Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Скачать 1.22 Mb.

Название	Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения
страница	8/11
Дата публикации	14.03.2015
Размер	1.22 Mb.
Тип	Документы

100-bal.ru > География > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к проведению данной терапии являются:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
Терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (париет, омепразол, лансопразол, ранитидин, фамотидин) в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной - в течение 3 нед. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не купируются или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.

Цели диспансеризации: обеспечить безрецидивное течение ЯБ (стабильную ремиссию).

III. Хронический гастрит (антральный, фундальный) с синдромом диспепсии (Шифр К 29.5)

В международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Нр-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Так же выделяются гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.

Первичные обязательные исследования при обострении заболевания: общий анализ крови и мочи, анализ капа на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах Нр (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Обязанности врача

Обеспечить точную диагностику и исключить другие болезни, в том числе опухолевые процессы, которые могут сопровождаться синдромом диспепсии.
Провести специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ), обеспечивающее ремиссию болезни.

Обязанности больного

Выполнять предписание врача по режиму питания и СКАЛ.
При появлении субъективных проявлений болезни наряду с симптоматической терапией "по требованию" пройти полное обследование.

Медикаментозное лечение

При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии симптоматическое лечение включает: внутрь домперидон (мотилиум) 10 мг или цизаприд (координакс и др. аналоги) 5 мг за 15 мин. до еды 3-4 раза в день и антацид (маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастерин-гель и др. аналоги) 15 мл через 1,5-2 часа после еды и непосредственно перед сном. Основной курс - в течение 2 недель и далее прием прокинетика и антацида "по требованию".
При гастритах (гастродуоденитах) с выраженной активностью процесса, ассоциированных с Нр-инфекцией, лекарственная терапия предусматривает использование одной из следующих эрадикационных схем.
- Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в течение 4 недель + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 1,0 г 2 раза в день, или амоксициллин 1,0 г 2 раза в день + метронидазол (трихопол, клион и др. синонимы) 0,5 г 2 раза в день или фуразолидон 0,2 г 2 раза в день с едой, курс7дней.
- Ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, фамоцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день, курс 7 дней, далее доза препарата уменьшается в 2 раза и лечение продолжается еще в течение 3 недель, но в первые 7 дней ранитидин или фамотидин сочетается с антибактериальными препаратами (см. п. 2.1).
- Такая же комбинация (п. 2.2), но дополнительно к антибактериальным препаратам на 7 первых дней добавляется денол (240 мг 2 раза в день) или вентрисол (120 мг 4 раза в день с едой) или бисмофальк (150 мг 4 раза в день до еды), или викалин (по 1 табл. 4 раза в день с едой).
- Коллоидный субцитрат висмута (де-нол, вентрисол) 240 мг 2 раза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день или фуразолидон 200 мг 2 раза в день; курс 7 дней.
При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12-дефицитной анемией:
- Внутрь - натуральный желудочный сок (5 мл в 1/2 стакане воды) который пьют небольшими глотками во время еды или назначается панзинорм по 1-2 таблетки 3 раза в день с едой.
- Внутримышечно ежедневно 1 мл 0,1 % раствора оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 мес. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин. Спустя 3-6 мес небольшому числу больных из-за развивающегося дефицита железа следует на 1,5-2 мес назначить внутрь препарат железа в общепринятой дозе.

Больные хроническим гастритом должны оставаться под диспансерным наблюдением пожизненно, но лечение и обследование их проводятся "по требованию", то есть при появлении некупируемых режимом питания симптомов.

Цель диспансерного наблюдения: обеспечить ремиссию болезни за счет СКАЛ и строгого соблюдения режима питания.

IV. Язвенный колит (неспецифический) (Шифр К 51)

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.

Заболевания ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, С - реактивный протеин, сывороточное железо крови, группа крови, резус фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С. В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед взятием под диспансерное наблюдение проводятся: УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирурга, гинеколога и др.).

Обязанности врача

Точная диагностика болезни, степени тяжести осложнений и сопутствующих заболеваний.
Исключить болезнь Крона, ишемический колит, лучевой колит, микроскопический колит, коллагенозный колит, лекарственный колит, инфекционные колиты, в том числе и псевдомембранозный.
Провести курсовую терапию, обеспечивающую симптомную ремиссию заболевания (нормальный вес, пассаж оформленного кала, отсутствие лихорадки, анемии, эрозий и изъязвлений с СО прямой кишки (ректороманоскопия проводится в процессе лечения и обязательно в стадии клинической ремиссии).

Лечебные мероприятия в активной фазе
(при обострении)

Дистальный проктит: салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза в сутки (утро, вечер). Продолжительность такого курса 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3-х месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.

Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):

Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю.
Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
Сульфасалазин внутрь 2,0 г или месалазин (салофальк, пентаса, месакол и др. синонимы) 1,0 г в сутки (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):

Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю.
Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
Сульфасалазин внутрь 2,0 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса, месакол) 1,0 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Метронидазол 1,0 г в сутки в течение 10-14 дней.

Примечание: если не удается с помощью этой комбинации лекарственных средств добиться регрессии заболевания и обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3-х и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) на срок развития стабильной ремиссии.

Тяжелая форма:

Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.
Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дней.
Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).

При снижении активности процесса продолжается лечение как при среднетяжелой форме. Вопрос о назначении цитостатиков (метотрексат и др.), а также о хирургическом лечении решается индивидуально.

Требования к результатам курсовой интенсивной терапии перед взятием под диспансерное наблюдение.

Клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.
Больные с ЯК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения активности процесса и выявления дисплазии.
Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при ЯК, существующем более 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии

Сульфасалазин 1,0 г 2 раза в день или месалазин (салофальк, пентаса, месакол и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день длительно (в течение многих лет).
Дополнительно медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения, в том числе и терапия "по требованию" с учетом тяжести обострения.

Цели диспансеризации: обеспечить стойкую ремиссию и терапию "по требованию".

V. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса (Шифр К 57.3)

Дивертикулы кишечника - выпячивания стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные дивертикулы (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек и ложные, являющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки. В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и фракции, копрограмма, бактериологическое исследование кала, ректороманоскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, ирригоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией.

Обязанности врача

Точная диагностика болезни, осложнений и сопутствующих заболеваний.
Под диспансерное наблюдение следует брать больных в стадии ремиссии, а больные с симптомными проявлениями подлежат лечению в стационаре.

Лечебные мероприятия

Диета с содержанием пищевых волокон.

Симптоматическая лекарственная терапия.

При болях - внутрь дицетел 100-200 мг/сутки или дюспаталин (мебеверин) 200 мг 2 раза в сутки, или спазмомен 40-80 мг 3 раза в сутки, или дебридат 100-200 мг/сутки, или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в сутки/сут и др. спазмолитики в обычных дозах. При склонностях к запорам - внутрь форлакс по 2-3 пакетика или лактулозу (дюфалак) по 30-60 мл в день. При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, фуразолидон, бисептол и др. в общепринятых дозах). Курс лечения не менее 14 дней.

При легком течении дивертикулита (умеренные боли, четко локализованные в левой подвздошной области, субфебрильная температура и лейкоцитоз, отсутствие симптомов интоксикации и рвоты) лечение включает назначение внутрь на 10-14 дней: триметоприм - сульфаметоксазол (бисептол, септрин и др. синонимы) - 960 мг в сутки в течение 3-х дней, далее 480 мг/сут в течение 9-11 дней + метронидазол (500 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день + метронидазол (500 мг 2 раза в день). Лекарства следует запивать большим количеством жидкости.

При среднетяжелой форме дивертикулита (локализованные боли в левом нижнем квадранте живота, фебрильная лихорадка, лейкоцитоз с "левым" сдвигом, пальпаторная болезненность, симптомы интоксикации, тошнота, рвота) лечение включает парентеральное введение одного из нижеуказанных антибактериальных средств с широким спектром действия:

Меронем (меропенем) 500 мг в/в каждые 8 ч.
Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципролет) в/в 400 мг 3 раза в сутки.
Клафоран 2,0 г. в/в каждые 12ч.
Цефуроксим в/в из расчета 15 мг/кг м.т. каждые 12ч.
Клиндамицин в/в 600 мг каждые 8 ч + метронидазол в/в капельно по 500 мг каждые 8ч.
Амоксициллин 50 мг/кг массы тела в сутки в/м через каждые 6 ч + метронидазол в/в капельно по 500 мг каждые 8 ч.

VI. Гепатиты (аутоиммунный, хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С) (Шифры К73.2, 13 18, В 13,130, 1318.1, 1318.2)

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные же классификации в основном основываются на этиологическом принципе.

Первичное исследование, предшествующее взятию больного под диспансерное наблюдение, включает: общий анализ крови и мочи, сывороточные холестерин, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, иммуноглобулины, железо, группу крови, резус-фактор, амилазу крови, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата печени (по показаниям), вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусам гепатита Д и С), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки.

В зависимости от предполагаемого диагноза и с целью исключения других заболеваний нередко возникает необходимость исследовать в сыворотке крови содержание мочевой кислоты, меди, калия, натрия, антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные и др. аутоантитела, альфафетопротеин, ДНК вируса гепатита В и РНК вирусов гепатита С, Д, G и др.

По показаниям проводят и другие исследования: ферритин и церулоплазмин в крови, медь в моче (24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Коновалова-Вильсона), токсические вещества в крови, коагулограмму, эзофагогастродуоденоскопию, чрезкожную биопсию печени, ЭРХПГ, компьютерную томографию.

Обязанности врача

Точная диагностика с учетом этиологии и активности процесса.
Проведение адекватного лечения, обеспечивающего наступление ремиссии заболевания.
Проведение пролонгированной терапии с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Обязанности больного

Исключить из рациона алкогольные напитки и гепатотоксические средства, включая наркотики.
Аккуратно выполнять рекомендации врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению.

Медикаментозная терапия

При аутоиммунном гепатите

Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее суточную дозу еженедельно уменьшают на 5 мг до поддерживающей (10-15 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
+
Азатиоприн - первоначальная доза 50 мг в сутки, поддерживающая - 25 мг в сутки на несколько лет.
Симптоматическое лечение в основном включает ферментные препараты без желчных кислот (панцитрат, креон, мезим) по 1 капсуле с едой 3 раза в день (лечение "по требованию"). Другие виды терапии назначаются по показаниям.

При хроническом вирусном гепатите В (при наличии в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, то есть фазы репликации вируса).

Ламивудин (зеффикс) 100 мг 1 раз в день в течении 12 месяцев в виде монотерапии.
Альфа-интерферонотерапия (при наличии противопоказаний к назначению ламивудина), оптимальная схема: a-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон А и др. аналоги) по 5-6 млн ME в/м 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. или по 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.
Базисная терапия: в/в капельно гемодез в течение 3-х дней, внутрь лактулоза 30-40 мл в сутки в течение месяца. Дозы и схемы лечения могут изменяться в зависимости от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV и других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва рекомендуется возобновить лечение a-интерфероном в указанных дозах.

При хроническом вирусном гепатите С (при наличии в сыворотке крови анти HCV и РНК HCV, повышении уровня амино-трансфераз более чем в 2 раза) используются 3 схемы лечения.

Альфа-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон А, реаферон и др. аналоги) в/м 3 млн ME З раза в неделю на протяжении 3 мес, далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз и исчезновении РНК HCV продолжить введение интерферона в первоначальной или в более высокой дозе до 12 мес; при отсутствии положительной динамики введение интерферона прекратить.
Альфа-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон А, реа-ферон и др. аналоги) в/м 3 млн ME 3 раза в неделю + рибавирин (ребетол) 1000-1200 мг/сутки на протяжении 6 мес.
Индукционная (высокодозная терапия) терапия. Одна из схем предусматривает назначение a-интерферона по 6 млн ME ежедневно в течение 2 недель, затем по 6 млн ME 3 раза в неделю до 3 месяцев, с последующим введением по 3 млн ME 3 раза в неделю до 12 месяцев.

При хроническом вирусном гепатите дельта (наличие в сыворотке крови HBsAg и РНК HDV).

Альфа-интерферон по 5-6 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.
Базисная терапия на 7-10 дней: в/в капельно гемодез 200-400 мл в течение 3-х дней, внутрь лактулоза 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Цель лечения больных гепатитами: ремиссия - нормализация трансаминаз, подтвержденная повторными исследованиями их уровня в процессе лечения с интервалом в 1 месяц, прекращение репликации вирусов.

Цель диспансерного наблюдения: купировать активность гепатита и обеспечить развитие стабильной ремиссии. Активное наблюдение: 2 раза в год проводится оценка жалоб и объективного статуса, одновременно исследуется уровень трансаминаз, и при наличии показаний объем исследований расширяется (см. перечень обязательных первичных исследований).

VII. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз), болезни, возникающие после холецистэктомии (Шифры К 80; К 80.1; К 80.2; К 80.3)

Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Основным методом лечения при холецистолитиазе является холецистэктомия. Наличие рецидивирующих болей в эпигастральной области и диспепсических расстройств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после холецистэктомии объединяется в понятие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), в основе которого лежит дисфункция сфинктера Одди. Кроме того, возникновение ряда симптомов после холецистэктомии может быть обусловлено наличием моторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки, микробной контаминации тонкой кишки, гастродуоденита, которые следует расшифровывать по результатам обследования. Необходимо провести адекватное лечение, и только после этого взять больного под диспансерное наблюдение.

Обязательное первичное обследование: общий анализ крови и мочи, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, сахар крови, исследование желчи, включая бактериологическое (посев на соответствующие среды), копрограмма, кап на паразитарную инфекцию и гельминты, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатобилисцинтиграфия, ЭРХПГ (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости (комплексное), ректороманоскопия.

Обязанности врача

Проанализировать клинику и результаты обследования, оценить состояние печени, билиарной системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Назначить и провести адекватное лечение с последующим диспансерным наблюдением, с целью обеспечения медицинской и, следовательно, трудовой реабилитации.

Обязанности больного

Соблюдать диетический режим, предписанный врачом.
Выполнять назначенное врачом лекарственное лечение.
Обращаться к врачу при изменении субъективной симптоматики диагностированного заболевания.

Лечебные мероприятия при дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомическом синдроме)

Диетотерапия. Дифференцируется в зависимости от сроков после операции (холецистэктомии), клинических проявлений синдрома, массы тела, литогенности желчи.

Лекарственная терапия

Спазмолитики: гимекромон (одестон) 200-400 мг 3 раза в день или мебеверин (дюспатапин) 200 мг 2 раза в день, или дицетел 50-100 мг 3 раза в день и др. в течение 2-4 недель.

Антибактериальные препараты назначаются при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального роста в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры. Препаратами выбора являются котримоксазол (бисептол, септин и др. синонимы), интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид (эрсефурил), ципрофлоксацин, эритромицин (особенно эффективен при дуоденостазе), которые назначаются в общепринятых дозах, курс 7 дней. При необходимости проводятся несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.

Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии диареи, показано назначение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, фосфапюгель, гелюсил и др. аналоги) по 15 мл (или 1 пакетику) 4 раза в день через 1,5 ч после еды в течение 7-14 дней.

По показаниям возможно применение ферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим, фестал, дигестал и др.). Курсовая терапия "по требованию" обычно обеспечивает наступление ремиссии болезни.

Цель лечения: предупредить возможное развитие инфекционных осложнений и обеспечить ремиссию болезни.

Цель диспансерного наблюдения:

обучить больного соблюдению оптимального диетического режима и рационального образа жизни
обеспечить своевременное и оптимальное проведение терапии "по требованию".

VIII. Хронический панкреатит алкогольной этиологии и хронический панкреатит неуточненной этиологии (Шифры К 86.0 и К 86.1)

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы. ХП в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный.

Первичное обязательное обследование, предшествующее взятию больного под диспансерное наблюдение: общий анализ крови и мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза и липаза в крови, копрограмма, эластаза - 1 в кале (по показаниям), сахар крови натощак и, по показаниям, сахарная кривая, кальций крови, общий белок и белковые фракции, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), ЭРХПГ (по показаниям), коагулограмма (по показаниям), консультации специалистов: хирурга, эндокринолога, другие - по показаниям.

Обязанности врача

Оценить результаты обследования и лечения и, если диагноз не вызывает сомнений, то целесообразно взять больного под диспансерное наблюдение в фазе ремиссии заболевания.

Обязанности больного

Исключить алкогольные напитки.
Строго придерживаться советов врача по режиму питания, стилю жизни и лекарственному лечению.

Характеристика лечебных мероприятий при обострении

Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8 ч зантак 50 мг или фамотидин (квамател) 20 мг; внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, гастерин-гель и др.) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 200 мл в сутки, 10 % раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующемся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50 % р-ра анальгина с 2 мл 2 % раствора папаверина или 5 мл баралгина, или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно), или в/в капельно лидокаин (400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).
После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:
- дробное питание с исключением животного жира;
- полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы) с каждым приемом пищи в течение длительного времени. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов. Продолжить прием внутрь ранитидина (зантака) 150 мг или фамотидина 20 мг 2 раза в день. Для нормализации функции сфинктера Одди показано назначение селективных спазмолитиков одестона или дицетела в общепринятых дозах в течение 2-4 недель. При наличии гастро- и/или дуоденостаза используются домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.

Цель лечения: обеспечить наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Диспансеризация:

Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Обучить больных принципу терапии "по требованию" по использованию ферментов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов.

IX. Синдром раздраженной кишки (Шифр К 58)

Синдром раздраженной кишки (СРК) - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, характеризующиеся наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 не обязательно последовательных недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих 3 признаков: 1) купируются после акта дефекации; 2) связаны с изменением частоты стула; 3) связаны с изменением формы кала. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58. 0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запором (шифр К 59.0). Несмотря на гетерогенность СРК, существенное значение в его возникновении играют перенесенные ранее острые кишечные инфекции с развитием кишечного дисбиоза.

Первичные обязательные исследования: общий анализ крови и мочи, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, копрограмма, бактериологическое исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия с биопсией, ирригоскопия, колонофиброскопия с биопсией (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, консультации колопроктолога и других специалистов. Без предварительного проведения обследования брать под диспансерное наблюдение этих больных не рекомендуется.

Обязанности врача

В ходе обследования подтвердить наличие функциональных расстройств и исключить органическую патологию, в том числе опухоли, язвенный колит, болезнь Крона, паразитозы (гельминтозы), полипоз, дивертикулез, туберкулез и др. заболевания.
Перед взятием под диспансерное наблюдение рекомендуется провести адекватное лечение, обеспечивающее клиническую ремиссию или улучшение.
Определить ведущий патогенетический механизм и дать четкие рекомендации пациенту по режиму питания, образу жизни и симптоматическому медикаментозному лечению, в том числе совместно с психоневрологом по использованию психотропных средств.

Лечебные мероприятия

Диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Исключаются: а) продукты, богатые эфирными маслами (редька, зеленый лук, чеснок); б) тугоплавкие жиры; в) цельное молоко. Основой лечебного питания при СРК являются пектины и пищевые волокна (ПВ), то есть злаки (отруби), корнеплоды (свекла, капуста, морковь), фрукты (яблоки, сливы), крупы (гречневая, овсяная). Из рациона не исключаются мясо и рыба. Рекомендуется обильное питье (1,5-2 л жидкости в сутки).
Психотерапия и психотропные препараты, которые назначаются с участием психотерапевта.
Препараты, нормализующие моторную функцию кишечника. При спастической и гипермоторной дискинезии препаратами выбора являются дицетел 50-100мг 3 раза в день за 30 мин до еды или дюспаталин 200 мг 2 раза в день, назначаемые на 3-4 недели. В ряде случаев эффективными оказываются спазмомен, бускопан, метацин и др. спазмолитики, назначаемые в общепринятой дозировке.
При избыточном бактериальном росте в кишечнике и при выявлении условнопатогенной микрофлоры лекарственная терапия дополняется назначением 2-3-х семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид, сульгин и др. в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующем использованием пробиотиков (бифиформ, лакто- и бифидумбактерин и др.) и пребиотиков (лактулоза).

Ориентировочная схема терапии

1-я неделя: психотропный препарат (при наличии показаний) + препарат, нормализующий моторные расстройства кишки (дицетел или дюспаталин и др.) + эрсефурил и(или) метро-нидазол + ферментный препарат (панкреатин, мезим и др.)

2-я неделя: психотропный препарат (при наличии показаний) + препарат, нормализующий моторные расстройства + хилак форте + бифиформ + ферментный препарат

3-я неделя: препарат, нормализующий моторные расстройства + бифиформ + хилак форте

4-я неделя: препарат, нормализующий моторные расстройства.

При преобладании запора, наряду с диетой, содержащей ПВ и достаточное количество жидкости и вышеуказанными препаратами, дополнительно назначается слабительное средство: форлакс (2-4 пакетика в сутки), при отсутствии эффекта - лактулоза (дюфалак, лизалак) 30-60 мл в сутки или мукофальк - 4 ч. л. гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту - 1 пакет 3 раза в день после еды, или буферные алюминий-содержащие антациды (маалокс, гастал, альмагель и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, - лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (до 16 мг в сутки) до прекращения поноса.

Обследование и терапия больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу СРК, в основном должны проводиться в амбупаторно-поликлинических условиях.

Ухудшение самочувствия может быть спровоцировано диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, употреблением алкоголя, а чаще - неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры.

Требования к результатам диспансеризации

Купирование болевого и диспепсического синдромов.
Нормализация стула.
Сохранение трудоспособности.
Обучение пациента самопомощи.

Кратность обследования и курсового лечения в течение года

Терапия "по требованию" проводится при появлении симптомов;
Обследование - 1 раз в 2 года

Продолжительность диспансерного наблюдения: сроками не ограничивается.

Рекомендуемая литература: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. МЗ РФ, 1998, (приказ № 125, шифр МКБ К 59.0).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

	Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт		Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения»
	Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения»		Педиатрия Болезни органов пищеварения у детей. Гельминтозы [1]. Наиболее... Рвота у детей, возникающая натощак, имеющая кислый запах и слизистый характер, свойственна для
	Методическое обеспечение темы 10 Заболевание органов пищеварения Заболевание органов пищеварения у детей старшего возраста. Организация этапов сестринского процесса (острый и хронический гастрит...		Инфекционные болезни, фтизиатрия Цель освоения дисциплины «Инфекционные болезни. Фтизиатрия»: овладение знаниями в области инфекционных болезней и фтизиатрии, а также...
	«инфекционные болезни» ...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «медицинская диагностика-2012». Главное событие года в сфере медицинской диагностики и лечения собрало врачей-рентгенологов, радиологов,...
	Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии....		Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического... Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов пищеварения
	Рабочая программа дисциплины «инфекционные болезни у детей» Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной эпидемиологией, а также принципами диагностики, лечения и профилактики инфекционных...		Министерство образования и науки российской федерации Цель дисциплины – создание у обучающихся теоретических и практических знаний, умений и навыков в отношении диагностики, лечения,...
	«Факультетская терапия, профессиональные болезни» Обучить основам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов и профессиональных заболеваний и умению оказать первую врачебную...		Xii региональная научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых Аспирантов и молодых ученых «Инновационные технологии диагностики и профилактики заболеваний, стандарты лечения, медицинское оборудование...
	Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Содержание и задачи науки о гастроэнтерологических заболеваниях, ее связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной инфектологии, а также знаниями по фтизиатрии, с применением принципов диагностики,...

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Похожие: