Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14. 00. 26 Фтизиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
Скачать 0.66 Mb.
|
Примечание: * ГДН – группа диспансерного наблюдения ** ГДУ – группа диспансерного учета Получали лечение по поводу активного туберкулеза 140 262 (48,5% от состоящих на учете в I и II группах диспансерного наблюдения). При этом по данным формы № 33 Росстата, на конец 2006 года на учете в противотуберкулезных учреждениях состояло 289 015 больных активным туберкулезом. В тот же год для лечения было зарегистрировано 107 306 больных (впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза) (форма № 7-ТБ). Разница между числом лечившихся больных из всех групп по данным заполнения электронной формы и сведениями формы № 7-ТБ (только впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза) составляет 32 956. Можно с уверенностью предположить, что в основном эта разница обусловлена больными, которые получают повторные курсы лечения, сведений о которых в форме № 7-ТБ нет. Однако, по данным формы № 33 Росстата, во 2А группе диспансерного наблюдения состоит еще 66 876 больных хроническим туберкулезом, лечение которых может быть эффективным. Сопоставление приведенных выше цифр позволяет с достаточной долей уверенности констатировать неполную регистрацию лечения лиц с хроническим течением туберкулезного процесса. Анализ планирования и проведения лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя установил следующее. По данным заполнения унифицированной электронной формы в 2006 г. зарегистрировано для лечения по режиму 4 химиотерапии 8 712 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (сведения получали из формы № 2-ТБ). В то же время по форме № 33 Росстата состоит на учете на конец года 24 055 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, из них с первичной – 4 056, вторичной – 2246, вновь заболело туберкулезом из снятых с учета больных 601 и переведено из других учреждений в течение года 2 254. Всего в форме № 33 Росстата было зарегистрировано 9 157 таких больных. Следовательно, можно предположить, что определенная часть больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью не получала лечение или лечение не было зарегистрировано. Не исключено, что одним из факторов, сдерживающих назначение адекватного лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, является отсутствие или высокая стоимость препаратов. Произведен расчет ориентировочной стоимости закупки противотуберкулезных препаратов в 2007 году для обеспечения всех нуждающихся лиц. Для этого сложили расчетную потребность регионов, заявки федеральных НИИ фтизиопульмонологии/туберкулеза и санаториев. Полученные цифры в условных единицах действующего вещества разделили пропорционально наименованиям формируемого ассортимента лекарств и пересчитали с учетом ориентировочной цены упаковки каждого препарата (в ценах 2007 года). Общая стоимость потребности противотуберкулезных препаратов 2-го ряда для лечения относительно небольшого числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя составила 2,852 млрд. рублей, что в 9,4 раза больше, чем противотуберкулезных препаратов 1-го ряда для лечения и профилактики. Это требует персонифицированного учета больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, мониторинга назначения противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда и определения их текущего расхода с учетом разных причин, влияющих на длительность курса химиотерапии. Разработана методика расчета потребности в противотуберкулезных препаратах для формирования федерального резерва на 2000 человек (таблица 9). Таблица 9 Расчет потребности резерва противотуберкулезных препаратов на курс лечения 2000 больных туберкулезом
Для этого была определена доля зарегистрированных больных, получавших лечение по 1, 3, 2а, 2б и 4 режимам химиотерапии. Она составили соответственно 56,1%, 14,9%, 15,8%, 7,0%, 6,2%. Разделив число 2000 пропорционально полученным долям, получили сведения об ориентировочном числе лиц, на которые необходимо рассчитывать федеральный резерв. Результат был введен в электронную форму и пересчитан на соответствующие единицы измерения. Выводы 1. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи бактериовыделение методом микроскопии мокроты выявлено у 12,5% больных туберкулезом легких. Основная часть бактериовыделителей (87,5%) диагностирована в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Позднее выявление с наличием полости распада среди зарегистрированных для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких отмечено в 49,8%. 2. В 2006 году 6,6% впервые выявленных больных туберкулезом не были зарегистрированы для лечения. Для планирования организационных мероприятий необходимы регистрация для лечения всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивом заболевания, а также дополнительные отчетные сведения о регистрации повторных курсов химиотерапии, в том числе среди лиц с хроническим течением заболевания. 3. В лечении больных туберкулезом легких наиболее эффективен первый основной курс (у впервые выявленных в 2005 году - 63,9% [95% ДИ 63,664,2], с рецидивом заболевания - 49,9% [95% ДИ 49,050,8]). Недостатки первого курса лечения приводят к формированию когорты тяжелых больных с бактериовыделением, нуждающихся в повторных курсах. Эффективность повторных курсов ниже - 25,4% [95% ДИ 24,426,4], однако они позволяют повысить суммарную эффективность лечения не менее чем на 5,8% [95% ДИ 5,56,1]. 4. Основным показателем, отражающим результат лечения больных туберкулезом легких, является показатель эффективности лечения всей когорты больных с учетом исчезновения всех признаков болезни. Он выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни у части больных в когорте (p<0,05). Дополнительными показателями эффективности лечения являются прекращение бактериовыделения по данным микроскопии или культурального исследования мокроты, закрытие полости распада. Бактериовыделение является фактором повышенного риска неэффективного лечения (RR от 1,64 до 2,12, p<0,05). 5. На эффективность лечения больных туберкулезом легких отрицательно влияют две основные причины. Первая из них – социальная, в виде уклонения больных от лечения. На эту причину приходится 41% [95% ДИ 40,441,6] неблагоприятных исходов. Вторая причина – биологическая. Это множественная устойчивость возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Она коррелирует с исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных, больных с рецидивом туберкулеза легких и летальностью среди впервые выявленных больных (р<0,05). 6. Наиболее важными социальными факторами риска в плане уклонения больных туберкулезом от лечения являются: злоупотребление алкоголем (OR=7,38 p<0,05), одиночество (лица БОМЖ, бездомные, проживающие одни и не состоящие в браке) (OR от 1,7 до 9,18, p<0,05), отсутствие постоянного места работы (неработающие и безработные) (OR=4,85, p<0,05), пребывание в прошлом в местах лишения свободы (OR=2,53, p<0,05). Дополнительно имеют значение только начальное и среднее образование (OR=2,31, p<0,05), проживание больного далее 5 км от места лечения (OR=1,87, p<0,05). Медицинскими факторами риска являются наличие бактериовыделения при регистрации больного (OR от 2,57 до 2,78, p<0,001) и факт лечения в фазе продолжения химиотерапии (c2=106,9, p<0,0001). Мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой: 5,6% и 4,0%, соответственно (OR=1,43, p>0,05). Среди мужчин чаще прерывают лечение лица в возрасте от 31 до 50 лет (OR=3,04, p<0,05). 7. Для прогнозирования уклонения больных от лечения необходимо учитывать их поведение во время основного курса химиотерапии. Суммарные перерывы в лечении более 7 дней по вине больного увеличивают риск (OR) уклонения от лечения в 2,1 раза, более 35 дней – в 3,1 раза, более 49 дней – в 3,9 раза (p<0,05). 8. Социальная поддержка является действенным стимулом, нивелирующим риск досрочного прекращения курса лечения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, одиноких, не имеющих постоянного места работы и ранее пребывавших в местах лишения свободы (p>0,05). Эффективность основного курса лечения при этом повышается и составляет более 80%. 9. При тестировании знаний фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом и заполнения учетно-отчетной документации исходный высокий уровень знаний был получен в ответах на 36,7% вопросов. После проведения краткосрочных тематических 5-дневных семинаров итоговый высокий уровень знаний достигнут при ответах на 96,7% вопросов. 10. На основной курс химиотерапии приходится 18,3% всех фактов назначения противотуберкулезных препаратов. Остальные 81,7% приходятся на профилактические курсы, тест-терапию, лечение осложнений иммунизации вакциной БЦЖ. Лечение препаратами 2-го (резервного) ряда назначают лишь в 2,5% случаев. Стоимость необходимых препаратов 2-го ряда для лечения больных туберкулезом с множественной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным лекарствам в 9,4 раза больше, чем препаратов 1-го ряда для лечения, профилактики и тест-терапии. Практические рекомендации 1. На уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федераций при поддержке органов законодательной и исполнительной власти необходимо внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению. Этот комплекс должен включать:
2. Определять потребность в противотуберкулезных препаратах в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации необходимо в соответствии с методикой полицевого расчета для всех случаев назначения лекарственных средств. 3. Проводить расчет показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ в противотуберкулезных учреждениях необходимо в соответствии с разработанным методом. 4. Для усовершенствования инструкций к отчетным формам № 2-ТБ, № 7-ТБ, № 8-ТБ и ликвидации статистических причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких по сведениям формы № 8-ТБ необходимо учитывать следующие предложения:
а) 2А группу диспансерного наблюдения регистрировать в группе «после неэффективного курса химиотерапии (без множественной лекарственной устойчивости возбудителя)» или, при наличии множественной лекарственной устойчивости – в группе «лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» или отдельной статистической форме; б) ввести группу «хронические больные» и в ней регистрировать лиц из 2Б группы диспансерного наблюдения;
5. Для оперативного повышения профессиональных знаний фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом в дополнение к существующей системе последипломной подготовки во всех противотуберкулезных учреждениях рекомендуется ежегодно проводить краткосрочные тематические курсы, семинары, школы и тренинги, содержание которых должно определяться на основании предварительного тестирования знаний врачей. Список опубликованных работ по теме диссертации
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «Общественное здоровье и здравоохранение» для специальности «Лечебное дело» Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» является федеральным компонентом базовой части профессионального цикла очной... | | Рабочая программа учебной дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение.... Целью освоения учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» являются подготовка выпускника... |
| Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |  | Самостоятельная работа 60 (часов) Приложение 1 «Общественное здоровье и здравоохранение» Второй раздел «Общественное здоровье» содержит программу (схему) и методы изучения общественного здоровья, критерии его оценки, роль... |
| Isbn 978—5—89774—998—0 © Прихожан А. М., 2007 ... | | Тесты для проведения I этапа курсового экзамена для студентов 5 курса... Для обучения по курсу «Статистика (Введение в обработку данных)» студенты должны обладать базовыми знаниями по курсам «Математический... |
| Анкета для сопредседателей конгресса (дополнение к приложению №1) Приложение №2 Код ... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки... Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки и техники: введение в общественное здоровье/здравоохранение» |
| 2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы... | | 2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Общественное здоровье и здравоохранение Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо по направлению подготовки специальности Стоматология 060201 |
| Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Года во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение в xx1 веке:... | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
| Темы рефератов* на цикле сертификационного усовершенствования (СУ)... Слушатель цикла может выбрать тему реферата, не входящую в ниже перечисленный перечень тем | | Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... |
