Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе
Скачать 289.9 Kb.
|
На правах рукописи Плюхова Анна Анатольевна Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе 14.01.07 – Глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук Будзинская Мария Викторовна доктор медицинских наук Соболева Галина Николаевна Официальные оппоненты: Шишкин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей Юрова Ольга Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы», главный научный сотрудник отдела медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ Защита диссертации состоится «21» октября 2013 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, дом 11а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН Автореферат разослан «_____» сентября 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Н. Иванов ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, как в России, так и во всем мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение микроциркуляции. В 2005 году вклад сердечно-сосудистых заболеваний в структуру смертности составлял 56,4%, в 2007 г. - 56,6%. По мнению экспертов ВОЗ, к 2025 году возможно увеличение этой цифры до 25 миллионов. Системный атеросклероз (СА)- многофакторное заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации с последующим формированием в результате сложных иммунных и окислительно-восстановительных реакций атеросклеротических бляшек (АСБ), суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения. Существует угроза стремительного роста заболеваемости атеросклерозом уже в молодом возрасте в результате прогрессирующего увеличения метаболических факторов риска и недостаточной эффективности существующих методов диагностики, профилактики и лечения данной патологии [Харченко В.И. и соавт., 2005; Hansson G.K., 2005; Lopez A.D. et al., 2006]. В настоящее время отмечается значительный рост инвалидности за счет поражения глазного яблока на фоне общих хронических системных сосудистых заболеваний. Так, на долю ретинопатий при системной сосудистой патологии приходится 34,7-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва [Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., 2005]. Накопленные научные факты свидетельствуют о повышенном риске развития возрастной макулярной дегенерации, окклюзионных поражений сосудов глаза (передней ишемической нейропатии, артериальной и венозных окклюзий) у пациентов с атеросклерозом в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ), активным курением и пожилым возрастом. Однако данные об изолированном влиянии атеросклероза на орган зрения единичны и разрозненны [Youhanna W. M.1998]. Одним из ранних этапов формирования атеросклероза является дисфункция сосудистого эндотелия. В эксперименте на приматах доказано, что изменяется чувствительность рецепторов к серотонину и тромбоксану, приводящая к развитию вазоконстрикции сосудистой системы головного мозга и, как следствие, его ишемии [FM Faraci 2009]. Авторы предполагают, что аналогичные изменения могут развиваться в сетчатке и зрительном нерве, однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения. В современной литературе отсутствуют сведения об особенностях кровотока в сосудах глаза, изменениях нейросенсорной части сетчатки и ретинального пигментного эпителия у пациентов с системным атеросклерозом. В настоящее время актуальность проблемы обусловлена ранним развитием атеросклероза и необходимостью своевременной диагностики поражений органа зрения для предотвращения развития слабовидения и слепоты у пациентов. Комплексное применение новых современных методов обследования позволит повысить достоверность диагностики и прогноза поражения органа зрения у больных с атеросклерозом. Цель работы: Изучить особенности кровотока в сосудах глаза и состояние нейросенсорной части сетчатки при системном атеросклерозе на основании современных методов обследования Задачи исследования:
на основании оптической когерентной томографии. 5. Исследовать взаимосвязь между клинико-функциональными характеристиками сетчатки и клиническими проявлениями атеросклероза как при изолированном проявлении, так и в сочетании с эссенциальной гипертензией. Научная новизна работы Впервые представлены данные о морфологической и ангиографической картине сосудов глазного дна на фоне биохимических сдвигов (стойкая дислипидемия с повышением уровня холестерина и ЛПНП, гипергликемия, уменьшение уровня альбуминов и аланинаминотрансферазы, повышение общего белка и креатинфосфокиназы) при моделировании экспериментального системного атеросклероза. В эксперименте доказано, что системный атеросклероз приводит к магистрализации кровотока ретинального сосудистого русла, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям преимущественно ее внутренних слоев, а так же формированию отслойки задней гиалоидной мембраны. Впервые выявлены ранние признаки нарушения витреоретинального интерфейса у пациентов с системным атеросклерозом. На основании мф-ЭРГ обнаружено снижение функции центральных колбочек сетчатки, и ишемизация проводящих путей зрительного анализатора по данным ЗВП у пациентов с системным атеросклерозом при отсутствии жалоб и высокой остроте зрения. Данные изменения более выражены при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью Практическая значимость: Проведенные исследования показали высокую практическую информативность оптической когерентной томографии(ОКТ), флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и элетрофизиологических методов исследования (ЗВП и мф-ЭРГ) в выявлении ранних признаков ретинопатии, развившейся на фоне системного атеросклероза, что позволяет своевременно диагностировать дегенеративные изменения сетчатки и назначить адекватную нейротрофическую терапию. Применение указанных методов диагностики позволяет визуализировать зоны сетчатки с нарушенной перфузией и истончением нейроэпителия, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности патологического процесса на ранних этапах развития заболевания и ставит ОКТ и ФАГД в ряд обязательных исследований глазного дна у пациентов с атеросклерозом. Полученные электрофизиологические данные могут быть использованы для прогноза течения заболевания у пациентов с системным атеросклерозом. Совместное использование ФАГД, цветового допплеровского картирования и энергетического картирования орбиты является высокоинформативной технологией, позволяющей выявить изменения гемодинамических показателей как у пациентов с изолированным системным атеросклерозом, так и при сочетании с гипертонической болезнью, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении. Положения, выносимые на защиту: Системный атеросклероз в эксперименте вызывает: магистрализацию кровотока ретинального сосудистого русла, ишемию сетчатки и нейродегенеративные изменения преимущественно ее внутренних слоев, а так же формирование отслойки задней гиалоидной мембраны. При изолированном системном атеросклерозе на глазном дне регистрируется сужение ретинальных артерий и «обеднение» микроциркуляторного русла, истончение слоя перипапиллярных нервных волокон височной зоны и всей сетчатки в зоне сосудистых аркад, что приводит к снижению плотности ретинального биопотенциала. Чем дольше пациент страдает от системного атеросклероза, тем чаще развивается задняя отслойка и деструкция стекловидного тела. В глазной артерии и центральной артериях сетчатки увеличивается индекс резистентности, отражающий уменьшение эластичности и увеличение жесткости сосудистой стенки на фоне системного атеросклероза. Обоснована и доказана лечебно-диагностическая целесообразность проведения калиброметрии, оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов обследования у пациентов с системным атеросклерозом. Внедрение результатов работы: Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Апробация работы Основные положения работы доложены на: V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, Россия 2010); Lithuania XIII Forum Ophthalmologicum Balticum (Vilnus, Lithuania 2010 ); ISCEV XLIX Lac Beauport, (Quebec, Canada 2011); The International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics (Vienna, Austria 2011); International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics ( Paris, France 2013); Euretina (Milan, Italy 2013).,заседание проплемной комиссии ФГБУ «НИИГБ»РАМН 08.07.2013. Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получено положительное решение о получении патента на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в главах, заключения, выводов, списка литературы, включающего источников (отечественных и зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Работа основана на анализе результатов экспериментальных и клинических исследований, проведенных с 2010 по 2013 гг в Федеральном государственном учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН (директор – академик РАМН, профессор, д.м.н. С.Э.Аветисов) и Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский кардиологический научно-производственный комплекс (ФГБУ РКНПК) МЗ РФ (генеральный директор – академик РАМН и РАН, профессор, д.м.н. Е.И.Чазов). На первом, экспериментальном, этапе на 16 кроликах породы шиншилла (самцы массой 2-3 кг, 32 глаза) по методу Н.Н Аничкова и С.С.Халатова (1912) моделировали гиперхолестеринемию (экспериментальный атеросклероз). Все животные были разделены на группы: 1. Начальный системный атеросклероз (5 животных, 10 глаз) – срок наблюдения 3 месяца 2. Развитый системный атеросклероз (5 животных, 10 глаз) – срок наблюдения 6 месяцев 3. Контроль (6 животных, 12 глаз) – срок наблюдения 3 и 6 месяцев. Для подтверждения и изучения атеросклеротических изменений на базе ГУП «МНКЦ Интермедбиофизхим» совместно с к.б.н. Н.В Балацкой, к.б.н. К.А. Парсунковай, Н.А. Гольдиной проводили биохимическое исследование образцов крови экспериментальных животных. Для изучения микроциркуляции на глазном дне, проводили ФАГД на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия). Флюоресцеин в количестве 1,0 мл вводили в ушную вену. Морфологические исследования проводились на базе ФГБУ НИИ ГБ РАМН к.м.н. А.А. Федоровым и Т.М. Воеводиной. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и заключали в канадский бальзам. Для выявления сосудистых изменений получали изолированное ретинальное русло «трипсиновым» методом по Kuwabara (1960г.). Для этого выделенную сетчатую оболочку инкубировали в 3 % р-ре трипсина при t= 37°С, после отторжения переваренной сетчатки оставшиеся ретинальные сосуды помещали на предметное стекло, высушивали и окрашивали гематоксилин-эозином. Полученные гистологичекие препараты исследовали и фотографировали на «Фотомикроскопе III» (фирма «Opton», Германия). На втором, клиническом, этапе анализировали результаты обследования 117 человек (234 глаза). Таблица 1. Клинические группы.
Критерии для включения больных в исследование были следующие:
Критериями исключения из исследования являлись: сахарный диабет, системные васкулиты, инфекционные заболевания, наличие жалоб на органы зрения, гемодинамически значимый стеноз сонных артерий ( ≥75%). Кардиологические методы обследования. Всем пациентам, включенным в исследование, на базе Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ помимо осмотра кардиолога и сбора анамнеза проводились: общеклинические методы обследования, биохимический анализ крови, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование, рентгенография органов грудной клетки, двухмерная Эхо - КГ (В/М-режимах), тест с физической нагрузкой (ВЭМ - проба) или холтеровское мониторирование ЭКГ. Коронароангиография, ангиография артерий нижних конечностей, которые выполнялись в лаборатории эндоваскулярных методов лечения (руководитель — проф.А.Н.Самко). Ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы проводили в отделе новых методов диагностики Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова (руководитель - проф. А.Н.Рогоза). Офтальмологические методы обследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия в условиях максимального мидриаза с 3-х зеркальной линзой Гольдмана. Флюоресцентную ангиографию глазного дна проводили стандартным методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) «Карл Цейс» (Германия). В качестве контрастного вещества применяли 10 % флюоресцеин натрия (Флуоресцид) производства фирмы Алкон. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на томографе Stratus Stratus «Карл Цейс» (Германия) совместно с д.м.н. Э.Э. Казарян и к.м.н. Н.С. Галоян. Для анализа толщины макулы в различных отделах использовали следующие параметры: средняя толщина фовеа(average retinal thickness fovea) средняя толщина сетчатки(average retinal thikness): височные(temporal inner/outer macula), носовые(nasal inner/outer macula), верхнии(superior inner/outer macula) и нижнии(inferior inner/outer macula) отделы во внутренних и внешних слоях макулы. Объем фовеа(volume fovea), объем височных(temporal inner/outer macula), носовых(nasal inner/outer macula), верхних(superior inner/outer macula) и нижних(inferior inner/outer macula) отделах во внутренних и внешних слоях макулы, общий объем макулы (total macula volume). Использовался стандартный протокол обследования «RNFL», снабженный нормативной базой, для оценки толщины перипапиллярных нервных волокон у пациентов старше 18 лет. Ультразвуковое сканирование орбиты выполнено д.м.н. Д.В. Анджеловой и включало исследование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК соответственно), После проведения идентификации орбитальных сосудов, переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), средняя скорость (Vm), индекса резистентности или периферическое сопротивление (RI), пульсационный индекс (PI). Аутофлюоресценцию и калиброметрию ретинальных сосудов проводили с использованием хайденбергского ретинального анализатора (Heidelberg Engineering, Германия). Элекрофизиологические методы обследования, а именно мультифокальная ЭРГ(МФ-ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы ЗВП регистрированы к.м.н. Т.В. Смирновой. Для записи мФ-ЭРГ использовали элекрофизиологический диагностирующий прибор ЕР-1000 Multifocal Tomey (Германия). Значения компонентов усреднялись по всем ячейкам и представлялись для анализа в виде итоговых 5 (режим колец) и 4(режим квадрантов) кривых разного цвета, которые соответствовали цвету колец и квадрантов. Оба режима относятся к автоматическим. Параметры записи биосигнала были следующими: амплитуда ±1 мВ, постоянная частота 2,02 кГц (496 мкс), диапазон ильтрации от 1 до 100 ГЦ. Оценивались усредненная амплитуда ( в миллисекундах) и латентность ( в микровольтах) компонентов N1 и P1 и плотность ретинального ответа Р1 в нВ/град 2 (амплитуда Р1 в расчете нВ угловой градус2 площади сетчатки) FOK(First Order Kernels) мФ-ЭРГ. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрировались на шахматный паттерн в режиме реверсии элементов (реверсирующий паттерн) с помощью прибора EP-1000 Multifocal Tomey (Германия). Паттерн предъявлялся на экране монитора и представлял собой черно-белое шахматное поле, содержащее одинаковое количество светлых и темных квадратов, синхронно меняющимися местами (реверсирующими) с частотой 1 Гц. Использовались два размера клеток паттерна: 1,0° и 0,3°. Оценивалась конфигурация ЗВП, латентность (мс) и амплитуда (мкВ) компонента P100. Латентность измерялась с момента включения до максимального позитивного отклонения, амплитуда – от пика предшествующего негативного компонента N80 до пика компонента P100. Компьютерную статическую периметрию выполняли совместно с к.м.н. Н.Л.Шеремет на периметре Octopus 900 (Innerzeag AG, Switzerland). Пациентов обследовали с помощью статической программы для исследования пороговой световой чувствительности центрального поля зрения. Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, SPSS. Анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. Для сравнения двух независимых и зависимых ненормально распределенных выборок использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона соответственно. Линейные величины сравнивали по методу Стьюдента, при малой выборке использовали точный двусторонний тест Фишера. Достоверным считали отличие при р <0,05. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Офтальмологи я Роль апоптоза в патогенезе глаукомного поражения зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме | | Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Клинико-экспериментальное обоснование применения карофила для профилактики... Работа выполнена на кафедре физиологии, фармакологии и ветеринарно-санитарной экспертизы фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная... |  | Экспериментальное обоснование применения временныхнесъемных зубных... Для общества вопрос о знании этих социальных институтов и умении направлять их развитие имеет первостепенное значение уже потому,... |
| Изменения различных классов протеаз и ингибиторов протеаз как возможных... Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте физиологии Сибирского отделения Российской академии... | | Сосудистая реактивность и ее основные детерминанты при атеросклерозе коронарных артерий Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии... |
| Проект мероприятий по улучшению финансового состояния организации Целью дипломного проекта является изучение аспектов формирования финансовой стратегии предприятия на основе анализа его финансово-экономического... | | Клинико-экспериментальное применение зубных эликсиров для лечения... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... | | Экспериментальное изучение “эффекта памяти” в аргоне Работа состоит из введения, четырех глав (литературный обзор, экспериментальная установка, экспериментальные данные, обсуждение результатов)... |
| Упражнения для профилактики зрительного утомления Для профилактики зрительного утомления и близорукости в течение 2-3 минут во время урока выполнить несколько из приведенных ниже... | | 15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... |
| 15 Неотложные состояния на детском приеме При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств... | | Цель дисциплины: подготовить студентов по теоретическим и практическим... Методика «Развитие зрительного восприятия» находится на этапе становления. Поэтому ее разные стороны (содержание, методы, формы обучения)... |
| Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Моделирование напряженного состояния режущей части инструмента при врезании в заготовку Целью данной работы является получение трехмерной конечно-элементной модели косоугольного резания и исследование напряженного состояния... |
