Гендерные различия в эффективности гипотензивной терапии лозартаном в сравнении с эналаприлом 14. 01. 05. кардиология
Скачать 366.19 Kb.
|
Дизайн исследования включал 7 визитов. Визиты 0 и 1 – отбор и включение в исследование, визиты 2,3,4,5,6,7 – контрольные. После 4 визита отмывочный период -1 день. Визиты 4 и 7- окончание 1 и 2 этапа исследования, соответственно (рис.1). Таблица 2. Исходная характеристика групп по факторам риска
Примечание: 1А – группа мужчин, получавших эналаприл; 2А – группа женщин, получавших эналаприл; 1Б – группа мужчин, получавших лозартан; 2Б – группа женщин, получавших лозартан. Исходно у всех больных собирался полный анамнез, проводилось физикальное исследование, после чего пациентам, предварительно соответствующим критериям включения и не имеющим критериев исключения определяли уровень Hb, калий крови, креатинин, общий анализ мочи, СКФ, глюкозу, липидный профиль, трансаминазы, билирубин, ЭКГ, ЭХО-КС. Окончательная оценка соответствия критериям включения / исключения, дополнительные исследования: анкета пациента, микроальбуминурия, УЗ исследование эндотелиальной функции, уровень свободного тестостерона у мужчин и ФСГ у женщин, тесты на когнитивную функцию, качество сна. Физикальное обследование включало оценку общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, подсчёт ЧСС; антропометрические параметры: вес, рост, ИМТ, объём талии. Степень ожирения определяли согласно классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997). Лабораторное обследование: - на анализаторе МЕК 6410 уровень Hb; -общий анализ мочи; - на ионоселективном анализаторе Microlyte 3+2 калий крови (д.б. <5,5 ммоль/л); на биохимическом анализаторе ERBA XL 200 (Erba Lachema, Чехия): глюкоза в венозной плазме, липидный профиль, трансаминазы, билирубин, креатинин (д.б. < 265 мкмоль/л);- СКФ расчетным методом по формуле MDRD (СКФ (мл/мин/1,73м2)=186х(креатинин крови, мг/дл)-1,154 х (возраст, годы)-0,203 х 0,742 (для женщин))[Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2008]; микроальбуминурия (МАУ) определялась при помощи экспресс-диагностики для иммунологического полуколичественного определения тест-полосками для мочи Micral-Test (Roсhe, Германия); на иммунохемилюминесцентный анализатор LIAISON исследование на гормоны крови: уровень общего тестостерона у мужчин (норма: 4,5-35,4 нмоль/л) и фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) у женщин (кровь на ФСГ забиралась на 4-6 день менструального цикла, норма ФСГ от 2-10ммЕ/мл). Инструментальное обследование: ЭКГ в 12-и отведениях на аппарате Kenz 60 (Япония); ЭХО-КГ исследование проводили по стандартному протоколу (Шиллер Н.Б. и др., 2005) на аппарате LOGIC 3 EXPERT (General Electric, США). Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). По формуле R.B. Devereux (1986) была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г): ММЛЖ=1,04*((КДР+МЖП+ЗСЛЖ)³-КДР³)-13,6. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (Sтела). Определяли тип гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) согласно «Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ», 2010. Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ,%) ЛЖ по Teicholz. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм рт ст). Диастолическую функцию определяли по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердия А, а также времени изоволюмического расслабления (ВИВР) и времени замедления трансмитрального потока (DT). Оценку выраженности диастолической дисфункции по стадиям проводили с учетом рекомендаций [Шиллер Н.Б. и др., 2005]; функцию эндотелия определяли с помощью аппарата LOGIC 3 EXPERT в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике Celermajer D.S., et al., 1992. При изучении эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) у исследуемых пациентов за норму принимали прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией более 10%. О наличии эндотелиальной дисфункции свидетельствовал вазоспазм (ЭЗВД<0) или прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией <10% [Muiesan M.L., et al., 2008]. Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза. Уровень когнитивных расстройств оценивали с помощью нейропсихологических тестов: пробы Шульте и методики А.Р. Лурия (заучивание 10 слов) [Альманах психологических тестов, 1995]. Выраженность нарушений сна у пациентов исследовали с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна [А.М.Вейн, Я.И.Левин, 1998]. На старте (1 этап исследования) больным групп 1А и 2А назначали эналаприл (Энап, КРКА) в суточной дозе 5-20 мг, а больным групп 1Б и 2Б – лозартан (Лориста, КРКА) 25-100 мг в сутки. На старте исследования препараты назначались в минимальных суточных дозах: эналаприл – 5 мг, лозартана – 25 мг. Через 6 недель (2 этап исследования) проводили перекрестную смену терапии, при этом эквивалентными считали дозы эналаприла и лозартана 5 и 25 мг, а также 10 и 50 мг, соответственно. В ходе исследования допускалась титрация дозы препаратов. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах исходно и после перекрёста. Женщины были предупреждены о необходимости эффективной контрацепции во время вышеперечисленной гипотензивной терапии. При частоте сердечных сокращений (ЧСС) > 70 в покое к терапии добавляли бисопролол (Конкор, Никомед) в дозе 5-10 мг в сутки. Группы были сопоставимы по количеству человек, получающих дополнительно бисопролол, и средней терапевтической дозе данного препарата. Пациентам с АГ высокого и очень высокого риска рекомендовался приём симвастатина (вазилип) в дозе от 20 мг. Группы были сопоставимы по количеству человек, получающих симвастатин. Частота визитов составляла 1раз в 2 недели +3 дня, с целью измерения АД, ЧСС, регистрации нежелательных явлений, оценки соблюдения режима лечения (комплаенс), регистрации изменений сопутствующей терапии. В динамике в конце 6 и 12 недели (1 и 2 этапов исследования) +3 дня были проведены повторные исследования: СКФ по формуле МDRD, тест на МАУ, УЗИ эндотелиальной функции, ЭХОКС, липидный профиль, калий крови, креатинин сыворотки, трансаминазы, тесты на когнитивную функцию, качество сна. Критериями досрочного исключения из исследования было развитие нежелательного явления, отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного пакета SPSS 13.0. Данные представлены в виде средних величин и стандартного отклонения, медианы и межквартильного размаха, в виде процентного соотношения. Применялись непараметрические и параметрические критерии для независимых выборок. Достоверность различий между качественными показателями оценивали при помощи критерия . Для выявления взаимосвязей между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а при ненормальном распределении выборки или для оценки качественных признаков – коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05, тенденцией – при 0,05 Обследовано 120 больных в возрасте 20-45 лет с АГ 1-2 степени в течение 3 месяцев. В ходе первого этапа исследования (6 недель) лечение прекратил один больной из группы 1Б (причина – нежелательное явление в виде кашля). На 2 этапе исследования из группы 1А по причине отказа от продолжения лечения выбыли 23% (n=7/30) пациента, из группы 2А – 30% (n=9/30), из группы 1Б – 31% (n=9/29), а из-за кашля – 3% (n=1/29). Из группы 2Б по причине отказа от продолжения лечения выбыло 27% (n=8/30) больных, а из-за кашля – 10% (n=3/30). Окончательному анализу были подвергнуты 82 пациента, которые завершили запланированный курс лечения в течение 3 месяцев: в 1А группе – 23 пациента, во 2А группе – 21, в группе 1Б – 19 и в группе 2Б – 19. Снизили артериальное давление (АД) до целевого ( 140/80 мм рт.ст.) все пациенты. Снизили артериальное давление (АД) до целевого ( 140/90 мм рт.ст.) к окончанию 1 этапа исследования все пациенты. Побочный эффект в виде сухого кашля в течение исследования при приёме эналаприла был зафиксирован у 2(3,3%) мужчин из 60 и у 3(5%) женщин из 60, что подтверждается данными литературы, о том, что кашель при терапии ИАПФ возникает чаще у женщин, чем у мужчин. При анализе гормонального статуса группы мужчин исходно не различались по уровню общего тестостерона (21,4±4,2 vs 21,7±3,9; р>0,05), а группы женщин - по уровню ФСГ (12,2±8,3 vs 11,1±8,1; р>0,05). Кроме того, выявлена сильная положительная корреляционная связь уровня ФСГ и возраста (r=0,826; p=0,0001), положительная связь средней силы между уровнем ФСГ и анамнестической длительностью АГ (r=0,498; p=0,0001), САД (r=0,466; p=0,001), МАУ (r=0,583; p=0,0001) и отрицательная связь средней силы между уровнем ФСГ и СКФ (r=-0,58; p=0,0001). Значимых корреляционных связей общего тестостерона с вышеперечисленными параметрами не обнаружено. В зависимости от гипотензивной терапии (табл.3) под влиянием эналаприла и лозартана на различных этапах лечения АД у мужчин и женщин изменялось по-разному. У женщин выявлено большее снижение уровня САД при приёме лозартана в сравнении с эналаприлом на 1 этапе исследования(-18,2±5,4% vs -15,2±4,3%; р=0,02), а различий в величине снижения ДАД выявлено не было (р=0,285). После перекрёста (смены терапии) к концу 2 этапа исследования в группах женщин отмечен разнонаправленный вектор динамики эффекта от гипотензивной терапии: на фоне приема лозартана выявлена тенденция к снижению САД, а на терапии эналаприлом достоверное повышение САД (-1,9±4,4% vs 5,6±5,1%; р < 0,001); аналогично на лозартане выявлена тенденция к снижению ДАД, а на эналаприле тенденция к повышению ДАД (-3,1±7,2% vs 4,6±9,7%; р=0,007). У мужчин достоверных межгрупповых различий в уровне САД и ДАД на фоне приёма лозартана и эналаприла ни на 1-м, ни на 2-м этапе лечения не обнаружено. Таблица 3. Динамика АД у мужчин и женщин на фоне терапии эналаприлом и лозартаном
Примечание:* через 6 недель АД было измерено у 23, 24, 22 и 23 больных в группах 1А, 2А, 1Б и 2Б, *через 12 недель – у 18, 20, 18 и 17 больных соответственно. При сравнении динамики АД в зависимости от пола (табл.3), найдено, что у мужчин и женщин имеет место ещё ряд особенностей динамики АД при приеме лозартана и эналаприла на различных этапах лечения. На терапии лозартаном у женщин, начинающих лечение (1 этап), САД в большей степени снижалось, чем у мужчин (-18,2±5,4% vs -14,3±4,4%; р=0,004), а различий в величине снижения ДАД выявлено не было (р=0,146). На терапии лозартаном у обоих полов, продолжающих лечение (2 этап), межгрупповых различий в уровне САД и ДАД не было (p=0,452/0,201). На терапии эналаприлом у женщин и мужчин, начинающих лечение (1 этап), САД и ДАД снижалось в равной степени (р=0,225/0,661). К концу 2 этапа исследования отмечен разнонаправленный вектор динамики эффекта от гипотензивной терапии: на эналаприле у женщин наблюдалась достоверное повышение САД, а у мужчин достоверной динамики САД не было (5,6±5,1 vs -0,9±7,3; р=0,003); аналогично на эналаприле у женщин была обнаружена тенденция к повышению ДАД, а у мужчин достоверной динамики ДАД не было (4,6±9,7 vs 0,0±7,0; р=0,103). При проведении корреляционного анализа у женщин выявлена связь между исходным уровнем САД с ДАД (r=0,321; р<0,05), с группой риска (r=0,651; р<0,05),с дислипидемией (r=0,531; р<0,05), с наличием гипертрофии ЛЖ (r=0,278; р<0,05),с наличием МАУ (r=0,642; р<0,05), ЭЗВД (r=-0,575; р<0,05); СКФ (r=-0,420; р<0,05); креатинином (r=0,431; р<0,05); ИММЛЖ (r=0,447; р<0,05), иОТС (r=0,630; р<0,05), DT (r=0,406; р<0,05), Е/А (r=0,486; р<0,05) и IVRT (r=0,597; р<0,05). Исходно у женщин прослеживается корреляция CАД и запоминания: первое воспроизведение (r=-0,391; р<0,05); второе воспроизведение (r=-0,344; р<0,05); третье воспроизведение (r=-0,312; р<0,05); четвёртое воспроизведение (r=-0,344; р<0,05); корреляция CАД и внимания (проба Шульте): первое воспроизведение (r=0,535; р<0,05); второе воспроизведение (r=0,496; р<0,05); третье воспроизведение (r=0,657; р<0,05); четвёртое воспроизведение (r=0,565; р<0,05); САД коррелирует с продолжительностью сна (r=-0,465; р<0,05); ночными пробуждениями (r=-0,552; р<0,05); сновидениями (r=-0,413; р<0,05); качеством сна (r=-0,537; р<0,05); качеством пробуждения (r=-0,334; р<0,05); общей субъективной оценкой сна (r=-0,574; р<0,05). При проведении корреляционного анализа у мужчин выявлена связь между исходным уровнем САД и возрастом на момент включения в исследование (r=0,335; р<0,05), со степенью АД (r=0,303; р<0,05), с группой риска (r=0,651; р<0,05), с дислипидемией (r=0,531; р<0,05), с наличием гипертрофии ЛЖ (r=0,278; р<0,05), с наличием МАУ (r=0,285; р<0,05), с ЗСЛЖ (r=0,327; р=0,025), с ИММЛЖ (r=0,344; р<0,05), с DT (r=0,411; р<0,05), Е/А (r=-0,470; р<0,05) и IVRT (r=0,377; р<0,05). Исходно у мужчин прослеживается корреляция CАД и запоминания: первое воспроизведение (r=-0,322; р<0,05); второе воспроизведение (r=-0,376; р<0,05); четвёртое воспроизведение (r=-0,373; р<0,05); корреляция CАД и внимания: второе воспроизведение (r=0,305; р<0,05); третье воспроизведение (r=0,300; р<0,05); четвёртое воспроизведение (r=0,318; р<0,05). Оценка корреляционных связей уровня исходного САД с факторами сердечно-сосудистого риска и признаками поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов, головного мозга) свидетельствует о возможном наличии плейотропных эффектов последующей гипотензивной терапии у мужчин и женщин. Исходно у женщин прослеживается более сильная корреляционная связь САД с маркёрами почечной функции (МАУ и СКФ), эндотелиальной функцией (ЭЗВД), ЛПНП, когнитивной функцией (тесты на память, внимание), по сравнению с мужчинами. У мужчин прослеживается более сильная корреляция САД с возрастом в отличие от женщин. У женщин есть корреляционная связь САД с ФСГ, качеством сна, которой нет у мужчин. У мужчин и женщин САД находится в похожей корреляционной связи со структурно-функциональными параметрами сердца. Гендерные различия влияния гипотензивной терапии на уровень МАУ. Исходно МАУ определяли у всех 120 пациентов в исследуемых группах. МАУ в утренней порции мочи выявлена у 12 (40%) пациентов в группе 1А, у 11 (37%) – в группе 2А, у 12 (40%) – в группе 1Б и у 14 (47%) – в группе 2Б (р = 0,841). К концу 6 недели лечения МАУ сохранилась у 4 (33%), 4 (36%), 3 (25%) и 1 (7%) больного, соответственно (р=0,305), а к концу исследования (через 12 недель) отрицательный тест на МАУ был зафиксирован у всех предшествующих МАУ+ пациентов (оставшихся после 1-го этапа исследования). При анализе групп в зависимости от терапии отрицательный тест на МАУ после 1-го этапа исследования был зафиксирован у 7 (63,6%) женщин в группе эналаприла и у 13 (93%) – в группе лозартана (р=0,07). Т.о., установлена тенденция к уменьшению МАУ на фоне стартовой терапии блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартаном) у женщин в возрасте 20-45 лет. Различий в частоте обнаружения МАУ в группах мужчин обнаружено не было (р=0,653). Гендерные различия влияния гипотензивной терапии на функцию эндотелия. Исходная оценка функции эндотелия у пациентов в сравниваемых группах (тест выполнен у 93 больных) не различалась (р = 0,571; табл. 4). Причём в группе 1А у 16 (70%) пациентов наблюдался неадекватный вазодилатационный ответ (0<ЭЗВД<10%), у 2 (9%) — диаметр артерии без динамики (ЭЗВД=0), у 5 (22%) — зафиксирована нормальная реакция на стресс-тест. В группе 2А: неадекватная ЭЗВД отмечена у 15 (65%), ЭЗВД=0 у 1 (4%), норма – у 7 (30%) пациентов. В группе 1Б: у 16 (67%), 2 (8%) и 6 (25%); в группе 2Б – у 16 (70%), 0 (0%) и 7 (30%), соответственно. При исходной оценке сравниваемых групп по половому признаку обнаружено, что диаметр артерии в пробе с реактивной гиперемией оставался без изменения (ЭЗВД = 0) у 4 (9%) из 47 мужчин и у одной (2%) из 46 женщин (р<0,05 ). Неадекватный вазодилатационный ответ (0 < ЭЗВД < 10%) был зафиксирован у 32 (68%) мужчин и 31 (67%) женщин (р>0,05), нормальная реакция на стресс-тест – у 11 (23%) мужчин и 14 (30%) женщин (р>0,05). Обнаружен больший прирост значений ЭЗВД на стартовой терапии лозартаном (через 6 недель) у женщин 20-45лет, чем на эналаприле (на Δ4,6±1,5% vs Δ3,4±1,6%; p = 0,035). В последующем (через 12 недель) эти различия не сохранились. У мужчин различий в приросте значений ЭЗВД на фоне приема эналаприла и лозартана не отмечено. Таблица 4 Динамика значений ЭЗВД на фоне лечения
Примечание: * величина изменения значений показателя (Δ) рассчитана по отношению к его исходному значению, т.е. значению в начале соответствующего этапа исследования, ** значения показателя рассчитаны для 17, 17, 14 и 14 больных в группах 1А, 2А, 1Б и 2Б, соответственно Гендерные различия влияния гипотензивной терапии на ремоделирование и диастолическую функцию миокарда ЛЖ. При исходной оценке структурно-функциональных параметров сердца группы не различались (р>0,05) по ФВлж (по Тейхольцу,%), иКСО и иКДО, иОТС, СДЛА и Ср.ДЛА, по времени замедления пика Е (DT), Е/А и ВИВРЛЖ (IVRT), по остальным параметрам группы достоверно различались (р<0,05). При исходной оценке структурно-функциональных параметров сердца по полу различий не выявлено (р>0,05), сравнивались группы 1А и 1Б - мужчины, 2А и 2Б – женщины. Исходно группы пациентов, а также мужчины и женщины по частоте выявления различных типов ремоделирования ЛЖ не различались (р=0,932/0,689). Средние значения времени замедления пика Е (DT), Е/А и ВИВРЛЖ (IVRT) по группам исходно не различались (p>0,05), аналогично в сравнении с полом (р>0,05). Нарушения диастолической функции сердца были выявлены во всех группах. ДД I стадии встречалась в группе 1А у 8 (33%) пациентов, в группе 2А у 6 (25%), в группе 1Б у 9 (39%), в группе 2Б у 8 (33%), у остальных пациентов диастолическая функция была в норме. При сравнении с полом, ДД I стадии встречалась у 14(29%) женщин и у 17(36%) мужчин (р>0,05), у остальных пациентов диастолическая функция была в норме. Установлено значительное улучшение диастолической функции ЛЖ на фоне терапии лозартаном (через 6 и 12 недель) у женщин 20-45лет, по сравнению с эналаприлом: через 6 недель - прирост Е/А при приеме лозартана в сравнении с эналаприлом (8,8(6,6;14,1)% vs 1,4(-1,0;6,2)%; р=0,001), а также тенденция к снижению IVRT на лозартане против эналаприла (-9,7(-4,1;-13,5)% vs -4,9(-8,7;1,2)%; р=0,056); через 12 недель - прирост Е/А на лозартане в сравнении с эналаприлом (6,7(4,5;12,5)% vs -0,6(-2,4;1,6)%; р=0,007). У мужчин на 2 этапе лечения на эналаприле (через 12 недель), обнаружено улучшение диастолической функции, то есть прирост Е/А (3,7(1,4;10,5) vs -0,6(-2,4;1,6); р=0,036) и тенденция к укорочению IVRT (-4,7(-3,7;-10,2) vs 0,0 (-6,2;9,3); р=0,085), в сравнении с женщинами (табл.5). Таблица 5 Диастолическая функция миокарда ЛЖ исходно и в динамике.
Примечание: DT-время замедления (Deceleration Time) пика Е (мс); Е/А –соотношение пиков максимальных скоростей пиков раннего и позднего наполнения левого желудочка; IVRT- время изоволюметрического расслабления ЛЖ (isovolumetric relaxation time, мс).* величина изменения значений показателя (Δ) рассчитана по отношению к его исходному значению, т.е. значению в начале соответствующего этапа исследования. ** через 6 недель диастолическая функция ЛЖ определена у 19, 21, 20 и 20 больных в группах 1А, 2А, 1Б и 2Б, **через 12 недель – у 17, 17, 14 и 14 больных, соответственно. Гендерные различия влияния на когнитивную функцию. Исходно при сравнении показателей теста на исследование памяти (10слов по А. Р. Лурия) и внимания (проба Шульте) достоверных различий по группам обнаружено не было (р>0,05). На 2 этапе терапии (через 12 недель) выявлены гендерные различия тестов на память: у женщин кратковременная память лучше (28,6(14,3;33,3) vs 18,3(0;25,0); р=0,025) на лозартане, чем на эналаприле, а у мужчин долговременная (14,6 (0;20,0) vs 0 (0;-10,0); р=0,044) на лозартане, чем на эналаприле. Далее у женщин кратковременная память лучше на лозартане (28,6(14,3;33,3) vs 12,5(0;28,6); р=0,024), в сравнении с мужчинами на лозартане. Исходно группы достоверно различались по времени засыпания(p=0,009), имели тенденцию к различию по такому показателю, как качество пробуждения (р=0,094). Достоверных различий между группами по таким параметрам, как продолжительность сна, ночные пробуждения, сновидения, качество сна, общей сумме баллов анкеты субъективных характеристик сна не было (р>0,05). Мужчины, стартовавшие на терапии эналаприлом, оценивали сон лучше, чем женщины (9,5(0;26,3)% vs -4,7(-8,7;6,3)%; р=0,001). Женщины, стартовавшие на терапии лозартаном, оценивали сон лучше, чем на терапии эналаприлом (9,5(4,6;19,2)% vs -4,7(-8,7;6,3)%; р=0,004). При сравнении суммарных баллов анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна в динамике к концу исследования (через 12 недель) достоверных различий по полу и терапии обнаружено не было (р>0,05). ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных... О предложениях Медведевской районной организации профсоюза работников народного образования и науки РФ по проекту |  | Клинико-инструментальная характеристика стресс-индуцированной артериальной... ... |
| Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... | | Гендерные стереотипы русской традиционной культуры Гендерные стереотипы аккумулируют также этические принципы и систему ценностей национальной культуры |
| Методические рекомендации по преподаванию специальности Учебный план... Послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим медицинским образованием по специальности «кардиология» | | Лидерский потенциал менеджеров государственного предприятия: гендерные... На основании вышесказанного отметим, что проблема лидерства в организационной сфере выходит на первый план: не только руководителям,... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
| Распространенность низкорослости и стг-дефицита у детей и подростков... Работа выполнена в гоу впо «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава | | Какими бы исполинами ни казались отдельные насекомые среди сотен... Прокариоты и эукариоты. Основные различия между прокариотами и эукариотами: размеры клеток, форма, генетический материал, синтез... |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Принципы терапии. Определение типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и парентеральной терапии.... | | Исследование выполнено в соответствии с требованиями, предъявляемыми... Результаты исследования эффективности лечения угревой болезни препаратом Лома Люкс Акне на фоне базовой терапии |
| «β-блокаторы в кардиологической практике» Важным критерием эффективности терапии является применение пролонгированных лекарственных средств, которые способны в течение суток... | | Оценка эффективности полученных результатов в сравнении с современным научно-техническим уровнем Мы с вами на игре «В мире растений». Сегодня мы ещё раз подумаем, поразмышляем о таком важном вопросе, как охрана природы, о многообразии... |
| Министерство образования и науки Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... | | Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Онкология» Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Подготовка больных к лучевой терапии |
