Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Казань 2011 Составители: профессор, д м. н., заведующий кафедрой Ослопов Владимир Николаевич

1	2	3	4
2	2	Общие вопросы обследования больных с заболеваниями органов дыхания	Основные анамнестические сведения, основные жалобы. Боли в области грудной клетки. Кашель. Одышка. Удушье. Легочное кровотечение. Объективные данные. Осмотр. Пальпация грудной клетки.
3	2	Перкуссия и аускультация легких	Перкуссия как метод исследования. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука над легкими. Топографическая перкуссия легких. Аускультация как метод исследования. Физиологические и патологические дыхательные шумы.
4	2	Общие вопросы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	Анамнез кардиологических больных. Основные жалобы. Одышка. Удушье. Сердцебиение. Боль за грудиной и в области сердца. Объективное обследование сердечных больных. Осмотр и пальпация области сердца. Перкуссия сердца. Относительная и абсолютная тупость сердца. Исследование пульса и АД.
5	2	Аускультация сердца Тоны сердца	Аускультация сердца как метод обследования. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца. Характеристика тонов. Изменения громкости тонов, раздвоение и расщепление тонов. Трехчленные ритмы сердца.
6	2	Аускультация сердца Шумы сердца	Определение шумов сердца. Классификация. Механизм возникновения. Характеристика шумов. Дифференциация двух клапанных шумов. Органические и функциональные шумы. Экстракардиальные шумы.
7	2	Электрокардиография	Некоторые показатели ЭКГ. Варианты положения электрической оси сердца. Гипертрофия отделов сердца.
8	2	ЭКГ. Нарушение функций автоматизма и проводимости	Нарушение функции автоматизма: синусовые бради-, тахикардия, аритмия. Нарушение функции проводимости: синоаурикулярная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковые блокады. Синдром WPW.
9	2	Комбинированные нарушения функции возбудимости, проводимости и автоматизма	Экстрасистолия: причины, механизмы возникновения, классификация. Варианты экстрасистол. Пароксизмальная тахикардия: причины, механизмы возникновения, классификация. Трепетание и фибрилляция предсердий. Трепетание и фибрилляция желудочков.
10	2	Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца	Изменения ЭКГ при стенокардии. Функциональные пробы. Инфаркт миокарда: формы, стадии, локализация. Анализ ЭКГ. Формулирование заключения по ЭКГ.

V семестр

№ п/п	Объем в часах	Наименование темы	Краткое содержание
1	2	3	4
1	2	Понятие об эхокардиографии (ЭхоКГ). Основные принципы проведения ЭхоКГ исследований.	Физические основы ультразвуковой локации сердца. Достоинства и недостатки метода. Принципы получения изображения сердца в М-режиме. Анатомические составляющие сагиттального сечения сердца. Понятие о стандартных позициях ультразвукового луча. Допплерэхокардиография. Цветовое допплеровское картирование.
2	2	ЭхоКГ в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы	ЭхоКГ диагностика митрального стеноза, митральной недостаточности, пролапса митрального клапана, аортального стеноза, аортальной недостаточности, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, гидроперикарда, опухолей сердца.
3	2	Общие вопросы обследования больных с заболеваниями органов пищеварения	Анамнез и жалобы больных с заболеваниями пищевода: дисфагия, боли, срыгивание. Жалобы больных с заболеваниями желудка. Лабораторно-инструментальные методы исследования пищевода и желудка. Строение и физиология печени. Синдромы, возникающие при заболеваниях печени. Исследование функционального состояния печени. Инструментальные методы исследования печени.

1	2	3		4
4	2	Обследование больных с заболеваниями почек	Строение и физиология почек. План обследования больных. Основные почечные синдромы
5	2	Пневмонии. Крупозная пневмония	Определение. Распространенность. Этиология. Патогенез. Классификация. Крупозная пневмония. Морфологические стадии и клиническая картина. Исходы и прогноз.
6	2	Бронхиальная астма. Энфизема легких. Бронхиты. Бронхоэктатическая болезнь. Бронхопневмония	Классификация, этиология, патогенез бронхиальной астмы. Диагностика приступа бронхиальной астмы. Лабораторно-рентгеновские данные при бронхиальной астме. Эмфизема легких – патогенез и морфология, клинико-инструментальная диагностика. Дыхательная недостаточность. Диагностика. Бронхиты. Определение, классификация, клинические симптомы. Бронхоэктатическая болезнь – классификация, этиология, патогенез, патоморфология, клинико-инструментальные и лабораторные методы диагностики. Очаговые пневмонии: распространенность, классификация, клиника, течение, прогноз.
7	2	Митральные пороки сердца	Частота пороков. Механизм образования. Недостаточность митрального клапана. Митральный стеноз.
8	2	Аортальные пороки сердца	Частота встречаемости. Недостаточность клапанов аорты. Стеноз устья аорты.
9	2	Артериальные гипертензии	Краткие исторические сведения. Классификация артериальных гипертензий. Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни. Клиника, стадии болезни. Симптоматические гипертензии.
10	2	Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца	Атеросклероз и его клинические проявления. Периоды и стадии. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия и инфаркт миокарда. Анамнестические, физикальные и лабораторно-инструментальные данные.

План практических занятий
IV семестр

№ п/п	Объ-ем в часах	Наименование темы, содержание занятия
1	2	3
1	4	Вводное занятие: работа терапевтического отделения, работа поликлинической сети. Знакомство с кафедрой. Схема истории болезни. Анамнез. Демонстрация cбора анамнеза. Самостоятельная работа студентов с больными: расспрос по схеме. Общий осмотр больного: положение больного, состояние сознания, осмотр кожи, исследование лимфатических узлов, подкожно-жировой клетчатки, суставов, костей, мышц, выявление отеков. Написание фрагмента истории болезни, разбор анамнеза с преподавателем. Тестовый контроль.
2	4	Обследование больных с заболеваниями системы дыхания: расспрос (основные жалобы и их патогенез), осмотр (форма грудной клетки, тип дыхания, глубина и ритм дыхания, подсчет частоты дыхательных движений), пальпация грудной клетки (определение эластичности грудной клетки, голосового дрожания). Перкуссия легких. Освоение метода перкуссии. Сравнительная перкуссия, определение характера перкуторного звука. Топографическая перкуссия. Диагностическое значение. Аускультация легких. Освоение метода аускультации. Понятие об основных и дополнительных дыхательных шумах, механизм их возникновения, диагностическое значение. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
3	4	Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Расспрос (характерные жалобы, патогенез), осмотр (положение больного, цвет кожных покровов, осмотр области сердца и крупных сосудов), пальпация верхушечного толчка и области сердца. Исследование пульса и артериального давления. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
4	4	Перкуссия сердца: методика определения границ относительной и абсолютной тупости, сосудистого пучка. Перкуторные изменения при патологии сердечно-сосудистой системы: диагностическое значение изменений границ сердца. Аускультация сердца: методика, точки аускультации сердца, отличия I и II тонов сердца. Шумы сердца, механизм возникновения, классификация. Изменения тонов сердца в патологии. Ритм «перепела», ритм «галопа».
1	2	3
5	4	Итоговое контрольное занятие по теме: «Методы клинического исследования больного с заболеваниями органов дыхания и кровообращения» (проверка практических умений и теоретических знаний). Промежуточный тестовый контроль.

V семестр

1	2	3
1	4	Обследование больных с заболеваниями системы пищеварения и мочеотделения: расспрос (характерные жалобы, их патогенез). Осмотр полости рта, живота, перкуссия (определение свободной жидкости), пальпация (поверхностная ориентировочная и глубокая методическая скользящая пальпация желудка, привратника, кишечника, поджелудочной железы). Перкуторное определение границ печени и селезенки. Пальпация печени, селезенки, почек. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
2	4	Итоговое контрольное занятие по теме: «Методы клинического исследования больного с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения» (проверка практических умений и теоретических знаний). Промежуточный тестовый контроль.
3	4	ЭКГ-исследование сердца: техника регистрации, ЭКГ отведения. План расшифровки ЭКГ. Гипертрофия отделов сердца. Атриовентрикулярные блокады. Тестовый контроль.
4	4	ЭКГ-исследование сердца: синоаурикулярные блокады, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Экстрасистолия. Пароксизмальные тахикардии. Трепетание и фибрилляция предсердий. Трепетание и фибрилляция желудочков. Тестовый контроль.
5	4	ЭКГ при ишемической болезни сердца: стенокардия, инфаркт миокарда по стадиям, фазам, топическая диагностика. Тестовый контроль. Контрольное занятие по электрокардиографии.
6	4	Лабораторное занятие №1: исследование периферической крови – нормальные качественные и количественные показатели. Картина крови при анемиях и лейкозах. Тестовый контроль.
7	4	Лабораторное занятие №2: исследование мочи, мокроты, плевральной жидкости. Физические свойства мочи. Химическое исследование мочи. Микроскопия осадка мочи. Макро- и микроскопическое исследование мокроты. Отличия транссудатов и экссудатов. Исследование желудочного сока и дуоденального содержимого, анализ кала. Итоговый тестовый контроль
8	4	Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания: синдром инфильтрации легочной ткани (очаговая и крупозная пневмония), синдром полости в легком (абсцесс легкого). Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких), синдром наличия жидкости и газа в плевральной полости (плеврит, пневмоторакс), синдром бронхиальной обструкции (бронхиальная астма). Бронхиты. Бронхоэктатическая болезнь. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
9	4	Ревматизм. Семиотика митральных пороков сердца: стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана. Семиотика аортальных пороков сердца: стеноза устья аорты и недостаточности клапанов аорты. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
10	4	Артериальные гипертензии. Эссенциальная гипертония. Понятие об атеросклерозе и его проявлениях. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда. Написание фрагмента истории болезни. Тестовый контроль.
11	4	Курация больного, написание истории болезни.
12	4	Семиотика гастритов, язвенной болезни желудка и 12-п кишки. Основные клинические синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (желтуха, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, печеночная недостаточность). Основные клинические синдромы при заболеваниях системы мочеотделения (почечные отеки, почечная артериальная гипертензия, почечная эклампсия, почечная недостаточность). Нефриты, нефрозы. Написание фрагмента истории болезни. Сдача истории болезни. Тестовый контроль.
13	3	Самостоятельная (внеаудиторная) работа студентов. Семиотика заболеваний: рак желудка, энтериты, колиты. Цирроз печени. Хронический гепатит. Хронический панкреатит.
14	4	Разбор студенческих историй болезни. Итоговый тестовый контроль теоретических знаний по пропедевтике внутренних болезней.
15	3	Заключительный контроль практических умений по всем методам исследования внутренних органов.

Рекомендации по самостоятельной работе студентов
ХРОНОМЕТРАЖ

самостоятельной работы студентов у постели больного

Общая продолжительность самостоятельной работы – 65 минут

№	Продолжи-тельность	Действия студентов у постели больного
1	10 мин	Сбор анамнеза.
2	5 мин	Общий осмотр.
3	10 мин	Осмотр, пальпация грудной клетки, сравнительная перкуссия легких.
4	5 мин	Топографическая перкуссия легких: верхняя граница, нижняя граница легких (можно по 1-2 линиям). Аускультация легких.
5	10 мин	Исследование верхушечного толчка, перкуссия относительной и абсолютной тупостей сердца.
6	5 мин	Аускультация сердца.
7	5 мин	Исследование пульса. Измерение АД (на руках и ногах).
8	15 мин	Поверхностная пальпация живота. Пальпация сигмовидной кишки. Пальпация слепой кишки. Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Пальпация поперечно-ободочной кишки. Исследование нижней границы желудка. Перкуссия печени по Курлову. Пальпация печени. Перкуссия селезенки. Пальпация селезенки. Пальпация почек.

Рекомендации по самостоятельной работе студентов

к занятию № 13, V семестр

Тема: Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Краткое содержание. Семиотика заболеваний. Рак желудка, энтериты, колиты. Хронический холецистит, гепатиты, циррозы. Панкреатит.

Формы контроля: оформление письменного отчета (выполнение заданий, изложенных в учебно-методическом пособии по пропедевтике внутренних болезней для самостоятельной работы студентов – контрольных вопросов и заданий, тестовых заданий); устный ответ на экзамене.

Учебно-методическое обеспечение:

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 848 с.

2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.

3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. пособ. / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 2-е изд., перераб. и доп. – 304 с.

4. Ослопов В.Н., Садыкова А.Р., Шамкина А.Р. Схема истории болезни. – М.: МЕДпресс», 2002. – 32 с.

5. Ослопов В.Н., Булашова О.В., Макаров М.А., Самерханова Л.Ч., Богоявленская О.В. Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов. - Казань: КГМУ, 2006. – 56 с.
План и методика практического занятия
Продолжительность практического занятия – 4 академических часа, что соответствует 3-м астрономическим часам.

На практическом занятии у студента должна быть рабочая тетрадь. С этой рабочей тетрадью студент приходит на экзамен.
ХРОНОМЕТРАЖ

практического занятия по пропедевтике внутренних болезней

(в режиме 4-х часового занятия)

№	Продолжи- тельность	Действия преподавателя во время занятия
1	5 мин	перекличка студентов
2	10 мин	объявление результатов итогового тестирования, проведенного на предыдущем занятии; разбор тестов.
3	5 мин	тестирование исходного уровня знаний
4	15 мин	устный опрос по теме
5	20 мин	демонстрация преподавателем тематического больного
6	5 мин	перерыв
7	5 мин	организация самостоятельной работы студентов
8	65 мин	самостоятельная работа студентов у постели больного
9		сбор студентов в учебной комнате
10	20 мин	преподаватель проводит обход прокурированных больных со всей группой студентов
11	15 мин	проверка фрагментов историй болезней, написанных в рабочих тетрадях по пропедевтике внутренних болезней во время курации у постели больного
12	10 мин	тестирование итогового уровня знаний
13	5 мин	домашнее задание, диктовка контрольных вопросов к следующему занятию.

1. Организационные вопросы – 5 мин.

Перекличка студентов.

В начале занятия преподаватель предлагает студентам отметить в рабочей тетради порядковый номер занятия, дату и тему занятия.

Например: «1. Занятие № 1.

2. 1 сентября 2009 г.

3. Вводное занятие. Схема истории болезни. Анамнез»
2. Подведение итогов тестирования, проведенного на предыдущем занятии.

Преподаватель сообщает оценки по итогам тестирования «входящего» и «исходящего» уровней знаний, проведенного на предыдущем занятии.

Преподаватель обсуждает (в первую очередь) неправильные ответы по тестам, а также побуждает к дискуссии по обоснованию (доказательству) правильности ответов на тесты.

Преподаватель просматривает фрагменты историй болезней у тех студентов, которые не удовлетворили преподавателя на предыдущем занятии (при проверке в конце предыдущего занятия) и которые студенты доработали дома.

3. Входящий тестовый контроль – 10 минут.

Группе студентов предлагается 25 вариантов тестов по 5 вопросов в каждом варианте.

Ответы на тесты сдаются студентами преподавателю на отдельных листах бумаги (бумажный носитель с текстом тестов должен оставаться нетронутым и возвращается преподавателю).

Выставление оценок по тестовому контролю проводится преподавателем после окончания занятия. Оценки доводятся до сведения студентов в начале следующего занятия.

Наличие 5-ти вопросов в каждом из вариантов тестов облегчает преподавателю выставление оценок по тестированию:

правильные ответы на все 5 вопросов теста оцениваются в 5 баллов,

правильные ответы на 4 вопроса оцениваются в 4 балла,

правильные ответы на 3 вопроса – в 3 балла,

при ответе лишь на 2 вопроса выставляются 2 балла,

при ответе лишь на 1 вопрос выставляются также 2 балла.
4. Опрос студентов по теме занятия – 15 минут.

Опрос осуществляется по контрольным вопросам, которые были предложены студентам в конце предыдущего занятия.

Преподаватель разъясняет студентам патогенез разбираемых симптомов по теме занятия.

В процессе этого опроса каждому студенту должна быть выставлена оценка.
5. Демонстрация преподавателем тематического больного – 20 минут.

Больной приглашается в учебную комнату, тяжелого больного преподаватель демонстрирует в палате.

Преподаватель выделяет основные диагностические критерии заболевания и демонстрирует узловые моменты физикального обследования больного.
6. Организация самостоятельной работы студентов – 10 минут.

Преподаватель называет фамилии больных (с указанием номеров палат) для курации и персонально «прикрепляет» студентов к больным.

Если больной отказывается от курации или если его состояние ухудшилось, студент должен проинформировать об этом преподавателя (а не «присоединяться» к другим студентам). Преподаватель в этом случае даёт студенту другого больного.
7. Самостоятельная работа студентов у постели больного – 65 минут.

Студенты собирают анамнез и проводят физикальное обследование больных в соответствии со схемой, предложенной кафедрой.

Студенты у постели больного в течение этих 65 минут в рабочей тетради по пропедевтике внутренних болезней оформляют фрагменты историй болезней.

По мере освоения все большего количества методов обследования больного фрагменты историй болезней от занятия к занятию увеличиваются в объеме, достигая наибольшей полноты (максимума) к моменту прохождения (по темам) всех методов физикального обследования. После этого, при прохождении клинических тем, объем фрагмента истории болезни не меняется (не увеличивается).

Опыт проведения практических занятий показывает, что студенты чрезмерно долго собирают анамнез. Это не оправданно, тем более что большинство больных в день курации, как правило, не тематические больные. Преподавателю следует обратить внимание студентов на то, что в связи с преобладанием не тематических больных при курации акцент в самостоятельной работе должен быть перенесен на физикальное обследование пациентов.