Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14. 00. 26 Фтизиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение

Примечание: * Условно принято за ориентировочное ежегодное число Анализ причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких показал, что абсолютное число впервые выявленных больных, уклонившихся от лечения, составило 10 973 человек (14,8%). К ним относились лица, досрочно прекратившие химиотерапию, и больные, выехавшие в неизвестном направлении из административной территории, где проводилось лечение (исход «выбыл»). Среди всех групп больных лица, уклонившиеся от лечения, составили 16%. Уклонение больных от лечения (исходы «досрочное прекращение лечения» и «выбыл») составило наибольшую долю – 41% [95%ДИ 40,441,6] среди всех неблагоприятных исходов и превысило летальность больных туберкулезом от всех причин  22% [95% ДИ 21,522,5] и исход «неэффективный курс»  37% [95% ДИ 36,437,6]. Та же закономерность установлена среди всех групп больных (рисунок 4). [40,4-41,6] [36,4-37,6] [39,5- 40,5] [37,5- 38,5] [21,6-22,4] [21,5-22,5] А Б Рис. 4. Неблагоприятные исходы основного курса лечения больных: впервые выявленных (А), всех групп (Б), абс.; % [95% доверительный интервал] При увеличении числа курсов лечения нарастает риск самовольного прерывания химиотерапии. Больные с рецидивом туберкулеза легких имеют риск досрочно прекратить лечение в 1,3 раза выше, чем впервые выявленные больные, а те, кто получает другие курсы повторного лечения – в 1,9 раза выше, чем впервые выявленные больные (таблицы 5.1 и 5.2). Таблица 5.1 Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных рецидивом туберкулеза легких в сравнении с впервые выявленными больными Исход курса лечения Рецидивы Впервые выявленные Относительный риск [95% доверительный интервал] Досрочное прекращение лечения 1478 7639 1,26 [1,2-1,33] Другой исход 9782 66439 Таблица 5.2 Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных, которые получают другие курсы повторного лечения, в сравнении с впервые выявленными больными Исход курса лечения Другие курсы повторного лечения, микроскопия мокроты (+) Впервые выявленные Относительный риск [95% доверительный интервал] Досрочное прекращение лечения 1304 7639 1,92 [1,82-2,03] Другой исход 5457 66439 Проведен анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в 2006 г. (форма № 7-ТБ). При этом получена высокая зависимость, коэффициент корреляции составил 0,82, p=0,012 (рисунок 5). Рис. 5. Зависимость у впервые выявленных больных с положительным культуральным исследованием мокроты (П+) между исходом «неэффективный курс» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя При анализе зависимости между исходом «умер от туберкулеза» у впервые выявленных больных туберкулезом легких и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя заболевания также получена достоверная зависимость: r=0,73, р=0,042 (рисунок 6). Рис. 6. Зависимость у впервые выявленных больных туберкулезом легких между исходом «умер от туберкулеза» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя Проведенный анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным культуральным исследованием мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя также показал достоверную корреляцию: r=0,79, p=0,021. Изучена эффективность лечения всей когорты больных и ее частей по отдельным признакам болезни (рисунок 7). 100% 34,7% 41,3% 48% 100% 36,4% 43,6%% 55,1% Примечание: вверху показана доля больных в когорте (%) Рис. 7. Эффективность лечения (%) всей когорты больных туберкулезом легких и ее частей по отдельно взятым критериям (признакам) болезни Показатель эффективного лечения всей когорты впервые выявленных больных туберкулезом (63,9%) достоверно выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни. Так показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного методом микроскопии мокроты, составляет 57,6%. Однако таких больных в когорте только 34,7%. Показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного культуральным методом, составляет 60,6%, но таких больных в когорте только 41,3%. Показатель эффективного лечения по критерию закрытия полости распада составляет 51,3% и таких больных в когорте также меньше половины (48,0%). 95% доверительные интервалы, рассчитанные для пропорций, у этих групп больных составляют 0,6, 1,2, 1,0 и 1,0%, соответственно, и не пересекаются. Подобные сопоставления относятся и к оценке результатов лечения больных с рецидивом туберкулеза легких. Кроме того, впервые выявленные больные туберкулезом с бактериовыделением имеют риск закончить лечение с исходом «неэффективный курс» в 2 раза выше, чем без бактериовыделения. Среди больных с рецидивом туберкулеза легких такая вероятность больше в 1,6 и 2,1 раза (рисунок 8). RR = 2,0 p < 0,05 RR = 2,12 p < 0,05 RR = 1,64 p < 0,05 RR =2,12 p < 0,05 Рис. 8. Частота (%) и риск (RR) исхода «неэффективный курс лечения» у больных туберкулезом легких в зависимости от наличия бактериовыделения (М  метод микроскопии, П  культуральный метод, н/д – нет данных) При проведении анализа результативности лечения больных туберкулезом легких были определены основные причины ее низкой эффективности: социальная – уклонение больных от лечения и биологическая - множественная лекарственная устойчивость возбудителя. Кроме того, обнаружены причины, связанные с несовершенством отчетной формы № 8-ТБ, которые требуют внесения изменений в инструкцию к ее заполнению. К ним относятся: включение в исход «неэффективный курс химиотерапии» больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которые продолжают лечение по 4 режиму химиотерапии; заполнение подтабличной строки 1001 в форме № 8-ТБ, которая противоречит российским принципам оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких; смешение в группе «другие курсы повторного лечения» различных по тяжести и длительности наблюдения больных из разных групп диспансерного учета; отсутствие оценки курса лечения больных из группы «переведен», так как по сути эти больные попадают в исход «выбыл». Для анализа сведений, полученных из форм № 7-ТБ и № 8-ТБ, была разработана унифицированная методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных (всего 45 показателей). Показатели, рассчитываемые по форме № 7-ТБ, были условно разделены на три группы: Количественные показатели зарегистрированных групп больных туберкулезом (впервые выявленные; рецидив заболевания; больные туберкулезом легких; внелегочный туберкулез; туберкулез бронхов, плевры, внутригрудных лимфатических узлов); Показатели, свидетельствующие о тяжести заболевания больных туберкулезом легких (впервые выявленных и с рецидивом): наличие бактериовыделения, полости распада в легких, лекарственной устойчивости возбудителя; Показатели охвата больных микробиологическими методами обследования в противотуберкулезных учреждениях и объема выявления наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Для анализа сведений, содержащихся в форме № 8-ТБ, разработан алгоритм расчета показателей результата курса лечения всей когорты больных и разных эпидемических групп. Отдельно были выделены показатели закрытия полости распада у впервые выявленных больных туберкулезом легких и у больных с рецидивом туберкулеза легких. Для оценки качества и достоверности статистических сведений был специально разработан алгоритм проверки заполнения форм № 7-ТБ и № 8-ТБ. В четвертой главе представлен анализ влияния социальных и медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии, а также разработана методика прогноза такого исхода. Средний возраст мужчин, прервавших лечение, составил 40,8±14,1 лет, средний возраст женщин  38,8±14,6 лет. Получены данные, что мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой (5,6% и 4,0%, соответственно; OR=1,43 [95% ДИ 0,852,41], p>0,05). Однако среди мужчин достоверно чаще прерывают лечение лица среднего возраста  от 31 до 50 лет (OR=3,04 [95% ДИ 1,715,46], p<0,05). Изучены 24 социальных фактора, из которых выделены 11 факторов, достоверно влияющих на уклонение от лечения больных туберкулезом (p<0,05) (рисунок 9). При этом наибольшее значение имело злоупотребление алкоголем. Среди лиц, досрочно прекративших лечение, таких больных был 71%. На втором месте была группа «одинокие» (64%), которая включала лиц БОМЖ, бездомных, проживающих в одиночестве и не состоящих в браке. На третьем месте  лица, не имеющие постоянного места работы (неработающие и безработные) (52%). 7,4 1,7-9,2 4,9 4,1 2,9 2,5 2,3 1,9 Примечание: вверху показано отношение шансов (OR) Рис. 9. Доля лиц с социальными факторами риска среди больных туберкулезом, досрочно прекративших курс лечения При детальном изучении остальных факторов риска уклонения от лечения установлено, что наиболее распространены в когорте впервые выявленных больных были курящие (56,7%). Однако высокие шансы на досрочное прекращение лечения (OR=4,1) эти лица имели из-за наличия других факторов (926 из 1 105 человек, 84%), а именно: злоупотребление алкоголем, отсутствие работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы, относившиеся к группе «одинокие». Среди 70 курящих больных, которые досрочно прекратили лечение, другие четыре фактора риска обнаружены у 67 (96%). Среди 858 некурящих больных, другие факторы риска были обнаружены у 81,1%. Частота уклонения от лечения у курящих больных без других факторов риска против некурящих без других факторов риска оказалась одинаковой (OR=2,74, p>0,05). Частота уклонения от лечения у лиц, имеющих инвалидность, составила 5,5% и была в 2,9 раза выше (p<0,05), чем у группы работающих лиц (рабочие, служащие, сельскохозяйственные рабочие). Однако доля инвалидов в когорте впервые выявленных больных была мала (6,6%) и не влияла на общий результат лечения. Кроме того, из 7 инвалидов, прервавших лечение, 5 имели другие факторы риска: 2 – злоупотребляли алкоголем, 2 – были одинокими, 1 – злоупотреблял алкоголем, был одиноким и в прошлом пребывал в заключении. Больные туберкулезом, находившиеся в прошлом в местах лишения свободы, уклонялись от лечения достоверно чаще, чем те, кто не имел такого анамнеза (OR=2,5, p<0,01). При этом частота досрочного прекращения лечения среди больных, ранее пребывавших в местах лишения свободы, составила 8,6% и значительно превысила допускаемый ВОЗ уровень  3-5% [Compendium of indicators for monitoring and evaluating National tuberculosis programs. – WHO/NTM/TB/2004.344. – 2004; MDR/XDR-TB assessment and monitoring tool. – Version 1.0. – USAID. - 2009]. Поэтому мы отнесли эту группу риска к основной. Уровень образования больных туберкулезом также влияет на соблюдение режима лечения. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» достоверно выше у больных с низким уровнем образования по сравнению с более высоким (c2 = 77,3, p<0,0001) (рисунок 10). Вместе с тем, в группе лиц с начальным, неполным средним и средним образованием другие факторы риска имели 83,6% больных. Низкий уровень образования следует рассматривать как дополнительный фактор риска уклонения от лечения и учитывать его при организации медико-санитарного просвещения больных туберкулезом. Рис. 10. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у больных туберкулезом легких с разным уровнем образования Рассмотрено расстояние от места проживания больного до места проведения лечения: <5 км, от 5 до 10 км, от 11 до 20 км и более 20 км. Установлено, что чем дальше проживает больной от места лечения, тем он чаще досрочно прекращает лечение (c2=34,8, p<0,05). В условиях России, где расстояния между населенными пунктами значительны, а плотность населения низкая, этот фактор риска является особенно важным. Для профилактики уклонения от лечения необходимо приближать место лечения больных к месту их проживания, либо обеспечивать им бесплатный проезд. Установлено, что больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии или культуральным исследованием мокроты, в 2,6-2,8 раза чаще досрочно прекращали лечение, чем больные без бактериовыделения (p<0,001). Кроме того, больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии мокроты, достоверно чаще прекращали лечение тогда, когда получали его во время фазы продолжения химиотерапии (c2=106,9, p<0,0001). Медицинские факторы риска по своей сути отражают социальные и поведенческие особенности больных, досрочно прекративших лечение. По-видимому, это связано не с патогенетическими особенностями туберкулеза, а с зависимостью между тяжелыми формами туберкулеза и социальной дезадаптацией больных. Получены данные о том, что частота досрочного прекращения лечения достоверно увеличивается в 2 раза уже при наличии предыдущих более 7 дней перерывов (p<0,05), в 3 раза – при наличии более 35 дней перерывов (p<0,05), в 4 раза – при наличии более 49 дней перерывов в лечении (p<0,05) (рисунок 11). ОR = 2,1 p < 0,05 ОR = 1,5 p > 0,05 ОR = 3,1 p < 0,05 ОR = 3,9 p < 0,05

Похожие:

	«Общественное здоровье и здравоохранение» для специальности «Лечебное дело» Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» является федеральным компонентом базовой части профессионального цикла очной...		Рабочая программа учебной дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение.... Целью освоения учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» являются подготовка выпускника...
	Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании...		Самостоятельная работа 60 (часов) Приложение 1 «Общественное здоровье и здравоохранение» Второй раздел «Общественное здоровье» содержит программу (схему) и методы изучения общественного здоровья, критерии его оценки, роль...
	Isbn 978—5—89774—998—0 © Прихожан А. М., 2007 ...		Тесты для проведения I этапа курсового экзамена для студентов 5 курса... Для обучения по курсу «Статистика (Введение в обработку данных)» студенты должны обладать базовыми знаниями по курсам «Математический...
	Анкета для сопредседателей конгресса (дополнение к приложению №1) Приложение №2 Код ...		Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки... Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки и техники: введение в общественное здоровье/здравоохранение»
	2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы...		2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы...
	Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась...		Общественное здоровье и здравоохранение Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо по направлению подготовки специальности Стоматология 060201
	Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Года во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение в xx1 веке:...		Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными...
	Темы рефератов* на цикле сертификационного усовершенствования (СУ)... Слушатель цикла может выбрать тему реферата, не входящую в ниже перечисленный перечень тем		Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный...