Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Приложение 2. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1. 
   Инфекция Helicobacter pylori - одна из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день.
   
2. 
   Бактерия Helicobacter pylori является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.
   
3. 
   Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит:
   
   • 
     к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
     
   • 
     значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
     
   • 
     к гистологической ремиссии мальтомы желудка;
     
   • 
     возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.
     
4. 
   Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.
   
5. 
   Неадекватное и/или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерии, устойчивых к действию известных антибиотиков.
   

Диагностика инфекции Helicobacter pylori

Первичная диагностика

1. 
   Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду;
   
2. 
   Морфологический: "золотой стандарт" диагностики Helicobacter pylori: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте;
   
3. 
   Цитологический: окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
   
4. 
   Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹⁴С или ¹³С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии Helicobacter pylori.
   
5. 
   Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
   

Диагностика эрадикации

1. 
   Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.
   
2. 
   Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.
   
3. 
   Цитологический метод для установления эрадикации неприменим
   

Скрининг и методы, позволяющие снизить стоимость диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. 
   Иммуноферментный анализ;
   
2. 
   Экспресс-тесты на основе иммунопреципитации илииммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции.
   

Лечение инфекции Helicobacter pylori

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

Принципы лечения

• 
  способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
  
• 
  не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
  
• 
  эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.
  

Схемы лечения

• 
  Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н⁺-К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол* 40 мг 2 раза в день, или лансопразол* 30 мг 2 раза в день) вместе с:
  
  • 
    метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день
    
  • 
    или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день
    
  • 
    или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день
    
• 
  Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута
  
  • 
    препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
    
    • 
      тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день
      
    • 
      или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.
      
• 
  Однонедельная "квадро"-терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков.
  
  • 
    Блокатор Н⁺-К⁺-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:
    
    • 
      препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
      
      • 
        тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день
        
      • 
        или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.
        

1. 
   Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней
   
2. 
   
   
   • 
     Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)
     
   • 
     Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)
     
   • 
     Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом (тинидазолом) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней)
     

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. 
   Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации повторять ее не следует.
   
2. 
   Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
   
3. 
   Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
   
4. 
   При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию*. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
   * Реинфекция - повторное инфицирование (в случае Хеликобактериоза полагают что реинфекция имеет место только в случае если доказано генетическое различие штаммов микроба).
   

Заключение:

Приложение

Бактериологический метод диагностики

• 
  Шоколадный агар содержащий 1% Isovitalex
  
• 
  Агар Колумбия содержащий 10% крови барана
  

• 
  Агар Колумбия содержащий 10% крови барана, селективную добавку из антибиотиков (см. ниже), гемин 0,01%, трифенилтетразолиум хлорид (ТТС) 0,04%
  
• 
  Агар Вилькинса-Шальгрена содержащий 10% крови барана и селективную добавку из антибиотиков
  

• 
  DENT (Oxoid SR 147)
  
  • 
    Ванкомицин 10 мг/л
    
  • 
    Триметоприм 5 мг/л
    
  • 
    Цефсулодин 5 мг/л
    
  • 
    Амфотерицин 5 мг/л
    
• 
  Skirrow (Oxoid SR 69)
  
  • 
    Ванкомицин 10 мг/л
    
  • 
    Триметоприм 5 мг/л
    
  • 
    Полимиксин В 2500 МЕ
    

• 
  Глицерофосфат натрия 10 г
  
• 
  Тиогликолат натрия 0,5 г
  
• 
  Цистеин гидрохлорид 0,5 г
  
• 
  Хлорид кальция 0,1 г
  
• 
  Метиленовый синий 0,001 г
  
• 
  Агар 5 г
  
• 
  Вода дистиллированная 1 л
  

• 
  мочевина 2 г
  
• 
  Фенол-рот (0,5%) 10 мл
  
• 
  Азид натрия 20 мг
  

Дезинфекция и стерилизация эндоскопической аппаратуры

1. 
   После окончания эндоскопического исследования производится промывание водой или дезинфицирующим веществом биопсийного канала эндоскопа с помощью электроотсасывателя в течение 10-15 секунд.
   
2. 
   Тщательное промывание объектива аппарата стерильной водой в течение 10-15 секунд.
   
3. 
   Механическая очистка рабочей поверхности эндоскопа стерильной ветошью и водно-мыльным раствором в течение 5 минут. Клапаны предварительно отсоединяются и замачиваются в дезинфицирующем растворе. С помощью прочищающей щетки, входящей в комплект эндоскопа, и зубной щетки производится очистка дистального конца рабочей части эндоскопа, биопсийного канала, соединительных коннекторов.
   
4. 
   Дезинфекция аппаратов в дезинфицирующих растворах (2% глютаральдегиды, например, Сайдекс) в течение 10-15 минут с обязательным заполнением дезинфектантом всех каналов аппарата.
   
5. 
   Обработка рабочей поверхности эндоскопа и промывание биопсийных каналов 70% этиловым спиртом в течение 5 минут для дезактивации глютаральдегидов.
   
6. 
   Обмывание рабочей поверхности и биопсийных каналов стерильной водой.
   По окончании рабочего дня аппаратура замачивается в растворе дезинфектаната в течение 10 часов для стерилизации.
   

Гистологические методы обнаружения бактерии Helicobacter pylori

• 
  0 - бактерии в препарате отсутствуют;
  
• 
  1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
  
• 
  2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
  
• 
  3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).