Современные возможности лапароскопической диагностики и хирургического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
Скачать 312.79 Kb.
|
| Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 70(98,6%) пациенток основной группы. Одна пациентка, пролеченная в условиях однодневного стационара по поводу спаечной болезни IV степени с формированием множественных серозоцеле (диагноз уточнен во время лапароскопии, дооперационный диагноз – хронический 2 сторонний сальпингоофорит с выраженным болевым синдромом), к концу 1 суток после операции была госпитализирована из дома в хирургическое отделение круглосуточного стационара в экстренном порядке с клиникой «острого живота». Во время обязательного утреннего звонка врача однодневного стационара (который ежедневно в течение 5 суток справлялся о самочувствии всех прооперированных больных) пациентка предъявила жалобы на боли внизу живота, усиливающиеся при движении, и была немедленно госпитализирована, осмотрена и прооперирована. Интраоперационно обнаружен коагуляционный дефект сигмовидной кишки, отграниченный перитонит. Произведена нижне – срединная лапаротомия, иссечение участка посткоагуляционного некроза сигмовидной кишки, зашивание дефекта кишки, санация и дренирование брюшной полости. Пациентка выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. 70(98,6%) остальных пациенток успешно прошли лечение в условиях однодневного стационара. Анализ, проведенный нами, показал, что необходимыми условиями для проведения эндоскопических операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями, требующими диагностического или лечебного оперативного лапароскопического вмешательства в амбулаторно-поликлинических центрах являются: наличие оборудованного операционного блока, соответствующего всем стандартам с необходимым общехирургическим инструментарием и полностью оборудованной эндоскопической стойкой; наличие высококвалифицированных хирургических кадров в штате отделения однодневного стационара; наличие высококвалифицированного анестезиолога – реаниматолога, обеспечивающего адекватное обезболивание хирургического вмешательства и наблюдение в послеоперационном периоде. Время анестезии в условиях однодневного стационара не должно превышать 1,5 часов, при превышении времени операции и наркоза пациентка после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения; удовлетворительные домашние условия пациента, наличие родствеников для регулярного контакта с врачом и ухода за оперированной пациенткой. тщательный отбор пациенток для проведения операций в стационаре одного дня. Это пациентки, имеющие гинекологические заболевания, требующие диагностических, минимальных или ограниченных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств и времени последующего наблюдения, т.е. наличием минимального возможного риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (бесплодие, СПКЯ, наружно - генитальный эндометриоз, опухолевидные и доброкачественные опухоли яичника небольших размеров без сопутствующего спаечного процесса и ожирения, субсерозная миома матки, а также пациентки, поступающие на хирургическую стерилизацию); возраст пациенток не оказывает решающего влияния на выбор выполнения вмешательства в условиях однодневного стационара при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний и тревожно – мнительных особенностей характера, а также критическом отношении к своему здоровью. Противопоказаниями для проведения эндоскопических операций в условиях амбулаторно-поликлинического центра являются: наличие опухолей придатков и матки больших размеров, атипичных миом матки любых размеров, наличие злокачественных новообразований малого таза (или подозрение на малигнизацию), спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс, обусловленные определенной патологией (инфильтративные формы эндометриоза, эндометриомы больших размеров, последствия гнойных ВЗОМТ) или предыдущими хирургическими вмешательствами. При интраоперационном выявлении выраженного спаечного процесса и проведении адгезиолиза (разделении сращений между придатками и смежными органами – кишечником, мочевым пузырем) больная после полного восстановления сознания и всех жизненно важных функций организма должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения. наличие декомпенсированных или субкомпенсированных хронических эктрагенитальных и острых заболеваний любой локализации, бронхиальная астма, хронические инфекционные заболевания дыхательных путей и мочеполовой сферы; наличие любых сердечно - сосудистых заболеваний (стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ристма сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, венозная недостаточность); аллергические заболевания, поливалентная аллергия; наличие грыж передней брюшной стенки/или диафрагмы; осложненное течение послеоперационного периода в анамнезе; алкоголизм, психические заболевания, тревожно - мнительный тип личности, психологическая «ненастроенность» пациентки к проведению операции в амбулаторных условиях или отказ пациентки по любой причине; Мы считаем, что при наличии любых, даже «незначительных» осложнений во время проведения операции и наркоза (на любом этапе операции), а также послеоперационых или постнаркозных осложнений больная после проведения соответствующего лечения должна быть переведена в стационар круглосуточного наблюдения. Нами был разработан следующий график работы стационара одного дня: Госпитализация утром в 8.00 мин. Консультация лечащего врача. Премедикация. Проведение операции (до 12.00). Пребывание в палате наблюдения в течение 6-8 часов после операции. Снятие швов (скобок) после лапароскопии мы проводили на 5 сутки в стационаре, тогда же проводили осмотр пациенток, при необходимости - УЗИ. 67(94,4%) пациенток основной группы приступили к работе уже на 11 день после лечения. Нами опрошены пациентки обеих групп, родственники, которые ухаживали за больными на дому, а также врачи – гинекологи. Субъективная оценка здоровья на 5 сутки после операции была следующей: основная группа – «отличное» - 16,9%, «хорошее» – 54,9%, «удовлетворительное» – 28,2%; в контрольной группе – «отличное» - 8,1%, «хорошее» – 58,1%, «удовлетворительное» – 33,8%. На вопрос «Насколько тягостны для Вас воспоминания об операции и пребывании в стационаре?» пациентки основной и контрольной группы ответили следующим образом: «не помню» – 5,6% пациенток основной и 4% пациенток контрольной, «воспоминания нетягостны» - 66,2% и 40,3%, «воспоминания немного неприятны» - 22,5% и 40,3%, «воспоминания достаточно неприятны» - 5,6% и 16,1% пациенток основной и контрольной группы соответственно. «Тяжелых» воспоминаний не было ни у одной пациентки. Дооперационная оценка качества жизни в основной группе составила – 2.1±0,1 балла, контрольной группе - 2,2 ±0,1 балла, т.е. достоверной разницы в уровне качестве жизни до лечения у пациенток обеих групп не наблюдалось. На 5 сутки после операции оценка качества жизни у больных основной группы составила - 3,1±0,1 балла, контрольной - 2,3±0,1 балла (достоверные различия). Все пациенты однодневного стационара сочли эффект от полученного лечения положительным и в анкетах отмечали, что дома в привычных условиях, после ранней выписки они чувствовали себя комфортнее, чем если бы они находились в круглосуточном стационаре. К тому же, 22(30,6%) из них были ранее оперированы (различные хирургические операции – аппендэктомия, тонзиллэктомия, косметические операции) и находились в течение 2 - 12 дней в стационаре, поэтому полученные ранее впечатления они имели возможность сравнить с условиями однодневного стационара. 68(97,1%) пациенток и членов их семей отмечали, что нахождение дома во время послеоперационного периода и периода реабилитации положительно отразилось на их состоянии и психологическом климате семьи. Только 2(2,9%) пациентки посчитали, что в дальнейшем они предпочли бы стандартные условия наблюдения, т.к. по их мнению, они обеспечивают «более полное медицинское внимание». На вопрос: «Предпочли бы Вы проведение аналогичной операции в условиях круглосуточного наблюдения?» 59(83,3%) пациенток ответили отрицательно, они рекомендовали бы и другим больным лечиться в условиях однодневного стационара. И только 4(5,5%) пациентки в своих анкетах отметили, что не все женщины могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. 67(94,5%) пациенток отметили преимущества лечения в стационарзамещающих условиях из-за сэкономленных ими материальных средств. На вопрос «Насколько дорого (в материальном плане) было для Вас проведенное лечение?» - ответ «Никак не отразилось на моем бюджете» - дали 5,6% пациенток основной и 12,1% контрольной групп, ответ «Недорого» - 39,4% и 12,1% женщин соответственно, «Дорого, но допустимо» - 50,7% и 51,6%, «Дорого» – 5,6% и 20,2%, «Очень дорого» - 4% пациенток контрольной группы. С целью выяснения мнения медицинских сотрудников нами опрошено 20 врачей - гинекологов, работающих в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения. На вопрос: «Поддерживаете ли Вы внедрение лапароскопического лечения женских болезней в условиях однодневного стационара?» 18(90%) опрошенных ответили утвердительно. Отрицательный ответ дали 2(10%), врачи старшего поколения, которые считают, что лечение пациенток в условиях однодневного стационара неприемлемо. Мы изучили медико-экономическую эффективность работы гинекологического отделения с однодневным стационаром ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Для практического определения экономического эффекта нами использовались расчеты уменьшения экономических потерь при использовании нового метода по сравнению с ранее используемым. В основу анализа расчетов экономической эффективности было положено определение эффективности затрат в непроизводственную сферу, рекомендованное для использования в практических расчетах научным советом АН СССР по проблеме «Экономическая эффективность основных фондов, капитальных вложений и новой техники» и расчет величины предотвращаемого экономического ущерба, разработанный лабораторией оптимизации и эффективности НИР 1 ММА. им. И.М.Сеченова (И.М. Трошина с соавт., год) Нами проведен сравнительный экономический анализ лапароскопических вмешательств в стационаре круглосуточного наблюдения и однодневном стационаре по следующим показателям: 1. Стоимость пребывания на койке в круглосуточном и однодневном стационаре. 2. Стоимость оперативного вмешательства. Удельный вес общих затрат на лечение одной пациентки состоял из стоимости одного койко-дня, которая в условиях однодневного стационара составила 750 рублей и 1400 рублей - в стационаре больницы. Эта сумма слагалась из общих затрат: коэффициента оплаты труда (включая сумму начислений заработной платы персонала отделения – врачей, среднего и младшего медицинского персонала, отчислений в фонд занятости, пенсионный фонд, фонд обязательного медицинского страхования, расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства, хозяйственные расходы, накладные расходы (заработная плата администрации, бухгалтерии и других административных работников). Т.о., стоимость койко - дня в однодневном стационаре оказалась меньше, чем в стационаре больницы почти в 2 раза. Это можно объяснить тем, что в однодневном стационаре оказались меньше расходы на оплату труда (в 6,9 раз), начисления на заработную плату (в 2,7 раза), накладные расходы (в 8,2 раза), и полностью отсутствовали расходы на питание. Стоимость лапароскопической операции складывалась из стоимости препаратов для наркоза, материала, использованного во время операции, инструментария и заработанной платы сотрудников медицинского учреждения. Так, по нашим расчетам, стоимость операции лапароскопической консервативной миомэктомии составила 30.900 рублей. Продолжительность лечения пациентки с миомой матки в стационаре больницы составляла в среднем 5 койко-дней, в однодневном стационаре - 1 койко-день. Следовательно, стоимость лечения для пациентки в стационаре круглосуточного наблюдения с учетом питания и отчислений составила 41.400 рублей (30900 + 1400 х 5 +2.500 + 1000 = 41.400 руб.), в однодневном стационаре – 32.650 рублей (30900 + 750 + 1000 = 32.650 руб). Таким образом, экономический эффект при лечении в однодневном стационаре одной больной с миомой матки составил составил 8750 рублей. Аналогичные данные получены при расчете лапароскопически выполненных стерилизации, электрокаутеризации, резекции яичников, тубэктомии/туботомии, аднексэктомии (табл. 3). Таблица 3. Общая стоимость пребывания пациенток в гинекологическом отделении с однодневным стационаром и стационаре круглосуточного наблюдения
Таким образом, лечение многих гинекологических заболеваний лапароскопическим доступом в амбулаторно-поликлинических условиях при условии адекватного отбора пациенток дает значительный экономический эффект. Достоверное отличие суммарной цены при равной клинической эффективности и большей комфортности для пациенток позволяет говорить, что организация амбулаторно-поликлинического гинекологического отделения с однодневным стационаром при многопрофильном лечебном учреждении имеет определенные преимущества, требует серьезного обсуждения и более широкого внедрения в клиническую практику. ВЫВОДЫ 1. Выполнение лапароскопических вмешательств в однодневном стационаре при многопрофильном лечебном учреждении при условии адекватного отбора пациенток целесообразно, имеет экономические преимущества, комфортно для пациенток. 2. В однодневном стационаре целесообразно выполнение диагностических или минимальных по времени и объему оперативных лапароскопических вмешательств (у пациенток с бесплодием, СПКЯ, наружно - генитальным эндометриозом, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичника небольших размеров) без сопутствующего спаечного процесса, ожирения, тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний, при обязательном согласии пациентки на проведение операции в амбулаторных условиях. 3. Проведение лапароскопических операций в условиях однодневного стационара положительно отражается на психоэмоциональном состоянии пациенток и их семей (97,1%), снижает уровень предоперационного стресса, достоверно повышает качество и комфортность жизни (с 2.1±0,1 до 3,1±0,1 балла, в стандартных условиях – с 2,2 ±0,1 до 2,3±0,1 балла), экономически выгодно для большинства пациенток (94,5%). 4. Экономический эффект лапароскопического лечения женских болезней в стационаре одного дня многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения составляет 6 – 11 тыс. руб. на одну пациентку. 5. Внедрение лапароскопического лечения женских болезней в амбулаторно-поликлинических условиях обеспечивает более полное удовлетворение потребностей населения в этих услугах; опыт организации гинекологического отделения с однодневным стационаром и стационаром на дому может служить основанием для внесения дополнений и поправок существующие нормативные акты. |
Похожие:
 | Положение о бально-рейтинговой системе оценки студентов на кафедре... Модель среднего балла по дисциплинам «акушерство», «гинекология», «акушерство и гинекология» | | Учебно-методический комплекс По дисциплине: «Акушерство и гинекология» Требования гос к уровню подготовки по дисциплине «Акушерство и гинекология» на стоматологическом факультете |
 | «Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно... | | «Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно... |
| Образовательная программа повышения квалификации врачей по специальности... «Образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием» по специальности... | | Лихачев В. К. Практическое акушерство с неотложными состояниями: Рук- во для врачей Рук-во по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Для врачей женских консультаций. М.: Гэотар-медиа,2007.... |
| Рабочая программа дисциплины «Акушерство, гинекология и биотехника размножения» Программа разработана в соответствии с фгос впо по направлению (специальности) 111100 «Зоотехния» и примерной учебной программой... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых... |
| Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт | | Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело) | | Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| Инфекционные болезни, фтизиатрия Цель освоения дисциплины «Инфекционные болезни. Фтизиатрия»: овладение знаниями в области инфекционных болезней и фтизиатрии, а также... | | «инфекционные болезни» ... |
| Т. А. Петричко, И. А. Шапиро Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использование лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных... | | Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии.... |
