Называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и
Скачать 315.24 Kb.
|
1 2
Гестозами называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются: нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства, нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять гестозы на две группы: ранние (рвота беременных, гиперсаливация, дерматозы, гепатопатия, невро- и психопатия и др.) и поздние: водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия). В особую группу выделяют редкие формы токсикозов - гепатопатию (токсическая желтуха), острую дистрофию печени, тетанию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние гестозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. Поздние гестозыозы (ОПГ-гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. Поздние гестозы. Термин гестоз беременных не является общепринятым за рубежом. Более часто используется обозначение ОПГ-гестозов (ОПГ - отеки, протеинурия, гипертензия): гипертензия беременных; преэклампсия и эклампсия; метаболическая токсемия. Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболее часто характеризуется спазмом кровеносных сосудов, нарушением их проницаемости, развитием отеков, сгущением крови, нарушением состояния печени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 21-27%, эклампсия - у 0,05-0,1 % беременных и рожениц. Классификация гестозов. Старая:
Классификация гестозов по Николаеву:
В 1988 году всемирная организация здравоохранения разделила гестозы на судорожные и безсудорожные. Бессудорожные в свою очередь делятся на легкие и тяжелые, а к судорожным относиться эклампсия. Группы риска:
Теории возникновения поздних гестозов:
Патогенез: Дезадаптация, срыв механизмов регуляции Генерализованный ангиоспазм, гиповолемия. Основные патогенетические механизмы возникающих нарушений. Ангиоспазм ишемия органов:
Паралитическое расширение капилляров, гемоконцетрация ведут к развитию сладжа (склеиванию эритроцитов); травма эндотелия и форменных элементов в результате спазма приводит к выходу тромбопластина, тромбозу и развитию ДВС синдрома. Циркуляторные расстройства, кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу. Гиповолемия афферентные сигналы в ЦНС выброс АДГ + через гипофиз включаются надпочечники (повышение альдостерона); суммарно все это ведет к задержке Nа и воды в организме и усугублению отеков и гипертензии. Теория иммунной ареактивности. Причина гестоза - ареактивность матери из-за ослабленного распознавания идентичных аллоантигенов плода при НLA-совмесимости матери и плода, что наиболее вероятно при родственных браках. Вследствие недостаточности иммунного ответа не образуются блокирующие антитела плоду, и трофобласт подвергается воздействию цитотоксических лимфоцитов и антител; в результате повышается проницаемость маточно-плацентарного барьера, и к матери могут поступать клеточные и субклеточные вещества плода. Одновременно повышается транспорт материнских лимфоцитов к плоду. Из-за антигенного сходства базальной мембраны плаценты и органов матери - АТ к плаценте действуют на органы матери перекрестно (как аутоантитела на базальные мембраны почек, печени). В крови циркулируют иммунные комплексы, оседают на различных органах, нарушая микроциркуляцию. Развивается нефропатия, артериальная гипертензия. Согласно другой теории возникновение гестоза наоборот объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода, что сопровождается появлением иммунных комплексов, поражением почек, сосудов, плаценты с выделением тромбопластина и активацией тромбоза и ДВС. Клиническая картина. Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс патологических изменений в организме предшествующей клинической картине гестоза. Он выявляется только специальными методами исследования (сосудистая асимметрия при измерении артериального давления на обеих руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до 160*109/ л и ниже). Водянка беременных проявляется стойкими отеками. Различают четыре степени их распространения: I степень - отеки нижних конечностей; II степень - отеки нижних конечностей и отеки живота; III степень - отеки ног, стенки живота и лица; IV степень - анасарка. Вследствие задержки жидкости быстро нарастает масса тела (свыше 300-350 г в неделю), снижается диурез. Возможно накопление жидкости в серозных полостях. Артериальное давление не повышается. Функция почек не нарушена. Для диагностики водянки беременных необходимо регулярное взвешивание беременной с правильной оценкой прироста массы тела. Возможно проведение пробы Мак-Клюра-Олдрича для выявления скрытых отеков. Лечение проводят в женской консультации, при отсутствии эффекта показана госпитализация. К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипертензия беременных, протеинурия. Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и протеинурия).Иногда выражены не все симптомы. Нефропатия чаще возникает на фоне предшествующих заболеваний (почек, гипертоническая болезнь, ожирение, эндокринопатия). Выделяют 3 степени тяжести нефропатии беременных: При нефропатии I степени отеки выражены незначительно, в анализах мочи следы белка, АД не повышается более 150 и 90 мм рт. ст. При II степени отеки распространяются на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, увеличивается содержание белка в моче до 1-3 г/л, артериального давления повышается до 170 и 100 мм рт. ст., появляется отек сетчатки глаза. При нефропатии III степени обнаруживаются генерализованные отеки, артериальное давление повышается более 170 и 100 мм рт. ст., на глазном дне могут иметь место кровоизлияния и дистрофические изменения. В практическом акушерстве оценку степени тяжести нефропатии производят по специальным балльным таблицам. При нефропатии II-III степени часто появляется изменение калибра кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки). Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы проявляются не только повышением артериального давления, но и его асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять артериальное давление на обеих руках). За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия плода и его функциональная незрелость. Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию. Преэклампсия помимо триады симптомов, свойственных нефропатии, характеризуется признаками, свидетельствующими о нарушении мозгового кровообращения: головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушения зрения (туман, мелькание "мушек" перед глазами), заторможенность, вялость, сонливость или наоборот, возбуждение, эйфория, бессонница, шум в ушах. Довольно частыми признаками являются тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Появление на фоне нефропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился припадок, эклампсия. Длительность преэклампсии весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут, так что нередко преэклампсия может быть просмотрена особенно при невнимательном и поверхностном исследовании. Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежащая оценка всех проявлений гестоза, их тяжести, динамики, применение дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уровень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе является весьма тревожным симптомом. Гипертензия считается значительной, если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия брахиального давления, повышение височно-брахиального коэффициента. Высокий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов и нередко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, протеинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятности перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в случаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как при этом имеется большая гипергидратация головного мозга, на фоне которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токсикозом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь думать о преэклампсии. Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. Припадку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше симптомокомплекс предвестников (преэклампсия). В припадке эклампсии различают четыре периода. Первый, вводный сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей. Взгляд фиксирован в одну сторону. Длительность этого периода около 30 секунд. Для второго периода характеры тонические судороги, которые распространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус, дыхание прекращается, пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, кожа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается прикушенным. После второго периода, длившегося около 30 с, начинаются клонические судороги (третий период), также распространяющиеся по направлению книзу. С прекращением клонических судорог, продолжающихся обычно около 2 минут, наступает период разрешения. Происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем дыхание становится более регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припадок произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык), а иногда и имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию приступов принято называть эклампсическим статусом. Может наблюдаться особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог), когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью. Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой температуры, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза. Эти симптомы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной геморрагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатки и плаценты, гибель плода. После приступа иногда развиваются пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм. ОПГ-гестозы развиваются на фоне экстрагенитальной патологии, наиболее часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эклампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопровождается беспорядочными судорожными подергиваниями. Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и приводит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со стороны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблюдается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть состояния, как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уремия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребенка разрешается только при достаточной функции почек. Серьезную угрозу для матери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процессом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции, нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, нарушения эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, гипоксии, вследствие изменений в плаценте, характерных для токсикоза, обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка. Очень опасным является развитие ОПГ-гестоза на фоне заболеваний печени, поскольку печеночные клетки оказываются недостаточно состоятельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Анемия во время беременности относится к осложнениям, также способствующим развитию токсикоза. Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоприятное воздействие на плод. Диагностика гестозов. Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клинической картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно систематическое взвешивание беременной, измерение артериального давления на обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолютные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим раннее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хотя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации. Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, массы тела, исследование гидрофильности тканей, состояния глазного дна, биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД), консультация терапевта. Больных с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно помещать в отделения патологии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопрофильных больницах с наличием реанимационно-анестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответствующих специалистов. Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования эффективности терапии наряду со всем вышеперечисленным проводится: 1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода; 2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики. При исследовании материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения. 1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода. В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный. 2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%. Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%. 3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь. 4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов. Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии. Осложнения гестоза. Наряду с такими классическими осложнениями гестоза как острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). HELLP-синдром:
При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой смертностью. HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель или в первые 48 ч послеродового периода и протекает стремительно. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются
Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются:
При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. Лечение гестозов. В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:
Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы. Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной, инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран. Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем
Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии. У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три раза в день; экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния. При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям. Показанием к интубации и ИВЛ в настоящее время является эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения. В послеоперационном или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне восстановления сознания. Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм.рт.ст. В настоящее время рекомендуются:
При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта. Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания: антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов (нитропруссид натрия). Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100 мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л). При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным. Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней). Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца. Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сутки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пределах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки. Показанием к применению фраксипарина является: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранстабилизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциале-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беременных с легкой нефропатией достигается включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липостабил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропатии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещества должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель. У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необходимо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл. Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках). Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза. Показанием к плазмаферезу является: 1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности; 2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии. Показания к ультрафильтрации:
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации. При лечении гестоза важное значение имеет не только состав терапии, но и продолжительность ее у беременных с гестозом различной степени тяжести. / При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения. Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ: 1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия). 2) Срочное абдоминальное родоразрешение. 3) Заместительная и гепатопротекторная терапия. 4) Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде. 5) Антибактериальная терапия. Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз. Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместительной терапией свежезамороженной плазмой не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4-х доз плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая может быть заготовлена от резервных доноров на различных типах центрифуг в мягком режиме седиментации. При повышении систолического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение относительной управляемой гипотензии. С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина. Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно). В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глютаминовая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию. |
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в связи... Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма поздние токсикозы (опг гестозы) чрезмерным накоплением жидкости... | | Пересада О. А. Белмапо беременность называется эктопической (внематочной),... Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. В некоторых случаях происходит... |
 | Контрольная работа по дисциплине: Эпидемиология Вби, исмп это все клинически распознанные инфекционные заболевания, возникающие у больного в результате обращения за медицинской... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Лор заболевания – 11 %, заболевания желудочно-кишечного тракта – 8,8 %, заболевания опорно-двигательного аппарата – 7,6 %, заболевания... |
| Алгоритм, отдельные действия в которых повторяются, называются алгоритмами... Алгоритм, отдельные действия в которых повторяются, называются алгоритмами циклической структуры Числом повторений цикла управляет... | | Новости о вспышках болезней Два случая заболевания, о которых ранее, в Новостях о вспышках болезни от 2 июня 2013 года, сообщалось как о лабораторно подтвержденных... |
| Внутриутробные инфекции Внутриутробная инфекция заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при... | | Конференция «Проблемы, возникающие в ходе реализации объектов недвижимости... Езидента Российской Федерации от 13. 10. 2004 г. №1315 «Вопросы Федеральной регистрационной службы» (далее Росрегистрация) было утверждено... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Общие сведения о линейных дифференциальных уравнениях линейные однородные уравнения n-го порядка Линейные неоднородные уравнения... | | Как называются производственные связи между предприятиями? В каком из районов возможно размещение завода по производству сельскохозяйственной технике? |
| Учебно-исследовательская деятельность: военно-историческая тематика Сталинградской битвы. Это наиболее эффективная форма работы, которая позволяет подросткам познакомиться с военной историей через... | | Безопасность пищевых продуктов К пищевым заболеваниям относятся заболевания людей, возникающие при потреблении продуктов питания с наличием в них опасных для человека... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Оксидами называются сложные вещества, состоящие из двух химических элементов, один из которых кислород | | VI. Основные инструменты реализации Программы Потенциальные угрозы жизнедеятельности человека в связи с развитием нанотехнологий |
| Уроки внеклассного чтения называются уроками читательской самостоя ... | | Литература Терапия (заболевания жкт) Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей = |
