Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с метаболическим синдромом
Скачать 491.69 Kb.
|
На правах рукописи РОЩУПКИН Антон Николаевич ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Лебедькова Светлана Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ольга Олеговна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Хайретдинова Татьяна Борисовна Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится « » февраля 2012. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г.Оренбург, пр.Парковый, д.7 и на сайтах www. orgma.ru, referat_vak@mon.gov.ru Автореферат разослан «_______» января 2012. Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Патология сердечно-сосудистой системы (ССС) занимает одно из первых мест среди заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Оганов Р.Г., 2007; Шестакова М.В., 2009). Эпидемиологическме исследования убедительно показали высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте (Александров А.А., Розанов В.Б., 1995; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Осколкова М.К., Куприянова О.О.,1986, Лебедькова С.Е. 2011 г., Оганов Р.Г. 2003 г., Аронов Д.М. 2009 г.). За последние 7 лет в 2,1 раза возросла частота патологии органов кровообращения среди детей до 14 лет (Щербакова М.Ю., 2008 г.), большая часть изменений сердечно-сосудистой системы носит функциональный, зачастую обратимый, характер (Александров А.А., 1991). Верткиным А.Л. в 2008 г. было доказано, что заболевания ССС неинфекционного генеза имеют непосредственную связь с такой патологией как ожирение и его крайним проявлением – метаболическим синдромом (МС). При этом до сих пор не установлена эпидемиология кардио-васкулярных заболеваний у детей с МС, а также их связь с его компонентами. Не установлены критерии формирования групп риска по развитию изменений сердечно-сосудистой системы для детей с метаболическим синдромом, несмотря на то, что в состав данной патологии входят нарушения углеводного и липидного обменов, повышенное АД и абдоминальный тип ожирения, которые могут привести к различным изменениям в организме (Болотова Н. В., Аверьянов А. П., Лазебникова С. В., Дронова Е. Г., 2003). При этом если для одних из них связь с патологией ССС не вызывает сомнений, как например для АГ (Reaven G.M., 1988, Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008), то для других она не столь однозначна, например для нарушений углеводного обмена в виде гликемии натощак или НТГ (Старкова Н.Т., Дворяшина И.В., 2004, Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002). До сих пор не решен вопрос об этапах развития МС, в качестве запускающего момента рассматривается инсулинорезистентность, АГ, дислипидемии и генетическая предрасположенность, при этом высказываются убедительные доводы в пользу каждой из точек зрения (Palaniappan L., Carnethon M.R., Wang Y. et al., 2004, Park Y.W., Zhu S., Palaniappan L. et al., 2003, St-Onge M.-P., Janssen I., Heymsfield S.B., 2004, Day K., 2007, Goldstein B.J., Scalia R., 2004 и др.). Несомненно, что определение того, какой компонент первичен в развитии МС, поможет в разработке программ профилактики и снизит ее стоимость. Однако, до настоящего времени не установлена эпидемиология и факторы риска кардио-васкулярных заболеваний и изменений у детей с МС, а также их корреляционная связь с различными компонентами данного синдрома, не установлены сроки и порядок появления признаков МС у детей, имеющих отягощенную наследственность по данному заболеванию. Не разработана балльная шкала и алгоритм, позволяющие определять детей с МС в группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, перечисленные выше нерешенные вопросы обусловили актуальность проведенного исследования. Цель исследования – установить распространенность и структуру изменений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с различными компонентами метаболического синдрома. Задачи исследования:
Научная новизна. При популяционном исследовании изучена эпидемиология компонентов МС у детей от 10 до 18 лет, впервые определена распространенность и структура сердечно-сосудистых изменений при различных сочетаниях его признаков. Изменения сердечно-сосудистой системы обнаружены у 99,1% детей с МС. Установлены значительные изменения со стороны сердца при МС, по данным электрокардиографического исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ характеризующиеся неспецифическими изменениями процессов реполяризации (57,27% случаев), правопредсердным ритмом (в 25,45% случаев), синусовой тахикардией и тахиаритмией (49,9% и 7,27% случаев), а также нарушениями проводимости в виде неполной блокады ножек пучка Гиса (20,1%) и СРРЖ (16,36%). Выявлены особенности морфометрических показателей сердца и крупных сосудов у детей и подростков с МС, а также их связь с компонентами данного синдрома: наиболее распространенным изменением стало увеличение ЛЖ с ростом ударного объема без значительного изменения толщины стенок и фракции изгнания, а также наличием диастолической дисфункции I типа. Наиболее неблагоприятным сочетанием компонентов МС для развития изменений со стороны сердца и сосудов является комплекс, включающий в себя АО, АГ в сочетании с нарушениями углеводного (повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ) и/или липидного обменов (снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение уровня ТАГ). Дана характеристика АГ у детей с МС по данным холтеровского мониторирования, в результате чего установлено, что более характерно лабильное течение гипертензии (57% больных), сопровождаемое повышенной вариабельностью АД при нормальных средних значениях САД и ДАД и умеренном повышении индексов нагрузки давлением. Установлен порядок появления компонентов метаболического синдрома у детей как с МС, так и с отягощенной наследственностью. В большинстве случаев первым признаком МС у детей группы риска является снижение уровня ХС-ЛПВП – 8% детей или повышение АД (6%). У детей с МС чаще всего впервые диагностируются ожирение (у 85% детей) и артериальная гипертензия (15%), что говорит о его недостаточной диагностике. В результате расчета относительного, абсолютного и атрибутивного рисков определены факторы риска развития изменений ССС при различных сочетаниях признаков МС, разработана балльная шкала ФР, составлен прогностический алгоритм сердечно-сосудистых изменений у детей и подростков с МС. Практическая значимость работы. Дана оценка распространенности компонентов МС и их различных сочетаний, при которых наблюдаются изменения со стороны ССС. Определено наиболее неблагоприятное сочетание компонентов МС и наиболее значимые факторы риска для развития патологии ССС. Использование созданной на их основе балльной шкалы и прогностического алгоритма является основанием определения детей с МС в группы высокого, среднего и низкого риска по изменениям ССС. Обнаружено, что первыми компонентами МС у детей из группы риска появляются снижение уровня ХС-ЛПВП или повышение АД, что позволяет ориентировать врачей практического звена здравоохранения на целенаправленное выявление и профилактику именно этих составляющих. Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и эндокринологии Областной детской клинической больницы (акт внедрения от 17.10.2011 г.), отделении кардиоревматологии Детского стационара и детских поликлиниках Муниципальной городской клинической больницы №6 (акт внедрения от 03.10.2011 г.), детских поликлиниках МГКБ №5 (акт внедрения от 30.09.2011 г.). Результаты исследования вошли в состав монографии «Метаболический синдром у детей и подростков», Оренбург, 2011 г. и учебно-методического пособия для врачей «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков. Эпидемиология. Диагностика. Клинико-иммунологические особенности. Степень риска развития метаболического синдрома. Лечение. Профилактика. Диспансеризация», Оренбург, 2010 г., используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, педиатрам и интернам на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 06-08.10.2009 г.), 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии совместно с 4-м Российским конгрессом "Клиническая электрокардиология", Великий Новгород 28-29 апреля 2010 года, региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (2011), Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 7-8 июня 2011 г., XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 14 – 17 февраля 2011 года, X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» г.Москва, 18-20 октября 2011 г, VII Всероссийском семинаре памяти Н.А.Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей», г.Уфа, 2011 г., заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов, г.Оренбург, 2010-2011 гг., заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, г.Оренбург, 2011 г. Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, соавтор 1 монографии. Личный вклад автора в разработку темы. Автором выполнено клиническое обследование детей с МС, контрольной группы и группы риска: антропометрия, снятие и расшифровка ЭКГ, выполнение Эхо-КГ, забор крови, отделение сыворотки крови и отмытых эритроцитов с последующим проведением тонкослойной хроматографии и интерпретация полученных результатов, анкетирование родителей, анализ клинических данных, функциональных показателей, формирование базы данных, осуществлена статистическая обработка результатов. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 285 источников: 172 отечественных и 113 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 15 рисунками и 1 схемой. Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор В.М.Боев) в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации 01201001918). Положения, выносимые на защиту
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа проводилась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 10-18 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. На первом этапе из 37 школ Оренбургской области общей численностью 30069 детей по таблице случайных чисел было отобрано 5 школ, в которых обучалось 3017 школьников, что составило 10% генеральной выборки, стратификация проводилась по полу (число мальчиков соответсвует числу девочек). Обследовано 2857 детей, рейспонс составил 95,2%. Первоначальный осмотр детей имел целью установить наличие у детей признаков МС в соответствии с критериями IDF 2007 года, а также наличие отягощенного семейного анамнеза по МС. Всем детям было проведено анкетирование по анкете, разработанной на кафедре педиатрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава совместно с Центром профилактической медицины МЗ РФ, проведен анализ истории развития ребенка. Дети, состоящие на учете у кардиолога по поводу органической патологии сердца и сосудов были исключены из исследования. Проводились антропометрия с целью определения наличия АО, исследование углеводного (глюкоза крови натощак) и липидного обменов (уровень ХС-ЛПВП и ТАГ), а также измерение АД. Измерение объёма талии (ОТ) у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра (ОБ) – под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития центильным таблицам. АО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет – при ОТ более 80 см у девочек и 94 см – у мальчиков. Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А (1982). Измерение АД проводилось в положении ребенка сидя, на правой руке, трехкратно, ртутным сфигмоманометром. Диагноз МС ставился на основании критериев, предложенных IDF в 2007 г., согласно которым диагноз у детей в возрасте от 10 до 16 лет устанавливался при наличии АО (ОТ не ниже 90-го перцентиля) и не менее двух следующих признаков: уровни ТАГ не ниже 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП менее 1,03 ммоль/л, АД – не ниже 95 перцентиля, глюкозы – не ниже 5,6 ммоль/л. У подростков старше 16 лет использовались критерии МС у взрослых: наличие АО (окружность талии для > 94 см — у мальчиков, > 80 см — у девочек), повышении ТАГ более 1,7 ммоль/л, снижении ХС-ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мальчиков и 1,3 ммоль/л у девочек, повышении АД до 130/85 мм.рт.ст. и выше, тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л или нарушенной толерантности к глюкозе. По завершении обследования было сформировано три группы: первая – дети с МС для оценки распространенности и структуры изменений со стороны ССС (основная группа – 110 человек); вторая – дети, имеющие отягощенную наследственность по МС, для установления сроков и порядка появления сисмптомов заболевания (50 человек), а также 50 здоровых детей (контроль). Дальнейшее углубленное обследование для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы включало: выкопировку данных из карт развития, лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, определение общего холестерина и его фракций, -липопротеидов, ТАГ, глюкозы, электролитного состава). Изучение липидного спектра сыворотки крови (ФЛ, свободный холестерин, НЭЖК, ТАГ, эфиры холестерина, общие липиды) и мембран эритроцитов (ФЛ, свободный холестерин, НЭЖК, ТАГ, эфиры холестерина) проводилось методом Шталь Э. (1969), количественную оценку хроматограмм проводили на денситометре Карл Цейс Иена ER – 65 м после окрашивания пятен фосфорно-молибденовой кислотой. Определение ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП проводили методами, стандартизированными в ГНИЦ профилактической медицины. Оценка результатов проводился по региональными центильными таблицами С.Е.Лебедьковой (1986). Эхо-КГ проводилась на аппарате «Vivid 7». По показаниям проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью программы суточного мониторирования ЭКГ «Epicardia 3000» (Австрия). Для суточного мониторирования АД использовались аппараты «Mobil-o-Graph» (Нидерланды) и АВРМ–02 (Венгрия). По показаниям проводилось рентгенография грудной клетки, сердца и сосудов в трех проекциях, эхография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы на аппаратах «Aloka-5000», «Aloka-3500». При необходимости осуществлялись консультации узких специалистов – окулиста, невролога, эндокринолога, генетика. Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Лакин Г.Ф., 1990) с использованием программы Exel. Был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistica и SPPS) с использованием метода главных компонентов и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., Эйсен С., 1982). Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Лекция №13. Тема: беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10% | | Стимуляция ангио/миогенеза при сердечно-сосудистой патологии с использованием... Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А. Н. Бакулева рамн |
 | Вопросы к вступительному экзамену в ординатуру по специальности «Рентгенэндоваскулярные... Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы. Нормальная анатомия сердца. Нормальная анатомия артериальной и венозной сосудистой... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Строение и работа сердца. Гигиена сердечно – сосудистой системы. Предупреждение сердечно – сосудистых заболеваний |
| Тема урока: Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние... Показать простейшие функциональные пробы, позволяющие определять состояние сердечно-сосудистой системы | | «Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский... |
| «Анатомо-физиологические особенности и методика обследования сердечно-сосудистой... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский... | | «Организация лечебно-профилактической помощи при патологии сердечно-сосудистой... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский... |
| Программа дисциплины по выбору «гипертензиология» Углубить фундаментальные представления о физиологии, анатомии и патологии сердечно-сосудистой системы | | Темы докладов и рефератОВ Основные симптомы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца и формы ее проявления |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учащиеся 8б класса познакомились с основными заболеваниями сердечно-сосудистой системы | | «Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, функциональные пробы» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский... |
| Лечение движением при заболеваниях сердца При заболеваемости сердечно-сосудистой системы используются все средства лечебной физкультуры (лфк) | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема: «Значение физических упражнений для развития сердечно сосудистой системы человека» |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Гигиена сердечно-сосудистой системы. Первая помощь при заболеваниях сердца и сосудов» | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема: Гигиена сердечно – сосудистой системы. Первая помощь при заболеваниях сердца и сосудов |
