Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии
Скачать 0.67 Mb.
|
Диссертационный совет Д 208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Лебедевой Анастасии Юрьевны. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Анна Константиновна Рылова АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ На правах рукописи ЛЕБЕДЕВА АНАСТАСИЯ ЮРЬЕВНА Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» . Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Виктор Алексеевич Люсов Официальные оппоненты: Мартынов Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, академик РАМН Глезер Мария Генриховна – д.м.н., профессор Орлов Владимир Аркадьевич – д.м.н., профессор Ведущее учреждение: Федеральное Государственное Учреждение Государственный Научно Исследовательский Центр Профилактической Медицины Росмедтехнологий (ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий) Защита состоится «15» _июня_____ 2009г. в __14_ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет») по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «___» _________________ 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения во многих экономических развитых странах. В Российской Федерации в 2006 году от этого заболевания умерло более 60 000 человек. Госпитальная летальность сохраняется на уровне 15 – 22% при первичном ИМ и достигает 40% при повторном. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2004 г., госпитальная летальность составила 19,5%. Таким образом, ИМ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества Оганов Р.Г. и соавт., 2004. В последние несколько лет наметилась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так, в 2006 году в Российской Федерации отмечено снижение смертности на 4%. По данным Д.Г. Иоселиани 2008 за прошедшие 7 лет смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась на 28%. Это стало возможным в связи с более широким внедрением тромболитической терапии, в том числе и на догоспитальном этапе и высокотехнологичных методов восстановления проходимости коронарных артерий. В настоящее время доказано, что основной причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому основной патогенетический метод лечения инфаркта миокарда – это скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [Панченко Е.П. 2005]. С целью восстановления коронарного кровотока в настоящее время используются тромболитическая терапия, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. На сегодня тромболитическая терапия – самый доступный путь достижения коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда. Тромболитическая терапия успешно восстанавливает антеградный кровоток у 60-90% пациентов. Если тромболитическая терапия безуспешна, кровоток, как правило, может быть восстановлен при помощи транслюминальной ангиопластики, проводимой немедленно после неудачного тромболизиса. Создание четкого алгоритма оценки эффективности тромболизиса позволит провести точный отбор пациентов для ангиопластики и избежать необоснованных экстренных катетеризаций. Оценка степени риска при остром инфаркте миокарда необходима для выявления тех больных, у кого определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. На прогноз после перенесенного ИМ оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение и предшествующие цереброваскулярные события. Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы [Аронов Д.М 2003]. Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма [Беленков Ю.Н 1999]. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени для оценки степени риска кардиологических больных, определяющий дальнейшее направление исследования [Замотаев Ю.Н. 2006]. Совершенствование лабораторной и инструментальной диагностики позволило расширить возможности врача в прогнозировании течения инфаркта миокарда. Роль нарушения процессов перекисного окисления липидов при остром инфаркте миокарда хорошо изучена [Ланкин В.З. 2000 ], однако остается открытым вопрос о диагностической ценности этих изменений в разные сроки заболевания и их связи с развитием различных осложнений инфаркта миокарда. В последние годы появились сообщения о том, что некоторые показатели, в частности С-реактивный белок, гомоцистеин, могут быть маркерами неблагоприятного течения инфаркта миокарда [Чукаева И.И.,Кисляк О.А., 2006]. В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов инфаркта миокарда. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ритма сердца, обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у данной категории больных. Клиницистам трудно разобраться в потоке информации, исходящей из различных научных центров, и выбрать из множества обсуждаемых переменных (корригированных и некорригированных) наиболее воспроизводимые и прогностически важные показатели, равно как и определиться со сроками их регистрации. Несмотря на то, что исследованию дисперсии QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда посвящено значительное количество работ, многие вопросы еще требуют уточнения. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия реперфузии после проведенной тромболитической терапии. Таким образом, представляется актуальным разработка эффективного критерия оценки эффективности тромболитической терапии, оценка прогностического значения нарушений в системе перекисного окисления липидов и гемостаза, роль С-реактивного белка и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения инфаркта миокарда, влияние неинвазивных диагностических тестов на отдаленный прогноз заболевания в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений, проведение многофакторного анализа показателей с целью выявления наиболее четких маркеров тяжести течения инфаркта миокарда после системного тромболизиса. Цель исследования: Оценка клинического течения инфаркта миокарда, разработка эффективных неинвазивных критериев оценки эффективности тромболитической терапии, выявление прогностических факторов развития осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после тромболитической терапии. Задачи исследования:
Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет. Ангинозный приступ при поступлении должен был продолжаться не менее 30 минут и не более 6 часов. На ЭКГ регистрировался подъем сегмента ST более 2 миллиметров в двух и более смежных отведениях, согласие больного на участие в исследовании. Критерии исключения: Критериями исключения являлись: противопоказания для проведения тромболизиса и коронароангиографии, кардиогенный шок, хронические нарушения ритма и проводимости сердца, затрудняющие интерпретацию данных нагрузочных тестов, ранее существующая недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по классификации NYHA, отказ больного от участия в исследовании. Научная новизна: Впервые показана возможность с высокой степенью достоверности клинически выявлять категорию больных, у которых тромболитическая терапия не восстановила антеградный кровоток, разработана математическая модель оценки достижения реперфузии. Впервые проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных в первые сутки заболевания, выявлена их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания и летальностью в течение 3-х лет от развития инфаркта миокарда. Показана роль гипергомоцистеинемии в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Впервые продемонстрировано, что у больных ИМ после системного тромболизиса при наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Получены достоверные доказательства того, что у пациентов после перенесенного ИМ наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина. Показана диагностическая ценность определения уровня С-реактивного белка в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности. Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала QT при стресс-тесте на тредмиле более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения. Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов, 5отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова, ГКБ№13, Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, получен патент №2321336 Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ, кафедры факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ и врачей ГКБ№15 им. О.М.Филатова г. Москвы 03.02. 2009г. Диссертация рекомендована к защите. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 254 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблиц и диаграмм. Библиографический список включает в себя 252 отечественных и 313 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования Было обследовано 552 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 35 до 79 лет, из них 356 мужчин и 196 женщин, поступивших в блок кардиореанимации 15 ГКБ г.Москвы с 2001 по 2004г. Диагноз был установлен на основании клинической картины, электрокардиографии, ферментодиагностики. В исследование были включены больные, которые поступили в стационар не позднее 6 часов от начала ОИМ, и которым было показано проведение тромболитической терапии. Первый ИМ на фоне впервые возникшей стенокардии был у 257 больных, первый ИМ на фоне длительно существующей ИБС – у 184 больных, повторный ИМ – у 111 больных. Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 228 больных, нижний – у 201 больного, нижне-боковой – 92 больных, боковой – 31 больного. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 419 больных, пароксизмальная форма мерцательной аритмии – у 72 больных, сердечная недостаточность I ФК (NYHA) у 52 больных, II ФК (NYHA) у 21 пациента. Сахарный диабет II типа выялен у 178 больных, язвенная болезнь в стадии ремиссии – у 94 больных, ожирение II-III степени (ИМТ>30) – у 99 больных, мочекаменная болезнь – у 53 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии – у 72 больных, хронический холецистит в стадии ремиссии – у 44 больных, холецистэктомия в анамнезе – у 21 больных, хронический бронхит в стадии ремиссии – у 101 больного, атеросклероз артерий нижних конечностей – у 67 больных. В исследование не включались больные, которым не могла быть проведена тромболитическая терапия, больные с поражением клапанного аппарата сердца, с НК III-IV ФК (по Killip) на момент поступления в стационар, больные с хроническими нарушениями ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса), затрудняющими интерпретацию нагрузочных тестов, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, больные с противопоказаниями к проведению коронароангиографии. 194 больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг – внутривенно струйно, 50 мг – внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг – в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг – внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение 60 минут (максимум 35 мг). 358 больным системный тромболизис проводился стрептокиназой (Белмедпрепараты, Белоруссия) в дозе 1,5 миллиона единиц в течение 60 минут. Также всем больным проводилась терапия аспирином, антикоагулянтами, статинами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ. Нитраты были назначены 241 больным, клопидогрель – 118 больным, антагонисты кальциевых каналов – 83 больным. Для оценки эффективности ТЛТ применялось мониторное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели КФК и МВ-КФК плазмы крови исходно, через 3 часа, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография (КАГ). Эффективность ТЛТ первых 164 больных, включенных в исследование, оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ. На основании данных ЭКГ, фементодиагностики и коронароангиографии была создана математическая модель оценки эффективности ТЛТ и далее распределение больных по группам проводилось на ее основе. Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 375 больных, у которых тромболизис был оценен как эффективный. 2 группу составили 177 больных, у которых сохранялась окклюзия инфаркт-ответственной артерии. По клиническому течению инфаркта миокарда больные были разделены на 2 подгруппы: А. Неосложненное течение инфаркта миокарда. Пациенты, у которых при клиническом обследовании и при использовании дополнительных инструментальных методов не было отмечено рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения, клинически значимых нарушений сердечного ритма, симптомов недостаточности кровообращения, аневризмы сердца и пристеночного тромбоза. Б.Осложненное течение инфаркта миокарда. Пациенты, у которых наблюдали развитие ранней постинфарктной стенокардии, рецидив инфаркта миокарда, клинически значимые нарушения ритма сердца, симптомы недостаточности кровообращения II-III ФК по классификации Killip и NYHA, и пациенты, у которых инфаркт миокарда осложнился формированием подострой аневризмы левого желудочка. При поступлении и на 5-е сутки ИМ брали образцы периферической венозной крови для определения С-реактивного белка и показателей МДА, СОД и ГП. При поступлении проводился клинический анализ крови, биохимический анализ крови, забор крови для определения уровня гомоцистеина, агрегации тромбоцитов, антитромбина III, протеина С. Рассчитывался клиренс креатинина. Эхокардиография выполнялась в первые и 10-14 сутки заболевания. Проводилась оценка общей сократимости миокарда, вычисляли следующие показатели: - конечный диастолический размер, который определяли на уровне зубца Р синхронно записываемой ЭКГ; - конечный систолический размер полости левого желудочка, который определяли при наибольшем сближении задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в том же сердечном цикле. Фракция выброса рассчитывалась по формуле, предложенной Simpson: ФВ=(EDV-ESV)/ED (%), где EDV, ESV – конечный диастолический и систолический объемы соответственно. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов по методике, предложенной Schiller (Schiller N.B. и соавт., 1989) и рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии. Интервал QT измеряли на поверхностной ЭКГ (Shiller, Switzerland), зарегистрированной в 12 отведениях. Корригированный интервал QT рассчитывали на основе формулы H.Bazett. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT в любом из 12 отведений; корригированную дисперсию интервала QTc – как разницу между QTc max и QTc min Производился расчет QTd в динамике ежедневно, в течение первых 7 суток острого инфаркта миокарда. С целью выявления осложнений проводилась клиническая оценка состояния больного во время ежедневного осмотра лечащим врачом и по ежедневным дневникам больного. Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на 5-7 сутки ИМ, при отсутствии противопоказаний проводилась проба с дозированной физической нагрузкой на 7-14 сутки от начала ИМ На 10 – 14 сутки лечения выполнялась плановая коронароангиография и левая вентрикулография.. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Как избежать инфаркта памятка 2014 Распространенность инфаркта миокарда и смертность от него в России значительно превышает аналогичные мировые показатели. Эти цифры... | | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |
 | Клинические исследования препаратов, используемых в стандартной терапии... | | Вопросы к экзамену мдк 0102 Диагностика в терапии Бронхоэктатическая болезнь: клиника, лабораторные и инструментальные методы исследования |
| Отчет о научно-исследовательской работе разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова |
| Функциональные и иммунно-биохимические изменения у цыплят-бройлеров... Работа выполнена в фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия» | | Программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности... Составители: Сазонова Виктория Владимировна, доктор ветеринарных наук, профессор кафедры эпизоотологии и терапии |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... | | Актовая речь Теоретические и прикладные аспекты оценки и прогнозирования функционального состояния организма при действии факторов длительного... |
| Методы социально-экономического прогнозирования Цель изучения дисциплины «Методы социально-экономического прогнозирования» − ознакомление студентов с современными методами, подходами,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... |
| Аннотация к рабочей программе дисциплины Целью изучения дисциплины является формирование у будущих специалистов: знаний содержания бюджетного планирования и прогнозирования,... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
