Лекционный курс Тема № Болезни органов дыхания 2 часа. Лекция №1. Хроническое легочное сердце
Скачать 0.61 Mb.
|
VII. Предварительный диагноз Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма полезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулировать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы. Общую схему диагностического поиска, понятие о диагнозе, его структуре и правилах написания см. в приложениях-1, 2. VIII. План дополнительного обследования больного План дополнительного обследования больного включает клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, и по показаниям консультативные осмотры смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале обследования проводят общеклинические, или рутинные исследования (клинический анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно надо подходить к врачебным консультациям других специальностей (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.). IX. Результаты дополнительного исследования больного Здесь приводятся данные проведенного лабораторно-инструментального обследования больного, а также заключения консультантов. Необходимо помнить, что многие исследования и некоторые консультации осуществляются в динамике. Соблюдение этого правила особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученные данные подлежат соответствующей клинической трактовке. X. Окончательное обоснование синдромов С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После получения лабораторно-инструментальных данных (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диагнозу: - Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза. - Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема исследований и динамическое наблюдение за больным. XI. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика осуществляется практически у каждого больного. Лишь в редких случаях необходимость в ней отпадает. При проведении дифференциальной диагностики следует исходить из выявленных у больного синдромов. При этом желательно выделить ведущий синдром. Например, легочной инфильтрации, артериальной гипертензии, отечно-асцитический, гепатолиенальный, нефротический и т.д. Выявленные синдромы сравниваются с аналогичными при сходных заболеваниях, а затем делается заключение о наиболее вероятной патологии. Следует перечислить все заболевания, требующие дифференциальной диагностики. Окончательную дифференциацию обычно проводят с одним-тремя наиболее близкими по симптоматике заболеваниями. XII. Окончательный диагноз Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление окончательного клинического диагноза. Он составляется с учетом имеющихся современных классификаций и включает основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие болезни. При формулировке диагноза необходимо соблюдать принципы его построения: нозологический, этиологический, патогенетический, анатомический и функциональный. XIII. Этиология и патогенез В этот раздел вносятся основные сведения по этиологии и патогенезу основного заболевания. При написании данного раздела следует ознакомиться с монографической литературой, врачебными руководствами, журнальными статьями, изданными за последние 5 лет. При обсуждении вопросов патогенеза надо исходить из современных представлений о таких важнейших патологических процессах, как воспаление, опухолевый рост, аллергия, аутоагрессия, иммунологические сдвиги в организме. Патогенез должен быть рассмотрен и в генетическом аспекте. Состояние органов и систем, принимающих непосредственное и опосредованное участие в основном патологическом процессе. При ответе на данный вопрос используются основные философские законы и принцип диалектики. Большое внимание следует уделить таким категориям, как «сущность и явление», «структура и функция», «причина и следствие», «возможность и действительность». При рассмотрении патогенеза схематически отображаются взаимосвязи и взаимообусловленности явлений (причинно-следственные и другие взаимоотношения). Особое внимание необходимо уделить особенностям этиологии и патогенеза болезни у курируемого больного. XIV. Клинические особенности течения болезни Этот раздел истории болезни представляется важным, так как в настоящее время клиника многих заболеваний претерпела некоторые изменения и отличается от классических описаний в учебниках и монографиях. Выявление особенностей клинического проявления болезни у конкретного больного позволяет избежать ряда диагностических ошибок и наметить наиболее рациональные методы обследования, лечения и профилактики. К особенностям болезни можно отнести, например, выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности у больных с острой пневмонией, интенсивность болевого синдрома у пациентов с язвенной болезнью, молодой возраст больного с инфарктом миокарда, наличие мерцательной аритмии и кардиальной астмы у больных с ревматическим пороком сердца и т.д. XV. Лечение Необходимо указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у курируемого больного с учетом индивидуальных особенностей этиологии, патогенеза и ведущих синдромов. Следует уточнить характер лечения (консервативное или оперативное), перечислить лекарственные средства, диетические мероприятия и физиотерапевтические процедуры, которые могут быть применены при этом страдании и конкретно у данного больного. По каждому рекомендуемому средству полагается написать рецепт. Требуется также изложить показания к санаторно-курортному лечению и наметить план реабилитационных мероприятий. XVI. Прогноз ближайший и отдаленный Прогноз для жизни и выздоровления, трудоспособности. Виды прогноза: хороший, сомнительный, плохой. Следует обосновать прогноз. XVII. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений Первичная, вторичная и третичная профилактика. Диспансеризация. Группы диспансерного наблюдения. Частота наблюдений больных с различными нозологическими формами заболеваний. Лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия. Показания для диетического, лекарственного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. XVIII. Дневник В этот раздел ежедневно вносятся сведения о симптоматике и характере изменений, произошедших в общем состоянии организма, а также по отдельным органам и системам. Анализируются данные специальных обследований (лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических и др.), назначаемых обязательно в динамике. Приводятся заключения консультантов. Обосновываются методы терапии - режим, диета, лекарства, физиотерапия. Оценивается эффективность проводимой терапии, а при необходимости вносятся соответствующие коррективы в обследование и лечение больного. Указывается побочное действие и непереносимость лекарственных препаратов у данного больного. Таким образом, на практике соблюдается один из важнейших философских методологических принципов наблюдения за больным, именуемый диалектическим, позволяющим рассматривать болезнь в постоянном движении (прогрессирование болезни, обратное ее развитие или отсутствие какой-либо динамики). XIX. Лист наблюдения за основными функциями больного Большое значение во всех случаях имеет знание гемодинамических показателей, касающихся частоты пульса, дыхания, артериального давления. Необходимы сведения о физиологических отправлениях суточном диурезе, стуле и другие возможные параметры физиологических функций организма, которые регистрируются в виде графика и обязательно прилагаются к истории болезни. XX. Эпикриз Эпикриз является важной, резюмирующей, частью истории болезни. Он завершает ее и включает в себя ряд разделов: паспортные данные больного (Ф.И.О., возраст), дату его поступления в стационар и выписки из больницы; основные жалобы и данные объективного осмотра, результаты лабораторного и инструментального обследования подтверждающие клинический диагноз (осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания). Далее описывается эффективность проводившейся терапии. Эпикриз заключают рекомендации участковому врачу и больному по вторичной профилактике заболевания, его рецидивов, осложнений, диспансеризации, вопросам реабилитации, а также по дальнейшей трудовой деятельности, диете, медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, лечебной гимнастике и санаторно-курортному лечению. В случае смерти больного проводится сопоставление патологоанатомического и клинического диагноза. При расхождении диагноза обсуждаются причины и механизм смерти, правильность проводимого лечения. XXI. Использованная литература Здесь приводятся библиографические данные. Сообщается фамилия и инициалы автора учебника, монографии, врачебного руководства, журнальной статьи с указанием их названия, года и места издания. Желательно при этом использование литературных источников последних лет издания. XXII. Сведения о прохождении цикла студентом Начало курации___________________________ Окончание курации________________________ Дата сдачи истории болезни_________________ Подпись куратора__________________________ Критерии оценки учебной истории болезни Оценка «Отлично»: работа полностью отвечает требованиям и схеме оформления истории болезни. Написана грамотно, литературным языком, с использованием современной терминологии. Куратор умеет осознанно и оперативно трансформировать полученные знания при характеристике теоретических, клинико-диагностических и лечебных аспектов внутренней патологии. Оценка «хорошо»: работа полностью отвечает требованиям и схеме оформления истории болезни. Написана грамотно, литературным языком. С использованием современной медицинской терминологии. Куратор владеет логикой изложения, выделяет главное, осознанно использует научные понятия, клинические симптомы, диагностические данные, основные методы лечения, допуская несущественные ошибки или неточности. Оценка «удовлетворительно»: работа отвечает требованиям и схеме оформления истории болезни. Допущены ошибки в употреблении терминов, трактовке симптомов, методах диагностики и лечения. Оценка «неудовлетворительно»: нарушена структура изложения материала, допущены ошибки в употреблении терминов. Значительные ошибки в анализе и изложении клинической ситуации. Письменное оформление работы требует поправок, коррекции. В истории болезни студент описывает фрагментарно результаты клинического обследования больного, без осмысления связей меду разделами, допускает ошибки в трактовке клинической картины, диагностики и лечения. Содержание истории болезни отражает патологию курируемого больного, но при этом видна низкая степень осмысления и познания сути данной патологии. Содержание истории болезни не отражает патологии курируемого больного. Приложение № 2 СОДЕРЖАНИЕ КУРАТОРСКОГО ЛИСТА В VIII семестре студенты 4 и 5 курсов продолжают изучение внутренних болезней по соответствующим учебным и рабочим программам. При этом для клинических разборов подбираются больные с новыми, ранее не разбираемыми нозологическими формами заболеваний. Итогом работы студента на цикле является написание кураторского листа по курируемому больному. Кураторский лист в отличие от академической истории болезни содержит разделы, которые традиционно описываются врачами терапевтических стационаров. Приводим его содержание: 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Фамилия, имя, отчество_______________________________ Возраст__________пол________Семейное положение ____ Домашний адрес_____________________________________ Место работы_______________________________________ Профессия__________________________________________ Должность__________________________________________ Дата поступления в клинику___________________________ Дата выписки из стационара___________________________ Кем направлен больной_______________________________ Госпитализация: плановая, по экстренным показаниям (подчеркнуть). Диагноз направившего учреждения_____________________ Диагноз при поступлении больного в стационар__________ 2. ЖАЛОБЫ. 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ((Anamnesis morbi) 4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae). 5. ОЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens). 6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВНИЯ. Заключения консультантов (если проводились консультации узких специалистов). 7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: основной, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. 8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА (на основе синдромной диагностики). 9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (с 1-2 заболеваниями кратко). 10. ЛЕЧЕНИЕ: Цели лечения. Основные направления лечения. Конкретное лечение у данного больного. 11. ДНЕВНИК (Динамическое наблюдение за больным в течение всего времени пребывания больного в стационаре). Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В истории болезни приводятся дневники за все дни курации больного. Каждый дневник должен содержать информацию: 1.Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела, пульсе, АД. 2.Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или ухудшение самочувствия. 3.Общее состояние больного. 4.Состояние внутренних органов. Физиологические отправления сон аппетит. 5. Особое внимание уделяется ведущей патологии. 6. В завершение дневника приводятся новые назначения, лекарственные препараты, результаты лабораторных и инструментальных исследований, рекомендации по диете и режиму. Если нет новых назначений, то возможно продолжить прежнее лечение. 12. ЭПИКРИЗ. 13.ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ: первичная, вторичная, третичная. VI. Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины а). Основная литература: 1.Маколкин, В.И. Внутренние болезни [Текст]: учебная литература для медицинских вузов / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.
б). Дополнительная литература:
|
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема «Потребности организма человека в кислороде. Органы дыхания. Болезни органов дыхания» | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели: 1 обобщить полученные знания обучающихся с овз о системе органов дыхания; раскрыть содержание понятий о болезнях органов дыхания... |
 | Урок в 8 классе. Тема: Дыхание, его значение. Строение и функции дыхания Цель урока: раскрыть сущность дыхания, его роль в обмене веществ и превращениях энергии в организме человека; строение органов дыхания... | | Российское общество фтизиатров Федеральные клинические рекомендации... А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически |
| Методика исследования органов дыхания Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные... | | «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и ди агностика» Тема занятия: «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и диагностика» |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... ... | | Высшая школа экономики Программа курса составлена с учетом исходного уровня обучающихся не ниже Intermediate. Курс предполагает 24 часа аудиторных занятий,... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Курс рассчитан на 136 часов, из которых работа в аудитории занимает 34 часа. Форма аудиторной работы – лекция. Соответственно, остальные... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «золотое сердце» и что это значит «отдать своё сердце детям», «сердце не на месте» (что часто бывает с учителями), «сердце радуется»... |
| Реферат «Зависимость произрастания семян» С уси-ливает дыхание в 2-3 раза, прекращаясь при 45-50 С. Поэтому я мог изучать и сравнивать интенсив-ность дыхания биоматериалов.... | | Тема: Инфекционные болезни дыхательных органов, их профилактика. 8 Класс Развивать мышление через умение классифицировать (выделение главного, анализ, сравнение, обобщение) |
| Эколого-гигиенические аспекты смертности от болезней органов дыхания... Научно-методическая тема: «Поиск новых возможностей информационно-методической работы в системе образования города Боготола» | | Тема: Педиатрия Болезни крови и кроветворных органов у детей Уровень гемоглобина у детей при среднетяжелой форме железодефицитной анемии ниже (г/л) |
| Отечественной истории Россия, СССР в мировых войнах” представляет собой оригинальный разработанный автором учебный курс по выбору. Курс включает в себя... | | Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность это такое патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна... |
