Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Скачать 4.98 Mb.
|
И  РУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ) И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА ВИЧ вызывает инфекционное, еще недавно считавшееся безусловно летальным в пределах 10-12 лет, заболевание, которое выделено в самостоятельную нозологическую единицу в последние два десятилетия. В народе данное заболевание больше известно как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя на самом деле СПИД – одна из стадий ВИЧ-инфекции (см. ниже). Возбудитель болезни установлен в 1982-84 годах. Заслуга в этом принадлежит двум ученым - американцу Роберту Гало и французу Люку Монтанье. ВИЧ относится к группе ретровирусов то есть вирусов, репродуктивным генетическим материалом которых является не ДНК, как у большинства клеток, а РНК. Патогенез. Ретровирус, попав в кровь человека, начинает свой жизненный цикл с того, что присоединяется к поверхности клеток иммунной системы и вводит в эту клетку свою сердцевину - две идентичные цепи РНК, а также структурные белки и ферменты. В последующем в зараженной клетке, под влиянием обратной транскриптазы синтезируется провирус – ДНК-копия этого РНК. Провирус встраивается в хромосомную ДНК клетки человека и может оставаться в таком состоянии (называемом стадией рестрикции) бесконечно долго. Вирусная ДНК воспроизводится вместе с собственными генами при делении клетки и может передаваться множеству следующих поколений, пока какая-то причина не вызовет ее активацию. Тогда эта ДНК начинает бурно реплицироваться и производит в клетке большое количество новых вирусов. ВИЧ в организме поражает клетки, имеющие маркер CD4. Главными из них являются важнейшие клетки иммунной системы - CD4-Т лимфоциты (Т-хелперы и Т-индукторы), и вся картина иммунологического коллапса организма по сути дела отражает их гибель. Особенно интенсивно они погибают в первые месяцы после заражения ВИЧ, когда формируется иммунный ответ на инфекцию. Все же в этот период за счет повышенной продукции СD4-клеток организму удается длительное время сохранять равновесие, что проявляется во внешнем клиническом благополучии. Имеется и еще целый ряд механизмов ослабления и поражения иммунной системы человека, инфицированного вирусом. Маркер CD4 несет на себе также ряд макрофагов. Зараженные вирусом макрофаги могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и, таким образом, приводить к поражению глиальных клеток ЦНС, также имеющих этот маркер. Вирус может проникать и размножаться и в других клетках - моноцитах, макрофагоподобных гистиоцитах кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, печени. Заражение не приводит к гибели этих клеток, но нарушает выработку и структуру цитокинов, а эти изменения, в свою очередь, пагубно влияют на CD4-Т лимфоциты. В патогенезе болезни немаловажное значение имеет и поликлональное истощение всех интактных иммунных клеток из-за быстрых мутаций ВИЧ и появления все новых ее вариантов даже у одного и того же больного. В конечном итоге происходит полное истощение иммунологической системы с соответствующими последствиями Пути передачи инфекции. С момента описания СПИДа было показано, что вирусом в основном поражаются некоторые контингенты населения - гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные, являющиеся реципиентами донорской крови, например, больные гемофилией. В результате стала вырисовываться картина путей передачи инфекции. Это, во-первых, так называемый горизонтальный путь - передача вируса через кровь и ее компоненты (больные гемофилией и другими заболеваниями, требующими переливания крови); через шприцы и иглы к ним, загрязненные вирусным материалом (наркоманы); половые контакты (гомосексуалисты или больные гетеросексуалы). Во-вторых, так называемый, вертикальный путь - заражение ребенка от больной матери (внутриутробно, в родах или при кормлении грудью). На ранних этапах распространения ВИЧ-инфекции одним из важных путей был путь заноса вируса с переливаемой кровью. Следует отметить, что в связи с проводимым в настоящее время стопроцентным анализом компонентов крови на ВИЧ, данный путь передачи инфекции значительно блокирован, хотя и не выведен из эпидпроцесса полностью. К сожалению, его с лихвой восполняют другие – шприцевой и половой. Одним из основных путей передачи на сегодня остается шприцевой у наркоманов. Инъекции недостаточно обработанными шприцами многоразового пользования и, особенно, многоразовое использование разными лицами загрязненных кровью одноразовых шприцов – важнейший эпидемиологический путь нашего времени. Значимость данного пути возрастает в связи с нарастающей волной наркомании во многих странах мира. Наличие полового пути передачи инфекции предполагает возможность заражения любых контингентов населения. Для клиницистов представляет интерес то обстоятельство, что половой путь заражения наиболее опасен в начале болезни (когда иммунная система еще не «сработала» и в крови не появились антитела к вирусу) и на поздних стадиях, когда резко выражен иммунодефицит и возрастает количество вирусов в крови. Для России значимым путем остается также вертикальный путь – передача вируса от матери к ребенку (см. ниже). Одновременно следует помнить, что любые бытовые контакты - через пищу, воду, кашель, чихание и т. д. при здоровой коже и здоровых слизистых оболочках, абсолютно безопасны для окружающих больного человека людей и не приводят к заражению вирусом иммунодефицита человека. Таким образом, больные люди на бытовом уровне безопасны для семьи и коллектива. Не передают вирус и насекомые - они не восприимчивы к нему. Из вышесказанного можно сделать вывод, что основными группами риска по ВИЧ-инфекции на сегодня в России являются наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, лица, требующие из-за болезни частых переливаний крови (больные гемофилией и другими сложными геморрагическими диатезами, различными лейкозами), а также дети, рождающиеся от инфицированных матерей. К сожалению, в группу риска попадают также ряд медицинских работников. Самой многочисленной и наиболее общественно опасной группой остаются наркоманы. Эпидемиология. Инфекция ВИЧ - это бедствие, свалившееся на человечество в ХХ столетии. Эпидемия этой инфекции вспыхнула в результате изменения условий жизни - урбанизации в Африке, распространения гомосексуализма и свободы нравов повсеместно, появления способов хранения и трансконтинентальной перевозки факторов крови для переливания, резкого возрастания перемещения больших масс людей и контактов между ними. В настоящее время зараженные ВИЧ и больные СПИДом имеются практически во всех странах мира. Инфекция приняла характер пандемии. Очень трудно дать какую-либо оценку числу пораженных этим вирусом людей на земном шаре, так как в литературе можно встретить самые противоречивые сведения по этому поводу. Согласно В.В. Покровскому по оценкам ВОЗ, за 30 лет развития пандемии ВИЧ-инфекции около 20 млн. человек умерли вследствие заражения ВИЧ. В настоящее время более 50 млн. человек, или более 1% взрослого населения планеты, заражены этим вирусом. Ученые считают, что вирус иммунодефицита человека возник впервые в Центральной Африке. По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что значительное число (от 15 до 20%) жителей ряда стран Африки (Уганда, Конго, Руанда, Танзания, Заир, Замбия и некоторые другие) заражено ВИЧ. В отдельных городах Африки ВИЧ заражены более 50% взрослого населения. Согласно математической модели распространения инфекции, при сохранении ныне существующего темпа к 2075 году число зараженных сравняется с числом рождающихся, а к 2200 году человек исчезнет с лица Земли. Вопрос о распространении ВИЧ-инфекции в России запутан и неопределен. Вот данные руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.В.Покровского, озвученные им на пресс-конференции «Правда о СПИДе», состоявшейся 24 ноября 2003 г. в Центральном Доме журналистов в Москве: «Недавно был опубликован доклад экспертов Центрального разведывательного управления Соединенных Штатов. Они приводят цифру 2 млн. человек. Есть оценки Всемирной Организации Здравоохранения и программы ООН по ВИЧ/ СПИДу, — порядка 700 тыс. человек заражено в России. Наши оценки — примерно миллион россиян инфицирован вирусом иммунодефицита человека». В то же время, уже 2004 году Министр здравоохранения и экономического развития РФ М.Зурабов говорит о 283 тысячах инфицированных и 1020 человек со СПИДом в России (Мед.газета,7.07.04). Тот же В.В.Покровский считает, что пораженность населения ВИЧ в ряде городов Поволжья, Урала и Сибири превышает 1000 на 100 000 человек, т. е. 1%. ВИЧ заражается преимущественно молодежь (90% людей, живущих с ВИЧ в России, - в возрасте от 15 до 30 лет). При таких темпах распространения инфекции к 2015 году в России от СПИДа могут умереть от 5 до 10 млн. человек, а к 2050 – половина всех жителей. Основным путем заражения остается шприцевый у наркоманов, число которых в России к 2002 году оценивалось в 5 миллионов. Более того, реальное их число считается намного больше (Мед. газ., 2002, 26.04). К сожалению в последние годы набирает темпы и гетеросексуальный путь заражения. Иммунологическая основа болезни. В настоящее время доказано, что инфицированные ВИЧ СD4-клетки в огромном количестве продуцируют новые вирусные частицы, а сами погибают. Особенно быстро этот процесс протекает в первые месяцы после заражения ВИЧ, пока не сформировался специфический иммунный ответ на инфекцию, который ярче всего заметен по нарастанию уровня антител к ВИЧ. Этот период может сопровождаться клиническими проявлениями острой ВИЧ-инфекции. Однако формирующийся иммунный ответ недостаточен для полного уничтожения вируса в организме, и заболевание переходит в латентную форму, при которой за счет повышенной продукции СD4-клеток организму удается длительное время сохранять равновесие, что проявляется во внешнем клиническом благополучии. После заражения человека вирусом иммунодефицита у него годами может не быть никаких симптомов. У части зараженных рано может развиться непродолжительная болезнь, сопровождающаяся повышением температуры, недомоганием, иногда сыпью. Обычно это происходит в пределах от 2-3 недель до 3 месяцев с момента заражения. Начиная с этого момента, может пройти 8-9 лет, прежде чем разовьется картина СПИДа. Таким образом, это состояние - лишь один из поздних эпизодов инфекции ВИЧ. Вероятность смертельного исхода после этого чрезвычайно высока и достигает практически 100 %. Клинические проявления. Согласно данным американских ученых Р. Редфилда и Д. Берке, заболевание проходит в своем развитии 6 стадий. Как уже отмечалось выше, основным объектом поражения иммунной системы при заражении ВИЧ является CD4-Т клетка, и клинические проявления в значительной степени отражают степень количественного изменения этих клеток. Поражения макрофагов и других клеток имеет скорее вспомогательное значение, способствующее гибели Т4 или подавлению других защитных механизмов. По классификации вышеуказанных авторов, в течение болезни можно выделить нулевую стадию - ту, в которой установлен контакт человека с возбудителем по любому из известных путей передачи. Выделение этой стадии способствует ранней диагностике болезни, определяя в крови антитела к ВИЧ. Еще до выявления инфицированности имеет смысл поставить человека в известность о возможной зараженности, чтобы он не распространял вирус дальше. О первой стадии болезни говорят тогда, когда тем или иным достоверным способом (обнаружение антител в крови, выделение вируса путем его культивирования, определение нуклеиновых кислот и белков вируса в крови или других тканях) верифицируется заражение. Содержание Т лимфоцитов в крови в этот период близко к норме - около 800 клеток в 1 мкл. У большинства инфицированных в этой стадии клинических проявлений нет, но у части, может быть, непонятная утомляемость, повышенная температура, увеличение лимфоузлов, различная сыпь на коже. У некоторых из больных могут быть явления энцефалита - головная боль, нарушения сознания и т. д. Все эти симптомы через некоторое время проходят сами по себе. Критерием вступления болезни во вторую стадию у большинства больных является стойкое увеличение лимфатических узлов. Это явление можно объяснить развитием гиперреактивности иммунной системы. Постоянное присутствие вируса в организме стимулирует В-лимфоциты, которых особенно много в лимфатических узлах. Эта стадия болезни может длиться от 3 до 5 лет и даже в конце этой стадии самочувствие больного может оставаться хорошим. Разумеется, что уже во второй и во всех остальных стадиях серологические реакции на ВИЧ положительны. Третья стадия начинается с момента, когда у больного количество CD4-Т в крови снижается более чем вдвое - 400 или несколько ниже, что является предвестником выраженного угнетения иммунной системы. Третья стадия длится примерно 18 месяцев. Характерно, что у человека в этот период еще сохранены кожные реакции гиперчувствительности, т. е. иммунный ответ еще достаточно выражен. После этого срока наступает четвертая стадия. Важным признаком ее становится подавление реакций иммунитета - три из четырех кожных проб, которые являются показателями гиперчувствительности замедленного типа, оказываются у больного отрицательными. Следовательно, имеет место резкое снижение способности организма к иммунному ответу на попадание в организм чужеродных антигенов. Важным признаком данной стадии является значительное уменьшение CD4-Т клеток - их количество значительно ниже 400. Показателем пятой стадии является наступление анергии - полное отсутствие гиперчувствительности замедленного типа. В начале этой стадии количество CD4-Т в крови становится менее 200. Уже вскоре в этой стадии появляются признаки явного угнетения клеточного иммунитета - грибковое поражение слизистой оболочки языка, полости рта и влагалища (кандидамикозы). Нередко одновременно развиваются стойкие и тяжелые вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек. В частности, может наблюдаться инфекция вирусом простого герпеса, проявляющаяся болезненными, рефрактерными к терапии, изъязвлениями кожи вокруг заднего прохода, в области половых органов или рта. Через 1-2 года после начала пятой стадии у больных развиваются хронические диссеминированные оппортунистические инфекции (то есть, инфекционные заболевания, вызываемые нормальной, или условно-патогенной для здорового человека микрофлорой). Эти осложнения свидетельствуют о переходе болезни в шестую стадию. Количество CD4-Т лимфоцитов в этой стадии равно 100 или еще меньше. После развития этой стадии смерть наступает не позже двух лет. В шестой стадии развиваются самые разнообразные СПИД-индикаторные болезни (см. ниже). Представляет интерес то обстоятельство, что и саркома Капоши и лимфосаркомы могут проявляться и на ранних стадиях инфекции ВИЧ. Это связывают с тем обстоятельством, что в развитии лимфом определенную роль играет гиперреактивность В-лимфоцитов. Диагностика инфекции ВИЧ основана на знании групп риска, настороженности в отношении болезни у представителей этих групп, хорошем знании возможных клинических проявлений. Самым трудным и полным ошибок является период до появления мысли о возможности инфекции ВИЧ. После этого диагностика переходит как бы в техническое русло и зависит от оснащенности лечебного учреждения. В зависимости от возможностей лабораторная диагностика опирается или на выявление антител к вирусу или на культивирование этого вируса или на обнаружение вирусных нуклеиновых кислот (копий РНК и ДНК) или белков gр 120, gp 41. Особенно выдающиеся результаты в диагностике ВИЧ инфекции можно достигнуть, применяя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью ПЦР в настоящее время можно обнаружить вирус, исследуя всего несколько (до 10) клеток крови еще в серонегативную стадию. Диагностика СПИДа основывается на клинических проявлениях у лица, инфицированного ВИЧ. Разумеется, что ряд признаков могут помочь диагностике и в тех случаях, где заражение еще не установлено. Что же это за признаки? Имеются так называемые СПИД-индикаторные болезни 1-ой и 2-ой значимости. О них частично говорилось выше. Ниже приводится их перечень в порядке значимости в диагностике. К болезням 1-ой значимости относятся: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких. 2. Внелегочной криптококкоз (глубокий бластомикоз) – часто в виде менингита. 3. Криптоспоридиоз с диареей более месяца (энтерит грибковой этиологии). 4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов. 5. Инфекция, обусловленная герпесом простого герпеса, персистирующая больше месяца (часто поражение ануса с изъязвлениями). 6. Саркома Капоши у больных моложе 60 лет. 7. Лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет. 8. Пневмоцистная пневмония. 9. Токсоплазмоз ЦНС и ряд других. К болезням 2-ой значимости относятся: 1. Гистоплазмоз диссеминированный. 2. ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция). 3. Микобактериоз диссеминированный. 4. Туберкулез внелегочной. 5. Сальмонеллезная септицемия. 6. ВИЧ-дистрофия и т. д. Как конкретно определить развитие СПИДа при признаках инфицирования ВИЧ? Предлагаются следующие критерии: при положительной серологической реакции на ВИЧ можно говорить о СПИДе в том случае, если имеются признаки хотя бы одного из тех заболеваний, о которых говорилось выше. Такое явление наиболее вероятно в пятой и шестой стадиях болезни, но возможны индивидуальные и региональные различия. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА. В мире более 10000 болезней и число их растет с каждым днем. Поэтому, для придания биоэтического статуса одной единственной болезни нужны чрезвычайно веские основания. Есть ли они у ВИЧ-инфекции? Вне всякого сомнения, во всяком случае, на сегодняшний день. Выше мы уже писали и приводили цифры о развитии пандемии этой болезни во всем мире. Продолжение такой пандемии является вполне реальной угрозой исчезновения человека с лица земли. В связи со всем этим и рядом других соображений ВИЧ-инфекцию резонно можно считать состоянием, требующим внимания биомедицинской этики. Какие же этические проблемы возникают в случае с ВИЧ-инфекцией и развитием СПИДа? Во-первых, это моральные проблемы на уровне быта - СПИДОфобия. Как известно, даже в США на первом этапе распознавания этой инфекции человек с ВИЧ становился как бы прокаженным – его увольняли с работы, родные и друзья начинали шарахаться от него, детям запрещали посещать школу. Известны даже случаи, когда таким людям отказывали в полетах на самолете, а умершим – в похоронах на обычных кладбищах. Системы медицинской помощи и социального страхования отказывали больным СПИДом в лечении и уходе в приютах и т.д. Нечто еще более скверное имело место и в нашей стране. В России на нашей памяти прокатилась волна, когда зараженные ВИЧ в одночасье становились как бы преступниками. Взрослых увольняли с работы, детей изгоняли из детсадов и школ, в домах и квартирах таких людей били стекла. И эту волну вовсе нельзя считать стихшей. По опросам 2004 года установлено, что ребенка с таким диагнозом в России не принимают ни в одно из обычных детских учреждений; 100% российских родителей выступают против того, чтобы в классе вместе с их детьми учился ВИЧ-инфицированный ребенок (Мед.газ., от 23.06.04). Вроде бы у нас в стране имеются законы, защищающие ВИЧ-инфицированных от такого произвола. Статья 17 Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) от 30 марта 1995 г. за № 38-ф-3 (с изменениями 18.07.96 № 112-Ф3 и 07.01.97 № 8-Ф3) называется «Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных» и гласит: «Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения…, а также ограничение иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных …» Тем не менее, ограничивают и увольняют и закон в нашей стране, к сожалению, не закон и, как это водится исстари, – «Суровость российских законов смягчается необязательностью их исполнения». Ясно, что все это – не проблемы биомедицинской этики. Это проблемы зрелости российского общества в целом. Решит общество эти проблемы в русле здравого смысла и милосердия – будет оно относится к ним, как к людям, попавшим в тяжкую беду, помогать им выйти из этой беды на основе взаимопонимания и терпимости – общество станет нормальным гражданским обществом. Останется таким же, как сегодня – оно будет продолжать катиться в пропасть, к махровому неандертализму. Во-вторых, то обстоятельство, что ВИЧ-инфекция, особенно на начальной стадии выявления, описания и понимания этой болезни, привела к развитию сильного стресса у медицинских работников. Врачи, средний и младший медицинский персонал невольно попали в группу риска по ВИЧ-инфекции. Позже было показано, что риск заражения вроде бы невелик – при одноразовом уколе иглой с, зараженной вирусом, он не превышает 0,5%. Однако невозможно сбросить со счетов то обстоятельство, что для этих заразившихся «0,5%» на самом деле риск равен 100%. И это не может не вызывать стресса у тех, кто вынужден иметь дело с инфицированными. Внешне кажется, что в последние годы страсти поутихли. Но… В 2005 году Иркутске был проведен анонимный опрос 120 медицинских работников. 26% из них на вопрос «Будете ли вы обедать вместе с человеком, если узнает, что у него ВИЧ или СПИД?» ответили «Нет». На вопрос «Будете ли Вы посещать столовую или ресторан, в котором работает повар, инфицированный ВИЧ?» отрицательно ответили уже 70% респондентов. У 22% опрошенных ВИЧ-инфицированные люди вызывают отрицательную реакцию от предосторожности, до отвращения и страха. Опрос показывает, что практически даже медики в России готовы пойти на стигматизацию (клеймение) и дискриминацию зараженных и больных (М.Акулова, 2005). Вот такая психология и такая информированность об этой болезни даже у медицинских работников. Что уж тогда говорить о простых людях? Разумеется, что биомедицинская этика не может оставить этот факт без внимания. В-третьих, моральные проблемы на уровне государства. Большое число пораженных, приводящее к высокой инвалидизации и смертности граждан, ведет к сокращению абсолютного числа работающих, что отразится на экономике страны в целом, поскольку пенсионеры не будут восполнять эти рабочие места. Кроме того, экономисты считают, что те, кто заражены вирусом, будут хуже работать, что ведет к снижению производительности труда. И это понятно – интерес не может не снизиться, если человек знает, что он умрет через несколько лет. Нет также интереса повышать квалификацию, что ведет к снижению качества труда. Потеря кормильца резко ухудшает положение таких семей. Необходимые на диагностику, лечение и профилактику болезни большие средства тяжким бременем ложатся на экономику государства. Из и так мизерного бюджета медицины России на лечение должны быть отвлечены значительные средства. Статья 4 вышеуказанного Федерального закона гласит: «1.Государством гарантируются:* бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным; *гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных и стационарных условиях…» (правда, в связи принятым Госдумой в июне 2004 года законом об отмене льгот вопрос о бесплатном лечении повисает в воздухе). На деле с вопросом о лечении инфицированных ВИЧ людей в РФ целый воз нерешенных проблем. В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции достигнут существенный прогресс. За рубежом разработаны и широко применяются лечебные средства, дающие значительный клинический эффект. К ним относятся несколько классов препаратов (азидотимидин, ламивудин, невирапин и др.), нарушающие генетические механизмы размножения ВИЧ и сдерживающие развитие инфекций. Эти лекарства в значительной мере изменили течение ВИЧ-инфекции. Сочетанное применение препаратов ингибирует репродукцию ВИЧ до уровня резкого ограничения жизненных циклов его воспроизводства, что снижает риск возникновения мутаций, а следовательно, и вероятность возникновения новых устойчивых к терапии и вакцине вариантов вируса. При проведении такой терапии даже при существенном снижении числа CD4-Т клеток наблюдается положительный эффект - исчезают признаки болезни, восстанавливается иммунитет. |
Похожие:
 | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения» относится к циклу профессиональных дисциплин | | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации В соответствии со статьей 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации Правительство Челябинской области |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение ижевская государственная медицинская академия | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Химия» относится к естественнонаучному циклу дисциплин по специальности Стоматология высшего профессионального медицинского... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков диагностики заболеваний нервной системы и лечения... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями об общих закономерностей развития функционирования иммунной системы при заболеваниях, обусловленных... |
| Министерство образования и науки российской федерации министерство... Планирование составлено на основе Примерной программы основного (общего) образования по иностранным языкам. (М.: Астрим act, 2004);... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... |
| Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов служащих (Собрание законодательства Российской Федерации,... | | Программа Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ... |
| Министерство образования и науки российской федерации министерство... Дисциплина «Микробиология, вирусология» относится к циклу математических, естественнонаучных и медико-биологических дисциплин по... | | Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной инфектологии, а также знаниями по фтизиатрии, с применением принципов диагностики,... |
