Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14. 00. 26 Фтизиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
Скачать 0.66 Mb.
|
Положения, выносимые на защиту: 1. Максимальный вклад в эффективность лечения когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких и больных с рецидивом заболевания дает первый основной курс лечения. Повторные курсы позволяют дополнительно излечить часть больных с бактериовыделением, повышая общую эффективность лечения в среднем на 5,8% [95% ДИ 5,56,1]. 2. Отраслевая отчетная документация позволяет выявить основные причины недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких. Ими являются уклонение больных от лечения и множественная лекарственная устойчивость возбудителя. 3. Социальные факторы риска уклонения от лечения больных туберкулезом включают злоупотребление алкоголем, одиночество, отсутствие постоянного места работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы. Дополнительное значение имеют только начальное и среднее образование и проживание больного далее 5 км от места лечения. Больные туберкулезом, которые имеют перерывы в химиотерапии общей длительностью более 7 дней, достоверно чаще досрочно прекращают лечение. 4. Мероприятия по социальной поддержке больных туберкулезом позволяют сократить частоту досрочного прекращения лечения больными. 5. Для полного определения потребности в противотуберкулезных препаратах необходима методика ее расчета на основе полицевого учета всех случаев расхода лекарств. Потребность должна включать курсовые дозы конкретного препарата для лечения, химиопрофилактики, противорецидивного курса, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. Расчет должен включать сведения об остатках противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемых поставках лекарств из разных источников. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертационного исследования изложен на 242 страницах, содержит 51 таблицу, иллюстрирован 36 рисунками, 1 схемой. В списке литературы 298 источников, в том числе 111 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость. Приведены сведения об апробации исследования и внедрении его результатов в практику. Представлены основные положения, выносимые на защиту. Первая глава - обзор литературных источников и нормативной базы о проблемах в организации лечения больных туберкулезом. Первая проблема – это оценка результатов лечения. Описаны статистические формы, позволяющие анализировать результаты лечения больных туберкулезом. Представлен обзор подходов к оценке исхода лечения больных. Показано, что существующие разночтения в определении исходов лечения затрудняют оценку результативности этапов лечения, курсов химиотерапии и в целом диспансерного наблюдения. Сопоставление государственных и отраслевых отчетных форм, поиск дефектов регистрации и оценки результатов лечения больных по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ, разработка унифицированной методики расчета показателей эффективности основного курса лечения в настоящее время необходимы для объективной оценки результатов лечения всей когорты больных туберкулезом легких. Это является основой для получения достоверных данных и выявления недостатков организации лечения больных на современном этапе. По данным литературы представлен обзор другой важной проблемы – уклонение от лечения больных туберкулезом в России и других странах. Оно приводит не только к уменьшению эффективности лечения, но и обусловливает повышенную эпидемическую опасность. Показаны различные причины этого явления, однако единого мнения по этому вопросу еще нет. До настоящего времени в России не проводили исследований, позволяющих статистически доказать наличие среди больных туберкулезом групп риска по досрочному прекращению основного курса лечения. Изучены публикации, в которых приводятся сведения о методах борьбы с уклонением от лечения больных туберкулезом и способах формирования у них мотивации к лечению на протяжении последних 90 лет в нашей стране, а также имеющийся опыт иностранных коллег. В этих работах описываются различные методы воздействия на пациента: от гуманного отношения и профессионализма врача-фтизиатра, создания непринужденной обстановки до непосредственного контроля приема препаратов и принудительного лечения. Особая роль отводится социальной поддержке больных туберкулезом. Вместе с тем, в России еще не было проведено научного исследования, доказывающего эффективность социальной поддержки больных туберкулезом как профилактики уклонения от лечения, не изучены мероприятия, которые должны быть включены в социальную поддержку. Полностью полагаться на опыт таких стран как Бангладеш, Южная Африка, Бразилия, Таиланд и ряда других не представляется возможным ввиду разных географических, климатических, социально-экономических условий и менталитета жителей этих стран и России. Изучены публикации предыдущих лет, отражающие различные подходы к расчету потребности в противотуберкулезных препаратах. Требованием времени является определение потребности в объемах и видах различной медицинской помощи на основе научных исследований. В настоящее время назрела необходимость не только разработки способа расчета потребности в противотуберкулезных препаратах с учетом их расхода для лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактического применения у здоровых лиц, но и планирование лекарственного обеспечения на основании общей стоимости необходимых противотуберкулезных препаратов. Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Объектом исследования являлись больные туберкулезом, предметом исследования – организация лечения больных туберкулезом легких. Исследование проведено в 20042008 годах на базе НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Исследование включало несколько этапов (схема 1). Они отражали пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом на современном этапе: разработку методики анализа сведений о регистрации больных для лечения и результатов основного курса лечения больных, поиск причин низкой эффективности лечения, разработку мероприятий по профилактике уклонения от лечения, оперативное повышение знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом, разработку современной методологии прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах. На первом этапе исследования, в соответствии с первой и второй задачами, были изучены когорта зарегистрированных для лечения больных, результативность лечения и причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Изучены сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом, зарегистрированных для лечения в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации в 2006 году. Информация получена из формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и России в целом. Схема 1 Этапы диссертационного исследования
Проведен анализ информации о 107 306 больных туберкулезом. При сравнении сведений о выявлении больных и регистрации их для лечения использованы данные из форм № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80, и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80 за 2006 год, а также формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» управлений ФСИН России. Изучены также сведения о результатах основного курса лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных в 2005 году в противотуберкулезных учреждениях 77 субъектов Российской Федерации. Регионы, не представившие информацию, были исключены из исследования. Информация получена из формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких». Проанализированы данные о 74 078 впервые выявленных больных туберкулезом легких, 11 260 больных с рецидивом туберкулеза легких, а также других курсов повторного лечения у больных туберкулезом легких с наличием бактериовыделения, определяемого методом микроскопии мокроты – 6 583 человек, культуральными исследованиями – 6 888 человек. Для проверки качества заполнения данных о регистрации и результатах лечения больных проведен выборочный анализ отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ. Для расчета показателей регистрации и оценки результатов лечения больных туберкулезом была разработана специальная методика. На втором этапе изучены факторы, способствующие уклонению от лечения больных туберкулезом. Исследование основано на сведениях, полученных в 7 субъектах Российской Федерации: Белгородской, Владимирской, Ивановской, Орловской, Псковской области, Чувашской Республике и Республике Марий-Эл. При этом в 6 регионах осуществлялась выдача социальной поддержки, в 1 – не осуществлялась (Республика Марий-Эл). Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. В исследование включены сведения о 1 948 впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения в журнале № 03-ТБ/у во 2-м и 3-м кварталах 2003 года. Для сбора и анализа результатов обследования больных была разработана база данных. В нее включали сведения о поле, возрасте больных, отдаленности расположения места жительства от места лечения, образовании и роде занятий пациентов, вредных привычках, сведения о пребывании в местах лишения свободы, информация о диагнозе, бактериовыделении, датах начала фаз химиотерапии, ее режиме и исходах лечения. Особо уточняли факт оказания социальной поддержки, ее вид и дату начала проведения. Отдельно был разработан опросник для противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации, который заполняли представители организационно-методического подразделения головного диспансера. Изучены сведения о расходах на социальную поддержку, информация о ее вариантах и организационных формах, а также принципах назначения. Затраты на социальную поддержку больных туберкулезом в 2003 году различались в регионах в 23 раза, причем единых критериев для проведения мероприятий подобного плана не было. Имело место несколько подходов к оказанию социальной поддержки больным: 1) всем, 2) только на амбулаторном этапе лечения, 3) только полностью выполнявшим назначения врача, 4) социально ущемленным и маргинальным группам населения, 5) без бактериовыделения. Разнообразной была и форма социальной поддержки, которая включала как мероприятия, направленные на удовлетворение основных жизненных потребностей (продуктовые наборы, горячее питание, транспортные расходы, одежда, обувь и др.), так и юридическую и психологическую поддержку. На третьем этапе изучено влияние мероприятий социальной поддержки больных туберкулезом на эффективность лечения. Для этого проведено анонимное анкетирование больных туберкулезом. Изучены мотивация больных к лечению, осведомленность о своем заболевании, отношение к медицинскому персоналу, организация социальной поддержки и желаемое место лечения с точки зрения больного. Исследование проводилось в 2005 году в 4 регионах: Белгородской, Орловской, Владимирской области и Республике Марий-Эл. Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. Анкетированию подвергнут 1 391 впервые выявленный больной, в том числе 1 304 больных, находящихся на лечении и 87 досрочно прекративших его. Изучено влияние социальной поддержки больных туберкулезом на профилактику уклонения от лечения и улучшение результатов лечения. Статистический анализ произведен на когорте, рассматриваемой выше (1 948 больных). На четвертом этапе оценены профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом. Проведено анонимное тестирование 220 врачей. Тест состоял из 30 вопросов, которые касались назначения режимов химиотерапии и дозировок противотуберкулезных препаратов; контроля приема лекарств; оперативного лечения больных; выбора места лечения больных; плана обследования больных в период химиотерапии; заполнения учетно-отчетной документации мониторинга лечения больных туберкулезом. Кроме того, были заданы вопросы о работе в очагах туберкулезной инфекции, эпидемиологии туберкулеза, методах выявления и диагностики туберкулеза. Повторное тестирование врачей проведено после 5-дневного семинара по соответствующей тематике. На пятом этапе разработана методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для субъектов Российской Федерации. Методы статистической обработки данных. Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, t-тест, 95% доверительный интервал для пропорции, коэффициент корреляции по Пирсону и p. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовали точный критерий Фишера (для двух параметров) и χ2 (для трех и более параметров). Для определения меры риска неблагоприятного исхода лечения вычисляли относительный риск развития события (relative risk), отношение шансов (odds ratio), их 95% доверительные интервалы и p. Для обработки данных применены стандартные пакеты статистических программ: SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA; «Epi Info», версия 6; «Statistica»; Excel. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «Общественное здоровье и здравоохранение» для специальности «Лечебное дело» Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» является федеральным компонентом базовой части профессионального цикла очной... | | Рабочая программа учебной дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение.... Целью освоения учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» являются подготовка выпускника... |
| Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |  | Самостоятельная работа 60 (часов) Приложение 1 «Общественное здоровье и здравоохранение» Второй раздел «Общественное здоровье» содержит программу (схему) и методы изучения общественного здоровья, критерии его оценки, роль... |
| Isbn 978—5—89774—998—0 © Прихожан А. М., 2007 ... | | Тесты для проведения I этапа курсового экзамена для студентов 5 курса... Для обучения по курсу «Статистика (Введение в обработку данных)» студенты должны обладать базовыми знаниями по курсам «Математический... |
| Анкета для сопредседателей конгресса (дополнение к приложению №1) Приложение №2 Код ... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки... Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки и техники: введение в общественное здоровье/здравоохранение» |
| 2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы... | | 2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Общественное здоровье и здравоохранение Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо по направлению подготовки специальности Стоматология 060201 |
| Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Года во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение в xx1 веке:... | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
| Темы рефератов* на цикле сертификационного усовершенствования (СУ)... Слушатель цикла может выбрать тему реферата, не входящую в ниже перечисленный перечень тем | | Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... |
