Мишель Оден. Первичное здоровье
Скачать 1.74 Mb.
|
| Глава VIII Доктор История медицины часто представляется историей новых видов лечения. Они возникают на сцене, широко признаются и используются, а затем осуждаются и исчезают, потому что побоч- ные действия перевешивают преимущества. Это было справедливо уже во времена Мольера. В его эпоху, однако, арсенал лечений был ограничен. Имелось, например, кровопускание и такие лекар- ства, как антимоний (сурьма). Никто не в силах оценить вред, причиненный кровопусканием и ан- тимонием, поскольку Людовик XIV думал, что излечился антимонием. Не прошло и двух столетий с того времени, чтобы ои был полностью дискредитирован во Франции. Историю медицины можно правильно понять только когда вы сравните типичные ходы врача со складом ума садовника. С одной стороны, садовник культивирует свои растения, смотрит за их здоровьем и уверяется, что все их нужды удовлетворены. С другой стороны, доктор, кото- рый, может быть намного образованней, думает, что он может замещать физиологические функ- ции лекарства хирургией или облучением. Конечно, это сравнение садовника и доктора упрощено, также как и вызывающе. Имеются, несомненно, агрессивные, садовники, точно так же, как есть заботливые доктора, чьим первым стремлением является пестовать своих пациентов. 1. Лекарства В течение XX столетия вещи очень быстро менялись. В последние несколько десятилетий богатые нации потратили громадное количество энергии и денег на разработку новых лекарств, оценивание их кратковременных эффектов, изготовление этих лекарств, их продажу, применение и затем забвение. В свое время было найдено, что большинство лекарств, предназначенных для борьбы со различными аспектами болезни цивилизации, не выдерживают испытания временем. Что еще отличает болезнь цивилизации, это неспособность современной фармакологии лечить ее. Имелось несколько захватывающих изъятий лекарств с мирового рынка. Все знают о тали- домиде, лекарстве, предназначенном для облегчения утренней дурноты у беременных женщин. Потребовалось несколько лет, чтобы обнаружить связь между ужасами и уродствами конечностей младенцев и приемом этого лекарства во время беременности. Многие люди помнят историю DES, синтетического эстрогена, предложенного для предотвращения выкидыша. Многие женщины принимали его в 1940-е и в начале 50-х. Прошло несколько лет, прежде чем умная команда в бос- тоне обнаружила, что девочки, рождавшиеся у матерей, принимавших во время беременности DES, часто имели ненормальности шейки матки и влагалища, и повышенный риск заболевания раком влагалища. Матери, принимавшие DES, вероятно, имели повышенный риск заболевания раком молочной железы. В довершение всего лекарство было абсолютно бесполезным в предот- вращении выкидыша. История "физогекса" (гексахлорофена) представляет другой пример сенсационного изъя- тия. Хорошо известно, что концентрация больных пациентов в больницах вместе с безоглядным применением антибиотиков служат превосходной почвой для размножения таких бактерий, как стафилококк, который может становиться особенно неудержимым и опасным. "Физогекс" являлся средством местного лечения, чьим названием было убивать наиболее распространенные бактерии. Когда многие недоношенные дети умерли от "вакуолярной энцефалопатии", перерождения мозга, было обнаружено, что физогекс впитывался кожей и был токсичен для нервной системы. Целое поколение хирургических бригад мыло руки в физогексе на протяжении многих лет. Во Франции был знаменитый процесс по поводу хорошо известной марки тальковой присыпки. Он последовал за смертью четырех детей и параличом двух других в результате использования этого талька, со- держащего гексахлорофен. Намного более беспокоящим, чем появление и поразительное исчезновение некоторых ле- карств, является изъятие медикаментов, применявшихся долгое время в широких масштабах не- счетным числом людей, страдавших от распространенных заболеваний. Обзор изъятия таких ле- карств служит также оглядкой на все распространенные болезни и лекарства, прописываемые для них. Многие из этих лекарств имели крайне широкое распространение, часто насчитывающее до нескольких миллионов рецептов в год. Основная причина этих неудач в том, что врачи всегда хотят пресекать симптомы, не при- нимая во внимание, что они представляют пути самозащиты организма. Симптом - это признак усилия, предпринимаемого телом для своего исцеления. Поэтому вредно сбивать и ослаблять жар: жар служит формой защиты. Когда у вас грипп, самое неразумное, что можно сделать, это осла- бить температуру. Жар не только предохраняет вас от вирусов. Я однажды встретил японку по имени Токико Ешимото. Она описывала мне свое чудесное спасение в районе Хиросимы, в кото- ром не было уцелевших после падения атомной бомбы в 1945 году. Во время взрыва она находи- лась в постели с сильным жаром; ее защитные механизмы были уже задействованы. Лечение гипертензии представляет хороший пример того, как современная фармакология терпела неудачи о болезнями цивилизации. Гипертензик - это человек, которому нужно вырабаты- вать больше адреналина, чем нормально, чтобы противостоять проблемам повседневной жизни и наслаждаться ее удовольствиями. Это его способ обретения какого-то равновесия. Но что делает доктор? Он либо снижает уровень адреналина такими лекарствами, как "альдомет", либо он угне- тает нервы, которые увеличивают активность сердечной мышцы, лекарствами, называемыми бета- блокаторами, либо уменьшает количество жидкости в теле диуретиками. В наши дни неблагопри- ятные побочные эффекты гипертензивных лекарств стали лучше известны. Они могут быть одной из главных причин болезни лекарственного происхождения у пожилых людей. Применение этих лекарств может быть оправдано только в некоторых серьезных случаях. Широкомасштабное европейское изучение выяснило последствия долговременного лече- ния гипертензии среди пациентов старше шестидесятилетнего возраста. Было найдено значитель- ное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с группой не полу- чавших никакого лечения. Но важно отметить, что общая смертность не была ниже. Такое изуче- ние не могло сравнивать качество жизни в этих двух группах; в общем, все крупные изучения, рас- сматривавшие лечение гипертензии, касаются только опасностей сердечного приступа или удара. Общим побочным действием "альдомета" являются депрессия, утомляемость, чувство сон- ливости и отек. Его эффективность снижается после нескольких месяцев лечения настолько, что приходится повышать дозу. Другие побочные эффекты также проясняются, такие, как половое бессилие, желтуха и повышенная опасность от общих анестетиков, включая даже лечение зубов. Бета-блокаторы, которые прописывались миллионам людей по всему миру, имеют свои собственные опасности. Главной является та, что происходит, если пациент внезапно прекращает прием лекарства; он может испытать фатальную остановку сердца. Некоторые из бета-блокаторов были изъяты за возможную канцерогенность. Другие также оказывают нежелательные побочные действия, нарушая метаболизм калия и жиров. Пока фармакологи и доктора ищут идеальное гипертензивное лекарство. Люди вне сферы клинической медицины подходили к проблеме, переворачивая традиционное мышление. Исследо- вания, рассматривавшие рабочих с гипертензией, приводили к выводу, что самыми здоровыми бы- ли те, кто не знал, что у них гипертензия, и кто не получал никакого лечения. Депрессия - общая отличительная черта гипертензиков, получающих лечение. Иногда просто постановкой диагноза вы можете принести не меньше вреда, чем проведением лечения. Рабле без всякого устройства для измерения кровяного давления, но со своей терапией смехом, возможно, делал больше для помощи гипертензикам, чем самые ученые из современных знатоков. Гипертензики часто имеют также и другие аномалии, такие, как повышенный холесте- рол. Упрощенческим подходом является прописывать лекарство, которое снижает содержание хо- лестерола. По этой причине миллионы людей в западном мире принимали "клофибрат", лекарство, эффективно понижающее холестерол. Но обратной стороной использования этого лекарства являя- ется то, что оно не предотвращает сердечного заболевания; и оно, безусловно, повышает риск по- явления желчных камней. Сегодня советуют, чтобы это лекарство использовалось только в исклю- чительных обстоятельствах. Различные формы ревматизма служат другим примером неудачи современной фармаколо- гии. В 50-е годы применялись золотые инъекции, пока люди не осознали их токсичность. Вслед затем пришел кортизон, чудодейственное средство, которое должно выло облегчить участь мил- лиоиов страдальцев. Но понадобилось лишь несколько лет, чтобы стал ясен обширный каталог побочных эффектов: костные переломы вследствие недостатка кальция, некроз (омертвение) го- ловки бедра, луноликость, неуправляемый рост волос на теле, умственные нарушения, катаракта и в довершение всего угнетение иммунной системы, ослабление таким образом сопротивляемости инфекциям и, очень вероятно, предрасположенность к раку. Люди думали, что будет возможным заменить кортизон синтетическими препаратами, об- ладающими такими же свойствами (кортикостероидами). Но мало-помалу становилось ясно, что их нежелательные побочные действия намного перевешивали любые возможные выгоды, за ис- ключением очень специфически острых форм ревматизма. Мода впрыскивания кортикостероидов прямо в суставы продолжалась едва ли больше десятилетия. В то же самое время, что и кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные ле- карства (НСПВ) также вышли на сцену. Эти средства подавляют воспалительные симптомы, но не принадлежат к тому же химическому семейству, к которому относятся кортикостероиды. Вредные побочные действия этих лекарств были быстро открыты, в особенности повышение артериального давления, опухание голеностопных суставов, язвы желудка и нарушения функций крови, такие, как апластическая анемия. Но только после того, как точно выяснилось, как они работают, стали видны их истинные опасности. НСПВ тормозят синтез простагландинов-1 и 2. Это означает, что полный диапазон и степень их долговременных побочных действий трудно оценить. После применения в течение бо- лее чем двух десятилетий на десятках миллионов людей по всему западному миру эти лекарства были почти полностью забракованы. Остается аспирин*. Опасности аспирина для людей с хроническими болезнями долгое вре- мя не подозревались. Прием аспирина может вызывать кровотечение в пищеварительном тракте и язву. Высокие дозы аспирина опасны для ушей. Аспирин служит помехой свертыванию крови. Людям с аллергиями или подагрой не следует принимать аспирин. Прием беременными женщи- нами повышает опасность кровоизлияния у ребенка. Во Франции есть пословица: если у тебя рев- матизм, ты будешь жить долго. Быть может, это перестало быть справедливым благодаря совре- менной медицине. К счастью, некоторые люди с ревматизмом избежали общепринятого отношения и вместо этого обратили свою веру к докторам-садовникам, которые еще знают, как пользоваться такими методами лечения, как термальные процедуры, ванны, лечение теплом, различные формы фототе- рапии, диеты и целительные качества самого врача. Говорят, что живот - приборная доска эмоций. Неудивительно, что современному человеку, чья эмоциональная система расстроена с первичного периода, надо принимать столько лекарств для пищеварительной системы. Многие годы гастроэнтерологи и терапевты выписывали миллио- ны рецептов на соли висмута для ослабления желудка. Затем внезапно, около 1982 года, такие страны, как Франция, Швейцария и Австралия сообщили, что токсичность слишком велика по сравнению с выгодами, и рекомендовали изъятие этого лекарства из употребления. Не далее как в 1860 году Антуан Бешамп предупреждал практикующих врачей о токсичности солей висмута и советовал подвести его под правила назначения токсических лекарств. Лекарства на основе гидроксида алюминия также использовались в широких масштабах при расстройствах желудка. Их повторяемое применение мешает вписыванию витаминов и вызы- вает потерю кальция из костей с образованием нерастворимых фосфатов в пищеварительном трак- те. К счастью, эти нерастворимые фосфаты не могут легко попадать в кровяною русло, поэтому риск отравления алюминием низок. В действительности, все эти лекарства как противокислотные 4 Аспирин, по-видимому, тормозит производство простагландинов ряда 2, называемых тромбоксаном А2. имеют кратковременное действие, за которым следует обратное действие внезапным возвратом недомогания. Сейчас согласились, что этими лекарствами не следует пользоваться, особенно при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвы желудка за последние тридцать лет имелась непрерывная последовательность ле- карств. Одно регулярно сменяло другое, как предмет моды. Невозможно все их здесь упомянуть, от внутривенных вливаний белков до рисового отвара и до тагамета. Пристрастия не были одинаковы во всех странах - тагамет представляет собой самый све- жий противоязвенный препарат для использования во всем мире. Это лекарство действительно ослабляет симптомы язвы, но не лечит ее сколько-нибудь лучше любого другого лекарства, реко- мендованного вам врачом. Гастроэнтерология - одна из областей, где способ назначения лекарства более важен, чем оно само. У большинства пациентов, лечившихся тагаметом, наблюдается реци- див после прекращения приема. Уже начинают выясняться долговременные побочные эффекты, такие, как снижение уровня мужских половых гормонов у мужчин. Следующим лекарством в моде может быть мисопростол, являющийся эквивалентом простагландинов-1. Его назначение состоит в подкреплении защитных механизмов слизистой оболочки желудка. Транквилизаторы и антидепрессивные лекарства в настоящий момент имеют огромный рынок. Среди общих врачей существуют два различных подхода, противостоящих друг другу там, где касается поведенческих проблем. С одной стороны, есть такие общие врачи с уклоном в пси- хотерапию, кто стремится исключить применение лекарств и в то же время не интересуется хими- ей мозга. С другой стороны, некоторые врачи, считающие себя учеными, посвящают всю свою энергию тому, чтобы идти в ногу с последними достижениями нейрофизиологии и науки о нейро- передатчиках. Они надеются исправлять химию мозга одними лекарствами. Что представляет редкость, так это значит найти врача, который одновременно полностью владеет современной нейрофизиологией и биохимией, но также убежден, что использование ле- карств для модификации поведения является, возможно, поступком ученика чародея с целью раз- решить сиюминутные проблемы без принятия во внимание бесконечной сложности нейрогормо- нальных процессов. Эта последняя группа врачей знает, что поведенческие проблемы, некоторые типы тревог и некоторые виды сумасшествия служат в действительности защитными реакциями, которые надо уважать, а не маскировать. Они также знают, что эмоции служат способом модифи- цировать химию мозга, и что эмоциональные состояния имеют большее влияние, чем что-либо в социальном окружении. Валиум5 - звезда среди лекарств, видоизменяющих поведение. Валиум - самое широко про- писываемое лекарство а мире. Число рецептов насчитывает десятки миллионов. Его принимают больше женщин, чем мужчин. Валиум лучше всего известен из одного большого семейства тран- квилизаторов (бензодиазепинов). Балансовый лист для валиума был бы положительным, если бы он использовался только в крайне специальных случаях, но массивное применение лекарства име- ло негативные последствия, которые невозможно подсчитать. Когда он был впервые введен в употребление в начале 60-х годов, валиум был провозгла- шен лекарством, не создающим какой-либо зависимости, чье действие не уменьшается со време- нем и прием которого можно резко прекращать без каких-либо вредных эффектов. Сейчас основ- ные беспокойства, связанные с валиумом, состоят в том, что он все же создает зависимость. Его эффективность спадает за несколько недель, и появляются серьезный симптомы при внезапном прекращении приема. Мы не только знаем, что валиум создает зависимость, но и начинаем пони- мать механизм этого. В мозгу, вероятно, имеются рецепторы, чувствительные к валиуму точно так же, как име- ются рецепторы для химических вестников вроде морфина. И точно так же, как морфин может за- нимать место эндорфинов (собственный морфин тела) в соответствующих рецепторах, так валиум может замешать собственные транквилизаторы тела. Невозможно проследить все взлеты и падения транквилизаторов и антиделрессивных ле- карств. Вместо этого мы остановимся на одном простом анекдоте. В 1963 году фармацевтическая компания ввела на французский рынок антидепрессант под названием индальпин. Качества нового лекарства бурно приветствовались вплоть до того, что в том же году ему была присуждена галье- новская премия, и он был прописан примерно миллиону французов. В июне 1964 года компания, изготовляющая лекарство, разослала письмо всем врачам с просьбой прописывать это лекарство только молодым людям, страдающим от тяжелой депрессии. В июле 1965 года производство ин- дальпина было остановлено из-за его токсичности. 5 Соответствует продаваемому у нас седуксену или элениуму (прим. пер.) Этот список лекарств, которые были открыты, приветствовались, широко использовались и позже дискредитировались или падали, произволен. Я мог бы рассказать о применении диурети- нов при беременности или о всех кремах и мазях, содержащих кортикостероиды, для кожных не- домогании, или я мог бы рассказать об опасностях лекарств от астмы. История антибиотиков и того, как они утратили свое могущество от злоупотребления, настолько хорошо известна, что к ней нечего добавить. Резистентность к самому известному синтетическому пенициллину (ампи- циллину) возросла на 28% за 30 лет, и в интересах простоты я предпочитаю не обсуждать взаимо- действие лекарств. Оно сделалось слишком сложным для человеческого ума! Большинство лекарств, выдержавших испытание временем, были открыты больше чем тридцать лет назад. Несмотря на кажущиеся свидетельства противоположного, взаимоотношеншения между медициной и фармакологией были в последние годы сравнительно бесплодными. Инсулин, преобразивший жизнь диабетиков, был открыт в 1922 году; стрептомицин - в 1944; антималярий- ные лекарства семейства хлороквинов - в 1943 году; гепарин, первый антикоагулянт - в 1937 г. пенициллин был введен в 1941 году; хлорамфеникол, в основном используемый для брюшного тифа, - в 1947 году; витамин В12 для лечения злокачественной анемии - в 1948 году; первый тет- рациклин - в 1946 году; изомазил, наиболее мощный препарат против туберкулеза - в 1951; и пер- вый современный транквилизатор - в 1951 году. Подавляющее множество докторов и большинство широкой публики не подготовлены сде- дать необходимое (пропуск нескольких слов), чтобы взглянуть на историю лекарств таким обра- зон, как я описал в этой главе. Им постоянно показывают капельки успеха, например успешное использование новых лекарств для определенных заболеваний крови, таких, как лейкемия, или препаратов, делающих возможными пересадки органов. Они склонны забывать океан опустоше- ний, вызванных массивным потреблением лекарств, которые ничего не могут сделать для восста- новления здоровья больного в нашей цивилизации. Проблема сложнее всего тем, что побочные эффекты лекарств обычно появляются много позже и проявляются неожиданным образом, слож- ным для распознавания и вне разумения врачей, которые не готовы понимать, что здоровье и со- циальные структуры образуют целое. Одним из таких примеров являются лекарства для регулирования плодовитости, которые сделали возможным рождение двоек, четверок, пятерок и даже шестерок. Многие люди слышали о пятерке Лоусонов, родившихся в Новой Зеландии в 1965 году. Это была первая множественная беременность после появления противозачаточных пилюль однако немногие люди знают о траги- ческом исходе этой истории. Родители развелись, и мать позднее покончила жизнь самоубийством вместе со своим вторым мужем. Есть другой подобный случай, не получивший широкой известности. Уильям Кайнаст, отец пяти близнецов из штата Нью Джерси, покончил жизнь самоубийством вскоре после их рож- дения. В одной Северной Калифорнии было три убийства в семьях со множественными рожде- ниями, включая убийство младенца (1984 г.). Лондонский педиатр, написавший книгу о двойняш- ках, указывал на отсутствие исследований по детям в множественных беременностях; никто не задавался вопросом, до какой степени такие дети были затронуты мозговыми и двигательными нарушениями. Только скорейшее осознание опасностей может предотвратить повторение ошибок, подоб- ных этим, в будущем. Также возможно заставить людей яснее осознать тупики современной меди- цины. Например, сегодня у нас есть такие лекарства, как циклоспорин, который способен угнетать иммунную систему, в особенности функцию т-лимфоцитов. При надлежащем применении этот препарат предотвращает отторжение пересаженных тканей, органов. Когда вашей единственной надеждой является пересадка органов, тогда вы готовы примириться с побочными эффектами циклоспорина, среди которых гипертензия, измененные ощущения, избыточное оволосение, дро- жания, опухание десен и повышенная опасность опухания лимфоузлов. Но опасность представляет то, что этот тип лекарства уже распространился в другие облас- ти. Он уже начинает использоваться в том громадном поле аутоиммунных заболеваний. Когда у кого-то аутоиммунное заболевание, это означает, что иммунная система поражает неверную цель. Вместо нападения на чужеродные вещества она атакует некоторые клетки самого тела. Обоснования под применение таких лекарств, как циклоспорин, простое (или упрощенное): если мы подавляем иммунную систему, тогда иммунная система не будет больше способна пора- жать тело. Когда вы рассматриваете тенденцию публично объявлять о триумфах, то опасности ве- лики. Без долговременных изучений циклоспорин использовался для лечения ревматоидного арт- рита, диабета, язвенного колита, псориаза, волчанки, множественного склероза и СПИДа. Рыноч- ный потенциал для этого совершенно фантастический. Однако не каждый страдающий от аутоиммунного заболевания счастлив примириться с та- кого рода отношением. Некоторые предпочитали принять отношение садовника. Некоторые люди, например со множественным склерозом, пытаются и культивируют свое собственное здоровье. Они снижают употребление животного жира, они принимают ГЛК в виде масла вечерней приму- лы, они принимают различные минеральные и витаминных добавки, такие, как цинк и В- витамины. Когда они говорят члену медицинского истеблишмента, что они благополучно держат- ся, скажем, десять лет, им говорят, что это ничего не доказывает; такое хроническое заболевание, как множественный склероз, известно своими рецидивами и иногда долгими ремиссиями, и во всяком случае двойные слепые контролируемые испытания с плацебо были бы единственным на- учным способом доказать успешность определенного лечения. Такие отношения сосредоточивают в фокусе различия между садовником и доктором. 2. Хирургия Путь использования нашим обществом хирургии также отражает общие ментальные обра- зы, связываемые со словами здоровье и болезнь. Упрощенным взглядом на хирургию является, что с целью восстановления здоровья все, что нужно сделать, это вырезать болезнь. Я сам провел зна- чительную часть своей жизни, отнимая аппендиксы, желчные пузыри, желудки, толстые кишки, матки, яичники, грудные железы, геморрои, варикозные вены, щитовидки. Это во время короткой части моей хирургической карьеры, проведенной в третьем мире. И когда я начинал как хирург в небольшом французском городке, тогда я чувствовал наибольшее удовлетворение от того, что я делаю нечто полезное. Перерабатывающий хирург определенно полезен; не только потому, что хорошо тренируется, но также потому, что у него есть время только на существенные мероприя- тия, такие, как острые аппендициты, лопнувшие селезенки, эктопические беременности, перфори- ровавшие язвы, ущемленные грыжи или грыжи с наклонностью к ущемлению, камни в желчном протоке и костные переломы. Все становится хуже, когда число видов хирургических вмешательств начинает множиться. Есть несколько соображений, объясняющих, почему число хирургических манипуляций увеличи- лось до внушающей беспокойство степени. Хирургам надо поддерживать свои собственные навы- ки и навыки своих бригад; им надо оправдывать свое существование; им надо прилично зарабаты- вать; им надо удовлетворять свою потребность оперировать. Многие исследования показали, что для данной популяции число хирургических вмешательств зависит больше, чем от чего-то друго- го, от числа хирургов и доступного им оборудования. Издержки хирургии всегда недооценивают- ся. Да, люди взвешивают риск смерти от операции и осложнений, которые могут появиться впо- следствии, но о чем они никогда не думают, это о том, что каждое хирургическое вмешательство ставит приспособительную систему перед испытанием, будь то надпочечники или вся иммунная система. Сложно устанавливать связь спустя долгое время после операции между вирусным забо- леванием или раком и хирургической процедурой, бросившей вызов иммунной системе. Хотя бы- ли найдены некоторые зависимости, как, например, большой риск рака толстой кишки после опе- рации желчного пузыря. Вообще говоря, никакого изучения связей не проводится. Вероятно, было бы возможно уменьшить во многих западных странах число операций без какого-либо ущерба для здоровья людей. Было бы также возможно сделать хирургию менее слож- ной. В 1969 году я сделал обзор случаев перфорировавших язв двенадцатиперстной кишки, кото- рые я лечил просто "закупориванием дыр". В то время обычный подход состоял в использовании возможности провести радикальное вмешательство, что означало удаление желудка или перереза- ние блуждающих нервов. Я обнаружил, что только одному пациенту из двадцати трех нужна была вторая операция. Моим заключением было, что природа неотложного вмешательства была менее важной, чем то, как за пациентом ухаживали или нянчили его во время его пребывания в больнице, когда он страдал от мучительных болей. Рост числа хирургов не просто увеличение числа операций, но также нескончаемая вере- ница новых вмешательств. Некоторые из них, такие, как полное замещение бедра, приносят много добра в особых случаях, когда физический недостаток перешивает опасности заражения. Но для большей части, однако, историю хирургического вмешательства можно сравнить с историей но- вых лекарств. История хирургии коронарной артерии служит этому хорошим примером. В конце 1950-х годов модой было рассекать внутренние артерии грудных желез, Эта техника удерживалась до тех пор, пока пара хирургов не предприняла ее изучение. В одной группе они вскрывали стенку груд- ной клетки без перерезания артерий, в другой они перерезали артерии. Они нашли, что результаты в двух группах были в точности одинаковыми. Немного позже стала общей коронарная обходная операция. Из ноги берется вена и используется как обходной путь вокруг непроходимости в кото- парной артерии. Сейчас это очень распространенная операция, и полная стоимость каждой такой операции оценивается примерно в 15,000 фунтов стерлингов. Оценивают, что 2,1 миллиона дола- ров было затрачено в США в 1984 году только на коронарные обходные операции. Однако нико- гда никакими изучениями не доказывалось, что эта операция увеличивает ожидаемую продолжи- тельность жизни. В мае 1985 года компания по страхованию жизни "Метрополитен" заявила, что только 11% ее подопечных из числа не достигших 55 лет продолжали работать спустя пять лет после перенесения коронарной обходной операции. Пришло время для развития других техник. Ангиопластика находится сейчас в процессе широкомасштабного применения. Тонкий катетер с баллоном подводится к коронарной закупорке. Баллон надувается на несколько секунд, раскрывая стенки артерии. Такая техника делает возмож- ным для пациента очень быстрый возврат домой и на работу. Мы знаем, что примерно в 25% слу- чаев операция должна быть повторена в течение года и также, что она неприменима в случаях, ко- гда имеются множественные закупорки. По оценкам, 185,000 операций ангиопластики будет про- изведено в 1989 году. Используемые материалы в каждой ангиопластике стоят около 1,000 долла- ров. Этот доход позволяет фирме, производящей катетеры, подготовиться к следующей стадии, которой могла бы быть лазерная хирургия. Мы могли бы рассказать историю такого же рода о хирургической операции, регулярно выполнявшейся с целью предотвращения повторного инсульта. Это серьезная проблема, если учесть, что инсульт служит третьей по величине причиной смерти и нетрудоспособности на Зала- де. Тысячи людей по всему миру подверглись выполнению "экстракраниального- интеркраниального (внешнечерепного-внутричерепного) артериального обходного пути" между 1969 и 1985 годами. Эта операция подразумевает значительный уровень знаний и тренировки в микрососудистых техниках. Затем международное изучение, обошедшееся в 9,000,000 долларов, сравнило судьбу 700 пациентов, подвергшихся хирургии после инсульта, с 700 пациентами, не прошедшими операции. Результатом было то, что такая операция не предохраняет от повторения удара. Использование облучения могло бы послужить другим способом проиллюстрировать ти- личный медицинский подход в сравнении с подходом садовника, так как облучение иногда ис- пользуется для доброкачественных состояний, как прыщи или бородавки, но история ни отлича- лась бы от истории лекарств или хирургии, так что нет надобности об этом говорить. 3. Диагностические исследования Мой анализ, проводящий сравнение доктора с садовником, мог бы также включать манию к диагностическим исследованиям. Опасности, связанные с некоторыми диагностическими иссле- дованиями, редко уравновешиваются ожидаемой пользой. Например, говорилось, что от пяти до десяти процентов рака у европейских и американских детей связано с рентгеновским облучением беременных женщин в 1950-е и 1960-е годы. Опасности жизни, присущие исследованию артерий (мозга, сердца, внутренних органов и конечностей), зависят до большей степени от неопытности бригад. В действительности опасности часто недооцениваются. Так же обстоит дело со всеми видами эндоскопии, процедурами, дающи- ми возможность заглядывать внутрь человеческого тела путем введения трубки либо через естест- венные отверстия, либо через кожу. Существует много видов эндоскопии, соответственно естест- венным отверстиям, полым органам или естественным полостям. Некоторые эндоскопии приме- няются в повседневной практике, такие, как гинекологическая латероскопия, состоящая во введе- нии трубки через брюшную стенку, чтобы осмотреть матку, фаллопиевы трубы и яичники. Чтобы можно было отчетливо видеть, вам приходится надувать брюшную полость газом и помещать женщину головой вниз как правило, под общей анестезией. Угроза жизни этой процедуры несо- размерна. Таким исследованием следовало бы пользоваться только в крайне исключительных слу- чаях и затем осуществлять только в бригадах, имеющих возможность провести наиболее сложные брюшные процедуры при необходимости немедленно. Безумие обследующих может достигать таких пропорций, что невозможно поверить. На- пример, до того как умереть в возрасте сорока двух дней в престижном отделении неонатологии, один младенец был подвергнут 100 рентгеновским исследованиям и 300 анализам крови. 4. Бесконтрольная технология Парадокс, но где обнаруживается дух садовника-доктора, это в отделениях интенсивной терапии. Когда пациент находится в критическом или даже в катастрофическом положении, под- ход доктора часто разительно отличается от типично медицинского. В подобных обстоятельствах на первом месте находится не постановка точного диагноза или проведения особенного лечения, а удовлетворение основных потребностей в ожидании возвращения автономии к пациенту. Но другое дело, когда отделение интенсивной терапии специализировано. Возьмем, к при- меру, отделение коронарного профиля. В тех случаях, когда нет проблем с сердечным ритмом, нельзя найти оправдания систематическому помещению пациента, пережившего сердечный при- ступ в отделении интенсивной терапии. Никто не может сказать, повысятся или понизятся шансы пациента, если он останется дома с семьей, с инъекцией гепарина дважды в день и избежит стресса езды в скорой помощи или привыкания к незнакомому месту. Нет никаких исследований, под- тверждающих то или другое. Специализированные отделения интенсивной терапии служат одним примером из числа многих технологий, вышедших из повиновения. В 1970-е годы, когда я писал (пропуск нескольких слов) (вступая в мир), моей существенной темой была утрата контроля над технологией медицин- ским ведомством в области деторождения. Потребовалось только одно десятилетие, чтобы этот взгляд разделили некоторые комментаторы, входящие в медицинский истеблишмент. Первой ста- дией было рассматривать современную медицину, как роскошь не по карману. "Медицинское об- служивание является роскошью" было первой фразой редакторской статьи в Лонцете, а сейчас ма- дам Эскоффье-Ламбиот, медицинский редактор Монда, ожидает времени, когда мы сможем "дать компас пьяному судну медицинской технологии". Будем надеяться, что этот компас ведет к образу медицинского учреждения, которое требовало бы гигантских сумм денег для оценки техник, уже сегодня устаревших. Чего мы ожидаем, это коренной перемены отношения. Что происходит сейчас, когда кто-то заболевает, состоит в том, что доктор немедленно начинает лечить его заменителями защитной системы его собственного тела, такими, как антибиотики, гормоны, синтетические препараты, хи- рургия или облучение. Эти виды лечения следует применять только как абсолютно последнюю надежду. Нам нужно приумножить число "садовников" и сокращать число "докторов". |
Похожие:
 | Мишель Оден кесарево сечение: Безопасный выход или угроза будущему? Рекомендовано в печать в качестве методического пособия Ученым советом Технологического университета Таджикистана | | Мишель Оден Главы из книги "Изучение любви" Ведущий. Мы собрались, чтобы посостязаться в смекалке, внимании, сообразительности, умении логически мыслить. Каждый класс выдвинул... |
| Мишель Оден кесарево сечение: Безопасный выход или угроза будущему? Главы администрации муниципального образования «Чердаклинский район на заседании региональной конференции «Стратегия социально-экономического... | | Типы уроков Урок изучение и первичное закрепление новых знаний Урок изучение и первичное закрепление новых знаний. Вид учебных занятий: лекция, экскурсия, исследовательская лабораторная работа,... |
 | Решение конкурсных задач Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Программа лектория «Здоровье в наследство» Здоровье является базисной характеристикой человеческой жизни. Рассматривая здоровье как жизненный процесс, можно говорить о нем... |
| Фио учителя: Волкова Наталья Викторовна Стаж педагогической деятельности Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Конспект урока по теме «Сера» Тема: «Сера» Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... |
| Проблемы динамики, кинематики и изучение небесных тел Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... |
| Внимание! В уфе открылся музей занимательных наук! Ученики 1 д и... Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Аннотация дисциплины «История эстетических учений» для опп 035400 «История Искусств» Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... |
| Волкова Наталья Викторовна Стаж педагогической деятельности: 8 лет... Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Волкова Наталья Викторовна Стаж педагогической деятельности: 8 лет... Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... |
| Конспект урока обучения грамоте в 1 классе Тема: Звук {ы}, буква... Доминирующая цель: изучение и первичное закрепление новых знаний. Восприятие учащимися и первичное осознание нового учебного материала,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Урок проведен по типу «Изучение и первичное закрепление знаний, умений учащихся», соблюдена структура проведения данного учебного... |
