Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии
Скачать 9.96 Mb.
|
| Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция Итак, результаты исследований подразумевают, что успешные терапевты близ- ко напоминают друг друга в нескольких аспектах, в значительной мере определя- ющих успешный исход, и что провозглашаемые различия между школами могут быть скорее кажущимися, чем реальными. Теперь давайте перейдем к исследованиям, посвященным непосредственно сравнению взглядов пациентов и терапевтов на эффективность терапевтических факторов. Шаффер и Дрейер в своем обследовании 100 находящихся в остром состоянии пациентов - участников стационарных групп и их 30 бихевиористски ориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель- но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт- руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис, моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж. обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна- чительно выше, чем их терапевты230. Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178) сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци- ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачей и пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж- ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично- стному научению и сплоченности несколько большее231. Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав- нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те- рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя- щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте- ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле- дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогает составить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде- ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которых выясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктами терапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па- циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев- ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива- ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этих факторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но- вым типом авторитетной фигуры - принимающим, а также изменение своего об- раза-Я и восприятия других людей. Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужит описание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци- ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования с терапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизод критическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта, срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента об имевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство- Терапевтические факторы: модифицирующие силы 125 вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент, со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч- ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевт согласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо- ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным. Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера- певта можно найти в книге <Каждый день - немного ближе: по обе стороны те- рапии>, написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234. На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб- разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле- ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж- дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна- руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про- цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их! А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры о чем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности и заботы о ней. В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процесса и исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо- ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно с гораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе- ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235. Эти дан- ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто- рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют нас обратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы- дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мы поступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента. Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз- личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто- рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ- но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различных взглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеют одно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше- ний и личных, человеческих качеств терапевта. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫ Невозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су- ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли- яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так- же индивидуальные различия. 126 Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция Терапевтические факторы в различных формах групповой терапии В разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различными комплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группу для пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала- те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера- певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов (межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитают участники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера- певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста- ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа <швед- ского стола> (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группа объединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе <Я>), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии. Соответственно, каждый из них выбирает и ценит различные аспекты групповой процедуры. Ста- ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те- рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо- бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретает особую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа- ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре- тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить. Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при- сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственном положении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре- деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как <принятие на себя окон- чательной ответственности за свою собственную жизнь>) приобретают для стаци- онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива- ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились, семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, в конечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев- тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно- сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237. Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру- гих терапевтических факторов. Например, <Анонимные Алкоголики> и <Объеди- нение Выздоравливающих> в основном поощряют и культивируют вселение на- дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не- которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся к выписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин- формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп- пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, как сплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групп психодрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни- Терапевтические факторы: модифицирующие силы 127 цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбрали амбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен- ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (по росту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов, для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, что наиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле- довали руководство, альтруизм и сплоченность240. Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ- ализированных условиях или для какого-то специализированного клинического контингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста- новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые, по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь- ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра- зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных, подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разные терапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу- чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен- ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни- тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод- ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы (универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно- сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим- птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност- ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочный характер работы группы, не оправдана. Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз- ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те- рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями и возможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па- циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными и раздраженными. Терапевтические факторы и стадии терапии Интенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главным образом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо- нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/ формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес- ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на- стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас- смотреть терапевтический процесс во времени. Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти- ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии они находили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв- ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо- дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота - выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этой фазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды, руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят в начале своего существования через стадию универсальности, когда пациенты ищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со- браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо- собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен- тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе- риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют на протяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии, на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимает форму советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству- ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за- боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак- тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща- емости, позже - посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой, а также через роль сплоченности в межличностном научении. Только по достиже- нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк- тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процесса межличностного научения. Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторных групп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само- понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци- ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студенты из групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити- ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялись наиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи- еся к сфере межличностного научения, - во вторую его половину242. В связанном с предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимость универсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в то время как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио- нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе- реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы, выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надежда и принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244. Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла- ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати- ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют для себя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо- собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на- учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-J ностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера- певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ- ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас- пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания. Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся, нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо- дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет- ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера- пии. Терапевтические факторы вне группы Хотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус- тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни в коем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Порой пациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы- глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас к важному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать на себя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности, столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе- ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про- шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что- бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом тексте я использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото- рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж- личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност- ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру- гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты - последовательность событий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле- ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож- дает еще большую дисфорию. Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска- зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которые имели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов, 18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто- ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений или улучшении старых - с одним человеком или с целым рядом людей (с представи- телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем, приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что на них благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно- гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысилась их самооценка - они как бы создали для себя хранилище реальных достижений, другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например, 130 |
Похожие:
 | Ирвин Ялом Дар психотерапии «Дар психотерапии»: Эксмо; Москва; 2005 isbn 5-699-13766-1 Ирвин Ялом, психотерапевт с огромным стажем, написал немало книг, научных и не очень. Однако «Дар психотерапии» — текст настолько... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы групповой психотерапии психически больных» Казьмина Ольга Юрьевна «Основы групповой психотерапии психически больных». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 18 с |
| Задача Ялома показать внутренний мир своих героев через их психологическое... Ирвин Ялом, является одним из виднейших представителей школы глубинной психологии! К счастью, талант психолога и психиатра сочетается... | | Isbn 5-699-13766-1 Ирвин Ялом, психотерапевт с огромным стажем, написал... Программа предназначена для проведения квалификационных испытаний в рамках процедуры аттестации педагогических работников по должности... |
| Реферат по курсу: «Введение в арт-терапию» Вместе с тем процессы и психотерапевтическое воздействие групповой арт-терапии отличаются как от групповой вербальной психотерапии,... | | Ирвин Ялом. Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории / Пер с англ. Е. Филиной. — М.: Изд-во эксмо-пресс, 2002. — 288 с. (Серия “Искусство... |
| Ирвин Ялом. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы Тем образовательного стандарта, даёт примерное распределение учебных часов по разделам курса и рекомендуемую последовательность изучения... | | Предмет консультативной психологии Отличие группового консультирования от социально-психологического тренинга и групповой психотерапии |
| Программа спецкурса «Основы групповой психотерапии» Печатается по решению методической комиссии кафедры социальной психологии ргу, протокол №4 от 27 июня 2006 | | Ирвин Ялом. Шопенгауэр как лекарство Опытный психотерапевт Джулиус... Эти двое сталкиваются в психотерапевтической группе и за год меняются до неузнаваемости. Один учится умирать. Другой учится жить.... |
 | Кафедра немецкого языка теория и практика перевода учебно-методический комплекс дисциплины Протокол согласования рабочей программы дисциплины «Теория и практика перевода» с другими дисциплинами специальности 050303. 65-Иностранный... | | Теория и практика социальной работы Теория и практика социальной работы Федулова А. В. Учебно-методический комплекс. М.: Мгу, 2009 |
| Рабочая программа дисциплины «Теория и практика деловых коммуникаций» Программа и методические указания по выполнению контрольных заданий учебной дисциплины «Теория и практика деловых коммуникаций» для... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... База: циклы математических дисциплин (алгебра и теория чисел, геометрия, математический анализ); курсы теория и методика обучения... |
| Рабочая программа дисциплины «Теория и практика предупреждения преступности» Целями освоения дисциплины «Теория и практика предупреждения преступности» являются | | Программа дисциплины «Теория и практика онлайн исследований» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/специальности... |
