Научные руководители: доктор медицинских наук профессор труфанов геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор антонов геннадий Иванович Официальные оппоненты
Скачать 307.67 Kb.
|
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2007, 2008); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2007); Невском радиологическом форуме (СПб., 2007).По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 10568/5 от 09.10.2007 г.). Результаты настоящей работы используются в практической деятельности в клинике нейрохирургии и отделении магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА и в ФГУ «321 ОВКГ СибВО» МО РФ. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа. Лично проведено комплексное МР-исследование 156 пациентов, выполнено 559 исследований, из них 259 КТ с контрастированием, 309 МРТ с контрастированием. Детальному анализу были подвергнуты результаты МРТ с использованием традиционных импульсных последовательностей. Анализ, интерпритация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 89 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа содержит 22 таблицы, 12 отпечатков компьютерных и 32 магнитно-резонансных томограмм. СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследованияВ основу работы положены результаты клинических и лучевых методов обследования 156 больных, в возрасте от 20 до 70 лет, из них 101 (67,7%) мужчины и 55 (32,3%) женщины. Всем пациентам в разные сроки было выполнено оперативное лечение по удалению грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Все больные были разделены две группы: I группу составили пациенты с возобновляющимся или сохраняющимся болевым синдромом после дискэктомии – 106 (67,9%); во II (контрольную) группу вошли пациенты не предъявляющие жалобы на болевой синдром – 50 (32,1%). По срокам возникновения болевого синдрома после оперативного вмешательства больные I группы были распределены на три подгруппы: 1 подгруппа – ранний послеоперационный период – 53 (50%) (больные с болевым синдромом возникшим в период от 3 дней до 8 недель после операции); 2 подгруппа – промежуточный (от 3 месяцев до 6 месяцев) после оперативного вмешательства – 41 (38,6%); 3 подгруппа – отдаленный – 12 (11,4%), больные с неврологической симптоматикой, спустя 1 год после оперативного лечения. Всем больным были выполнены дискэктомии по поводу грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника и применялись следующие виды доступов: 1) интерламинарная дискэктомия – 19 (12,2%) больных; 2) расширенный интерламинарный доступ с частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг – 48 (30,8%) больных; 3) гемиламинэктомия – 62 (39,7%) больных; 4) ламинэктомия – 27 (17,3%) больных. При анализе анамнестических данных у обследованных после операции больных отмечен дебют заболевания с появления боли в пояснице, у 6 (5,6%) пациентов боль одновременно возникла и в пояснице и в ноге, а у 3 (3,1%) –боли носили корешковый характер. Степень интенсивности болевого синдрома оценивали по выраженности рефлекторно-тонических синдромов, включавших ограничение объема активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, напряжение мышц поясничной области, сглаженность поясничного лордоза, появление анталгического сколиоза, кифоза, симптомов натяжения. Наиболее информативными симптомами натяжения явились симптомы Ласега, Нери, Вассермана и Мацкевича. Чаще всего из симптомов натяжения регистрировался симптом Ласега, оценивавшийся согласно рекомендациям Н.М. Жулева с соавторами (1992), как резко положительный, если боль по ходу корешка (в зоне иннервируемого дерматома) появлялась при поднятии ноги до угла 30°, выраженный – до угла 45° и слабовыраженный – при возникновении боли после подъема ноги до угла 60°. Неврологический статус оценивали по общепринятой методике. Топическая неврологическая диагностика дискогенных рефлекторных, компрессионных корешковых и компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов основывалась на локализации болевых ощущений, выявлении чувствительных, рефлекторных и двигательных, вегетативно-трофических и вазомоторных расстройств, нарушении функции тазовых органов, статики и биомеханики позвоночника. МРТ и КТ-исследования проводили неоднократно всем пациентам с рецидивирующим характером заболевания в основной группе (n=106), в контрольной группе (n=50) только – МРТ. Общее количество и методики лучевых исследований представлены в табл. 1. Таблица 1 Объём и структура лучевых исследований в различные послеоперационные периоды (n=156)
Компьютерную томографию поясничного отдела позвоночника выполняли на мультиспиральных компьютерных томографах «Somatom Volume Zoom» (Siemens, Германия) или «Aquilion-16» (Toshiba, Япония). Исследование начинали с топограммы в боковой проекции, получение которой позволяет локализовать зону и осуществить ее разметку для определения уровня первого КТ-среза и протяженности зоны исследования. При разметке центр поля обзора устанавливали на уровне, где была проведена операция. На компьютерных томографах «Somatom Volume Zoom» (Siemen) угол наклона гентри выбирали индивидуально для каждого больного с учетом деформации позвоночного сегмента так, чтобы срез был параллельным плоскости межпозвоночного диска или замыкательной пластине тела позвонка. Угол наклона гентри варьировал от 0 до 30 градусов, так чтобы при этом в поле сканирования попадали все элементы оперированного сегмента. При КТ с контрастированием оценивали степень накопления контрастного вещества и изменение плотности тканей в единицах Хаунсфилда (HU). В дальнейшем производили компьютерную обработку полученных данных с получением изображений (MPR, MIP, SSD и VRT-реконструкции). МР-исследование проводили на аппарате «Magnetom Symphony» с индукцией магнитного поля 1,5 Т в положении пациента лёжа на спине с прижатыми к телу руками. Начальный уровень сканирования устанавливали в соответствии с зоной изучаемого объекта (примерно на 5 см ниже мечевидного отростка). Для уменьшения поясничного лордоза под согнутые колени подкладывали специальный валик. Катетеризацию локтевой вены производили до укладки пациента. Исследование начинали с выполнения локалайзера в 3-х плоскостях. По локалайзеру выставляли последующие плоскости и количество срезов зоны оперативного вмешательства. Поле обзора включало тела позвонков и межпозвоночные диски от Th11 до S3, позвоночный канал, паравертебральные мягкие ткани. Получали изображения в стандартных импульсных последовательностях на Т2-ВИ и Т1-ВИ в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ миелографию, Т1-ВИ и Т2-ВИ в аксиальных плоскостях, разрешением матрицы 512х512 пикселей. Толщина MP-томографического среза составила 3 мм. Затем выполняли одну преконтрастную серию Т1-ВИ fl3d dynamic pre в сагиттальной плоскости, которая при небольшом времени повторения импульса (ТЕ=1,6 мс) позволяла обеспечить достаточную разрешающую способность (срез толщиной 3 мм, при матрице 512х512 пикселей). Далее с помощью автоматического инъектора вводили контрастное вещество со скоростью 2-3 мл/с, объем введения определялся из расчета 0,1 ммоль/мл на 1 кг веса. Части пациентов проводили исследование с введением половинной дозы контрастного вещества. Завершали введение инъекцией 30 мл физиологического раствора. Использование инъектора позволяло выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время сканирования и избежать смещения тела пациента во время исследования, что важно для дальнейшего постпроцессорного анализа и субтракции с построением динамических кривых. После 30 секундной задержки, необходимой для введения контрастного вещества и доставки его с кровью в зону интереса, получали Т1-ВИ fl3d dynamic post contrast выполненные с теми же техническими параметрами в сагиттальной и аксиальной плоскостях, которые сравнивали с аналогичными изображениями до введения контрастного вещества, оценивали степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества. В завершении исследования осуществляли постпроцессорную обработку в виде математической обработки полученных изображений с методикой цифровой субтракции и построении графиков захвата и выведения контрастного вещества. Методику цифровой субтракции (вычитания), использовали для оценки степени накопления контрастного вещества эпидуральным фиброзом. При этом из постконтрастных серий вычитали серию преконтрастных изображений, в результате чего на полученных субтракционных томограммах участки накопления визуализировались отчетливо, более чётко определяли контуры рецидивной грыжи или неудаленного фрагмента грыжи. Анализ динамики накопления и выведения контрастного вещества рубцовой и грануляционной тканью, межпозвоночными дисками в области оперативного вмешательства проводили с построением кривых, отображающих этот процесс. Для этого из нескольких серий, полученных в результате динамического сканирования, выбирали срез (уровень), на котором более четко определялся участок повышенной интенсивности. Затем анализировали изменение МР-сигнала в выбранных областях во всех измеренных сериях динамического сканирования. Данные анализа представляли в виде графической зависимости изменения интенсивности сигнала от времени при прохождении парамагнитного контрастного средства. Выделено три типа кривых «интенсивность сигнала – время» (рис. 1).  Рис. 1 Кривые «интенсивности сигнал-время» I тип – линейное нарастание интенсивности сигнала в течение 3-6 минут после введения контрастного вещества с последующим снижением. Данный тип кривой характерен для грануляционной ткани и эпидурального фиброза. II тип – постепенное линейное нарастание интенсивности сигнала в течение длительного времени (до 8-15 мин). Данный тип кривой характерен для ткани межпозвоночного диска и грыжи. III тип – пик интенсивности сигнала приходится на первые 2 минуты, затем резкое снижение интенсивности. Тип кривой характерен для венозного сплетения. За 0% принимали интенсивность сигнала от ткани оперированного межпозвоночного диска до контрастного усиления. По характеру накопления и выведения контрастного вещества представлялось возможным предположить о зрелости грануляционной и рубцовой ткани. Таким образом, нами разработана и стандартизирована методика МРТ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением, проведение которой должно включать: – использование одинаковых импульсных последовательностей до и после введения парамагнитного контрастного вещества; – использование одинаковых временных параметров (скорость введения контрастного вещества, интервал между началом исследования и введением препарата). Применение МРТ с динамическим контрастным усилением по вышеописанной методике позволяет дифференцировать эпидуральный фиброз (грануляционную ткань) от рецидивной грыжи или оставленного фрагмента межпозвоночного диска по характеру накопления и выведения контрастного вещества. Методика цифровой субтракции с применением программы MEAN CURVE для построения динамических кривых позволяла оценивать степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества. Для решения поставленных задач применялся пакет статистической обработки данных “Statistica for Windows 5.1”. Использовались методы дискриптивной статистики, анализ таблиц сопряженности, t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера, корреляционный, регрессионный, однофакторный дисперсионный и дискриминантный анализы, расчет и методы непараметрической статистики. Для оценки диагностической эффективности использовали показатели чувствительности, специфичности, уровень ложноотрицательных и ложноположительных ответов, Заключительным этапом исследования было вычисление информативности лучевых методов с построением ROC-кривых. РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩИХ ПРОЦЕССАХ ПОСЛЕ ДИСКЭКТОМИИ В контрольную группу были включены пациенты не предъявляющие жалобы на болевой синдром после дискэтомии. Всем 50 пациентам МР-исследования проводились на 3-7 сутки после операции, через 3 месяца и через 1 год после оперативного лечения. В зависимости от уровня расположения грыжи пациентам были выполнены задние декомпрессивные операции: ламинэктомия – 9 (18%), гемиламинэктомия – 18 (36%), интерламинарный – 9 (18%) или расширенный интерламинарный доступ с частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг – 14 (28%). Послеоперационные изменения при нормальном протекающих процессах после дискэктомии представлены в таблице 2. Таблица 2 Характеристика послеоперационных изменений у больных контрольной группы (n=50).
Таким образом, в ранний послеоперационный период костные изменения определяли в виде дефекта в дужке на стороне оперативного доступа, отсутствия остистого отростка при ламинэктомии, также выявляли отек мягких тканей, серому, наличие грануляционной ткани, расширение венозного ретровертебрального сплетения (Бетсона). В промежуточном и отдаленном периодах наблюдали послеоперационные костные изменения, образование рубцов различной степени выраженности, деформацию дурального мешка, ретровертебрального венозного сплетения. РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА У 106 оперированных пациентов, составивших анализируемую группу, отмечался стойкий болевой синдром и неврологические расстройства после оперативного вмешательства. Обобщенные данные о выявленных послеоперационных изменениях в различные периоды представлены в таблице 3. Таблица 3 Изменения и осложнения в различные послеоперационные периоды (n=106)
Эпидуральные гематомы выявлены у 5 (4,7%) пациентов, из них у 3 после расширенной интерламинэктомии, у 2 после гемиламинэктомии, по локализации у 3 (2,8%) больных – на уровне L5-S1, у 2 (1,8%) – на уровне L4-L5. Для неё характерно: расположение на месте удаленной грыжи; на 3 сутки гематома характеризовались изо-, гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и гипоинтенсивным на Т2-ВИ; на 4-6 сутки определялся гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный – на Т2-ВИ. При динамическом контрастировании выявлено краевое усиление с пиком накопления на 5-6 минуте после внутривенного введения контрастного вещества. При КТ гематома на 3-4 сутки после операции имела неоднородную структуру и повышенную плотность (+25+40 HU), на 6-7 сутки – денситометрические показатели уменьшались (+5+20HU). Характерно накопление контрастного препарата в периферических отделах и увеличение плотности на 10-20 HU. Послеоперационный дисцит был выявлен у 16 (15%) пациентов, из них у 14 (13,2%) в ранний послеоперационный период и у 2 (1,8%) в промежуточный, после интерламинэктомии у 2 (12,5%) больных, расширенной интерламинэктомии – 3 (18,7%), гемиламинэктомии – 6 (37,5%), ламинэктомии – 5 (31,3%). Локализация: на уровне L3-L4 – 2 (12,5%), L4-L5 – 8 (50 %), L5-S1 – 6 (37,5%) больных. При МРТ характерно: снижение высоты оперированного межпозвоночного диска; на Т2-ВИ очаговое или диффузное повышение МР-сигнала от вещества диска, изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. При динамическом контрастировании определялось диффузное накопление контрастного препарата веществом межпозвоночного диска, интенсивность МР-сигнала возрастала на 45-50%, пик интенсивности приходится на 10-11 минуту. При КТ послеоперационные дисциты имели неоднородную структуру, с участками пониженной плотности и появлением «вакуум-феномена». Послеоперационный спондилодисцит выявлен у 5 (4,7%) пациентов, в конце раннего послеоперационного периода у 2 (40%) и у 3 (60%) больных в промежуточном послеоперационном периоде. Больные были оперированы методом расширенной интерламинэктомии – 2 (40%), гемиламинэктомии – 1 (20%), ламинэктомии – 1 (20%), двухуровневой ламинэктомии – 1 (20%). Для спондилодисцитов характерно: наличие очагов деструкции в субхондральных отделах тел позвонков, изменения сигнальных характеристик костного мозга вдоль смежных замыкательных пластинок тел позвонков в виде пониженного МР-сигнала на Т1–ВИ; снижение высоты оперированного межпозвоночного диска; на Т2-ВИ – очаговое или диффузное повышение МР-сигнала от вещества диска, изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, вне зависимости от времени прошедшего после операции. При динамическом контрастировании диффузное накопление контрастного препарата веществом межпозвоночного диска, с возрастанием интенсивности МР-сигнала на 45-50%, пик которого приходился на 10-11 минуту. При КТ послеоперационные дисциты имеют неоднородную структуру и пониженную плотность с наличием «вакуум-феномена». У всех обследованных больных отмечалось изменение интенсивности МР-сигнала и плотности вещества субхондральных отделов смежных позвонков. Псевдоменингоцеле выявлено у 5 (4,7%) больных: в ранний послеоперационный период у 3 (60%), в промежуточный – у 2 (40%) пациентов. После ламинэктомии на уровне L4-L5 – у 2 (40%), двухуровневой (L4-L5, L5-S1) ламинэктомии – у 1 (20%), гемиламинэктомии на уровне L4-L5 – в 2 (40)%. У 3 (60%) больных псевдоменингоцеле распространялось за пределы позвоночного канала через дефект удаленных дужек и остистого отростка, у 2 (40%) – через дефект дужки. Для него характерно: наличие жидкостного образования в паравертебральных мягких тканях, имеющего МР-сигнал гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ. При динамическом контрастировании отмечалось краевое накопление контрастного препарата, интенсивность МР-сигнала возрастала на 45–50%, пик приходился на 4 минуту. При КТ псевдоменингоцеле имеет однородную структуру пониженной плотности, сопоставимой с цереброспинальной жидкостью. Признаки послеоперационного эпидурального фиброза выявлены у 57 (53,7%) больных, из них у 39 (68,4%) – в промежуточном, у 18 (31,6%) – более 12 месяцев после операции. После интерламинэктомии – 5 (8,7%), расширенной интерламинэктомии – 19 (33,4%), гемиламинэктомии – 24 (42,2%), ламинэктомии – 9 (15,7%) больных при наиболее частых уровнях хирургического вмешательства L4-L5 – 27 (47,3%), L5-S1 – 23 (40,4%) или их сочетание 7 (12,3%). Для него при МРТ характерно: расположение на месте оперативного вмешательства; неоднородный гипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и Т1-ВИ; при динамическом контрастировании наблюдалось усиление МР-сигнала на 35-50%, с пиком накопления на 11-12 минуте после введения. При КТ для эпидурального фиброза характерна плотность +35+50 HU, при контрастировании увеличивающаяся на 10–15 HU, деформация эпидурального пространства и дурального мешка. Не удаленные фрагменты грыжи выявлены у 4 (3,8%) больных, из них в ранний послеоперационный период у 3 (75%) пациентов, в промежуточный период у 1 (25%). 3 больным была выполнена интерламинэктомия, 1 больному – расширенная интерламинэктомия; у 2 (50%) больных на уровне L4-L5, у 2 (50%) – L5-S1. При МРТ на Т2-ВИ характеризуются наличием гипоинтенсивного МР-сигнала, на Т1-ВИ изо-, гиперинтенсивного. При контрастировании на Т1-ВИ гипоинтенсивный фрагмент визуализируется достаточно четко, за счет накопления контрастного вещества в окружающей грануляционной или фиброзной ткани, пик накопления приходился на 4 минуту в ранний и на 7 минуту в промежуточный послеоперационные периоды. При КТ не удаленный фрагмент грыжи имеет ту же плотность, что и сам диск (+50+90 HU), изменения денситометрической плотности при контрастировании не наблюдается. Рецидивные грыжи оперированных межпозвоночных дисков выявлены у 43 (39,6%) больных, у 1 (0,9%) пациента на уровне L2-L3, у 4 (3,7%) – на уровне L3-L4, у 21 (19,8%) – L4-L5, у 17 (16,0%) – L5-S1. На Т2-ВИ имеют гипоинтенсивный МР-сигнал, на Т1-ВИ изо-, гиперинтенсивный. При контрастировании на Т1-ВИ гипоинтенсивная рецидивная грыжа визуализируется достаточно четко, за счет накопления контрастного вещества в окружающей грануляционной или фиброзной ткани. При динамическом контрастном усилении у 11,6% больных с рецидивной грыжей отмечено накопление контрастного вещества тканью грыжи, пик накопления в ранний послеоперационный период приходился на 13 минуту, в промежуточный и отдаленный на 15 минуту. Размеры рецидивной грыжи меньше размеров до операционной. При КТ рецидивные грыжи имеет ту же плотность, что и сам диск (+70+90 HU). При контрастировании изменение плотности на 10-20HU наблюдается от окружающей грануляционной ткани в ранний послеоперационный период. В промежуточный и отдаленный периоды выраженного изменения плотности от окружающих рецидивную грыжу тканей не выявлено. Увеличения денситометрической плотности самой рецидивной грыжи при КТ с внутривенным контрастированием в наших наблюдениях не наблюдалось. Статистически подтверждено значимое различие между показателями эффективности КТ и МРТ в диагностике рецидивной грыжи (p<0,001). Точность КТ значительно ниже, преимущественно за счет низкой чувствительности метода, так как в оценке рецидива грыжи, в расчет принимается изменение плотностных показателей при накоплении контрастного препарата, размеры, форма грыжи. Грыжи межпозвоночных дисков других уровней выявлены у 17 (16%) больных, из них в раннем послеоперационном периоде – у 4 (23,5%), в промежуточном – у 7 (40,1%), отдаленном – у 6 (36,4%). После интерламинэктомии – 3 (17,6%), расширенной интерламинэктомии – 8 (47%), гемиламинэктомии – 4 (23,5%), ламинэктомии – 2 (11,9%). При МРТ грыжи дисков смежных уровней в различные послеоперационные периоды на Т2-ВИ имели гипоинтенсивный МР-сигнал, на Т1-ВИ изо– , гиперинтенсивный. При контрастировании на Т1-ВИ вещество грыжи не накапливает контрастное вещество. Накопление контрастного вещества наблюдается на уровне оперативного вмешательства в ранний и промежуточный послеоперационные периоды ретровертебральным сплетением и грануляционной или фиброзной тканью. При КТ грыжи смежного уровня имеют ту же плотность, что и сам диск (+50+90 HU), при контрастировании изменения плотности не наблюдается. Результаты реоперационных находок в 95% полностью подтвердили заключения методов нейровизуализации в диагностике рецидивных грыж, не удаленных фрагментов грыж, грыж дисков на смежных уровнях, а также эпидурального фиброза. У 5% больных были получены ложноположительные результаты. В результате исследования были получены статистические таблицы исходных данных для построения ROC-кривых и вычисления их характеристик. Из этих таблиц были определены чувствительность и специфичность метода, безошибочность диагностики, а также уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Эти характеристики для МРТ составили: Чувствительность = (1+2+3)/С1= (80+4+3)/91=0,956 или 95,6% Специфичность = (10+11+12)/С2=(0+6+8)/15=0,933 или 93,3% Уровень ложноположительных результатов = (7+8+9)/С2=(0+0+1)/15=0,06 Уровень ложноотрицательных результатов = (4+5+6)/С1=(0+2+2)/91=0,04 Безошибочность = (1+2+3+10+11+12)/(С1+С2)=(80+4+3+0+6+8)/106=0,93 или 93,0%. Чувствительность КТ в выявлении послеоперационных изменений позвоночника составила – 91%, специфичность – 87%, безошибочность – 89% (рис. 2).  Рис. 2. Кривые информативности КТ и МРТ. На основании вышеизложенного, МРТ можно считать методом выбора в диагностике послеоперационных осложнений при дискэктомии на поясничном отделе позвоночника, причем вероятность «пропустить» заболевание очень мала (0,04), в то время как для КТ этот показатель в более чем 2 раза выше (0,08). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Трофимова... Цель урока: обучение созданию собственных речевых произведений, соответствующих нормам речевого этикета | | Научный Доктор медицинских наук, профессор Зыкова Татьяна Алексеевна Официальные оппоненты Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки |
| Образования, доктор медицинских наук, профессор С. А. Ляликов, заведующий кафедрой педиатрии №1 Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», доктор... | | Наречия-инновации: лингвопрагматический аспект Ильясова Светлана Васильевна Официальные оппоненты: доктор филологических наук, профессор |
| Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным... Ран; Милованов В. И. — доктор исторических наук; Мистюков Н. А.; Молодых И. И. — доктор геолого-минералогических наук, профессор;... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Официальные оппоненты: доктор философских наук, профессор Петрова Ирина Александровна |
| Учебник для вузов Под общей редакцией академика Российской академии медицинских наук Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... | | Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Шардина Л. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу |
| Доктор медицинских наук, доцент С. М. Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования «Гродненский государственный... |  | Программа «Детство» Руководители авторского коллектива — кандидат педагогических наук, профессор Т. И. Бабаева, доктор педагогических наук, профессор... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Составитель: Шардина Любовь Андреевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу | | Программа по предмету «История и культура Башкортостана» Составители: Доктор филологических наук, профессор С. А. Галин, кандидат филологических наук, доцент Г. С. Галина, доктор филологических... |
| Отчетная документация по интернатуре «Гродненский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор Л. А. Пирогова | | Оглавление пояснительная записка «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор А. В. Прохоров |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Составитель: Шардина Любовь Андреевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу | | Программа обязательного междисциплинарного учебного курса для специальности «Юриспруденция» Авторы: доктор юридических наук, профессор И. Ю. Богдановская, доктор юридических наук, профессор Л. Р. Сюкияйенен |
