Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы стр

Скачать 1.73 Mb.

Название	Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы стр
страница	3/13
Дата публикации	30.07.2013
Размер	1.73 Mb.
Тип	Методические рекомендации

100-bal.ru > Экономика > Методические рекомендации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

- в разрезе групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи;

- в разрезе перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям и группам пациентов;

- количественные и качественные показатели медицинских услуг, включенных в перечни.

3.3. Стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи. Их отображение в базовой и территориальной программах ОМС.

3.4 Тарифные соглашения. Способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи.
Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции ( 2 часа)

1. Базовая и территориальная программы ОМС и проблемы установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования и тарифам на оплату медицинской помощи (2 часа).

Семинарские занятия ( 6 часов)

1. Разбор случаев установления соответствия сведений об объемах оказанной стационарной медицинской помощи, представленной в реестрах счетов, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи и территориальной программы обязательного медицинского страхования (2 часа).

2. Разбор случаев установления соответствия сведений об объемах оказанной амбулаторной медицинской помощи, представленных в реестрах счетов, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи и территориальной программы обязательного медицинского страхования (2 часа).

3 Обсуждение проблем выявления случаев несоответствия оказанной медицинской помощи стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, исходя из которых установлено страховое обеспечение в рамках территориальной программы ОМС (2 часа).

Практические занятия (тренинги, деловые игры, панельные дискуссии) по выбору преподавателя (2 часа)

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (10 часов)

Темы для самостоятельной работы устанавливаются преподавателем в зависимости от конкретных потребностей слушателей в знаниях.
Рекомендуемая литература.

Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС,1998.

Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС /Учебно-методическое пособие/ Под редакцией А.М. Таранова, Н.А. Кравченко. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000.

Петухова В.В., Ковалевский М.А., Рейхарт Д.В. Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (новые методологические подходы). Монография. М.: Федеральный фонд ОМС, 2007.

Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. – Мю: ГЭОТАР-Медиа,2007.

Ковалевский М.А., Найговзина Н.Б, Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.

Бюджетирование, ориентированное на результат. Для специалистов Роспотребнадзора: Учебное пособие / Под ред. Н.В. Шестопалова,Л.М. Симкаловой. О.В. Митрохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Управление рисками в системе обязательного медицинского страхования (методические материалы). /Под ред. Рейхарта Д.В. – М.: Федеральный фонд ОМС, 2008.

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации по выбору и организации системы оплаты медицинской помощи при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Сборник законодательных актов и нормативных актов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. том 1. – М., 1995.
Раздел 3

Название раздела: «Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (9 часов)

Цель обучения – изучение правовых аспектов контрольной деятельности, связанной с выполнением программ ОМС и договоров системы ОМС.

Содержание раздела (перечень тем):

1. Краткая законодательная историческая справка о развитии системы ОМС в части контроля качества МП.

2. Особенности договоров системы ОМС. Формирование и исполнение договоров. Предварительный контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

3. Правовые проблемы реализации претензионной работы и их решения.
Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (2 часа)

1. Особенности договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Условия договоров на оказание и оплату медицинской помощи. Значение предварительного контроля в договорной деятельности для медико-экономического контроля (2 часа).

Семинарские занятия (4 часа)

1. Проведение анализа договора на оказание и оплату медицинской помощи на предмет выявления в нем всех условий, которым должны соответствовать сведения об объемах медицинской помощи, содержащиеся в реестрах счетов (2 часа).

2. Проведение анализа территориальной программы обязательного медицинского страхования на предмет выявления в ней условий, которым должны соответствовать сведения об объемах медицинской помощи, содержащиеся в реестрах счетов (2 часа).

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (3 часа)

Темы для самостоятельной работы устанавливаются преподавателем в зависимости от конкретных потребностей слушателей в знаниях.
Рекомендуемая литература.

Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993г.)
Закон РФ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Гражданский кодекс РФ (часть вторая) от 26.01.1996 г. №14-ФЗ
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 г.№195-ФЗ
Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 г. №197-ФЗ
Федеральный закон от 07.02.1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей»
Федеральный закон от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»
Приказ ФОМС «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010г. №230 (раздел III).

Раздел 4

Название раздела: «Специальные технологии при осуществлении экспертной деятельности в сфере ОМС» (10 часов)

Цель обучения – изучение различных направлений взаимодействия специалистов МЭК с другими заинтересованными по характеру деятельности структурами.

Содержание раздела (перечень тем):

1. Взаимодействие различных структур по контролю КМП в системе здравоохранения России

Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Прикладные вопросы медицинской этики.

Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Семинарские занятия (4 часа)

Взаимодействие различных структур по контролю КМП в системе здравоохранения России (2 часа)

2. Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

а) положение о комиссии по разработке ТП ОМС;

б) методика распределения объемов медицинской помощи по СМО и МО. (2 часа)

Практические занятия (2 часа)

1. Направления, формы и результаты этической экспертизы:

а) этический контроль досудебного рассмотрения конфликтов с пациентом, законным представителем пациента, коллегиальных конфликтов; б) этический анализ нормативных и информационно-справочных документов.(форма – деловые игры) (2 часа)

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (4 часа)

1. Современные этико-правовые требования к объему и режиму информации, составляющей врачебную тайну, фиксация этих данных в медицинской документации.(4 часа)

Рекомендуемая литература:

Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Щепин О.П., Филатов В.Б., Петрова И.А., Чудинова И.Э. Этика здравоохранения: назначение – задачи – перспективы // Биомедицинская этика, Под ред. В.И. Покровского и Ю.М. Лопухина. - М., «Медицина», 2002 г. с . 72 – 84.
Петрова И.А. Регулирование отношений в биомедицине с позиции этики здравоохранения // Правовые вопросы в здравоохранении, № 1, 2011. с. 54 – 62.
Денисов И.Н. и др. Врач и больной; специфика общения и нерешенные проблемы медицины // Врач, 1993. М' 6. С. 47-49.

Раздел 5

Название раздела: «Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере ОМС» (6 часов)

Цель обучения – формирование профессиональной культуры деятельности по контролю объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Содержание раздела (перечень тем):

Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по МЭК. Организация рабочего места специалиста по МЭК.
Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС.

Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Семинарские занятия (3 часа)

1. Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС: а)общие принципы ведения персонифицированного учета медицинской помощи; б) реестры счетов за оказанную МП. (3 часа)

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (3 часа)

1.Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по МЭК. Организация рабочего места специалиста по МЭК (3 часа)
Рекомендуемая литература:

Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика: учебник для студ. ВУЗов. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. – 192 с.
Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А и др. Информационные технологии в управлении здравоохранением Российской Федерации. Учебное пособие. / Под. ред. академика РАМН Вялкова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 248 с.
Симанков В.С., Халафян А.А. Системный анализ и современные информационные технологии в медицинских системах поддержки принятия решений. – М.: ООО «БиномПресс», 2009. – 362 с.
Тавровский В.М. Автоматизация лечебно-диагностического процесса. – Тюмень: Вектор Бук, 2009. – 464 с.
Столбов А.П., Кузнецов П.П. Автоматизированная обработка и защита персональных данных в медицинских учреждениях. М.: ИД "Менеджер здравоохранения", 2010. - 176с.
Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. ЗДОРОВЬЕ. Создание и применение автоматизированных систем для мониторинга и скринирующей диагностики нарушений здоровья. - Санкт-Петербург: 2006.

Алгоритм проведения МЭК (раздел III Порядка КОСКУ).

Условия: предварительное наличие специализированного программного обеспечения по приему и обработке реестров счетов от медицинских организаций, выполнение требований федерального закона федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» к каналам передачи персональных данных, специалисты СМО – имеют Удостоверение о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включены в реестр лиц СМО, допущенных к работе с персональными данными.

По условиям типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.6) на основании части 6 статьи 39 326-ФЗ и пунктов 110 и 126 Правил ОМС в течение 5 рабочих дней текущего месяца (расчетного) медицинские организации направляют реестры счетов в электронном виде в СМО с документальным подтверждением в виде счета на бумажном носителе. Общие требованию к формированию и учету бумажных счетов («счетов-фактур» в терминологии статьи 169 Налогового кодекса РФ) осуществляются в соответствии с «Правилами ведения журналов учета полученных и выставленных счетов-фактур, книг покупок и книг продаж при расчетах по налогу на добавленную стоимость», утвержденными постановлением Правительства РФ от 2 декабря 2000 года N 914 с учетом освобождения от уплаты налога на добавленную стоимость медицинской помощи на основании подпункта 2 пункта 2 статьи 149 Налогового кодекса РФ. Особенности формирования реестра счетов и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь по ОМС описаны в пунктах 10, 12, 13, 17 и соответствующих им приложениях «Методических указаний по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года.

Повторное выставление реестров счетов осуществляется с учетом условий пункта 128 Правил ОМС.

МЭК проводится в отношении всего массива реестра счетов, поступивших в СМО, сплошным методом. При этом производятся (пункт 9 Порядка КОСКУ) следующие действия:

2.1 Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;

2.2 Идентификация лица, застрахованного конкретной СМО (плательщика). При этом важное значение имеет сравнение периода оказания медицинской помощи и периода страхования в СМО. С правовой точки зрения СМО должно акцептировать счет за медицинскую помощь, оказанную в период страхования в соответствии с датой наступления страхового случая (пункт 4 статьи 3 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС).

2.3 Проверка соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе ОМС;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности. Для корректной работы этой процедуры проверки требуется формализованное хранение данных о сроках и составе действующих лицензий медицинских организаций на оказание медицинской помощи в электронной форме и поддержание их в актуальном состоянии

2.4 Проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

2.5 Установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС. При установлении факта такого превышения решение о возможности акцепта счетов принимается в зависимости от способа оплаты, принятого на территории субъекта РФ и основано на установлении фактического наличия средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты в этом конкретном случае с учетом пункта 128 Правил ОМС.

Для выполнения действий пункта 9 Порядка КОСКУ при помощи программных средств обработки реестров счетов реализуется «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП» (таблица 10 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79).
Записи реестров счетов, удовлетворяющие всем параметрам проверки корректности, признаются принятыми к оплате (акцепт счета).
Записи реестров счетов, не удовлетворяющих всем параметрам проверки, отмечаются программным способом с указанием кода обнаруженного дефекта.
Далее формируются выборки «дефектных» записей в электронной форме, сгруппированные по кодам дефектов.
В зависимости от кода выявленных дефектов выборки:

- признаются подлежащими отказу в приеме (акцепции) счетов с оформлением соответствующего акта МЭК по форме приложения 1 к Порядку КОСКУ с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи;

- признаются подлежащими направлению на следующие этапы контроля – МЭЭ и/или ЭКМП, а также повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты МЭК, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС а также перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку КОСКУ, письмо ФОМС N 1257/30-4/и от 15 марта 2011 года).

Формируется ответ СМО в адрес медицинской организации, выставившей счет, в виде реестра актов МЭК по форме приложения 2 к Порядку КОСКУ (в том числе, в электронной форме) с указанием:

принятых к оплате счетов, реестров счетов,
не принятых к оплате с указанием кода отказа,
счетов, направленных на следующие этапы КОСКУ, в том числе, с учетом требований порядка информационного обмена.

По завершении анализа выборки счетов формируется рабочая ведомость для специалиста-эксперта, на основе которой составляется список первичной медицинской документации, требуемый для МЭЭ в каждой конкретной медицинской организации.
Согласно условиям пункта 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в СМО, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО.

Заключительный тестовый контроль по Модулю 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 13

	Контрольные вопросы для проверки знаний студентов и рекомендации... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Методические рекомендации и контрольные задания по дисциплине сд... ...
	4. Методические рекомендации по эксплуатации объектов пожарной охраны стр Организация службы и подготовки в подразделениях Государственной противопожарной службы мчс россии Тверской области стр		Методические рекомендации по изучению предлагаемых вопросов. Пособие... «История стран Азии и Африки в новейшее время», конспекты лекций, задания для самостоятельной работы, списки литературы к каждой...
	Методические рекомендации по выполнению и защите курсовых работ Методические рекомендации по освоению учебной дисциплины «Международное частное право»		Методические рекомендации для магистрантов 27 Методические рекомендации... Программа учебной дисциплины «Публичная служба: проблемы правового регулирования»
	Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины в. 4 Психологическая... Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины в. 4 Психологическая готовность ребенка к школе (с практикумом)		Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины б19 Психология... Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины б19 Психология социальной работы
	Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины (модуля)... Методические рекомендации по изучению учебной дисциплины (модуля) в. 9 Психологическая диагностика развития младших школьников (с...		Методические рекомендации по освоению учебной дисциплины «планирование... Гос впо по специальности 080507. 65 Менеджмент организации, утвержденный Министерством образования РФ «17» марта 2000 г., №234 эк...
	Методические рекомендации по освоению учебной дисциплины 18 условия... При разработке учебно –методического комплекса учебной дисциплины в основу положены		Методичекие рекомендации и контрольные задания по дисциплине «Микробиология,... Программа учебной дисциплины с методическими указаниями по изучению каждой темы программы и вопросы для самоконтроля
	Методические рекомендации для усвоения учебной дисциплины «Теоретическая... Сформулированы задания для самостоятельного выполнения в ситуации рейтинговой системы оценок. Приводится примерная тематика докладов,...		Методические рекомендации по организации самостоятельной учебной,... Методические рекомендации для учителей и школьников по работе с современными социальными веб-сервисами для включения информационных...
	По учебной дисциплине Методические рекомендации для студентов и преподавателей Реферат, курсовая работа, выпускная квалификационная работа по учебной дисциплине. Методические рекомендации для студентов и преподавателей...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... На поддержку и углубление содержания основной учебной программы направлены следующие учебно-методические комплексы (учебные программы,...

Методические рекомендации по каждой теме Учебной программы стр

Похожие: