Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14. 00. 26 Фтизиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение

Примечание: вверху показано отношение шансов (OR) и р Рис. 11. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у больных с предыдущими перерывами лечения. В пятой главе представлено изучение мотивации и отношение больных туберкулезом к лечению. При анонимном анкетировании получены данные о недостаточных знаниях больных туберкулезом о своем заболевании, недостаточном внимании к ним врачей и медицинских сестер. Условием ежедневного посещения медицинского учреждения и приема лекарств большинство больных хотели бы видеть материальную помощь (46,9% лечащихся больных и 68,9% досрочно прекративших лечение) и внимание медицинского персонала (24,2% и 10,3%, соответственно) (c2=28,6, p<0,0001). При ответе на вопрос, какую социальную помощь хотят получать больные, чтобы лечение было успешным, выбор также остановился на материальной помощи (66,3% и 78,2%, соответственно). Однако выдача наличных денег у части больных может способствовать алкоголизации и желанию отсрочить время выздоровления. Поэтому этот метод не может быть предложен в качестве основного. При выборе вида социальной поддержки следует ориентироваться на второй выбор опрашиваемых  продукты питания (41,1% и 27,6%, соответственно). Оплата расходов на проезд до места лечения и обратно является третьим по значимости выбором больных туберкулезом и может существенно повысить доступность химиотерапии для малоимущих пациентов (31,3% и 23,0%, соответственно). Обнаружено, что больные нуждаются в советах психолога несколько больше, чем в одежде и обуви (6,7% и 5,7%, соответственно, против 5,1% и 3,4%). Части больным была нужна юридическая помощь (1,2% и 2,3%, соответственно). Для обеспечения непрерывности лечения больных туберкулезом имеет значение место, где организовано лечение. Большинство больных в обеих группах предпочитали лечение на дому (65,3% и 54%, соответственно), лечиться в стационаре хотели бы только 27,4% и 8,1%, соответственно (c2=166,3, p<0,0001). Среди больных, которые досрочно прекратили курс лечения, 37,9% ратовали за доставку лекарственных препаратов на дом. Рассмотрено влияние мероприятий социальной поддержки на профилактику уклонения от лечения в группах риска по досрочному прекращению курса химиотерапии (рисунок 12). Установлено, что при оказании социальной поддержки достоверно снижалась частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у лиц, злоупотребляющих алкоголем, не имеющих постоянного места работы, не состоящих в браке, проживающих в одиночестве, лиц БОМЖ и бездомных. Среди лиц, пребывавших в прошлом в местах лишения свободы, которым оказывалась социальная поддержка, не было зарегистрировано исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии». При оказании больным туберкулезом из групп риска социальной поддержки, шансы на досрочное прекращение курса химиотерапии снижались в 10,3–2,6 раз и не отличались от таковых у больных без факторов риска (p>0,05). Произведена оценка результата лечения у больных туберкулезом в зависимости от оказания им социальной поддержки (таблица 6). OR  от 3,1 до 11,8 p < 0,001 OR – от 0 до 3,0 p > 0,05 Примечание: Вверху показано отношение шансов (OR) и р Рис. 12. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» (%) в социальных группах риска (n=1910, без умерших больных) Таблица 6 Оценка влияния социальной поддержки больных туберкулезом легких на результат лечения (без умерших) Исход курса лечения Социальная поддержка не оказана (n=1042) оказана (n=868) М, % 95% доверительный интервал М, % 95% доверительный интервал Эффективный 68,4 65,671,2 94,4 92,995,9 Неэффективный 11,3 9,413,2 3,4 2,24,6 Досрочно прекратил курс 8,6 6,910,3 1,2 0,51,9 Выбыл 11,7 9,813,6 1,0 0,41,6 Всего 100,0  100,0  Исход лечения был эффективным у 94,4% больных, получавших социальную поддержку и только у 68,4% ее лишенных; 95% доверительные интервалы составили соответственно [92,995,9%] и [65,671,2%]. По-видимому, здесь может иметь значение дополнительное питание больных и более пристальное внимание со стороны медицинского персонала. У больных, не получавших социальную поддержку, достоверно чаще имели место неблагоприятные исходы: - «неэффективный курс» – 11,4% против 3,4% (95% ДИ [9,413,2%] и [2,24,6%]); - «досрочно прекратил курс» – 8,6% против 1,2% (95% ДИ [6,910,3%] и [0,51,9%]); - «выбыл»  11,7% против 1,0% (95% ДИ [9,813,6%] и [0,41,6%]). Таким образом, оказание социальной поддержки больным туберкулезом позволяет резко снизить долю лиц, уклоняющихся от лечения (исходы «досрочно прекратил курс» и «выбыл») и повысить общую эффективность лечения. Среди когорты больных, получавших социальную поддержку, частота досрочного прекращения лечения во всех регионах, принимавших участие в исследовании, не превышала 1,8%, в то время как среди не получавших больных достигала 13,4%. Назначение социальной поддержки впервые выявленным больным туберкулезом позволило повысить эффективность курса лечения до 80% и более в 5 из 6 исследуемых регионах. В Республике Марий-Эл, где социальная поддержка больным туберкулезом в то время не оказывалась, эффективность лечения составила 62%. В шестой главе представлены результаты оценки уровня знаний врачей-фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом, режимов назначения химиотерапии и заполнения отраслевой учетно-отчетной документации. Оценены исходные знания врачей-фтизиатров по числу неправильных ответов в тесте (таблица 7). Таблица 7 Исходный уровень знаний врачей-фтизиатров Число неправильных ответов в тесте Регион 1, n=73, абс. Регион 2, n=20, абс. Регион 3, n=69, абс. Регион 4, n=58, абс. % неправильных ответов от числа тестированных врачей, n=220 От 0 до 6 20 9 15 12 25,5 От 7 до 12 37 9 33 20 45,0 От 13 до 18 13 2 17 21 24,0 Более 18 3 0 4 5 5,5 Примечание: n – число врачей, участвовавших в исследовании Высокий уровень знаний показали 25,5% врачей, допустив в тесте от 0 до 6 ошибок. Из них ответили на тест без ошибок 5 человек (2,3%). 45,0% опрошенных показали средний уровень знаний, допустив в тестах от 7 до 12 ошибок. 24,0% опрошенных показали низкий уровень знаний (от 13 до 18 ошибок). Более 18 ошибок допустили только 5,5% опрошенных. Максимальное число ошибок (26) допустил один врач, еще два врача допустили 24 и 23 ошибки. Оценены исходные знания всех тестированных фтизиатров по доле правильных ответов на каждый вопрос. Высокий уровень знаний врачи показали по 11 из 30 заданных вопросам (36,7%). Наибольшую долю правильных ответов врачи дали на вопрос о том, что на темпы снижения заболеваемости туберкулезом влияют социальные условия, состояние здравоохранения, уровень культуры населения и организации медицинской помощи (96,1±1,3%; M±σ). Не вызвали затруднений вопросы, связанные с ежедневной работой фтизиатров: кратность культурального исследования мокроты до начала лечения, заполнение учетной формы № 01/ТБ-у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», контроль приема противотуберкулезных препаратов, критерии оценки эффективности лечения больных туберкулезом, формирование первичной лекарственной устойчивости микобактерий. Средний уровень знаний был получен по 12 из 30 заданных вопросам (40,0%). К ним относились вопросы, касающиеся текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции, назначения суточных доз изониазида и принципах химиотерапии, кратности культурального исследования мокроты в конце интенсивной фазы химиотерапии, длительности интенсивной фазы лечения по режиму 2А, формирования вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, ведения журнала 03/ТБ-у «Журнал регистрации больных туберкулезом», составления квартального отчета по форме № 8-ТБ. Низкий уровень знаний был получен по 7 из 30 вопросам (23,3%). Вызвали затруднения вопросы о выборе места лечения впервые выявленных больных туберкулезом (56,7±25,5% правильных ответов), оперативном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (59,2±11,8%), назначении лекарственных препаратов (56,7±18,0%), клиническом минимуме обследования взрослого пациента в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при подозрении на туберкулез (59,6±6,9%). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о назначении режима химиотерапии 2Б (40,9±29,6% и 42,7±21,6% правильных ответов) и о диагностических методах, позволяющих верифицировать диагноз туберкулеза легких (40,7±15,7%). После проведения 5-дневного тематического обучающего семинара был оценен итоговый уровень знаний (рисунок 13). По 29 из 30 вопросам (96,7%) фтизиатрами была допущена минимальная частота неправильных ответов (от 0 до 13%). Это доказывает важность проведения подобных курсов, семинаров, тренингов с целью оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом. Рис. 13. Итоговый уровень знаний фтизиатров после 5-дневных семинаров (доля неправильных ответов по каждому вопросу теста, %) В седьмой главе представлена методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах. Для проведения расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации, а также для планирования закупок из средств федерального бюджета, была разработана специальная методика. Расчет проводился на основании среднего числа таблеток (капсул, флаконов) каждого противотуберкулезного препарата, необходимого для назначения одному лицу на курс с учетом стандартных режимов химиотерапии, длительности химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, режима лечения осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и перерывов в лечении. Дополнительно учитывали сведения о запасе противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемые поставки лекарств из различных источников. Методика определяет полицевую потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения каждого больного и профилактики здоровых лиц. Сведения для расчетов получали из отчетной документации: формы № 2-ТБ «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения», утвержденной Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, а также из формы № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения больного туберкулезом» и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80. Для автоматического расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации и исключения арифметических ошибок в расчете специально разработана унифицированная электронная форма. Она состоит из одного файла программы Excel с заложенными неизменяемыми формулами и коэффициентами. Все сведения при работе с унифицированной электронной формой вносят ответственные лица противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, имеющие навыки работы с компьютером. Их специального обучения, а также дополнительного программного обеспечения, не требуется. Промежуточные и конечные результаты рассчитываются автоматически. Информация, полученная по результатам заполнения унифицированной электронной формы в 82 субъектах Российской Федерации, позволила анализировать частоту назначения противотуберкулезных препаратов для лечения больных и для других курсов. Химиопрофилактика составила абсолютное большинство среди всех назначений противотуберкулезных препаратов в 2006 году – 56,9% (рисунок 14). Рис. 14. Причина назначения противотуберкулезных препаратов (%) Из общего числа назначений противотуберкулезных препаратов, химиотерапия составила только 18,3%, в том числе 10,4% – по 1 режиму, 2,8% – по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5% случаев (2Б – 1,3% и 4 – 1,2%). Следовательно, в количественном отношении по числу назначений в настоящее время наибольшую значимость имеет адекватное распределение противотуберкулезных препаратов 1-го ряда. Установлено, что в 82 субъектах Российской Федерации общее число случаев назначения противотуберкулезных препаратов составило 756 995 или 49,5% от числа состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах по всем группам (таблица 8). Таблица 8 Оценка числа лиц, ежегодно нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов Группа диспансерного учета или наблюдения Возможный курс лечения или профилактики противотуберкулезными препаратами Число больных, состо0ящих на учете в 2006 г., (форма № 33), абс. Число больных, получающих противотуберкулезные препараты (по данным заполнения электронной формы), абс. % от состоящих на учете I, IIa, IIб ГДН, больные активным туберкулезом химиотерапия по 1, 2А, 2Б, 3, 4 режимам 289 015 140 262 48,5 0 ГДН, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза тест-терапия 237 625 60 821 25,6 III ГДУ, излеченные взрослые противорецидивный курс 270 820 126 553 46,4 IIIа ГДУ, излеченные дети 1851 IV ГДУ, контакты с больными туберкулезом химио-профилактика 294 980 428 694 58,9 VI ГДН, дети из групп риска химио-профилактика 432 870 V ГДН, дети с осложнением БЦЖ химиотерапия по 3 режиму 1023 665 65,0 Всего  1 528 184 756 995 49,5

Похожие:

	«Общественное здоровье и здравоохранение» для специальности «Лечебное дело» Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» является федеральным компонентом базовой части профессионального цикла очной...		Рабочая программа учебной дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение.... Целью освоения учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение. Экономика здравоохранения» являются подготовка выпускника...
	Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании...		Самостоятельная работа 60 (часов) Приложение 1 «Общественное здоровье и здравоохранение» Второй раздел «Общественное здоровье» содержит программу (схему) и методы изучения общественного здоровья, критерии его оценки, роль...
	Isbn 978—5—89774—998—0 © Прихожан А. М., 2007 ...		Тесты для проведения I этапа курсового экзамена для студентов 5 курса... Для обучения по курсу «Статистика (Введение в обработку данных)» студенты должны обладать базовыми знаниями по курсам «Математический...
	Анкета для сопредседателей конгресса (дополнение к приложению №1) Приложение №2 Код ...		Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки... Учебно-методический комплекс дисциплины «Философские проблемы науки и техники: введение в общественное здоровье/здравоохранение»
	2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы...		2. Вопросы организации медицинской и медико-профилактической помощи населению Цель преподавания дисциплины – общественное здоровье, здравоохранение – дать знания и умения, необходимые будущему врачу для работы...
	Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась...		Общественное здоровье и здравоохранение Программа составлена в соответствии с требованиями фгос впо по направлению подготовки специальности Стоматология 060201
	Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Года во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение в xx1 веке:...		Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными...
	Темы рефератов* на цикле сертификационного усовершенствования (СУ)... Слушатель цикла может выбрать тему реферата, не входящую в ниже перечисленный перечень тем		Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный...