Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

РАЧ И ОБЩЕСТВО КАК ПРОБЛЕМА БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ Как было отмечено в разделе «Общие вопросы этики, деонтологии, биомедицинской этики и медицинского права» за рубежом специалистами разрабатываются также вопросы правового статуса медицинского персонала, страхования врачебной деятельности, производится оценка судебных решений в области медицинского права, денежного возмещения за причинение телесного повреждения и т.д. К сожалению, в России обсуждение и разработка этих вопросов находится в зачаточном состоянии, что видно из излагаемого ниже материала. БОЛЬНОЙ И ВРАЧ. В России во все времена проблемы медицинской этики рассматривались с позиций того, как врач должен относиться к больному, как он должен пытаться в благоприятном аспекте решать все проблемы больного человека. Прежде всего, следует отметить, что взаимоотношения врач- больной – сложная система, где для блага одного – больного – взаимодействуют двое – врач и больной. Врач в этой системе, как правило, в настоящее время рассматривается как субъект, воздействующий на объект - больного, для достижения его блага. Именно в таком аспекте воздействуют на эту систему этические установки, традиции, общественное мнение, законодательство. В этой системе все права принадлежат больному, и законодательство защищает их, о чем подробно было сказано в первых главах данного учебника. С другой стороны, ни в законодательстве, ни в этических установках, ни в общественном мнении практически нет положений, которые бы защищали права врача при его работе с больным. Единственным пунктом в статье 63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является запись о том, что должно быть: «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей» (пункт 7). Однако на деле никакого страхования профессиональной ошибки врача в России не существует. Ни государство, ни страховые компании пока не берутся за это. С 1992 года законодательно не решается вопрос о порядке и условиях государственного страхования врачей, иных специалистов, медицинского и другого персонала. Необходимо страхование медицинских работников от угрожающих факторов среды: токсичности нейролептиков, агрессии больных, мести криминальной среды при соприкосновении с ее интересами при производстве экспертизы и защите интересов больного – потерпевшего и многое другое. Однако ничего этого на самом деле нет. В последнее время Российская медицинская ассоциация пыталась создать фонд для такого страхования, однако сама она пока остается законодательно непризнанной и ее попытки – безуспешными. Никакие другие права для врача при безответственных действиях пациентов не предусмотрены. А ведь ясна актуальность проблемы предотвращения необоснованных, а порой и безответственных, притязаний пациента и его представителей к врачам. Да, есть такое понятие: деонтология - учение о должном поведении врача у постели больного. При исполнении своих обязанностей врач, как бы себя плохо ни чувствовал, что бы ни переживал, должен скрывать свои думы и тяготы и заниматься только горестями и радостями того больного, кого он опекает. Не зря символом врачебной профессии голландский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом: «Aliis inserviendo ipse consumor» - «Светя другим, сгораю сам». Все это так. Однако, при этом, врач также имеет полное право ожидать соответствующего отношения к себе. Любовь хороша только обоюдная. Современное медицинское право не может ограничиться юридическим формированием только права больного. Иначе сохранится то положение, которое складывалось в практике советского общества последних десятилетий ХХ века. В этот период дело дошло до того, что один из известных отечественных деятелей медицины, занимавшийся деонтологией врача, бывший министр здравоохранения СССР Б. В. Петровский, выдвинул тезис «больной всегда прав». И вся отечественная медицина должна была исходить из этого положения. И это положение привело к деформации взаимоотношений врача и больного, к непомерным требованиям и неправомерным действиям ряда больных и их родственников по отношению к врачам. М едицина не всесильна, она имеет пределы своих возможностей, всесильной она не будет никогда. Но, многие наши граждане рассуждают так, как это было еще во времена В. В. Вересаев: «Ты - врач, значит, ты должен уметь знать и вылечить всякую болезнь; если ты этого не умеешь, ты – шарлатан». Это - примитивное понимание роли медицины, и оно отражает менталитет самого общества и его граждан. Медицина всесильна в пределах своих достижений, своей эпохи, сильна тем, что достигла невиданных ранее успехов в лечении многих болезней. Она помогает человеку продлить жизнь, облегчает его страдания, борется всеми силами со смертью. Но она не может и никогда не сможет вылечивать всех больных. В своем месте этого учебника цитировалось изречение Амбруаза Паре «Медицина немногих излечивает, а многих утешает» и в этом изречении есть еще много горькой правды. Однако зависит все это вовсе не от врачей. У нас же, большими стараниями отечественных СМИ (странных монстров информации) дело доведено до того, что ряд больных или их родственников в случае отсутствия эффекта при лечении тяжелого заболевания видят в этом не несовершенство медицины, не тяжесть болезни, а вину врача, считают такое положение связанным с профессиональной некомпетентностью или нежеланием приложить достаточно усилий. Иные настолько эгоистичны и озлоблены, что склонны винить врача даже в появлении самой болезни, ее хроническом течении. Есть, разумеется, в среде врачей и плохие специалисты, есть черствые, не желающие ревностно выполнять свой долг. Но, ведь, они, скорее исключение, а не правило. Прав, сто раз прав был Б. Е. Вотчал, сказавший: «Да, труден путь врача. Чувствовать свое бессилие у постели безнадежного больного, выслушивать по большей части несправедливые обвинения родственников (по принципу «врачи залечили»), сознавать свои действительные ошибки и казнить себя за них, ибо нет врача, никогда не ошибающегося». Вышеуказанное явление отражает низкий уровень культуры СМИ, многих наших граждан, их невоспитанность, отсутствие элементарного отчета в своих действиях. И в таком состоянии их менталитета немалую роль сыграло механическое усвоение ими пресловутого утверждения: «Больной всегда прав». Этот лозунг в свое время отменил какую-либо ответственность больного перед врачом, заменил собой законы, юридические взаимоотношения между больным и врачом. Больной НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВСЕГДА ПРАВ. Больной или его родственники правы только тогда, когда их требования соответствуют возможностям медицины и общества на данном этапе. В повседневной жизни большинство врачей работает, следуя понятиям доброты, сочувствия, сострадания. И ныне не забыто древнее правило: «Salus aegroti - suprema lex», т. е. «Благо больного - высший закон» (для врача). Но разве не должно быть и обратное: «Salus medici - suprema lex», т. е. «Благо врача - высший закон» (для больного)? И, поэтому, несправедливость больных или их близких тяжко травмирует психику врачей. В частности, и эти моменты имел в виду А. П. Чехов, говоря: «Ни одна специальность не приносит порой стольких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная. . .». Вышесказанное показывает, что имеется необходимость регулирования взаимоотношений не только в направлении «врач-больной», но и в противоположном «больной-врач». Сегодня вполне злободневны проблемы предотвращения необоснованных и некомпетентных притязаний пациентов или его родственников (представителей) по отношению к врачу. Как и в случае с тандемом «врач-больной», так и здесь («больной-врач») необходимо регулирование двух типов. Первый тип – это этическое регулирование, разработка этических норм и введение их в рамки традиций. Биомедицинская этика не может основываться на этических нормах, которые призваны защищать права только больного. Если есть этика и деонтология врача, то должна быть и этика и деонтология больного в отношении врача. Но что-то нигде не видно книг по деонтологии больного или просто какого-нибудь начальника, директора, общественного деятеля и других. А ведь нужны, очень нужны сегодня такие кодексы и положения! Второй тип регулирования отношений тандема «больной-врач» – это правовое регулирование. Из материалов данной книги можно видеть, что в настоящее время реально появилась самостоятельная отрасль права - медицинское право. Как известно, для формирования самостоятельного права необходим ряд условий: своеобразие общественных отношений, распространенность общественных отношений данного типа, необходимость использования специальных правовых средств их регулирования и выработка законодательства. Из вышесказанного ясно, что все эти условия присутствуют и в развитии отношений «больной-врач». Есть своеобразие, отношения довольно широко распространены, необходимость их правового регулирования не вызывает сомнений. К сожалению, пока нет никакой законодательной базы. А нужда в ней назрела. Отдельные профессора об этом говорили давно. Например, А. Алексеев, писал, что нам необходимо законодательство, которое бы предусматривало не только действия врачей по отношению к больным, но и деяния больных в отношении врачей. О срочной необходимости такого законодательства свидетельствую многочисленные примеры из практики. Вот, к примеру, один из них. В больницу поступил человек с тяжелой травмой. Время было позднее, больница участковая, располагалась далеко от центра. Необходимой для срочного переливания первой группы крови в хирургическом отделении не оказалось. Для спасения жизни пациента врач предложил свою кровь, которой потребовалось довольно много. В результате после взятия крови хирург даже кратковременно потерял сознание, однако, вскоре пришел в себя, успешно сделал операцию и спас этого больного. А что же тот? Думаете, написал благодарность? Как бы не так! Выписавшись, он накатал жалобу, в которой обвинил врача в головотяпстве. Этот «документ» стоит того, чтобы его процитировать: «Почему в больнице не было крови, когда она должна быть? К чему врач сдал такое количество крови, что потерял сознание и тем самым подверг опасности мою жизнь? ». И т. д. И самое мерзкое было в том, что по этому параноидальному заявлению, врача достаточно долго вызывали в различные дознавательные инстанции. Вот таковы отечественные «законы» и традиции отношения к врачу и больных и общественных институтов. Даже этот один пример показывает насколько врач в нашей стране бесправен, не защищен ни с морально-этической, ни с юридической сторон. Поэтому то и нужны новые традиции и законы, стоящие на страже интересов не только больных, но и врача. Необходимо неотложное принятие законов, которые бы защищали права врачей, страховали их профессиональную деятельность. ОБЩЕСТВО И ВРАЧ. В трудное время «перестройки» и «демократизации» российского общества, в наступившем хаосе и крушении многих отраслей государственной машины, медицина оставалась одной из самых стабильных отраслей. Это было связано с тем, что в медицине имеются давние и устойчивые профессиональные этические нормы, по большому счету значащие для медиков не меньше, чем правовые, что медики имеют высокую нравственность и традиции бескорыстного служения народу. К сожалению, наше общество ни тогда, ни сегодня не ценят этого и пытаются эту нравственность трактовать как обязанность врачебного сословия трудится не получая взамен ничего, имея заработную плату, далеко отстающую даже от прожиточного минимума. Еще Гиппократ писал «Не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Способствуют ли ныне внешние обстоятельства врачу в его деятельности? Внешние обстоятельства – это отношение общества к врачу. Как же относится к врачу нынешнее российское общество? Прежде всего, рассмотрим это на примере заработной платы. Ныне (в 2005 г.) врач, окончивший медицинскую академию и работающий в больнице, получает по 11 разряду тарифной сетки по заработной плате (это его «потолок») на руки 1950 рублей в месяц. При стаже 10 лет и больше, с учетом стажа работы, надбавок, доплат и повышений, компенсирующих напряженный характер работы, вредные и опасные для здоровья условия труда, а также дополнительные виды работ и интенсификацию труда, получившие распространение в отрасли, он получает на руки 2400, при прожиточном минимуме на одного человека, в тот же период времени, более чем 2500 рублей. За тяжкий месячный труд врачу без стажа выдается зарплата, которая значительно меньше прожиточного минимума на одного человека! А ведь и этот минимум предусматривает, например, покупку пальто раз в 16 лет, костюма раз в 5 лет, 2 яйца в неделю и 45 г фруктов в день и т. д. И общество при этом требует, чтобы врач, поставленный в такие условия, работал добросовестно и со всей отдачей. А ведь записано в принципах ВМА: «ни медиков вообще, ни одного врача в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях». Однако такие рекомендации для российских законов и властей всего лишь пустой звук. Впечатляющие данные о положении российского врача можно получить при сравнении с положением американского врача. По данным Occupational Outlook Handbook. Indianopolis, 1998 год, годовая зарплата врачей составляет - радиолога – 230 тысяч, хирурга – 225 тысяч, анестезиолога-реаниматолога – 203 тысяч, акушер-гинеколога 200 тысяч, интерниста (терапевт) – 138 тысяч долларов. В среднем это составляет 199, 2 тысяч. Если пересчитать эту среднюю годовую зарплату американского врача на нынешний рыночный курс доллара по отношению к рублю (28 рублей), то получится, что для получения такой суммы денег российский врач без стажа (1950 рублей в месяц после повышения 2005 года) должен работать 238 лет, а со стажем 10 лет и более (2400 рублей) – 193 года! В советское время врачебное сословие относили к бедным. Однако в новом – российском капиталистическом («демократическом»?) обществе оно перешло в разряд нищих и впало в самую настоящую экономическую кабалу. Вот некоторые выкладки. В 80-х годах дагестанский врач получал 120 рублей в месяц. За эти деньги он мог полететь в Москву, пожить там, в гостинице «Восток» или «Заря» неделю, купить подарки по мелочи детям и прилететь обратно (билет по 35 рублей, 7 дней в гостинице 7 рублей, по 5 рублей в день на питание 35 рублей и 8 рублей на подарки - итого 120 рублей). Сегодня, даже после повышения зарплаты, для того, чтобы проделать все это дагестанский врач без стажа должен работать 11,9 месяцев (7800 рублей билеты, 10 500 на гостиницу, 3500 на питание и 1500 на гостинцы, итого 23300 рубля). Таким образом, финансовое положение российского врача за последние 15 лет ухудшилось более, чем в 10 раз! У нас очень любят порассуждать о долге врача, о бескорыстии. Верно, врач должен быть бескорыстным. Однако эта категория его души должна проявляться во взаимоотношениях с больным и не имеет никакого отношения к его зарплате. Он никому не присягал быть нищим и, в то же время, бескорыстным. И именно это его нищета вынуждает врача терять свое бескорыстие по отношению к больному. Врач попросту оказывается заложником безответственного общества. Издавна в России наших граждан потчуют мифом о бескорыстии земских врачей, о том, что все они были бессребрениками. Не ведаю, какими истинными источниками пользуются авторы таких утверждений. Художественно-мемуарная литература того периода не дает нам никаких оснований для этого. Все известные медики земского периода - ХIХ столетия - были богатейшими людьми, и их богатство было основано на гонорарах больных. Г. А. Захарьин был миллионером, С. П. Боткин и Н. И. Пирогов были, мягко говоря, очень зажиточными людьми. Сейчас настало такое время, когда инициативный врач может подрабатывать частным врачеванием. Однако и здесь складывается такая обстановка, о которой говорил в свое время В. В. Вересаев. В начале своей работы Вересаев также пытался трудиться безвозмездно и, чтобы заработать себе на жизнь, подрабатывал по вечерам перепиской документов для богатых людей. Позже он понял абсурдность своего занятия. «. . . Я вступил в жизнь. Я ближе увидел отношение больных к врачам. . . И постепенно мои взгляды стали меняться. У меня был товарищ-врач, специалист по массажу. Он в течение двух лет лечил семью одного богатого коммерсанта. Коммерсант, очень интеллигентный господин и вполне «джентльмен», задолжал врачу около двухсот рублей. Прошло полгода. Товарищу очень нужны были деньги. Он написал коммерсанту вежливое письмо, где просил его прислать деньги. Коммерсант в тот же день сам приехал к нему, привез деньги и рассыпался в извинениях. . . Но он все время называл врача не по имени, а «доктор», все время держался с той изысканной вежливостью, которою люди прикрывают свое брезгливое отношение к человеку. С этих пор коммерсант перестал обращаться к моему товарищу. В своих делах он, конечно, не считал предосудительным предъявлять клиентам векселя и счета, но врач, который в свое дело замешивает деньги. . . Такой врач, в его глазах, не стоял на высоте своей профессии. Поведение коммерсанта поразило меня и заставило сильно задуматься: оно было безобразно и бессмысленно, а между тем в основе его лежал тот взгляд, по которому врач должен быть абсолютно бескорыстен. По мнению коммерсанта, врач должен стыдиться - чего? Что ему нужно есть, и одеваться и что он требует вознаграждения за свой труд! Врач должен весь свой труд отдавать обществу даром, но кто же сами эти «бескорыстные» и «самоотверженные» люди, которые считают вправе требовать этого от врача? Было бы понятно, если бы и само общество состояло сплошь из идеальных людей. Средний врач есть обыкновенный средний человек, и от него можно требовать лишь того, чего можно требовать от среднего человека. И если он не желает трудиться даром, то какое право имеют клеймить его за корыстолюбие люди, которые свой собственный труд умеют оценивать весьма зорко и старательно? » Согласитесь, ситуация весьма и весьма характерная и для нашего сегодняшнего общества. Ничто не ново под луной. . . Вересаев приводит еще один очень характерный пример: «В газету «Сын отечества» обратился господин с требованием «пропечатать» в газете врача, подавшего на него в суд за неуплату гонорара. - Да отчего вы не заплатили ему? - спросил газетчик. - Да так, знаете, - праздник подходит, дачу нанимать, детям летние костюмчики, ну все такое прочее. . . . Вот оно, оказывается как. Врач должен быть бескорыстным подвижником, ну а остальные, важные лица, будут за его счет нанимать себе дачи и веселиться на праздниках». Слова эти сказаны Вересаевым ровно сто лет назад, но сегодня для нашего общества звучат не менее актуально, чем тогда. По улицам наших городов бегают вереницы машин, цена которых, даже отечественных, равна примерно 10-15-летней зарплате врача, приличный костюм или пальто стоят несколько месячных зарплат врача, ни цветной телевизор, ни хороший холодильник, ни мебельный гарнитур, ни один ресторан недоступны честно работающему врачу. Курорты он может видеть лишь по телевизору, поездку за рубеж может совершить лишь во сне, шуба для жены или красивая одежда для детей - химера. А ему, по Некрасову, поют «трудись бескорыстно, самоотверженно, милосердно» и, по Чехову, «будь ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Вот только на какие. Для того чтобы, как ни будь прокормить свою семью очень многие врачи (да и средний персонал) вынуждены заниматься совместительством и надрывать свое здоровье, работая на 1,5 и даже 2 ставки. Ни о какой охране труда или правовой защите врача не приходится и говорить. Не зря у врачей одна из самых низких продолжительностей жизни. Да, очень даже биоэтическая эта проблема - дефицит милосердия (со стороны общества) по отношению к медицинскому корпусу, униженному, оскорбленному, нищему. Но и сказанное выше еще не все. К концу рабочего срока жизни полагается подводить итог - давать пенсию. Какова она у врача сегодня? По Дагестану в среднем приблизительно 1700 рублей – в 1,5 раза ниже прожиточного минимума на одного человека. Моральная позиция верхушки нашего общества в отношении врача ясна как солнечный день - кто вел нищую жизнь, обречен на нищенское же доживание. Сегодня наше общество и государство попросту нещадно эксплуатируют гуманитарные качества наших врачей. И ни конца, ни края этому не видно. Кроме того, врач сегодня оказывается заложником общества и по другим причинам. Созданные в стране нашими управленцами условия заставляют его постоянно преступать свою врачебную клятву. Разобраться в том, как финансируется наше здравоохранение очень непросто. В печати можно встретить самые разные мнения, даже самых ответственных лиц и учреждений. По данным Госкомстата РФ, в консолидированном бюджете страны на здравоохранение на 2001 год выделялось около 2% валового внутреннего продукта (ВВП). Пожалуй, ниже даже этой цифры нет ни в одной самой отсталой африканской или латиноамериканской стране. Почему так происходит? Да потому, что, как говорит С. Баймухаметов, «наш вице-премьер И. Кудрин и большинство депутатов (Госдумы) – наследники и продолжатели обыденных традиций и законов системы, в которой образование и здравоохранение всегда финансируются по остаточному принципу. Получают то, что останется – от депутатов и от правительства, от армии и от оборонной промышленности, от идеологических мероприятий и помпезных юбилеев…». Ниже всякой критики и условия труда наших медиков. Даже по официальным данным, большинство учреждений здравоохранения расположены в старых, нуждающихся в капитальном ремонте, нередко приспособленных, а не типовых зданиях. Скученность, жара летом и холод зимой - обычное явление для многих медицинских учреждений. Горячая вода - редкий, а то и вовсе не являющийся гость во многих поликлиниках и стационарах. Да что там горячая - порою нет и холодной. И это в медицинских учреждениях, где чистота рук - залог здоровья самих медиков, не говоря уже обо всем остальном, о гигиеническом режиме и пр. А ведь статья 30, пункт 3 «Основ законодательства РФ…» говорит о том, что граждане имеют право на «обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям». Ни администрирующие, ни лечащие врачи не могут сегодня выполнить этого требования закона в большинстве отечественных лечебных учреждениях. И не по своей вине, а по вине тех, кто свел все финансирование здравоохранения к статьям «Зарплата» и «Лекарства». К сожалению, сегодня и лекарственное финансирование делает врача заложником общества, заставляет его заведомо нарушать биоэтические принципы и законодательства по охране здоровья. Дело в том, что нынче основное лекарственное финансирование идет через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако эта оплата абсолютно недостаточна для финансирования лечения целого ряда категорий больных. Более того, ОМС не оплачивает лечение большинства самых тяжелых больных (лейкозы, ревматоидный артрит, все обширные оперативные вмешательства, в том числе и трансплантацию органов, коррекцию пороков сердца и т. д.). При этом имеется в виду, что оплату лечения таких больных производит МЗ РФ. В статье 40 «Основ законодательства РФ…» записано: «Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения». На деле государственное финансирование медицины в России не обеспечивает лечения таких больных. На принятие решения врачом о лечении больного человека давит экономический и политический пресс нашего общества. А врач не может сделать больше того, что ему позволяют делать общество, государство. В результате он становится заложником такого порядка финансирования и в моральном и в юридическом плане. Вот характерная ситуация: в настоящее время наши СМИ расписывают широкие возможности новых диагностических процедур и лечебных препаратов. И больные узнают про эти методы и лекарства. Они приходят к врачу и требуют, чтобы их и обследовали и лечили по этим высоким технологиям. И как быть врачу, который знает, что государство не оплатит ни обследование, ни лечение сидящего перед ним бедолаги-больного, а у того на это нет никаких средств. Врач вынужден изворачиваться, лгать, улещивать и уговаривать больного и проводить недоброкачественное лечение (как шутят в среде врачей – проводить китайскую «ЧЕН» терапию, то есть лечение не тем, чем нужно, а тем, «Что Есть в Наличии») и тогда он преступает моральные аспекты врачевания. Именно такое положение врача имеет в виду «Декларация о независимости и профессиональной свободе врача», принятая 38-ой Ассамблеей ВМА в 1986 году. Четвертый абзац этой декларации гласит: «Исполняя свой долг, врачи не должны ориентироваться исключительно на приоритетные ассигнования из скудных ресурсов, выделяемых на нужды здравоохранения правительственными или социальными службами. Такая ориентация чревата внутренним кон­фликтом обязательств врача перед пациентом и нарушает принцип профессиональной независимости врача, на которую пациент имеет право рассчитывать». К сожалению, врачу в России практически невозможно следовать этим указаниям ВМА. О какой «независимости» врача, получающего менее 100 долларов зарплаты за месяц тяжелейшей работы, может идти речь! Кроме того, если врач знает, что у больного есть средства для лечения, и попробует воспользоваться ими, он тут же нарушает Конституцию РФ, статья 41 которой гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений», а также статью 20 , абзац 3, раздела 1-го, «Основ законодательства РФ…». Но о том, что значит бесплатное лечение я уже говорил выше. Как говорится, куда ни кинь, везде клин. . . Правда, статья 40 «Основ законодательства РФ…» вроде бы пытается разрешить привлечение для лечения средства самих больных: «Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников». Казалось бы, хорошо, врач может при необходимости просить родственников купить недостающие лекарства. Однако все вышесказанное перечеркивается окончанием формулировки этой статьи: «не запрещенных законодательством Российской Федерации». А, как уже отмечалось выше, наше законодательство говорит о том, что лечение должно быть только бесплатным. Как говорится, приехали. С чем статья боролась, но то и напоролась. В результате привлечение личных средств для лечения больных на практике оборачивается крупными неприятностями для врача, на которого накладываются штрафы органами ОМС или, если не прямо, то косвенно, «принимаются меры» администрацией медучреждения, Министерствами здравоохранения и т. д. И, поэтому, продолжает по всей России иметь место ненадлежащее лечение многих больных. Низкое финансирование стационарной медицинской помощи связано с чрезвычайно низким уровнем выделения бюджетных средств для самой медицины. Все годы ХХI столетия на все здравоохранение и физическую культуру в Российской Федерации предусматривалось выделение около 2,3 % от бюджетных средств страны (в 2005 г. – 2,9%, но это без учета инфляции, почему никакого абсолютного повышения финансирования не произошло) Врач является заложником сегодняшнего отношения к нему общества еще по целому ряду причин. Конвенция Совета Европы статья 3 гласит «Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи приемлемого качества». То же самое обещает статья 17 «Основ законодательства РФ…», абзац 2: «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность». Таким образом, эти документы свидетельствуют о том, что Правительство Российской Федерации обязано обеспечивать всех членов общества равной медицинской помощью приемлемого качества то есть примерно равномерного распределения ресурсов для лечения любого члена общества. В этом должно заключается высокое признание так называемого ПРИНЦИПА СПРАВЕДЛИВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ В МЕДИЦИНЕ, придерживаться которого рекомендует ВМА. О некоторых моментах данного принципа я уже высказывал свое мнение выше. Здесь следует сказать несколько слов о понимании этого принципа ВМА. Вопрос этот обсуждался ВМА неоднократно, в частности на 40-ой Ассамблее в 1988 году в Вене. ВМА относит к медицинским ресурсам: медицинские кадры, финансирование, транспорт, возможность свободы выбора медицинской помощи, качество и размещение медицинских технологий. Сбалансированность этих элементов по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи и определяют доступность этой помощи. Какова же у нас ситуация на самом деле? В отношении медицинских кадров в России все обстоит благополучно. Кадры готовятся в избытке. И в основном они соответствуют тем принципам, которые декларируются 43-ей Ассамблеей ВМА – компетентность, высокоморальность, осознание своей роли в отношениях – врач-пациент. Под компетентностью ВМА подразумевает наличие у врачей знаний, практических навыков, системы ценностей в поведении и морали. Думается, что основная масса российских врачей вполне выдерживают измерение этими мерилами. К сожалению, проявиться этим качествам российских врачей не позволяет абсолютно недопустимо низкое финансирование медицины, о чем уже говорилось. Столь же плохо обстоит дело и со свободой выбора медицинской помощи (врача), а также размещением медицинских технологий, которые сосредотачиваются в основном в крупных медицинских центрах. В результате, ни о какой равной помощи всем гражданам в РФ и говорить не приходится, чем и нарушается принцип справедливого распределения ресурсов в медицине, а также ряда статей (в частности 17-й) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Медицинская помощь у нас имеет очень сложную иерархию неравноправия. Во-первых, для высших лиц страны и их чад есть специализированные кремлевские больницы. Попасть в такие больницы простому человеку столь же реально, как слетать на Марс. А поглощают эти больницы и поликлиники изрядную долю всех бюджетных средств страны, выделенных на медицину (истинные размеры ассигнований на эти больницы – секрет за семью замками и, видимо, известны только кремлевской администрации). Кроме того, эти же лица могут лечиться и с удовольствием лечатся в лучших больницах закордонных стран, на что также уходят приличные суммы денег. Далее идут хорошо оснащенные и обеспеченные больницы ведомств, в которые также закрыт доступ рядовым гражданам России. Следующая иерархическая ступень – стационары крупных городов, особенно Москвы. Если в советское время большинству простых граждан Союза была надежда при необходимости попасть в эти учреждения, то ныне все стало «с точностью до наоборот». Для простого народа остается следующая – самая нижняя ступень иерархии российской медицины – свои районные или сельские медицинские учреждения, к которым они сегодня жестко привязаны экономическим рычагом – отсутствием средств на поездку в город и все возрастающей степенью платного характера медицинских услуг. Разрыв в уровне оснащения и материального обеспечения между кремлевскими больницами и какой-нибудь районной больницей такой же, как между небом и землей. Кроме того, даже имеющееся оборудование медучреждений для простого народа, по данным Профсоюза медицинских работников РФ, изношено на 80-90%. По этой причине сегодня у медицинского работника значительно ограничены возможности выполнять свой профессиональный долг и оказывать квалифицированную медицинскую помощь, делать необходимые анализы, проводить обследование на современных высокотехнологичных установках, обеспечиватьть полноценное лечение. Таким образом, он и становится заложником общества, попирающего все законы о равноправии. Для документального подкрепления многого из вышесказанного, приведу высказывания председателя Комитета Госдумы РФ (2 и 3 созывов) по охране здоровья и спорту Н. Герасименко. По его словам кричащими проблемами здравоохранения и здоровья нации к концу 2001 года остаются: Высокая заболеваемость, особенно социально значимыми болезнями (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты, психические заболевания, алкоголизм, наркомания). Все увеличивающийся разрыв между потребностью населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами, направляемыми на здравоохранение. Нарушение статьи 41 Конституции РФ, провозглашающей право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Почти полный отказ государства от ответственности за охрану здоровья народа и состояние здравоохранения и перекладывание ее на Минздрав, региональные органы здравоохранения, фонды и страховые компании. Серьезные сбои в управлении учреждениями здравоохранения Низкая социальная защищенность медицинских работников. Врачебная этика в этих условиях рекомендует нам лишь одно - выражать озабоченность сложившимся положением, прикладывать усилия к тому, чтобы в определенных пределах соблюдалась справедливость. Государство в лице администрации больниц или министерских или муниципальных чиновников и прямо нарушают права врачей. Так, очень многие врачи в наших медицинских учреждениях пожизненно замещают беременных и многодетных, болеющих или находящихся в отпусках врачей и все это никак не компенсируется, не оплачивается. Не выполняется пункт 9, статьи 63 «Основ законодательства РФ…» по которому медицинские и фармацевтические работники имеют право на «первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях …и иные льготы, предусмотренные законодательством РФ, республик в составе РФ…». Первоочередное выделение жилья врачам – это из области ненаучной фантастики, телефон сегодня устанавливается только на коммерческой основе, детские и санаторно-курортные учреждения практически стали платными и малодоступными для медиков, никаких других льгот медики не имеют. И при всем при этом медики лишены элементарных прав отстоять свои права. Люди, заседающие в Государственной думе в качестве депутатов, приняли закон, по которому врачам запрещается бастовать. Незаконность такого «закона» очевидна. Забастовки и другие крутые формы борьбы за права возникают оттого, что нет никаких других механизмов, которые бы позволили эффективно регулировать отношения медиков с государством. ВЫВОДЫ. 1. Сложившиеся к настоящему времени этические традиции, и медицинское право являются односторонними – они ограничиваются только формированием права больного. Права медицинских работников даже не рассматриваются в существующих документах. 2. Отношение к врачу современного российского общества вынуждает его вступать в конфликт с этикой и медицинским правом по многим параметрам. 3. Сложившаяся в России последнего десятилетия иерархия неравноправия оказания медицинской помощи по должностному и имущественному признаку затрудняет применение этических принципов врачевания на практике. 4. Тем не менее, врачебная этика и в этих условиях рекомендует выражать озабоченность сложившимся положением, прикладывать усилия к тому, чтобы в определенных пределах соблюдалась справедливость. 5. К настоящему времени назрела настоятельная необходимость разработки прав врача в контексте медицинского права. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА ПО ГЛАВАМ МОРАЛЬ И ЭТИКА 1.Мораль регулирует поведение человека в обществе на основе: а) юридических документов (законов); б) подзаконных актов; в) через экономические интересы; г) административное принуждение; д) нравственных законов. 2.Мораль нужна обществу для: а) предотвращения войн; б) предотвращения конфликтов в обществе; в) достойного поведения людей в обществе; г) достижения блага для индивидуума; д) достижения блага для всего общества. 3.Мораль поддерживается в обществе: а) путем экономических стимулов; б) духовными мерами; в) общественными институтами; в) образовательными мерами. 4.«Должное» морали – это: а) идеальная сторона морали; б) ее практическое воплощение в жизнь; в) ее историческое лицо; г) философская сущность. 5. «Сущее» морали – это: а) идеальная сторона морали; б) воплощение моральных положений в практике; в) ее историческое лицо; г) философская сущность. 6.Исторически мораль возникла на основе: а) развития обрядов, традиций человеческого общества; б) религиозных обрядов; в) разработок ученых; г) всего вышеперечисленного. 7.Мораль пришла во врачевание: а) в последние века; б) в нашу эру; в) задолго до нашей эры; г) в ХХ столетии. 8.Термины «мораль» и «этика»: а) синонимы; б) этика более широкое понятие, чем мораль; в) мораль более широкое понятие, чем этика. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ, ДЕОНТОЛОГИИ, БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА 1.Деонтология это учение: а) о долге одного человека перед другим; б) о долге человека перед обществом; в) о долге врача перед пациентом; г) о долге пациента перед врачом. 2.В.В.Вересаев это: а) известный врач; б) известный писатель; в) один из основоположников этики и деонтологии врача; г) русский философ. 3. Биомедицинская этика – это понятие: а) равноценное понятию биоэтика; б) более широкое, чем биоэтика; в) часть биоэтики; г) верно «а» и «б». 4.Положения биомедицинской этики в настоящее время регулируются: а) законами; б) нравственностью, моральными положениями; в) ни то, ни другое; г) и то, и другое. 5.Медицинское право – это: а) законы, регулирующие медицинскую деятельность; б) законы, регулирующие нормы биомедицинской этики; в) акты, регулирующие медицинский эксперимент; г) ни одно из вышеуказанного; д) все вышеуказанное. 6.КОНВЕНЦИЯ СОВЕТА ЕВРОПЫ – это: а) документ этический; б) документ законодательный; в) обязательный для России; г) не обязательный для России. 7.В вопросах биомедицинского вмешательства: а) права индивидуума выше прав общества; б) права общества выше прав индивидуума; в) права равноценны; г) могут быть компромиссы. СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО 1.Выберите рекомендуемые ныне модели взаимоотношений врача и больного: а) патерналистская; б) коллегиальная (информированного согласия); в) инженерная; г) контрактная. 2.Патерналистская модель- это: а) современная модель взаимоотношения врача и больного; б) использовалась еще в глубокой древности; в) сложилась в ХIХ столетии; г) модель давно ушла в историю. 3. Патерналистская модель взаимоотношений врача и больного: а) одна из лучших моделей; б) устарела и требует незамедлительной замены; в) еще долго сохранится в практике врачевания; г) уйдет в историю в ближайшее время. 4. В патерналистской модели главную роль играет: а) врач; б) больной человек; в) родственники больного; г) верно «б» и «в». 5.Модель информированного согласия предусматривает: а) равноправие врача и больного в вопросах обследования и лечения; б) в вопросах обследования и лечения превалируют права больного; в) права больного не учитываются; г) главной фигурой в обследовании и лечении остается врач; д) могут быть разумные компромиссы. 6.Получение информированного согласия больного на обследование и лечение рекомендовано: а) Всемирной организацией здравоохранения; б) Всемирной медицинской ассоциацией; в) Минздравом РФ; г) законом РФ; д) Конвенцией Совета Европы; е) этическими правилами; ж) всеми вышеперечисленными. 7.Взаимоотношения врача и больного регулируются: а) предписаниями ВОЗ; б) решениями Всемирной медицинской ассоциации; в) Декларациями ЮНЕСКО; г) законами государств; д) всеми вышеуказанными инстанциями и актами. 8.Информированное согласие предполагает: а) сообщение больному всей правды о его болезни; б) сокрытие от больного правды о его болезни; в) согласование с больным вопросов обследования и лечения; г) согласование вопросов обследования и лечения с родственниками больного. 9.Больному необходимо говорить правду о его болезни, какой-бы трагической она не была, так как это: а) рекомендует Совет Европы; б) рекомендует Всемирная медицинская ассоциация; в) оговорено в законе РФ; г) рекомендуют все вышеперечисленные структуры; д) этическая необходимость. 10.Сообщение больному правды о возможном трагическом исходе – это: а) благо для него; б) несет в себе угрозу нанесения тяжкой психической травмы; в) высокоморально; г) ответ неоднозначен. ЯТРОГЕНИИ ИЛИ «ПЕРВЫМ ДОЛГОМ НЕ ПОВРЕДИ» 1.Ятрогения – это: а) полноценное врачевание; б) неполноценное врачевание; в) заболевание, связанное с дефектами врачевания; г) врачебная ошибка. 2. Ятрогении обусловлены: а) трудностями врачебной профессии; б) недостаточной профессиональной квалификацией врача; в) недостаточными моральными качествами врача; г) дефектами организационного характера. 3. Ятрогении могут быть обусловлены действиями: а) врача; б) среднего медработника; в) младшего медицинского персонала; г) студентов; д) всех вышеуказанных лиц. 4.В возникновении ятрогений имеют значение: а) только действия медицинского персонала; б) тип нервной системы больного; в) обстановка в больничном учреждении. МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ И ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ 1.Медицинский эксперимент – это: а) опыты над животными; б) обычное обследование и лечение больного; в) обследование больного в целях науки; г) испытание на больном различных лекарственных средств. 2. При проведении медицинского эксперимента с участием больного необходимо: а) получение добровольного информированного согласия от больного; б) получение такого же согласия от его родственников; в) эксперимент может быть проведен без согласия больного. 3.При проведении лечения и научного исследования с привлечением больного: а) интересы больного должны быть поставлены выше интересов общества; б) интересы общества и науки выше интересов больного; в) необходимо индивидуальное решение в каждом отдельном случае. 4. Информированное согласие должно быть получено: а) устно; б) письменно; в) в присутствии нотариуса; г) в присутствии родственников. 5. Информированное согласие при проведении медицинского эксперимента необходимо для: а) устранения опасности для здоровья больного; б) профессиональной защиты врача; в) государства; г) юристов; д) общественности. 6. Наиболее полно вопросы морального обеспечения медицинского эксперимента представлены в: а) «Основах законодательство РФ об охране здоровья граждан»; б) решениях ВОЗ; в) Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 2000 г.; г) Конвенции Совета Европы. 7.Этические комитеты – это: а) законодательные учреждения по выработке документов биомедицинской этики; б) общественные организации по контролю за всей деятельностью медицинских работников; в) профессиональные медицинские объединения; г) профессиональные объединения для защиты профессиональных рисков медработников. 8.Этические комитеты обладают правами: а) регулирующими; б) рекомендательными; в) и теми и другими; г) права различны в разных странах. 9.Создание этических комитетов в медицинских лечебных и научных учреждениях России: а) обязательно; б) обязательность не закреплена законодательно; в) решается на основе подзаконных актов; г) вопрос не решен окончательно.

Похожие:

	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения» относится к циклу профессиональных дисциплин		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации В соответствии со статьей 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации Правительство Челябинской области
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение ижевская государственная медицинская академия		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Химия» относится к естественнонаучному циклу дисциплин по специальности Стоматология высшего профессионального медицинского...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков диагностики заболеваний нервной системы и лечения...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины – овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики зубочелюстных аномалий...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины обеспечить приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков по специальности офтальмология, необходимых...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями об общих закономерностей развития функционирования иммунной системы при заболеваниях, обусловленных...
	Министерство образования и науки российской федерации министерство... Планирование составлено на основе Примерной программы основного (общего) образования по иностранным языкам. (М.: Астрим act, 2004);...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...
	Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Основная образовательная программа послевузовского профессионального образования включает в себя учебный план, рабочие программы...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов служащих (Собрание законодательства Российской Федерации,...		Программа Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ...
	Министерство образования и науки российской федерации министерство... Дисциплина «Микробиология, вирусология» относится к циклу математических, естественнонаучных и медико-биологических дисциплин по...		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной инфектологии, а также знаниями по фтизиатрии, с применением принципов диагностики,...