Внутренние болезни
Скачать 0.83 Mb.
|
8. Программа внеаудиторной самостоятельной работы студента Самостоятельная работа студента педиатрического факультета на кафедре факультетской терапии заключается в работе над академической историей болезни и дневником курации, подготовке рефератов. План истории болезни для студентов педиатрического факультета ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортные данные) 1. Фамилия имя, отчество. 2. Возраст. 3. Домашний адрес. 4. Место работы больного. 5. Должность. 6. Дата поступления в клинику. 7. Кем направлен. 8. Диагноз направившего учреждения. 9. Клинический диагноз. I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Необходимо выяснить и записать главные (ведущие) жалобы больного, детально установить их характер. Например, при наличии болей уточняют их локализацию, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая, стягивающая и т.); интенсивность боли (очень сильная, мешает спать, ходить чем - либо заниматься или умеренная терпимая); время появления, продолжительность боли (длительная, недлительная, приступообразная); иррадиация; влияние различных причин на их возникновения (физическое напряжение, волнение, прием и различный характер пищи и др.); чем снимаются и уменьшаются боли. При других основных жалобах больного им следует дать характеристику по такому же плану. II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. При расспросе больного о развитии заболевания нужно выяснить начало заболевания и его первые, симптомы, возможные причины заболевания. Важно проследить последовательность, усиление, ослабление, изменение характера заболевания, исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Необходимо проанализировать, какие проводились исследования, их результаты, характер проводимого ранее лечения, его эффективность. III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ. (расспрос о функции отдельных систем органов) 1. Общее самочувствие больного. Общая слабость: в какой степени она выражена, когда появилась, в какое время суток больше беспокоит. Похудание. Когда начал худеть, быстро ли похудел, в какой мере. Кожный зуд: общий или местный (в каких местах), с чем связывает его появление. Ощущение ползания мурашек онемение участков тела. Повышение температуры, с ознобами, потами или без них. 2. Костно-мышечная система. Боли в костях конечностей, в позвоночнике, суставах, плоских костях. Характер болей: постоянство, периодичность болевых ощущений. Связь болей в костях и суставах с движениями, переменой погоды. Невозможность движений в суставах, ограничения движений. Боли в мышцах. Связаны ли они с движениями, переменой погоды или самопроизвольные. Уменьшение мышечной силы (общее или отдельных мышц). 3. Система дыхания. Носовое дыхание свободное, затруднено. Характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Носовые кровотечения. Ощущение сухости, першения в горле. Боли при разговоре и глотании, изменение голоса. Кашель (сухой, влажный), время его появления; постоянный, периодический, интенсивность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (консистенция, цвет, запах, примеси), выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время суток, в каком положении). Кровохарканье, условия его появления. Боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, режущие, ноющие, колющие), связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. Одышка: ее характер, постоянная или приступами, интенсивность, условия возникновения, удушье (приступ одышки); время его появления, продолжительность. Сопровождает ли одышку свист, слышимые на расстоянии хрипы при дыхании. Что облегчает одышку (принимает ли больной при этом определенное положение). 4. Сердечно-сосудистая система. Сердцебиение: постоянное или приступами, интенсивность, длительность, характер (ощущается неправильное, нерегулярное или частое сердцебиение), связь с физическими напряжениями, волнениями и другими причинами. Перебои в работе сердца: постоянные или в виде приступов, частота, причины, обуславливающие их возникновение. Боли в области сердца: локализация их, постоянные или в виде приступов. Характер, интенсивность и продолжительность, иррадиация. Причины, вызывающие боли (физическое напряжение, волнение, курение и т.п.). Одышка (см. исследование органов дыхания). Ощущение пульсации: в каких частях тела и когда. Отеки: локализация и выраженность их, время появления, постоянные или исчезающие, связь с физическим напряжением, приемом жидкости и другими моментами. 5. Система пищеварения. Аппетит: хороший, средний, повышенный, отсутствует, понижен. Извращение аппетита, отвращение к пище (какой). Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода. Вкус во рту. Отсутствие вкусовых ощущений, сухость во рту. Жажда: если повышена, сколько выпивает жидкости за сутки. Жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов). Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затруднено. При затруднении - какая пища не проходит (жидкая, твердая), на каком уровне больной ощущает остановку пищевого комка. Изжога: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога. Отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, запахом тухлых яиц, съеденной пищей. Тошнота: ее продолжительность, зависимость от принятой пищи, заканчивается ли рвотой, связь с болями. Рвота: натощак, после приема пищи (сразу же или через определенный промежуток времени). Зависимость от количества и качества принятой пищи. Характер рвотных масс (пищей, желчью, примесь крови). Рвота остатками пищи, съеденной накануне. Запах рвотных масс. Связь рвоты с болью: наступает ли после возникновения болей сразу или через какое-то время, облегчает ли рвота боль. Боли в животе: их локализация, связь со временем приема пищи, характером пищи, со временем суток, временем года, связь с физической нагрузкой, сотрясением тела. Характер болей, их иррадиация, способы успокоения болей. Зависимость болей от дефекации, облегчение их после стула. Вздутие живота, тяжесть, урчание, связь этих явлений с характером пищи. Стул регулярный, нерегулярный. Запоры, продолжительность их. Поносы, сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления. Есть ли ложные позывы. Консистенция и форма кала. Цвет кала, примеси слизи, гноя, остатков пищи. Не замечалось ли отхождение глистов. Отхождение кала и газов (свободное, затруднено). Болезненность при акте дефекации. Наличие геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе. 6. Система мочеотделения. Частота мочеиспускания, особенно ночью (никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), количество мочи в сутки. Дизурические явления - болезненность, резь при мочеиспускании (в начале, во время или в конце мочеиспускания). Боли: локализация их (в пояснице, крестце, над лобком). Характер болей: острые, ноющие, тупые, постоянные или приступами. Иррадиация боли в низ живота, в ноги, наружные половые органы. Нарушение мочеотделения: задержка мочи, замедленное выделение тонкой прерывистой струей. Непроизвольное отделение (постоянно, ночью). Цвет мочи: обычный, светлый, цвет пива, цвет мясных помоев. 7. Половая система. Женат (замужем), с каких лет. Для женщин начало менструаций, характер их, беременности, есть ли дети, не было ли выкидышей. 8. Нервная система. Сон: нормальный, бессонница (затруднено засыпание, поверхностный сон, раннее пробуждение), сновидения, кошмары, сонливость в дневное время. Настроение ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое, повышена раздражительность, вспыльчивость. Память и внимание. Головные боли: локализация, время появления, интенсивность, продолжительность, головокружения, обмороки, приливы к голове, приливы жара. 9. Зрение. Слух. Обоняние. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Место рождения. Развитие в раннем детстве. Не отставал ли в развитии от сверстников. С каких лет начал учиться в школе, как учился. Образование. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни (производственные вредности и длительность их действия). Имеет ли инвалидность, ее причина, с какого времени и какой группы. Условия быта. Перенесенные заболевания в детстве и зрелом возрасте, их лечение и последствия. Контакт с инфекционными больными. Наследственность: наличие у родственников или родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких заболеваний как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д. Негигиенические (вредные) привычки: курение (с каких лет курит, по сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков, наркотиков; с каких лет, количество, продолжительность. V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Оценка общего состояния. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно). Сознание (ясное, ступор, сопор, кома). Возможность контакта с больным. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический). Развитие подкожно-жирового слоя (удовлетворительное, пониженное, избыточное, равномерное, неравномерное). Цвет кожи и видимых слизистых, кожные высыпания (характер, локализация), рубцы, пигментация, кровоизлияния. Влажность кожи, ее тургор. Волосы: развитие на голове, лице, в подмышечных областях, на лобке. Состояние ногтей. Наличие отеков в подкожной клетчатке, их локализация, распространение, плотность, степень их выраженности, подкожная эмфизема (указать где). Форма и положение головы. Объем движений. Состояние век, окраска конъюнктивы. Глаза (форма и величина глазных щелей, блеск глаз, западение их, пучеглазие). Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Состояние зрачков, нистагм. Ротовая полость: состояние слизистой, цвет ее, наличие пигментаций, каких-либо дефектов. Запах изо рта. Язык: его величина, цвет, влажность, состояние сосочков языка, наличие налета, отпечатков зубов, трещин, язв. Зубы: их состояние. Состояние десен: разрыхленность, кровоточивость, покраснение, наличие свинцовой каймы. Миндалины: величина, окраска, разрыхленность, гнойные пробки. Шея, форма ее. Нет ли увеличения щитовидной железы, степень ее увеличения, консистенция, набухлость шейных вен. Лимфатические узлы: размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаяны ли с кожей. Мышечная система: степень развития произвольной мускулатуры. Наличие болезненности при ощупывании мышц (каких именно), мышечная сила, тонус, дрожание, судороги. Костная система; суставы. Отклонения в развитии костей, искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании. Наличие деформаций концевых фаланг в виде барабанных палочек. Деформация позвоночника. Суставы: конфигурация, припухлость, изменение цвета кожи, болезненность при ощупывании, движении. Функция суставов: сохранена, нарушена, контрактуры, анкилозы. Наличие жидкости в суставных полостях, расширение вен конечностей. Варикозные узлы, язвы. Система органов дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, плоская, бочкообразная, "куриная", "ладьевидная", "грудь сапожника" и т.д.). Наличие асимметрий, выпячиваний, западений. Тип дыхания. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм и глубина дыхательных движений. Патологический тип дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко-Фургони). Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Отставание одной половины грудной клетки при дыхании, втягивание межреберных мышц. Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отечность кожи, голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, с указанием места). Ощущение трения плевры. Перкуссия: а) топографическая: определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям. Величина активной подвижности нижних легочных краев по всем линиям. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек легких над ключицей в сантиметрах сзади относительно остистого отростка 7 шейного позвонка. Определение величины полей Кренига. Границы измененных перкуторных звуков при наличии выпота или транссудата (линия Дамуазо, треугольник Раухфуса-Грокко, Гарланда). Пространство Траубе (занято, свободно). Изменение верхней границы тупости в зависимости от положения. б) Сравнительная перкуссия легких. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: ясный, легочной, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой. Аускультация легких. Характер дыхательных шумов: везикулярное, его варианты, жесткое, ослабленное; бронхиальное и его варианты (амфорическое). Побочные дыхательные шумы: хрипы - сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звонкие, незвонкие), крепитация; шум трения плевры; плевроперикардиальный шум. Система кровообращения. Осмотр области сердца: сердечный горб, видимый на глаз верхушечный толчок, сердечный толчок, его локализация, распространенность, сила, направление (выпячивающий, втягивающий). Пульсация во II межреберье. Эпигастральная пульсация. Пульсация кровеносных сосудов на шее. Пульсация артериальных стволов в других участках тела (височные, плечевые и прочие артерии), извитость этих сосудов при осмотре. Набухлость вен и их пульсация, положительный венный пульс. Капиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда Мюссе. Пальпация. Пальпация верхушечного толчка и определение его свойств (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), его локализация, смещаемость при перемене положения тела больного. Симптом "кошачьего мурлыканья", его локализация и отношение к фазе сердечного цикла. Ощупывание пульса на лучевой артерии (определение его ритмичности, частоты, напряжения и наполнения, различий пульса на обеих руках). Перкуссия. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (правой, левой и верхней). Размеры сосудистого пучка. Аускультация. Последовательное выслушивание сердца в пяти точках: верхушка, трехстворчатый клапан, аорта, легочная артерия, пятая точка. Тоны сердца в типичных местах их выслушивания: сила, тембр, ритм, акцентуация тонов, "митральный щелчок", "ритм галопа". Изменение частоты, ритма тонов: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Шумы сердца: характер шума, отношение к фазам сердечного цикла, места максимального звучания, распространение, интенсивность шума тональность и тембр шума. Влияние дыхания, положения (вертикальное, горизонтальное, на левом боку), физической нагрузки на шумы сердца. Шум трения перикарда. Выслушивание артерий и вен: "шум волчка". Результаты выслушивания брюшной аорты и почечных артерий (по показаниям). Определение артериального давления по методу Короткова. Артериальное давление на ногах по показаниям. Система пищеварения. Осмотр живота: форма его (общее выпячивание, "лягушачий живот", запавший живот). Участие живота в акте дыхания. Наличие местных асимметрий, выпячиваний. Состояние подкожных сосудов. Видимая перистальтика (желудочная, кишечная). Послеоперационные рубцы. Наличие грыж. Пальпация: а) поверхностная, ориентировочная: напряжение брюшной стенки, местная резистентность, определение болевых точек, расхождение прямых мышц живота. Определение методом флюктуации наличия асцита. б) глубокая, методическая, скользящая топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, восходящая, нисходящая части ободочной кишки, желудок (большая и малая кривизна). Следует дать подробную характеристику пальпируемому органу: расположение, форма, размеры, болезненность, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание. Пальпация печени: характер края, подвижность, консистенция, болезненность, размеры. Поверхность печени: гладкая, зернистая, бугристая. Размеры по Курлову. Желчный пузырь. Селезенка: пальпация в положении больного на спине и по Сали (на правом боку). Степень увеличения селезенки, консистенция, болезненность при прощупывании. Перкуссия живота: определение наличия подвижной жидкости (перкуссия живота при изменениях положения больного: стоя, лежа на спине и на боках). Перкуторное определение нижней границы желудка, выявление перигастрита методом перкуссии по правой реберной дуге (наличие тимпанита - симптом Образцова). Мочеполовая система. Осмотр области почек, пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Двустороннее выслушивание почечных артерий. Нервная система. Величина и форма зрачков, реакция на свет (прямая, содружественная),конвергенция. Характер походки. Дермографизм. Исследование рефлексов: сухожильных и периостальных. Патологические рефлексы. Менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, симптом Кернига. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Для обоснования предварительного диагноза необходимо: а) с учетом всех клинических данных определить пораженную систему (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и т.п.); б) выделить ведущие признаки болезни и сгруппировать их в синдромы (группы признаков, имеющие общий механизм развития); в) перечислить (вспомнить) болезни, имеющие существенное сходство (аналогичные симптомы и синдромы) с данным заболеванием (у курируемого больного); г) сравнить (сопоставить) клинические проявления заболевания у пациента с симптоматологией каждого из сравниваемых заболеваний, известной из книг или личного опыта, отметив как совпадения, так и различия (существенные и несущественные). На основании совпадения клинической симптоматики, выявленной у курируемого больного, с определенным заболеванием и ее отличия от других заболеваний со сходными клиническими проявлениями устанавливают предварительный диагноз. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. План обследования составляют исходя из предварительного диагноза и необходимости его объективного подтверждения с помощью дополнительных клинико-функциональных и клинико-морфологических лабораторных и инструментальных методик, а также для окончательного исключения заболеваний со сходной симптоматикой. Кроме того, дополнительные исследования должны помочь в оценке общего состояния больного, в уточнении стадии и фазы патологического процесса, выраженности и функционально-морфологических нарушений в других органах и системах, наличия осложнений основного процесса и сопутствующих заболеваний. 1. Лабораторные исследования. Всем больным в обязательном порядке назначают общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца глистов и простейшие. По показаниям исследуют мокроту (обязательно на БК), желудочный сок, желчь, кал (на скрытую кровь, перевариваемость белков, жиров и углеводов, наличие форменных элементов крови и т.п.). Назначают (по показаниям) специальные биохимические, энзимологические, серологические, бактериологические, иммунологические клинические лабораторные исследования, отражающие активность ревматического процесса, функциональное состояние гепатобилиарной системы, поджелудочной железы (в т.ч. ее участие в углеводном обмене), почек, тонкого кишечника (пищеварение и всасывание), электролитный обмен и др. Исследуют жидкости, полученные с помощью пробных проколов полостей (брюшная, плевральная, перикард и др.). Проводят иммунологические и серологические реакции на сифилис (обязательно), бруцеллез, туляремию, сыпной, брюшной и возвратный тиф и др., аллергические пробы (по показаниям), определяют австралийский (НВsАg) антиген, альфа-фетопротеин и т.п. 2. Инструментальные исследования. Обязательное измерение температуры тела по утрам и вечерам или каждые 2 часа (по показаниям). Антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность груди и живота, вычисление индексов). Измерение кровяного давления - артериального (обязательно) и венозного (по показаниям). Электрокардиография, велоэргометрия (по показаниям). Фонокардиография (по показаниям). Спирография, пневмотахометрия и другие показатели внешнего дыхания (по показаниям). Рентгенологические методы исследования (рентгеноскопия и графия, флюрография, термография и др.) органов грудной клетки, брюшной полости, почек, костей и суставов (по показаниям). Эндоскопия (бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, лапароскопия и др.) - по показаниям. Радионуклидные методы исследования печени, почек, поджелудочной железы, тонкого кишечника, желудка, щитовидной железы, сердца и др. (по показаниям). Ультразвуковые методы исследования сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы (по показаниям). Термография - тепловизионное исследование (по показаниям). Прочие. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ При постановке окончательного клинического диагноза проводят сопоставление анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных данных курируемого пациента с классической картиной предполагаемого заболевания. Синтетический или патогенетический диагноз (по С.П. Боткину) - это метод распознавания болезней, который опирается на последовательный синтез и установление патогенетической связи явлений. Начинают с группировки выявленных симптомов по различным системам органов: кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д. Затем устанавливают патогенетическую связь между отдельными группами симптомов в пределах каждой системы органов, то есть выделяют клинические синдромы - функциональные (например, синдром холестаза) и анатомические (например, гепатолиенальный), что позволяет выяснить глубину и характер функциональных и анатомических изменений. Следующий этап: выявление патогенетической связи между различными синдромами в двух или нескольких системах органов (сердечно-сосудистой, дыхательной или пищеварительной и т.д.), то есть выделение сочетанных синдромов. Поскольку одни и те же сочетанные синдромы могут встречаться не при одном, а при нескольких заболевания, а количество патогномонических синдромов и симптомов в клинической медицине невелико, необходимо дополнительно выяснить характер индивидуальной реакции на патологический процесс, зависящий от конституциональных, в том числе генетических, особенностей организма и условий прошлой жизни. Это позволит врачу приблизиться к установлению индивидуального диагноза - диагноза больного. Формулировка диагноза включает в себя основное заболевание, осложнения, непосредственно связанные с ним, а также сопутствующие заболевания, которые, хотя и не находятся в патогенетической связи с основным заболеванием, способны оказать определенное влияние на его течение, а иногда и прогноз. Заключительным этапом диагностического процесса является проверка правильности диагноза путем наблюдения за течением болезни, динамикой, ее клинической картиной, вплоть до выздоровления больного (полного или частичного). Этой же цели служит и наблюдение за результатами проводимого лечения, если известно, что оно способно обеспечить клинический эффект при данном заболевании. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ В этом разделе следует изложить основные принципы лечения болезни, диагностированной у больного, а затем обосновать конкретные назначения (индивидуализированное лечение), излагая их в следующем порядке: режим, лечебное питание, лекарственное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК). Назначая фармакологические средства, необходимо изложить механизм их действия и обосновать выбор конкретных препаратов. ВЕДЕНИЕ ЛИСТА НАЗНАЧЕНИЙ. В листе назначений указывают дату назначений и отмены лекарств (в отдельных графах - для приема внутрь и для парентерального введения); наименования препаратов дают в латинской транскрипции с обязательным указанием доз, концентрации раствора, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно: струйно, медленно, капельно - число капель в 1 минуту), времени приема или введения лекарств (утром, днем, вечером; до еды, во время еды, после еды за сколько минут). Здесь же делают отметку о режиме, лечебном питании (указывают номер лечебного стола), назначают физиотерапевтические процедуры, клинические, биохимические, инструментальные и другие исследования (с указанием даты). ДНЕВНИК Дневник - это ежедневная, краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. В динамике должны найти отражение следующие сведения: 1) динамика течения болезни, то есть все изменения, происшедшие в субъективном и объективном состоянии больного за истекшие сутки; 2) оценка общего состояния больного; 3) "свежие" результаты лабораторных и инструментальных исследований и их клиническая оценка; 4) заключения консультантов ("узких" специалистов, профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением); 5) реакция организма на лекарства и диагностические манипуляции (их переносимость); 6) обоснование изменений в диагнозе и лечении. В дневнике необходимо отметить мероприятия по подготовке больного к проведению специальных методов исследования (рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, радионуклидные исследования печени, почек и других органов, многофракционное дуоденальное зондирование и т.д.), а также назначение гигиенических ванн, смена белья. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Этапный эпикриз составляют каждые 10-14 дней. В нем оценивают течение болезни на указанный период; отражают динамику клинических, лабораторно-инструментальных данных; обосновывают изменения в диагнозе и лечении больного, оценивают эффективность лечения, отмечают непереносимость медикаментов и лечебных процедур, обосновывают необходимость дальнейшего обследования и лечения. ПРОГНОЗ Опираясь на диагноз основного заболевания, наличие осложнений и сопутствующих болезней, с учетом результатов лечения устанавливают прогноз заболевания. В прогнозе следует предусмотреть три основных аспекта исхода заболевания: в отношении жизни, в отношении выздоровления (полного или частичного) и степени утраты трудоспособности. В последнем случае нужно рекомендовать меры по трудоустройству больного, направить его на МСЭК и т.п. ПРОФИЛАКТИКА В этом разделе истории болезни обосновывают мероприятия по предупреждению осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания, отмечают необходимость диспансерного наблюдения. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Выписной эпикриз является одной из наиболее важных частей истории болезни и представляет собой краткое врачебное заключение о больном и его заболевании. Эпикриз не должен механически повторять историю болезни, а содержать обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз должен включать следующие сведения: 1) сроки пребывания больного в отделении; 2) полный (развернутый) клинический диагноз; 3) основные клинические и параклинические данные, подтверждающие диагноз (желательно в виде синдромов); 4) краткие сведения о течении болезни за время курации; 5) лечение - режим, диета, медикаменты (длительность курсов, дозы), физиотерапия, ЛФК; 6) оценка эффективности лечения (состояние больного к концу курации или к моменту выписки из стационара); 7) основные клинические и параклинические данные к концу курации (или перед выпиской): указать только патологические признаки; 8) трудоспособность; 9) рекомендации участковому (цеховому) врачу: трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия (с указанием препаратов, их дозы, длительность курса), физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, необходимость обследования и лечения у врачей других специальностей. Используемая литература. Дата. Подпись куратора. Тематика реферативных работ
|
Похожие:
 | Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Внутренние незаразные болезни состоит в том, чтобы дать студентам теоретические и практические знания по общей профилактике и терапии,... | | Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются |
| Рабочая программа учебной дисциплины «внутренние незаразные болезни»... «Ветеринария», Примерной программой учебной дисциплины «Внутренние незаразные болезни», утвержденной Департаментом кадровой политики... | | Рабочая программа дисциплины «внутренние болезни» Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова |
| Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт | | Внутренние незаразные болезни Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
 | Рабочая программа «внутренние болезни. Клиническая фармакология» «специалист», утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской | | «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии |
| Рабочая программа по дисциплине опд. Ф. 21 Внутренние болезни, общая... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Рабочая программа По дисциплине: внутренние болезни Для специальности: лечебное дело, 060101 «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию |
| Клинико-иммунологические характеристики традиционной и инновационной... Тема урока: Закрепление, совершенствование и учёт выполнения гимнастических упражнений | | Образовательная программа послевузовского профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Состояние микрососудистой реактивности и функции внешнего дыхания... Цель: формировать отрицательное отношение к курению; помочь осознать масштабы вреда курения для здоровья человека | | Примерная программа дисциплины внутренние болезни клиническая фармакология... Лпу, создание благоприятных условий пребывания больных и условий труда медицинского персонала |
| Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни Примечание: цели освоения учебной дисциплины (или модуля) соответствуют общим целям ооп университета | | Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни Примечание: цели освоения учебной дисциплины (или модуля) соответствуют общим целям ооп университета |
