В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования
Скачать 272.96 Kb.
|
Туберкулезный менингит В.С.Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования Менингит (meningitis; греч.- meninx, meningos- мозговая оболочка + itis-воспаление) – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит- воспаление мягкой и паутиной оболочек, арахноидит- воспаление паутиной оболочки и пахименингит- воспаление твердой мозговой оболочки. Однако на практике под термином «менингит» подразумевают прежде всего лептоменингит. Несмотря на то, что менингит известен со времен Гиппократа, это заболевание и в настоящее время представляет серьезную проблему для фтизиатрии, несмотря на наличие мощного арсенала противотуберкулезных средств. Даже в развитых странах смертность от туберкулезного менингита остается высокой и колеблется от 15 до 32,3 %[3]. Поражаются люди трудоспособного возраста , в большинстве- безработные. Неудовлетворительные результаты лечения, в основном, обусловлены затруднениями в постановке диагноза, поздним выявлением и тяжестью заболевания. Ошибки в диагностике часто являются следствием атипичного течения болезни. В ряде случев туберкулез менингеальных оболочек трактуется как нетуберкулезное заболевание, что в результате неправильного лечения приводит к развитию тяжелых осложненных форм менингита и предопределяет неблагоприятный прогноз. Отмечается как гипо- так и гипердиагностика заболевания. Мы наблюдали 40 больных в возрасте от 14 до 68 лет, поступивших в разные сроки в Минский областной противотуберкулезный диспансер. У 15 больных этот диагноз оказался ошибочным, в то же время у 15 больных длительное время не был установлен диагноз менингита и заболевание трактовалось как пневмония (5), грипп (5), гайморит ( 2), тиф ( I), пиэлонефрит (I). По нашему мнению, основные причины ошибок: незнание симптомов раздражения мозговых оболочек, несвоевременное обследование больных, с так называемыми, "неспецифическими изменениями в легких'', неправильная интерпретация изменений в ликворе, «сглаженность» изменений в ней, неопределенность менингеального статуса больного, особенно получавшего противовоспалительное лечение [1 ]. Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания- микобактерия туберкулеза впервые была выделена из спиномозговой жидкости в 1898 г. Заболевание регистрируется в течение всего года, но чаще в зимне-весенний периоды. Туберкулезный менингит - заболевание патогенетически вторичное, т.е. для его возникновения необходимо наличие в организме более раннего по происхождению туберкулезного поражения. По данным Д.С. Футера, Е.В.Прохорович, только у 3% больных, погибших от менингита, при клиническом и патологоанатомическом исследованиях не удавалось установить первичного очага. Последний может быть в различных стадиях развития : очаг свежего казеозного некроза, инкапсулированный или петрифицированный [5]. Иногда менингит является первым клиническим проявлением туберкулеза и может быть единственной локализацией активного туберкулезного процесса. Однако, в 70% он сопровождается лёгочным процессом ( чаще диссеминированным), который обычно выявляется одновременно с туберкулёзом мозговых оболочек. При фиброзно-кавернозном туберкулезе менингит встречается сравнительно редко - 4,4-5,9% [ 2 ]. Туберкулезный менингит, как правило, является базилярным менингитом, т.е. локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания мозга. Его развитие идет в два этапа. На первом- гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга с образованием в них специфической гранулёмы. Сосудистые сплетения являются главным источником образования спиномозговой жидкости. Наряду с эндотелием капилляров и мозговыми оболочками они служат анатомическим субстратом гемато-энцефалитического барьера. Второй этап - ликворогенное распространение инфекции, когда МБТ по току спиномозговой жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вызывают резкую аллергическую реакцию в сосудах, которая проявляется клинически как острый менингеальный синдром. Патоморфология. Патоморфология острого туберкулезного менингита, не подвергавшегося лечению, характеризуется следующими особенностями. Изменения наиболее выражены на основании мозга и носят разлитой характер: поражение распространяется от перекрестка зрительных нервов кпереди на область лобных долей и кзади вплоть до продолговатого мозга. Локализация процесса в области межуточного мозга и гипофиза влечет за собой поражение расположенных здесь многочисленных важных вегетативных центров. Наряду с серозно-фибринозным воспалением мягкой мозговой оболочки можно обнаружить и бугорки, число и величина которых широко варьируют, а также изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндо-периваскулитов. Эти изменения могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, что влечет за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга. Специфическое воспаление может распространяться на оболочки и вещество спинного мозга. Очень часто, особенно у детей младшего возраста, наблюдается выраженная гидроцефалия. Патологоанатомическая картина туберкулезного менингита, леченного современными препаратами, значительно отличается от вышеописанной. Изменения в области основания мозга носят ограниченный характер, экссудативный компонент воспаления выражен нерезко. Преобладают пролиферативные изменения со склонностью к образованию рубцов и сращений. Симптоматология. В симптоматологии любого менингита на первый план в клинической картине заболевания выступают следующие клинические признаки: 1) менингеальный синдром, непосредственно связанный с патологическим процессом в мягких мозговых оболочках; 2) параличи спиномозговых корешков и черепно-мозговых нервов; 3) симптомы раздражения и выпадения со стороны мозга. Менингеальный синдром в свою очередь состоит из двух симптомов: головной боли и контрактур. Головная боль, как правило, очень интенсивная, до чувства непереносимости. Она усиливается под влиянием внешних воздействий (шум, свет) или движения и сопровождается рвотой без тошноты, без напряжения, струей. В механизме возникновения головной боли основную роль играют два фактора: 1) токсическое раздражение воспалительным процессом корешков тройничного и блуждающего нервов, проходящих через мягкую мозговую оболочку; 2) обычно сопутствующая менингиту повышение внутричерепного давления вследствие гиперсекреции спиномозговой жидкости, проводящее к гидроцефалии. Рвота обословлена непосредственныым или рефлекторным раздражением блуждающего нерва и его ядер, расположеенных на дне IV желудочка или рвотного центра в сетчатой субстанции продолговатого мозга. Второй постоянный симптом менингита- контрактуры также обусловлен раздражением корешков воспалительным процессом и повышеним давления спиномозговой жидкости, переполняющей подпаутинное пространство; контрактуры являются выражением повышенной деятельности рефлекторного аппарата спиного мозга, предохраняющей корешки от механического раздражения. Раздражение корешков спинного мозга ведет к повышению тонуса мышц затылка, туловища и живота, вызывая ригидность затылка, опистотонус и втягивание живота. Клинически наличие контрактур определяется двумя характерными для менингита симптомами: ригидностью мышц затылка и симптомом Кернига. Ригидность мышц затылка- ранний и постоянный симптом менингита. Движения головы не свободны: больной бережет свой затылок. Попытка пассивно пригнуть голову к груди дает возможность исследующему уловить напряжение мышц, разгибающих голову. Ригидность затылка манифестируется характерным запрокидыванием головы; всякая попытка изменить это фиксированное положение и нагнуть голову вперед вызывает резкую боль. Симптом Кернига, описанный харьковским врачем Владимиром Михайловичем Кернигом (1840-1917) в 1884 г., состоит в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном и коленном суставах. Если сделать попытку согнуть ногу в тазобедренном суставе при разогнутом колене-больной рефлекторно сгибает ее в коленном суставе. Лежа в постели на спине, больной менингитом обычно свои ноги держит согнутыми в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Кернига положителен у 80-90% больных туберкулезным менингитом, чаще встречается у детей , чем у взрослых. Менее постоянны симптомы Брудзинского. Различают верхнй симптом Брудзинского: при пассивном нагибании головы больного вперед происходит «защитное» сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; нижний или контрлатеральный симптом Брудзинского: при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и разгибании в коленном суставе больной непроизвольно сгибает другую ногу. У маленьких детей определяют симптом подвешивания Лессажа. Если поднять под мышки ребенка, страдающего менингитом, он сгибает ноги в тазобедренном и коленных суставах и фиксирует их в таком положении; здоровый ребенок свободно сгибает и разгибает ноги. Менингеальный симптом сопровождается рядом сопутствующих нарушений: - повышенной температурой; - диссоциацией между пульсом и температурой ( брадикардия при повышенной температуре и тахикардия при нормальной), аритмией, колебанием артериального давления; - нарушениями ритма дыхания (остановка дыхания, несоответствие между грудным и брюшным дыханием, Чейн-стоксово дыхание); - вазомоторными расстройствами (резкий дермографизм- «менингеальная черта Труссо», частая смена побледнения и покраснения лица-«пятна Труссо»; - секреторными расстройствами (увеличение потто - и слюноотделения); - гиперстезия органов чувств- неперносимость шума, громкого разговора, яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами, стараются не разговаривать, на вопросы отвечают односложно. Общая гиперстезия кожи обнаруживатся обычно на высоте менингитического процесса. У некоторых больных она довольно скоро проходит, у других- держится во все время болезни; - нарушениями психической сферы: заторможенность на первых этапах с явлениями ретроградной амнезии (или, наоборот, психомоторное возбуждение, преимущественно у алкоголиков - симптом Гая-Вернике), с последующей по мере прогрессирования болезни, спутанностью сознания и с переходом в коматозное состояние. Синдромы основания. На первом месте по частоте поражения черепно-мозговых нервов при туберкулезном менингите стоит глазодвигательный нерв. При параличе этого нерва наблюдаются такие симптомы как птоз, расширение зрачка ( мидриаз), расходящееся косоглазие; глазное яблоко на здоровой стороне глядит прямо, а на пораженной- повернуто кнаруже и слегка вниз. Кроме того, отмечаются диплопия и паралич аккомодации, иногда экзофтальм. Вторым по частоте является паралич VI пары – отводящего нерва. При его поражении возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах, ocoбеннo при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы. Третьим по частоте следует считать периферический паралич лицевого нерва, в результате чего возникает резкая ассиметрия лица. Пораженная сторона маскообразна,складки лба и носогубные складки сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается (лагофтальм - «заячий глаз»). Чаще наблюдается центральный паралич лицевой мускулатуры, который может сочетаться с гемиплегией. При центральном параличе верхнняя лицевая мускулатура не страдает и пораженной оказывается только нижняя ветвь. Наконец, иногда имеет место паралич XII пары подъязычного нерва, который является двигательным нервом языка. Развивается периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц. При высовывании языка изо рта он отклоняется своим концом в сторону пораженния. Вовлечение в патологический процесс этих четырех черепномозговых нервов легко диагностируется и составляет картину так называемого синдрома основания характерного для неврологической картины туберкулезного менингита. Помимо этого, часто имеются изменения на глазном дне (туберкулезные хориоидальные бугорки, застойные соски, неврит зрительного нерва или его атрофия). Диагностика таких поражений ставится офтальмологом; в каждом случае туберкулезного менингита необходимо соответствующее специальное обследование. Наряду с выше описанной симптоматикой, при туберкулезном менингите встречаются клинические нарушения, связанные с вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга (афазии, гемипараличи или гемипарезы центрального происхождения). В основе этих поражений лежит прогрессирующий эндоартериит мозговых сосудов с их облитерацией, ведущей к ишемии с последующим размягчением соответствующего участка мозга и поражением пирамидного пути с появлением «пирамидных знаков». Пирамидными знаками называют патологические рефлексы, которые в физиологических условиях у здоровых людей отсутствуют и обнаруживаются только при поражении пирамидного пути. Пирамидный путь - это нервные волокна, располагающиеся во внутренней сумке белого вещества конечного мозга и несущие двигательные импульсы от коры головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Различают разгибательные и сгибательные патологические рефлексы..К первым относятся - рефлекс Бабинского и его разновидности - рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, ко-вторым- рефлексы Россолимо, Жуковского-Корнилова, Бехтерева-Менделя. Разгибательные патологические рефлексы. 1) Рефлекс Бабинского (1896). Раздражая кожу подошвы тупой иглой или рукояткой перкуторного молоточка, получают у лиц с пораженным пирамидным пучком : а) тыльное сгибание большого пальца, б) веерообразное расхождение осталъных. Наличие только одного из этих компонентов тоже расценивается, как положительный симптом, особенно тыльная флексия большого пальца. 2) Рефлекс Оппенгейма. Надавливая мякотью большого пальца руки на внутреннюю поверхность голени, при поражении пирамидного пучка обнаруживают тыльную флексию большого пальца. Наиболее эффективно давление в нижней трети голени, но лучше по ней проводить большой палец, надавливая сверху вниз по всей голени. Этот рефлекс наиболее часто встречается при менингитах. 3) Рефлекс Гордона. При сдавлавании икроножных мышц отмечается рефлекторное разгибание большого пальца или всех пальцев. 4) Рефлекс Шефера. При сжимании ахиллова сухожилия отмечается разгибание большого пальца. Сгибательные патологические рефлексы. 1) Рефлекс Рассолимо (1902). Короткие удары пальцами руки исследующего по мякоти концевых фаланг П-У пальцев ноги больного вызывают быстрое подошвенное сгибание пальцев. 2) Рефлекс Жуковского-Корнилова. Короткий удар перкуторным молоточком посредине подошвы вызывает подошвенное сгибание всех пальцев ноги. 3) Патологический рефлекс Менделя-Бехтерева. Поколачивание перкуторным молоточком по боковой поверхности тыла стопы у основания Ш-1У плюсневых костей вызывает при поражении пирамидного пути не обычное тыльное сгибание II-V пальцев, а, наоборот, их подошвенное сгибание. При менингите резко выражены вегетативные расстройства, зависящие от вовлечения в процесс высших вегетативных центров ретикулярной формации и диэнцефалъной области. Эти расстройства выражаются аритмией пульса, несоответствием числа пульсовых ударов температуре, слабым наполнением пульса, связанным с колебанием давления. Нарушается также ритм и глубина дыхания. В тяжелых случаях диспноэтические расстройства доходят до Чейн-стоксова дыхания. Клиническая картина. С полиморфизмом патоморфологических изменений связано разнообразие симптоматологии туберкулезного менингита. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают 3 основные формы заболевания: базилярный менингит, менингоэнцефалит и спинальный менингит. В течении туберкулезного менингита можно выделить три периода (стадии): продромальный, период раздражения, период парезов и параличей (паралитическая стадия). При последнем обычно имеет место менинго-энцефалит, или спинальная форма заболевания. Опыт показал, что у большинства больных на основании данных только одного неврологического статуса невозможно установить этиологию менингеального синдрома. Это особенно относится к больным, доставляемым в бессознательном состоянии, когда неврологическое обследование во всех его деталях невозможно. Поэтому методику диагностики туберкулезного менингита целесообразно строить, исходя из представлений о его патогенезе. Если у больного менингеальным симптомомкомплексом в организме выявляется активный туберкулезный процесс, легочный или внелегочный, врач вправе диагностировать туберкулезный менингит и обязан приступить к соответствующему лечению. Туберкулезный менингит сопровождается у взрослых активным туберкулезным процессом в других органах в 90% (в 80% легочным). Поэтому при поступлении больного независимо от тяжести состояния необходимо рентгенологическое исследование легких, а в анамнезе учесть следующее. Туберкулезный менингит отличается от менингитов другой этиологии своим постепенным началом с довольно продолжительной продромой, в которой существует период изменения психического статуса пациента, стоящие на грани нормы и патологии. Это, в первую очередь, касается изменения поведения человека: апатия или, наоборот, раздражительность, гневливость и др., появляется головная боль по вечерам. Общее состояние человека почти не нарушается, он даже не прекращает своей профессиональной деятельности и лечится домашними средствами. Но парастание головной боли заставляют его на 3-4-ый день обратиться к врачу. Врач-терапевт ставит диагноз гриппа или катара верхних дыхательных путей и назначает соответствующее лечение на дому. Ввиду отсутствия эффекта заболевший еще через несколько дней вновь посещает того же врача. Несоответствие между интенсивностью головных болей и удовлетворительным общим состоянием иногда приводит к предположению о фронтите или синусите, и больного направляют к отоларингологу. Назначаемая отоларингологом терапия также не оказывает эффекта. Головная боль нарастает, ухудшается общее состояние, повышается температура тела до фебрильной; попытки продолжать активный режим (прогулки) ведут к обморокам. Ухудшившиеся состояние больного заставляет пригласить врача на дом, и в ряде случаев наличие выраженного менингеальнго синдрома и, что особенно характерно, присоединяющаяся симптоматология поражение черепно-мозговых нервов приводит к правильному диагнозу. В редких случахх (особенно у детей раннего возраста) менингит манифестируется остро; иногда такое развитие наблюдается после тяжелой травмы черепа. Базилярная форма. У большинства больных (около 70 %) болезнь развивается постепенно. В продромальном периоде появляются общее недомогание, повышенная утомляемость, потеря аппетита, раздражительность, сонливость, снижение интереса к окружающему, у детей- плаксивость, апатия, непостоянная головная боль, которая усиливается при ярком свете и шуме. Температура тела в этот период может быть субфебрильной, изредка появляются «беспричинная» рвота, склонность к задержке стула. Пульс в начале заболевания может быть |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Государственное учреждение образования белорусская медицинская академия... Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни | | Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней |
| Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный... Орловский государственный педагогический институт, русский язык и литература, учитель русского языка и литературы | | Гбоу впо «Иркутский государственный медицинский университет» Гбоу дпо «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» |
| Условно-патогенные энтеробактерии: доминирующие популяции, биологические... Работа выполнена в гбоу дпо «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России... | | На основании решения Ученого Совета игмапо от 27 июня 2013 г с 1... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская... |
 | Медицинская академия последипломного образования методологии профилактической... В системе общего образования реализуются основные и дополнительные общеобразовательные программы, направленные на решение задач формирования... | | Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования... Утвердить прилагаемую областную целевую программу "Создание общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения... |
| Профессор М. Е. Бурно Справка из Центра Терапии творческим самовыражением... Оппл (Президент – профессор В. В. Макаров) и кафедры психотерапии и сексологии (гбоу дпо «Российская медицинская академия последипломного... | | Доклад заведующего кафедрой социальных дисциплин, истории и культурного... Педагогической академии последипломного образования, доктора педагогических наук, профессора Бориса Николаевича Найденко на тему:... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Министерство образования Московской области Педагогическая академия... Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной педагогической науки» |
| Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное... Методические указания составлены в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта | | Методические рекомендации по преподаванию специальности Учебный план... «Ревматология» №040122. 09 подготовлен сотрудниками кафедры ревматологии факультета последипломного профессионального образования... |
| Минздравсоцразвития России Государственное бюджетное образовательное... Положение об ординатуре в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная... | | Минздравсоцразвития России Государственное бюджетное образовательное... Положение о клинической интернатуре в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования... |
