Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
«Программа подготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
Москва
2011
СОДЕРЖАНИЕ.
1. Вводная часть……………………………………………………….5 стр.
1.1. Полный перечень разделов программы по обучению специалистов системы ОМС, обеспечивающих эффективное исполнение государственных функций и услуг в области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования…………………………………6 стр.
1.2. Учебные модули проведения этапов контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи, создания и внедрения эффективных методик экспертизы качества медицинской помощи с использованием формализованных карт или компьютерных технологий
……………………………………………………………………………8 стр.
1.3. Алгоритмы действий специалистов, проводящих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
…………………………………………………………………………..10 стр.
2. Используемые обозначения и сокращения……….……………….13 стр.
3. Модуль 1: для специалистов, осуществляющих медико-экономический контроль...............................................................................14 стр.
3.1. Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического контроля ………………………………………..14 стр.
3.2 Учебный план с краткой характеристикой разделов …………...16 стр.
3.3. Тесты вводного контроля знаний слушателей………………….17 стр.
3.4. Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы
…………………………………………………………………………..18 стр.
3.5. Рекомендуемая литература……………………………………….25 стр.
3.6. Алгоритм действий для специалистов, осуществляющих медико-экономический контроль.....................................................................................27 стр.
3.7. Заключительный тестовый контроль……………………………31 стр.
3.8. Ситуационные задачи…………………………………………….34 стр.
4. Модуль 2: для специалистов-экспертов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу…………………………………………...35 стр.
4.1.Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономической экспертизы……………………………………….35 стр.
4.2 Учебный план с краткой характеристикой разделов.…………...38 стр.
4.3. Тесты вводного контроля знаний слушателей………………….39 стр.
4.4. Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы
…………………………………………………………………………..41 стр.
4.5. Рекомендуемая литература……………………………………….52 стр.
4.6. Алгоритм действий для специалистов-экспертов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу………………………………….53 стр.
4.7. Заключительный тестовый контроль……………………………56 стр.
4.8. Ситуационные задачи…………………………………………….62 стр.
5. Модуль 3: для экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей специальности.........................................................................................65 стр.
5.1. Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры экспертизы качества медицинской помощи................................................65 стр.
5.2. Учебный план с краткой характеристикой разделов……………68 стр.
5.3. Тесты вводного контроля знаний слушателей.............................69 стр.
5.4. Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы
.................................................................................................................70 стр.
5.5. Рекомендуемая литература………………………………………81 стр.
5.6. Алгоритм действий для экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей специальности………………………………….....82 стр.
5.7. Заключительный тестовый контроль…………………………....85 стр.
5.8. Ситуационные задачи…………………………………………….91 стр.
6. Организация обучения специалистов…………………...................94стр.
7. Приложение: Рекомендуемые теоретические материалы для использования при подготовке специалистов по экспертной деятельности в системе ОМС ……………………………………………………………….96 стр.
Введение.
В соответствии с нормами Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на современном этапе возрастает роль контроля качества медицинской помощи. Для введения нового подхода к контролю качества медицинской помощи в системе ОМС ФОМС разработал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС 01 декабря 2010г. № 230).
В связи с возрастающей ролью контроля качества медицинской помощи со стороны ФОМС, ТФОМС и СМО, устанавливаются новые требования к специалистам, осуществляющим контроль качества медицинской помощи, возникает неотложная потребность единого подхода к подготовке специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
До принятия нового закона повышение квалификации врачей-экспертов для системы ОМС осуществлялось в рамках государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов по медицинской специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Новый закон устанавливает определенные требования к допуску специалистов – экспертов и экспертов качества медицинской помощи к экспертной работе, обязательному внесению персоналий в территориальный и единый реестры экспертов качества медицинской помощи. Специалистом в экспертной деятельности может быть специалист, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, но программы, обучающей экспертной деятельности, отвечающей требованиям нового законодательства и приказа ФОМС № 230, которая была бы установлена как единая образовательная программа обучения специалистов, на сегодняшний день не разработана.
Разработка образовательной программы подготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, предполагает освоение специалистами широкого круга теоретических знаний, а также практических умений и навыков, необходимых для осуществления самостоятельной экспертной профессиональной деятельности в здравоохранении. Использование современного модульно-компетентностного принципа построения программы позволит дифференцировать те или иные акценты и особенности при проведении подготовки в зависимости от характера экспертной деятельности специалиста, предусмотренного Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Полный перечень разделов программы
по обучению специалистов системы ОМС, обеспечивающих эффективное исполнение государственных функций и услуг в области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
При разработке полного перечня разделов образовательной программы по обучению специалистов системы ОМС, обеспечивающих эффективное исполнение государственных функций и услуг в области контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования использованы результаты подробного анализа ст.40 и 41 главы 7 Федерального закона от 29 ноября 2010г. №326 – ФЗ, приказа ФОМС от 01 декабря 2010г. №230, письма ФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и, а также предложения и рекомендации по перечню разделов, основанные на результатах разностороннего анализа как мирового, так и отечественного опыта организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Предлагаются следующие разделы (учебные дисциплины) образовательной программы.
Раздел I «Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи».
Цель изучения дисциплины: совершенствование профессионального уровня специалистов за счёт получения новых знаний в области способов и методов подготовки и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, реэкспертиз, анализа результатов деятельности в сфере контроля.
Раздел II «Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ФОМС)
Цель изучения дисциплины: совершенствование профессионального уровня специалистов за счёт получения подробных знаний о базовой и территориальной программах ОМС, страховых случаях и страховом обеспечении, о благах (услугах, работах, товарах), гарантируемых застрахованным базовой и территориальными программами ОМС при наступлении страховых случаев по ОМС, о количественных и качественных характеристиках гарантируемых благ, об условиях их предоставления.
Раздел III. «Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи».
Цель изучения дисциплины: совершенствование профессионального уровня специалистов за счёт получения знаний по законодательству, нормативной и методической документации, регулирующей отношения в сфере контроля объёма и качества медицинской помощи, приобретение навыков в практике ее применения.
Раздел IV. «Специальные технологии в осуществлении экспертной деятельности в сфере ОМС».
Цель изучения дисциплины: совершенствование профессионального уровня специалистов за счёт ознакомления с взаимодействием различных организаций осуществляющих контроль КМП, изучения вопросов медицинской этики и деонтологии.
Раздел V. «Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере ОМС».
Цель изучения дисциплины: совершенствование профессионального уровня специалистов за счёт получения знаний по вопросам организации рабочего места специалиста, приобретение знаний и навыков по работе с автоматизированными системами, используемыми в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС.
Учебные модули
проведения этапов контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи, создания и внедрения эффективных методик экспертизы качества медицинской помощи с использованием формализованных карт или компьютерных технологий.
Министерство образования и науки Российской Федерации в новых Федеральных государственных образовательных стандартах дает следующее определение модуля:
Модуль - часть образовательной программы или часть учебной дисциплины, имеющая определенную логическую завершенность по отношению к установленным целям и результатам обучения, воспитания.
В данной программе понятие модуль используется в качестве модульно-компетентностного подхода к обучению, который представляет собой концепцию организации учебного процесса, где в качестве цели обучения выступает достижение профессиональных компетенций обучающегося, в качестве средства ее достижения — модульное построение содержания и структуры программы обучения.
Модуль, включенный в образовательную программу, — это законченная единица образовательной программы, формирующая одну или несколько определенных профессиональных компетенций, сопровождаемая контролем знаний и умений обучающихся на выходе.
Для решения задачи, связанной с необходимостью наличия у эксперта компетенций по контролю объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования и соответствующего документа, предлагается установить по результатам обучения по новой образовательной программе две категории специалистов:
специалист медико-экономического контроля (модуль 1);
эксперт в сфере обязательного медицинского страхования (модули 2 и 3).
Соответственно, модульная образовательная программа — это совокупность 3-х образовательных модулей, направленных на овладение определенными компетенциями, необходимыми для присвоения квалификации специалист медико-экономического контроля или эксперт в сфере обязательного медицинского страхования.
Наполнением каждого из 3-х модулей являются почасовая Учебная программа и Учебный план, включающие все разделы образовательной программы с различными вариантами их содержания в зависимости от категории обучающихся.
Специфика Учебной программы и Учебного плана модуля 1, обучающего специалистов, осуществляющих медико-экономический контроль в системе ОМС полностью базируется на особенностях целей, технологии и результатов медико-экономического контроля, в соответствии с ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказа ФОМС № 230, письма ФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и.
Специфика учебной документации модуля 2, обучающего специалистов-экспертов, осуществляющих МЭЭ, базируется на ч. 4.ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказа ФОМС № 230, письма ФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и.
Учебная программа и Учебный план модуля 3, будут учитывать специфику деятельности эксперта качества медицинской помощи, осуществляющего экспертизу качества медицинской помощи по своей основной специальности, в соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказа ФОМС № 230, письма ФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и.
Алгоритмы действий специалистов, проводящих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Алгоритмы (пошаговая последовательность) проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) реализуются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 года N 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядком КОСКУ), утвержденным приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230, условиями заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями, приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», «Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года, нормативными документами субъекта РФ (способами оплаты медицинской помощи, территориальной программой ОМС, тарифным соглашением).
Порядок акцепта счета (согласие плательщика на полную оплату выставленного счета, предъявленного поставщиком за товарно-материальные ценности, выполненные работы и оказанные услуги) при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС может быть разделен по этапам его обработки и анализа. Проведенные после МЭК (сплошного) МЭЭ и ЭКМП могут привести к принятию решения об удержании полной суммы уже оплаченного счета или какой-либо его части. Кроме того, в зависимости от вида нарушения, допущенного медицинской организацией при оказании медицинской помощи, на нее могут быть наложены финансовые санкции-штрафы (письмо ФОМС N 1257/30-4/и от 15 марта 2011 года).
Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, осуществляется на основании вышеперечисленных нормативных документов и условий конкретных договоров о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС и СМО, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями. Схематично оно представлено на рис. 3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Учет и использование результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также применения соответствующих финансовых санкций осуществляется на основании пунктов 9,10 статьи 40 и статьи 41 326-ФЗ. Соответствующий регламент описан в VIII разделе (пункты 56-60) и разделе X (пункты 65-72) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией. При этом выявленные нарушения должны быть отнесены к соответствующему виду дефекта по «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (приложение 8 Порядка КОСКУ). Финансовые санкции применяются на основании решения СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией. Условия этого договора должны учитывать рекомендации ФОМС по применению приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 в отношении «Обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», указанных в приложении к письму ФОМС от 15 марта 2011 года № 1257/30-4/и.
Порядок решения спорных вопросов и обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС: на основании статьи 42 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП. Соответствующий регламент обжалования описан в XI разделе (пункты 73-76) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.
Порядок проведения контроля ТФОМС за проведением СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также повторных МЭЭ и ЭКМП: на основании пункта 11 статьи 40 326-ФЗ ТФОМС в порядке, установленном ФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в том числе повторно. Соответствующий регламент описан в VI разделе (пункты 38-50) порядка КОСКУ и может быть уточнен в деталях в конкретном договоре о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС СМО.
Информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС реализуется в соответствии с требованиями пункта 12 статьи 40 326-ФЗ по регламенту, описанному в IX разделе (пункты 61-64) порядка КОСКУ с учетом требований к системам информирования ТФОМС (пункт 4.3.1.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79) и СМО (пункт 4.3.2.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79).
|
