Тип 4
Боль типа 4, в основном отдающаяся в ноги, часто определяется как тупая. Это не острая «седалищная» боль, которая так характерна для типа 3. Возможно, при описании состояния ног вы употребите такие слова, как «онемевшие», «мертвые», «резиновые» или «деревянные». Симптомы обостряются в связи с активностью — обычно для этого достаточно 10-15 минут ходьбы — и быстро исчезают в состоянии покоя. Однако часто облегчение наступает только тогда, когда вы находитесь в положении наклона вперед, например, сидите ссутулившись в кресле или на скамье, стоите, наклонившись вперед, или сидите на корточках. Многие люди с болями типа 4 обнаруживают, что им гораздо легче подолгу расхаживать по универсаму, чем совершить короткую прогулку по дорожке, поскольку в первом случае они опираются на тележку для покупок и слегка наклоняются вперед.
Боли типа 4 чаще встречаются у пациентов старшего возраста. Хотя каждый приступ быстро развивается и продолжается всего несколько минут, состояние это является хроническим, длится годами и со временем может становиться все тяжелей.
Вы можете одновременно ощущать боли типа 1 или типа 2, а то и вообще не чувствовать болей в спине. Способность нервов передавать импульсы в ноги остается в норме в состоянии покоя, но нарушается при физических нагрузках.
Если вы внимательно ознакомились с характерными симптомами, добросовестно провели указанные тесты и по возможности объективно оценили их, вам будет легче установить, к какому типу относятся ваши боли. Прошу иметь в виду, что цифры 1, 2, 3, и 4 значат не более того, что они значат: это перечисление распространенных типов болей, а не их ранжирование от «самых легких» до «самых тяжелых».
Возможно, ваш рассказ об ощущениях жертвы острого защемления нерва — наиболее редкого из всех четырех типов — оживит вечеринку и развлечет ваших гостей. Однако боль типа 3 не обязательно переживается тяжелее остальных, просто она другая и может потребовать других методов лечения. Хотя не существует «хорошей» боли в спине, каждый из типов имеет свои преимущества — если позволительно называть их таковыми — и свои недостатки.
Тип I: конечно, болезненному диску не хватает драматичности ущемленного нерва, зато такую боль легче контролировать. Чтобы сделать себя более интересным человеком, вы можете даже позволить друзьям говорить о вашем «смещенном» диске, хотя сами-то вы знаете, что диски никуда не смещаются. Кстати, они и не «разваливаются», как вы узнаете из следующей главы. Сильный недостаток болей типа 1 — это то, что боли острые могут перейти в тупые, подолгу тянущиеся. Но — продолжайте читать книгу. Помощь уже в пути.
Тип 2: возможно, зудящие мелкие суставы не вызовут особого сострадания, хотя боль от них иногда бывает пронзительной. С болями такого типа вы, по крайней мере, способны находиться в шумной компании и имеете возможность обмениваться экзотическими историями на заданную тему. Не следует также недооценивать то преимущество, что боль полностью исчезает в промежутках между приступами.
Тип 3: как я указал в главе 1, большинство страдальцев полагают, что у них боли именно этого типа, и в большинстве случаев они ошибаются. Третий тип — люди избранные. С другой стороны, хотя я не собираюсь недооценивать вашу боль, снова замечу, что защемленный нерв частенько болит не так сильно, как можно было бы предположить, и что изношенный диск или загрубевший сустав подчас бывают куда более болезненными. В то же время вам больше других нужна профессиональная помощь, чтобы держать заболевание под постоянным контролем.
Тип 4: если вы страдаете от болей такого типа, вероятно, вы постарше других и можете подойти к проблеме с присущим зрелому возрасту спокойствием. По крайней мере, вам удобно отдыхать, а мало-помалу вы ознакомитесь с приемами, которые сделают вполне терпимыми и физические нагрузки.
Какой бы тип боли вы у себя ни выявили (даже если вы подозреваете, что у вас отмечаются одновременно два, три, а то и все четыре типа болей), утешьтесь тем фактом, что продуманные осторожные упражнения и краткие периоды отдыха при болях в спине способны творить чудеса и что благодаря естественным процессам все боли в спине со временем становятся менее острыми. Возможно, последнее утверждение вы сможете полностью оценить, лишь прочитав следующую главу, посвященную вероятным причинам распространенных болей в спине.
Глава • 5
Причины ваших болей
Теперь, когда вы уже выяснили, к какому из четырех типов относитесь, вам, видимо, хочется узнать побольше о причинах возникновения такого состояния. Я убедился, что люди, понимающие причину своей боли и сознающие, что в ней нет какой-то неразрешимой загадки, справляются со своими проблемами более успешно. Они способны так или иначе контролировать эту боль, немедленно получать хоть какое-то облегчение.
В данной главе рассматриваются современные представления о причинах болей в спине. Впрочем, какие бы успехи ни делала наука, все это лишь теория, лишь наши предположения об источниках боли. Наверняка мы знаем только то, что спина может болеть и что боли эти, как вы видели, можно классифицировать по четырем типам. За исключением тех немногих случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство, наше лечение и ваше отношение к проблеме должны базироваться именно на оценке типа болей, а не на наличии физических отклонений. В тех случаях, когда мы уверены во взаимосвязи этих двух явлений (к примеру, в случаях оперативного вмешательства), мы можем обращаться и к первому и ко второму. Если есть какая-то неуверенность в существовании такой взаимосвязи, то при лечении следует опираться на тип боли, а не на рентгенограмму, на данные тестов или на существующие теории.
Конечно, мы работаем над углублением наших знаний, и уже многое в этом направлении удалось сделать. Многое выяснено относительно источников каждого из четырех типов болей, и рассмотрением этих источников мы сейчас и займемся.
Давайте начнем с неприятностей, связанных с дисками (кстати, с этого частенько начинает ваша спина). Как вы помните из главы 3, диски позвоночника содержат желеподобное вещество, состоящее в основном из воды. Жидкость эта постоянно обновляется благодаря системе кровообращения. При помощи химических реакций «желе» внутри диска всасывает влагу из близлежащих мелких кровеносных сосудов. В то же время в течение дня вес вашего тела выжимает часть этой жидкости из диска, возвращая ее в систему кровообращения. Подобный циклический процесс приводит к тому, что к концу дня вы становитесь чуть ниже ростом. Однако в течение ночи, пока вы спите, потеря роста восстанавливается. Если вы молоды, высоки ростом и диски у вас здоровые, то в течение суток вы теряете и восстанавливаете примерно 1 сантиметр роста. Возможно, вам доводилось заметить, что, задержавшись допоздна на работе и отправляясь вечером домой, вы вынуждены слегка поворачивать зеркальце заднего вида в автомобиле — и все потому, что вы стали чуть ниже, чем были утром, когда отправлялись на работу.
Пожалуй, наиболее ярко этот феномен был продемонстрирован в 1974 году, когда три американских астронавта вернулись на Землю, проведя 84 дня на борту орбитальной космической станции «Скайлэб». К изумлению членов их семей и врачей НАСА, космические путешественники оказались почти на 5 сантиметров выше, чем в момент старта. За эта 12 недель на орбите их система кровообращения продолжала поставлять влагу в позвоночные диски, однако никакой гравитации, способной выдавить эту влагу обратно, не было, так что диски продолжали распухать, делая позвоночники длиннее, а самих мужчин — выше. Как только они вернулись на землю, гравитация взяла свое и в течение нескольких часов рост астронавтов вернулся к норме. Однако после этого полета при проектировании космических скафандров стали учитывать вытягивание позвоночника.
Все мы, исключая тех, кому доведется работать в космосе, должны смириться с тем, что в течение всей нашей жизни, начиная с юных лет, диски будут терять часть своей влаги. Вследствие строения центра диска баланс влаги в нем постепенно меняется, и некоторые люди обнаруживают, что в течение жизни потеряли в росте 2,5 сантиметра, а то и больше.
Рис. 10. Неожиданное выпячивание оболочки диска бывает причиной болей типа I. Боль вызывается самим диском, а не давлением на нерв.
Всякий раз, когда я описываю этот процесс группе пациентов, кто-нибудь обязательно спрашивает, почему врачи ничего не делают для того, чтобы восполнить потерянную влагу, тем самым поддержав изначальную толщину диска. Я отвечаю, что речь идет о естественном процессе, а не о симптомах какого-то заболевания. Как мы вскоре убедимся, процесс высыхания диска может доставить некоторым людям неприятности, но в большинстве случаев отмечается полезный эффект стабилизации позвоночника. Это одна из причин того, что в процессе старения недуги, связанные со спиной, зачастую исчезают.
Людям хочется также знать, почему природа устроила диски подобным образом, вынуждая их терять влагу. Я отвечаю, что диски в этом отношении не являются чем-то исключительным. Многие части организма в процессе старения теряют влагу. Наиболее очевидный пример — ваша кожа. Несложно временно омолодить кожу с помощью увлажнителя, но никаким образом не удается сделать то же самое с позвоночными дисками. Даже особая диета не изменяет ход этого естественного процесса.
По мере высыхания центра диск сплющивается как высохший абрикос; теперь у него уже нет той пухленькой формы, что была раньше. Некоторые диски позвоночника, испытывающие сильные физические нагрузки, сплющиваются раньше других. То, каким образом устроен, изогнут и расположен позвоночник, вынуждает некоторые диски и позвонки нести большую часть
груза, что делает их более ранимыми. В принципе все, что случается с дисками, — это то, что они высыхают. Основную свою структуру и положение они сохраняют. Они не разваливаются, не превращаются в пыль и не исчезают. Как высохший абрикос остается абрикосом, так и обезвоженный диск остается хорошо узнаваемой деталью позвоночника.
Причины болей типа 1
Пока ядро диска содержит всю необходимую влагу, он выполняет роль почти идеального гидравлического амортизатора. Как вы, наверное, помните из школьного курса физики, давление, приложенное к жидкости, находящейся в замкнутом пространстве, распространяется равномерно во всех направлениях. Таким образом, давление на диск веса вашего тела или какого-то дополнительного груза равномерно распространяется по всей оболочке диска, нейтрализуя оказываемое воздействие. По мере того как центр диска высыхает, идеальная система начинает давать сбои. Диски начинают сплющиваться, и от этого с возрастом рост человека уменьшается. Наружная оболочка, называемая аннулус, раздувается сверх нормальных размеров. Диски, в общем-то, и должны слегка раздуваться — в этом и состоит идея гидроамортизатора, но есть какой-то предел. Наступает момент, когда распределение давления внутри диска нарушается, направляясь в несколько точек его оболочки.
Сама оболочка тоже подсыхает. На ней образуются трещины вроде тех, которые появляются на старом башмаке, и стенка диска теряет способность удерживать желеобразный центр. Теперь все готово для появления боли № I.
Толчком для этого могут послужить какие-то драматические события, но чаще всего дело обходится и без них. Наружная оболочка дает слабину, и появляется вспучивание, а затем трещина или разрыв. При этом наружная часть диска ощущает боль. Тот же самый нерв, который обеспечивает работу мышц спины и мелких суставов, а кроме того, обеспечивает связь с нижней конечностью, начинает передавать болевые ощущения в оболочку. Такой тип связи диска с нервной системой схож с явлениями, происходящими на поверхности глаза. При этом может возникать сильная боль.
Рас. П. Выпячивание ядра диска обычно появляется в задней его части, где оболочка диска от природы слабее.
Иногда такое вспучивание происходит медленно, и тогда у нервных волокон есть возможность приспособиться к изменению ситуации. В этом случае испытываемый дискомфорт будет не большим, чем, скажем, при постепенном вспухании живота во время излишне обильного обеда. Однако если вспучивание или разрыв оболочки происходят резко, вы ощущаете острую боль. По мере того как вспучивание растет, боль увеличивается, и именно таков обычный ход развития боли типа 1. Вы уже знаете, как быстро может распространяться боль из-за связей, формируемых локальным нервом спины: боль в диске отдается болью в ноге, затем наступает спазм мышц спины, затем искривление позвоночника в одну сторону (что вызывает дополнительный мышечный спазм), и в конце концов фактическая неподвижность.
Само место расположения вспучивания диска объясняет то, почему боли первого типа усиливаются, когда вы сидите или наклоняетесь вперед. Выступающий диск расположен на оси вращения, вокруг которой разворачивается ваш позвоночник. В обычной сидящей позе и при любых наклонах вперед это место сдавливается. Ранее я сравнил диск с прокладкой в кране, форма которой под давлением меняется. Наклон вперед можно сравнить со сдавливанием этой прокладки при излишнем зажиме крана.
Причины болей типа 2
Потеря диском небольшой части его толщины (0,5 см, а то и меньше) кажется не особенно существенной, но даже такая вроде бы незначительная потеря может определять разницу между состоянием комфорта и страданиями от боли. Кроме выполне
Рис. 12. Боли типа 2 являются результатом изношенности мелких суставов позвоночника. Болевой сигнал передается в главный корешок нерва, не испытывающий прямого раздражения.
ния роли амортизатора, диск должен обеспечить нужное расстояние между позвонками, находящимися сверху и снизу него. Уменьшение расстояния между позвонками вызывает износ мелких суставов. Если расстояние между позвонками уменьшается, нормальное расположение суставов смещается. Представьте себе электромотор с разбалансированным ротором. Во время работы такого мотора колебания ротора начнут вызывать износ частей, взаимодействующих с мотором. Точно так же позвоночный сустав может пасть жертвой расплющенного диска. Как мы знаем из главы 3, диски позвоночника выполняют роль буфера между другими частями позвоночного столба, но не между костями позвоночного сустава. По мере сплющивания диска два соседних позвонка сближаются и «несбуферированные» кости сустава начинают тереться друг о друга. Довольно неприятное явление, но это не заболевание, а просто местная проблема механического характера.
Спинная боль типа 2 развивается по тому же неблагоприятному сценарию, который мы видели в случае типа 1: местная боль — боль в ноге — спазм спинных мышц. Тем временем сустав, с которого начали развиваться события, воспаляется, что является реакцией организма на ограничение движения и попыткой начать восстанавливать ткани. Однако воспалительный процесс вызывает боль.
На этом этапе вы можете стать жертвой пугающей игры «Говорим по-докторски». Как вам теперь известно, воспаление сустава называется артритом. Для такого типа воспаления, вызванного износом сустава, точным термином является остеоартрит. Иметь воспалившийся сустав уже само по себе нехорошо, но когда речь идет о «позвоночном остеоартрите», это звучит как смертный приговор. Разве вы не чувствуете, услышав это, как ваш позвоночник превращается во что-то вроде мела? Тем не менее, как ни печально, некоторые врачи пользуются данным термином, не разъясняя, что он означает. Если кто-нибудь пытается разыграть с вами эту игру, напомните себе о том, что у вас нет никакой болезни. Нет никакой ужасной инфекции, прогрызающей ваш позвоночник. Когда раздражение прекратится (а оно прекратится), воспаление пройдет и боль ослабнет.
Теперь, когда вы ясно представляете картину развития боли типа 2, вам понятно, почему она ослабевает при наклоне вперед. Такой наклон снимает давление с костей, расположенных на задней поверхности позвоночного столба, и источник раздражения временно исчезает. И напротив, всякий раз, когда вы прогибаете спину назад — из-за неправильной осанки, во время беременности, из-за выступающего живота при ожирении, давление увеличивается и боль усиливается. Часто эти сопутствующие состояния ошибочно считают истинными причинами болей в поясничном отделе. Толстые люди иногда принимаются худеть, веря в то, что боли в спине пройдут, когда они сбросят вес. Их ожидает неизбежное разочарование, поскольку потеря веса, хотя и является фактором, частично снижающим нагрузку на позвоночник, никак не может решить проблему высохшего диска или изношенного сустава.
При болях типа 1 и 2 очень важную роль играет осанка. Если вы скептически относитесь к данному утверждению, проделайте несложный опыт. В качестве примера возьмем ваш лучезапяст-ный сустав. Для начала сожмите правую руку в кулак и выбросьте ее вперед так, чтобы костяшки пальцев торчали наружу. Левой ладонью хорошенько шлепните спереди по сжатому кулаку. Как видите, данное действие оказывает давление, но никакого дискомфорта ваше правое запястье не испытывает. Теперь раскройте кулак, полностью распрямите и растопырьте пальцы и к тому же по возможности выгните их вверх примерно так, как делает дорожный полицейский, требуя остановиться. Шлепните по кончикам пальцев, направив движение к себе вдоль оси руки. Вы немедленно почувствуете боль в запястье. Разница между этими двумя ситуациями иллюстрирует разницу между ситуациями, когда внешняя сила приложена к позвоночнику, находящемуся в нейтральной позиции, и к позвоночнику уже полностью нагруженному. В первом случае, когда вы сжимали руку в кулак, сустав запястья был «нейтрален» и имел достаточно «слабины», чтобы амортизировать толчок. Во втором случае, когда пальцы были полностью напряжены, запястный сустав находился в крайнем возможном положении и никакой «слабины» уже не было. Результатом стала испытанная вами боль. Для позвоночника человека с плохой осанкой иногда бывает достаточно, чтобы человек ступил с тротуара на мостовую.
К сожалению, не существует закона, который регулировал бы порядок появления болей типа 1 и типа 2. Так что если вы являетесь обладателем болей обоих типов, больно вам будет и при наклонах вперед, и при откидывании назад — либо одновременно, либо попеременно, как уж сложатся дела. По правде говоря, я часто удивляюсь тому, что такие вещи случаются не слишком часто. В конце концов, то же самое высыхание, вызывающее вспучивание одной из сторон диска, ведет к потере его высоты и к изнашиванию позвоночных суставов. Пожалуйста, вот вам комбинация 1+2! Тем не менее у большинства людей отчетливо преобладает один из типов, и именно он и предопределяет тактику лечения.
|
