Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

На правах рукописи Хазиахмедова Руфина Римовна Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 Работа выполнена в поликлиническом отделении кафедры женских болезней ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» г. Москвы. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Штыров Сергей Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Защита диссертации состоится «_________» 2007 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка 22А). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «____»___________2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Серова О.Ф. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Социально-экономический кризис в стране затронул многие отрасли, и система здравоохранения не стала исключением. В настоящее время ситуация осложняется тем, что недостаточное финансирование нередко сопровождается чрезвычайно низкой эффективностью использования ресурсной базы. В связи со сложившейся неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране, концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 № 1387, в качестве одного из основных направлений совершенствования были определены внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации оказания медицинской помощи населению. Одной из таких форм является дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении [Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. 2001]. В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники, как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению, появился в середине 80-х годов и был регламентирован приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.87 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Расширение объема хирургической помощи пациенткам с заболеваниями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях сдерживалось как объективными (недостаточная оснащенность, низкая квалификация специалистов, отсутствие возможности предоставления анестезиологических пособий), так и субъективными (предубеждение больных и самих хирургов) причинами. Реализация идей, заложенных в концепции здравоохранения о совершенствовании нестационарной медицинской помощи населению, в настоящее время остается уделом крупных научно-медицинских центров (Москва, Санкт - Петербург, Саратов, Самара). В литературе имеются общие сведения о возможности оказания помощи в центрах амбулаторной хирургии в крупных городах, в то же время отсутствуют данные о лечении гинекологических заболеваний с использованием современной лапароскопической техники, что диктует необходимость использования научного анализа для обоснования расширения объема хирургической деятельности гинекологических отделений в условиях однодневного стационара и делает изучение данной проблемы актуальным. Целью настоящего исследования является научное и экономическое обоснование целесообразности проведения лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях однодневного стационара. Задачи исследования: 1. Доказать целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара. 2. Определить структуру и принципы работы гинекологического отделения с однодневным стационаром, применяющего лапароскопические операции в лечении женских болезней. 3. Определить возможности, показания и противопоказания к проведению амбулаторной лапароскопии. 4. Оценить качество жизни пациенток, находящихся на амбулаторном лечении по сравнению с пациентками, пребывающими в круглосуточном стационаре. 5. Оценить экономическую эффективность внедрения стационарзамещающих технологий. Научная новизна исследования: Впервые в России научно, практически и экономически обоснована целесообразность внедрения лапароскопической хирургии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях амбулаторного однодневного стационара. Объективно доказана экономическая эффективность лапароскопических операций в условиях однодневного стационара поликлиники в сравнении с гинекологическим отделением стационара круглосуточного наблюдения. Определены основные показания и противопоказания к проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в однодневном амбулаторно-поликлиническом стационаре. Впервые разработана действующая модель гинекологического отделения с однодневным амбулаторным стационаром, в котором выполняются лапароскопические операции, проведена оценка эффективности его деятельности, даны практические рекомендации по созданию подобных отделений. Практическая значимость работы Данные проведенного исследования доказывают целесообразность создания амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении. В работе представлены практические рекомендации по проведению лапароскопии при лечении болезней женской репродуктивной системы в условиях однодневного стационара, разработан алгоритм отбора пациенток для лапароскопического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые представлен опыт по активному ведению послеоперационного периода у пациенток с ранней выпиской из стационара. Внедрение в практическое здравоохранение Основные положения, изложенные в диссертации, повседневно используются в практической деятельности поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», поликлиники ОАО «Газпром», клиники «Гутабанка» (г. Москва). Положения диссертации используются при обучении на циклах усовершенствования врачей при кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ММА им. И.М. Сеченова (в разделе «Амбулаторно-поликлиническая гинекология»). Апробация работы. Обсуждение материалов диссертации состоялось 19.06.07г на межкафедральном собрании института усовершенствования врачей при ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, одна из которых в центральной печати. Положения, выносимые на защиту: 1. Лапароскопическая хирургия в условиях однодневного стационара при лечении определенных нозологий женских болезней является альтернативой круглосуточному стационару. 2. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром и стационаром на дому по ряду медико-социальных аспектов является требованием нашего времени. 3. Гинекологическое отделение с однодневным стационаром в условиях многопрофильного хирургического учреждения является экономически выгодным по сравнению с круглосуточным стационаром. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных и 110 иностранных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 23 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и эндохирургического лечения 195 пациенток с патологией органов репродуктивной системы. Математическому анализу подвергнуты анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования, а также данные, полученные при анкетировании. Отбор и полное амбулаторное обследование пациенток для госпитализации как в однодневный, так и круглосуточный стационар осуществлялся на консультативном этапе (прием пациенток в поликлинике проводился по мере их обращаемости). На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась беседа, в ходе которой объяснялись условия выполнения операции в условиях однодневного стационара и оценивалась психологическая настроенность больных. Выяснялось, есть ли у них семья или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с врачом по телефону или приехать в клинику. В случае наличия психических заболеваний или таких характерологических особенностей личности, как мнительность, эмоциональная нестабильность, склонность к тревожным переживаниям и неадекватным реакциям, мы рекомендовали госпитализацию таких пациенток в обычный круглосуточный стационар, так как в раннем послеоперационном периоде у них даже при благоприятном течении послеоперационного периоде могло возникнуть множество вопросов, касающихся своего состояния, и адекватно оценить их состояние можно было только в условиях стационара, т.е. постоянного личного контакта и наблюдения. После осмотра пациентки и оценки ее здоровья врачом -консультантом составлялся план обследования. В комплексе подготовительных мероприятий при подготовке к проведению лапароскопии мы выделяли несколько этапов: 1. Психопрофилактика; 2. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование; 3. Подготовка желудочно-кишечного тракта и санитарные мероприятия. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование включало:  общеклинические методы исследования, флюорографию;  определение показателей системы гемостаза;  исследование функции сердца;  исследование желудочно-кишечного тракта (при новообразованиях яичников);  гастродуоденоскопию (пациенткам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки). Использовались: «Sismex»-аппарат» - для определения клинического анализа крови, «Vitalab Flexor-E» - для определения биохимических параметров, газовый анализатор «Gem-Premier 300», гастродуоденоскоп с видеомонитором фирмы Pentacs FG-29V и FD-34V, колоноскоп Pentacs FC-38FV. Ультразвуковая диагностика органов малого таза проводилась на аппарате «Tellus UF-850 XTD», снабженном трансвагинальным датчиком с частотой 7,0-8,0 Мгц. Некоторые заболевания состояния требовали комплексного диагностического подхода и выбора лечебной тактики совместно с врачами смежных специальностей (хирург, эндокринолог). Консультации маммолога проводились при выявлении заболеваний молочных желез. Одним из главных критериев успешного лечения пациенток с болезнями репродуктивной системы в амбулаторно-поликлинических условиях с однодневным стационаром являлся их правильный отбор. Оценка физического состояния пациентов, которым планировалось проведение лапароскопии в условиях однодневного стационара и стационара круглосуточного наблюдения, производилась согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA, 1963), которая предусматривает разделение больных по исходной тяжести состояния. На операцию в стационар одного дня отбирались больные I и II классов по данной классификации, т.е. практически здоровые пациентки или пациентки с умеренно выраженной системной патологией, не требующей проведения длительной предоперационной подготовки (Рис.1). Лапароскопию проводили в операционной, оснащенной стандартным эндоскопическим оборудованием фирмы «Karl Storz» (Германия) и общим хирургическим инструментарием, а также анестезиологической аппаратурой и приборами мониторинга (пульсоксиметр, кардиомонитор). Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36. При необходимости пациентки консультировались сотрудниками кафедры женских болезней и репродуктивных технологий института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Наличие кафедры на базе больницы позволило ежедневно обсуждать лечебно - диагностические вопросы. Таким образом, все 195 пациенток были разделены нами на 2 клинические группы: 1-ю (основную) группу составила 71 пациентка, пролеченная в амбулаторно-поликлиническом отделении гинекологии с однодневным стационаром; 2-ю (контрольную) группу составили 124 пациентки, пролеченные в гинекологическом отделении круглосуточного стационара. Рис.1 Схема обследования пациенток. Жалобы пациенток зависели от характера основной и сопутствующей патологии. Основными причинами для обращения женщин в консультативное отделение были первичное и вторичное бесплодие, наличие болевого симптома. Возраст пациенток основной группы варьировал от 21 до 52 лет, средний возраст составил 32,3±1,4 года. Возраст пациенток контрольной группы варьировал от 21 до 56 лет, средний возраст составил 33,7±1,2 года. Большинство женщин - 179(91,8%) были в репродуктивном возрасте, в возрасте старше 45 лет были 16(8,2%) пациенток. Отягощенный аллергоанамнез имели 14(19,7%) больных основной и 27(21,8%) контрольной группы. Изучение наследственных факторов выявило наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем в 26(13,3%) случаях, из них 4(5,6%) в основной и 22(17,7%) - в контрольной группе. Различные нарушения менструальной и генеративной функции по женской линии первой степени родства имели 29(17,9%) пациенток: 8(11,3%) больных основной и 21( 16,9%) пациентка контрольной группы. Большинство пациенток в прошлом перенесли различные заболевания. Детские инфекционные заболевания имели в анамнезе 165(84,6%) пациенток: 51(71,8%) больных основной и 114(91,9%) контрольной группы, частые ОРЗ - 171(87,7%) больных: 59(83,1%) основной и 112(90,3%) контрольной. Гепатит В перенесли 2(2,8%) пациентки (обе из основной группы). Несмотря на молодой возраст, экстрагенитальные заболевания имели 37(52,1%) пациенток основной и 70(56,5%) пациенток контрольной группы. Естественно, в результате отбора пациенток в контрольной группе характер экстрагенитальной патологии был тяжелее: сердечно - сосудистые заболевания (пролапс митрального клапана, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей) имели 6(8,4%) пациенток основной и 19(15,5%) контрольной, хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 2(2,8%) пациентки основной и 12(9,6%) контрольной группы, хронические заболевания желудочно - кишечного тракта – 10(14,1%) основной и 25(20,2%) контрольной, хронические заболевания почек - 4(5,6%) больных основной группы и 7(5,6%) контрольной, хронические заболевания ЛОР органов - 12(17%) и 13(10,5%), заболевания эндокринной системы - 4(5,6%) и 5(4%) соответственно. Заболевания опорно - двигательной системы имели - 2(2,8%) больных основной группы, кожные заболевания - 2(2,8%) пациентки контрольной группы. Доброкачественные заболевания молочных желез выявлены у 4(5,6%) больных основной группы и у 1(0,8%) контрольной. Нарушение жирового обмена (ожирение I и II степени) имелось у 7(6%) пациенток контрольной группы. При изучении менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе у больных основной группы составил в среднем 12,7±1,8 лет, у больных контрольной – 13,1 ±1,6 лет. Различные нарушения менструального цикла имелись у 10(14,1%) пациенток основной группы и 17(13,7%) контрольной: олигоменорея имелась у 5(7%) пациенток основной группы и 9(7,3%) пациенток контрольной, опсоменорея имелась у 4(5,6%) пациенток основной группы и 7(5,7%) пациенток контрольной, альгоменорея – у 1(1,4%) пациентки основной и 1(0,8%) контрольной. Анализ репродуктивной функции показал, что в основной группе беременность имели 43(60,6%) пациенток, самопроизвольные роды - 36 (50,7%), аборты - 8(11,3%), самопроизвольные выкидыши - 3(4,2%). В контрольной группе беременность имели 80(64,5%) пациенток, самопроизвольные роды - 41(33,1%), оперативные роды – 14(11,3%), аборты - 16(12,9%), самопроизвольные выкидыши - 5(4,0%). Различные виды контрацепции (барьерные, внутриматочные и гормональные контрацептивные средства) использовали 24(33,8%) пациентки основной и 23 (18,5%) - контрольной. Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания наружных половых органов (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз) и/или ИППП (хламидиоз, трихомонадный вагинит и др.) – у 16(22,5%) больных основной и 25(20,2%) контрольной группы. У 41(57,4%) пациентки основной группы имелось первичное и вторичное бесплодие (у 34 – трубно – перитонеальное, у 7 - СПКЯ), в контрольной группе первичное и вторичное бесплодие имелось у 39(31,5%) пациенток (у 21 – трубно – перитонеальное, у 18 - СПКЯ). Ранее по поводу гинекологических заболеваний оперирована 1(1,4%) пациентка основной группы (по поводу наружно - генитального эндометриоза) и 20(16,1%) пациенток контрольной группы: из них 2(1,6%) - по поводу миомы матки, 2(1,6%) - по поводу бесплодия, 11(8,9%) - по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и 5(4%) – по поводу наружно - генитального эндометриоза. Ранее оперированных пациенток мы отбирали во вторую группу, оценивая риск возможных послеоперационных сращений, и, соотвественно, интра - и послеоперационых осложнений. Данные объективного осмотра выявили женский тип телосложения у большинства обследуемых женщин. Нормальная масса тела (по классификации ВОЗ) имелась у 57(80,3%) больных основной и 72(58,1%) – контрольной, избыточная масса тела (ИМТ>25) – у 14(19,7%) основной и 35(27,9%) – контрольной, ожирение I-II степени (ИМТ>30) - у 7(6%) пациенток контрольной группы. Все пациентки с ожирением и большинство пациенток с избыточным весом (35 из 49) были отнесены нами во вторую группу. Сведения о характере основной патологии оперированных больных представлены в табл. 1. Таблица 1. Характер основной патологии у гинекологических больных, оперированных в однодневном и круглосуточном стационаре Характер основной патологии Однодневный стационар Круглосуточный стационар n=71 % n=124 % Бесплодие (трубно – перитонеальное) 34 47,9 21 16,9 Бесплодие, СПКЯ 7 9,9 18 14,5 Миома матки 7 9,9 39 31,4 Доброкачественные опухоли яичников 19 26,8 26 21 Ретроцервикальный эндометриоз - - 4 3,2 Спаечный процесс, хронический болевой синдром 1 1,4 2 1,6 Внематочная беременность - - 12 9,7 Здоровые (стерилизация) 3 4,2 2 1,6 Всего 71 100% 124 100%

Похожие:

	Положение о бально-рейтинговой системе оценки студентов на кафедре... Модель среднего балла по дисциплинам «акушерство», «гинекология», «акушерство и гинекология»		Учебно-методический комплекс По дисциплине: «Акушерство и гинекология» Требования гос к уровню подготовки по дисциплине «Акушерство и гинекология» на стоматологическом факультете
	«Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно...		«Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно...
	Образовательная программа повышения квалификации врачей по специальности... «Образовательного стандарта послевузовской профес­сиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием» по специаль­ности...		Лихачев В. К. Практическое акушерство с неотложными состояниями: Рук- во для врачей Рук-во по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Для врачей женских консультаций. М.: Гэотар-медиа,2007....
	Рабочая программа дисциплины «Акушерство, гинекология и биотехника размножения» Программа разработана в соответствии с фгос впо по направлению (специальности) 111100 «Зоотехния» и примерной учебной программой...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых...
	Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт		Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения»
	К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело)		Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения»
	Инфекционные болезни, фтизиатрия Цель освоения дисциплины «Инфекционные болезни. Фтизиатрия»: овладение знаниями в области инфекционных болезней и фтизиатрии, а также...		«инфекционные болезни» ...
	Т. А. Петричко, И. А. Шапиро Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использование лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных...		Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии....