Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
Скачать 2.8 Mb.
|
| ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований шейки матки Не смотря на прогнозируемое в девяностых годах снижение заболеваемости, рак шейки матки по-прежнему занимает 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место (9,8%) среди злокачественных новообразований у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки) [37, 54]. По данным МАИР: 78% рака шейки матки встречается в развивающихся странах (преимущественно в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии) и составляют 15% от всех злокачественных новообразований у женщин, являясь второй наиболее частой причиной смерти. Для сравнения, в развитых странах фиксируется лишь 4,4% новых случаев рака. В Европе и Северной Америке стандартизированные показатели заболеваемости РШМ менее 14 на 100 000 женского населения, В Финляндии – 4,2, в Сирии – 3 (при стандартизированном показателе смертности – 1,5), в Китае – 5,2, в России – 11,1 [37]. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется около 400 новых случаев рака шейки матки [36]. Marquardt K. et al. (2006) считает, что несостоятельность прогнозов о снижении заболеваемости РШМ, обусловлена несовершенством скрининга, его нерегулярностью или полным отсутствием [192]. Следует признать поражение государственных скрининговых программ, направленных на раннее выявление предраковых процессов и преинвазивных форм рака шейки матки, поскольку на их успех можно было рассчитывать лишь при тотальном обследовании женского населения в масштабах страны. Учитывая различную региональную плотность населения, отсутствие достаточного количества подготовленных специализированных кадров, территориальное расположение многочисленных малонаселенных пунктов муниципального образования в отдаленных субъектах Российской Федерации, недостаточный контроль органов местного управления в содействии и реализации национального проекта «Здоровье», стартовавшего 01 января 2006 года, выполнение 100% мониторирования и диспансеризации населения страны на сегодняшний день не представляется возможным. Это подтверждают сводные данные, представленные В.И.Чиссовым, В.В.Старинским, Г.В.Петровой в 2010 году о заболеваемости и смертности в России за период 1998 – 2008 года. В соответствии с опубликованными материалами, в структуре онкологической заболеваемости женского населения нозологические формы распределились следующим образом: рак молочной железы - 20,0%, рак кожи – 13,6% (вместе с меланомой – 15,5%), рак тела матки – 7,2%, желудка – 6,8%, ободочной кишки – 7,2%, шейки матки – 5,3%, яичников – 4,9%, прямой кишки, ректосигмоидного отдела, ануса – 4,7%, лимфатической и кроветворной тканей – 4,6%, трахеи, бронхов, лёгкого – 3,9%. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы и составляет 37,3%, причем, опухоли гениталий составляют 17,3% от всех злокачественных новообразований у женщин. В женской популяционной группе 0 – 29 лет удельный вес в структуре заболеваемости РШМ составляет – 11,8%; в группе до 30 лет – 6,5%; 30 – 59 лет – 9,1%. Анализируя полученные результаты, авторами рассчитан «грубый» показатель заболеваемости женского населения России за указанный временной период, который в возрастной группе 0 -29 лет вырос на 16,1%, в группе от 30 до 59 лет – на 24,6%, старше 60 лет – на 19,3%. Наивысшая заболеваемость в женской популяции зафиксирована в Чукотском автономном округе (250,4), Иркутской (241,1), Магаданской (232,1), Новосибирской (230,2) и Самарской (227,5) областях; наименьшая – в республиках Дагестан (127,1), Ингушетия (137,1), Марий Эл (150,0), Чувашия (155,8), Кабардино-Балкария (162,7), Башкортостан (165,0). По сведениям Zhao Enfeng et al. (2005, China) пик заболеваемости РШМ снижен в сторону женщин 35 лет и младше до 24,91% случаев [277]. Приведённые результаты настораживают, поскольку пик заболеваемости и смертности смещен в возрастную сторону наиболее социально адаптированного в демографическом и дееспособном отношении слоя женского населения. Удельный вес РШМ в структуре смертности составляет 4,6%. [54]. Современный прогноз ВОЗ относительно РШМ противоположный прогнозам 90-х годов и удручающий: в случае отсутствия принятия неотложных мер, после 10 – летнего рубежа число женщин, ежегодно умирающих от РШМ увеличится на 25%[16]. 1.1.1. Факторы риска рака шейки матки В настоящее время многолетний мировой исследовательский опыт позволяет с минимальной погрешностью сформулировать основные факторы, предрасполагающие к развитию РШМ. К ним относятся: раннее начало половой жизни (до момента половой зрелости), вирусные и инфекционные заболевания передающиеся половым путем в анамнезе, полигамия (как со стороны женщины, так и промискуитет её полового партнёра), несоблюдение интимной гигиены, курение табака, иммунодефицит, пищевой дефицит витаминов А и С, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных) и др. [37, 247]. Отдельно следует остановиться на ранней (подростковой) половой жизни, связанной с низким культурным уровнем полового воспитания в семьях, неадекватной информационной подачей в средних образовательных учреждениях и, как следствие, сексуальной неразборчивости c отсутствием формирования репродуктивных установок у современных подростков. По сводным литературным данным мировой статистики, частота беременностей у несовершеннолетних в ряде стран Латинской Америки (Аргентина, Бразилия) составляет 16,8-17,5%, в Шотландии – 7,0-12,5%, в Румынии, Болгарии, России – 7-10,0%, в США – 7-9,8%, в Австралии, Канаде – 4-6,9%, Японии, Германии, Франции – 4% [48]. В соответствии с Ежегодником мировой санитарной статистики за 2009год, в Западной Европе лидером по зафиксированной подростковой беременности является Соединённое Королевство (26 подростковых беременностей на 1000 женщин), к сравнению - в Нидерландах, где сексуальное просвещение начинается в начальной школе – один из наименьших показателей в Европе (4 родов на 1000 женщин). Причем, на 100 подростковых беременностей количество артифициальных абортов приходится 69,1%, родов – 16,4%, самопроизвольных выкидышей – 14,5% и, несмотря на это, 40% подростков имеют повторную беременность, а 17,9% - повторные роды [48]. По данным ВОЗ (2009) у подростков до 16 лет материнская смертность в 4 раза выше, чем у женщин старше 20 лет, а смертность новорожденных несовершеннолетних родильниц превышает 50% [12]. По состоянию на 2004 год - в России на долю подростков приходилось 10-11% всех артифициальных абортов. В соответствии с Приказом МЗ РФ №302 от 28 декабря 1993г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», несовершеннолетие, как состояние физиологической незрелости, является одним из медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности на любом сроке гестации [47]. В 2009 году – 90031 беременность девушек в возрасте до 19 лет прервана артифициальным абортом, причём, 47,2% из них - повторно [24]. Прогностическое значение имеют осложнения прерывания беременности: воспалительные заболевания женских половых органов (эндометрит, сальпингоофарит); кровотечения; гематометра; разрывы шейки матки с последующим формированием эктропиона и т.д.[6]. 1.1.2. Вирусная инвазия, как предиктор развития рака шейки матки Относительно заболеваний передающихся половым путём (ЗППП) особое значение в онкогинекологии придаётся вирусным агентам: вирусу простого герпеса и вирусу папилломы человека. Среди вирусов простого герпеса, актуальность представляет II серотип, так называемый генитальный герпес, персистирующий в ганглиях крестцового сплетения. Определяется специфическими методами диагностики: вирусологическим, микроскопическим, типоспецифическим серологическим методом - иммунофлюоресцентным (ИФА), полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Длительное время ВПГ рассматривался в качестве канцерогенного агента, но накопленный исследовательский опыт позволяет утверждать, что женщины, инфицированные ВПГ II типа не подвергаются большему риску, чем не инфицированные в ситуации отсутствия у них ассоциации с цитомегаловирусом, бактериальной и протозойной флорой, вирусом папилломы человека (ВПЧ или HPV) [37]. На сегодняшний день доминирует концепция ВПЧ (HPV), как ведущего фактора канцерогенеза. В 6 октября 2008 года немецкий учёный Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие вирусов папилломы человека, вызывающих рак шейки матки». Исследования связи ВПЧ с развитием опухолевого процесса началось в 70–х годах. В 1983 году, обнаружив разновидность ДНК вируса в опухоли, открыл канцерогенный тип вируса HPV 16, а в 1984 году – клонировал HPV 16 и 18, полученные у больных раком шейки матки женщин. Являясь антропонозным возбудителем, передача папилломавируса возможна лишь от человек к человеку. Возбудитель относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), семейству паповирусов (Papova viridae). По данным ВОЗ в мире ежегодно диагностируется от 2,5 до 3 миллионов случаев ВПЧ. Максимальная заболеваемость регистрируется в возрастном диапазоне 15-30 лет. По литературным данным имеются сведения о возможном перинатальном пути передачи вируса от матери к ребёнку. [2, 23, 41]. Эпидемиологически выделяют 2 типа этого вируса: кожные, обладающие тропностью к ороговевающему эпителию и слизистые или аногенитальные. В зависимости от способности трансформирующего воздействия на эпителиальные клетки, аногенитальные вирусы дополнительно относят к группам высокого риска – серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82 (26, 53, 66 – категория предположительно высокого риска) и низкого риска – серотипы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81(имеющие низкий онкогенный потенциал). По данным Куевда Д.А. и Шипулиной О.Д. (ФГУН «Центрального НИИ Эпидемиологиии» Роспотребнадзора России), другие идентифицированные серотипы в силу недостаточной в настоящий момент исследовательской базы относятся к категории неустановленного риска, однако, ассоциация с развитием патологии в их случае встречается редко [37, 26]. В 1988 году Kenberg I. Hans (ФРГ) опубликовал материалы исследования University of Freiburg о выявленной специфической ДНК ВПЧ в 168 первичных опухолях шейки матки, 8 рецидивах, 8 отдалённых метастазах и в 39 регионарных лимфатических узлах. Однако, авторы не выявили корреляции между типом ВПЧ и типом первичной опухоли шейки матки, клинической стадией, гистотипом и степенью дифференцировки опухоли [167]. Посредством методов гибридизации установлено, что в 95 - 100% случаев рака шейки матки содержится ДНК ВПЧ. При плоскоклеточном РШМ в 50% встречается 16 серотип ВПЧ, 18 серотип ассоциирован с аденокарциномой. Именно эти серотипы, выявленные в ситуации предраковых заболеваний, имеют максимальную вероятность способствования их переходу в инвазивный РШМ [41, 224, 119]. Основными кофакторами инициации развития опухоли при наличии ВПЧ является продолжительная персистенция вируса, гормональные изменения (связанные с беременностью, приёмом гормональных контрацептивов и т.д.), снижение клеточного иммунитета, дефицит фолиевой кислоты, промискуитет, ЗППП [37]. Патогенетически канцерогенное действие объясняется способностью ДНК вируса проникать в клеточные структуры (ядро), где существовать в виде эписомальной (вне хромосом) и интегрированной формах. Во втором случае запускается механизм канцерогенеза за счет интегрирования вирусной ДНК с ДНК эпителиальной клетки, приводя к нестабильности клеточного генома и хромосомным изменениям. Геном ВПЧ содержит 8-10 генов: ранних (Е1 – Е8) и поздних. Белки Е6 и Е8, интегрируя в геном клетки – хозяина, вызывает пролиферацию. Онкобелок Е7 способен избирательно блокировать ряд генов, индуцируемых интерфероном (Nees M. et al., 2008), это объясняет его способность нейтрализовать противовирусную активность иммунопрепаратов. Поздние гены кодируют синтез белков L1 и L2, обладающих наибольшей иммуногенностью, поэтому L1 (количественно преобладающий) выбран в качестве мишени для профилактических вакцин, тормозящих развитие ВПЧ [44]. Обращает на себя внимание диагностическая чувствительность ВПЧ – тестирования, составляющая 93–99%, по сравнению с анализом цитологического мазка – в среднем 58%, при специфичности 90-97% в отношении дисплазии и РШМ. [69]. Совокупность методов позволяет повысить чувствительность до 96-99%. Существуют алгоритмы диагностики с использованием теста на опредениие ДНК-ВПЧ, рекомендованные российской группой экспертов («Профилактика рака шейки матки», руководство для врачей, 2007), а так же рядом международных организаций: IARC WHO (Международное агентство по исследованию рака ВОЗ), ASCCP (Американское общество кольпоскопии и цервикальной патологии), EUROGIN (Европейское общество гинекологических инфекций и неоплазии), ESIDOG (Европейское общество инфекционных болезней в акушерстве и гинекологии) и др. В 2007 году при одобрении Европейского агенства по лекарственным средствам (EMEA) в 38 странах региона и в 50 странах мира была лицензирована первая (квадривалентная) вакцина против 6, 11, 16 и 18 серотипов ВПЧ (Gardasil, Merk) , а в октябре 2007 года – в 30 странах региона лицензирована вторая (бивалентная) вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ (Cervarix, GlaxoSmithKline Biologicals), обладающая перекрёстным защитным действием в отношении 31 и 45 серотипов вируса. Обе вакцины рекомбинантные, производятся из вирусоподобных частиц (VLP) генноинженерным методом, то есть не содержат живых или убитых вирусов. [44]. Три дозы вакцины способствуют выработке типоспецифического иммунного ответа, сохраняющегося по имеющимся данным в течение не менее 6 лет. Учитывая масштабы проблемы РШМ и других заболеваний, вызванных ВПЧ, в ноябре 2008 года членами Стратегической консультативной группы экспертов ВОЗ (SAGE) по вакцинам и иммунизации рекомендовано включить плановую вакцинацию против ВПЧ в национальные программы иммунизации. [13]. Россия к этим странам не относится, вакцинация производится в ряде регионов в соответствии с программами здравоохранения местного Регионального управления. В 2008 году региональными департаментами здравоохранения запущено несколько пилотных государственных проектов по программе ВПЧ – вакцинации: в Нефтеюганске, Нижневартовске и Ханты – Мансийске. В 2011году – пилотный проект в Санкт – Петербурге – бесплатно привито 3 000 девочек – подростков из малообеспеченных семей и сиротских учреждений. С сентября 2011 года – аналогичный проект в Смоленске. Только в Москве с 2009 года вакцинация против ВПЧ включена в Региональный календарь профилактических прививок; проводится бесплатно среди девочек – подростков 12-13 лет. Кроме существующих профилактических вакцин, в настоящее время ведутся исследования по созданию вакцин терапевтического действия, мишенями которых являются белки Е6 и Е7, играющие ключевую роль в контроле клеточного цикла, опосредуя инактивацию белков-супрессоров опухолевого роста р53 и Rb. Целью применения гипотетически лечебной вакцины является индукция клеточного иммунитета, направленного на элиминацию раковых клеток[21]. 1.2. Эволюция комбинированного лечения История гистерэктомии корнями уходит в Античный период и эпоху раннего Средневековья. В трудах древнегреческого врача Сорана из Эфеса (98 – 138 года) встречается упоминание о хирургическом удалении матки при полном её выпадении. Впоследствии, анализируя случай выздоровления пациентки 24 лет после удалении матки из – за её полного выворота во время отделения акушеркой (Anna Cath. Rippl, 1780) последа и в результате этого развившегося профузного кровотечения, известный геттингский акушер и анатом Гейнрих Вризберг (Heinrich August Wrisberg) предположил возможность выполнения подобных операций больным скирром и карциномой матки. Свои соображения по этому поводу учёный представил 11 сентября 1786 года Королевскому научному обществу Геттингена. Идею попытался реализовать акушер Фридрих Озиандер (Friedrich Benjamin Osiander, Геттинген) 5 мая 1801 года у больной с распадающейся карциномой шейки матки, но из – за обильного кровотечения операцию полностью выполнить не удалось и пришлось ограничиться высокой ампутацией шейки матки с последующей тампонадой. В 1808 году Озиандер опубликовал результаты 9 выполненных им подобных ампутаций с утверждением о нецелесообразности выполнения более расширенного объёма операции по поводу РШМ и возможности ограничения пределами здоровых тканей, учитывая выздоровление всех 9 пациенток после проведённого лечения (лишь у одной через 3 года возник рецидив). В 1813 году в Касселе также хирург из Геттингена – Конрад фон Лангенбек (Conrad Johann Martin von Langenbeck) осуществил идею Озиандера, выполнив тотальное удаление матки. Недоверие коллег представленными материалами работы развеялось только спустя 26 лет в результате проведённой аутопсии после естественной смерти пациентки в возрасте 84 лет [22]. В 1995 году Lellé R.J. et al. (Германия) представили исторический очерк к 100-летию радикальной абдоминальной операции шейки матки в память предшественников австрийского акушера - гинеколога E. Wertheim. Авторами проведён подробный хронологический поиск, в соответствии с которым в 1828 году J.N. Sauter успешно выполнил влагалищную гистерэктомию при раке шейки матки; в 1878 году – W.A. Freund – абдоминально - влагалищную гистерэктомию. В России влагалищная гистерэктомия была выполнена в 1845 году в Казани Александром Александровичем Китером в условиях ингаляционного наркоза[183, 22]. Из руководства Dr. Döderlein und Dr.Krönig «Operative gynäkologie» (Leipzig, 1907) следует, что 8 августа 1878 года Черни (Vincenz Czerny) выполнил влагалищную экстирпацию, в результате которой через 6 месяцев пациентка умерла от забрюшинного абсцесса. Кроме того, у данной больной был выявлен массивный узел в левой подвздошной области явно вторичной природы. Вероятнее всего, имел место рецидив заболевания [104]. 8 декабря 1888 года чешский хирург Карел Павлик (Karel Pawlik) в Праге выполнил расширенную влагалищную гистерэктомию по поводу РШМ, включавшую удаление матки с листками широкой связки и параметральной клетчаткой с предоперационной катетеризацией мочеточников[22]. В 7 октября 1895 года на собрании Чикагского медицинского общества Эмиль Рейс (E.Ries) представил теоретическую концепцию радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища, разработанной им в эксперименте на собаках и трупах. 26 апреля 1895 года J.G. Clark выполнил абдоминальную радикальную гистерэктомию, а F.Rumf et W.Latzko – объём операции дополнили биопсией тазовых лимфатических узлов, что по мнению Рейса явилось успешной реализацией его теории. К 1996 году появилась публикация Кларка о своих 8 расширенных гистерэктомиях совмещённых с лимфаденэктомией. С 18 ноября 1898 года по 1912 год венский хирург Эрнст Вертгейм (Ernst Wertheim) провёл серию из 500 расширенных гистерэктомий. Однако идея тотальной интрафасциальной гистерэктомии принадлежит Ральфу Ворраллу (Ralph Worrall, Сидней, 14 июня 1914 года). Смертность после его операций составила 0,563%, что соответствовало в 3,5 раза меньшему показателю в этот период времени [183, 22]. Не смотря на то, что хронологические очерки ученых разных стран позволяют оспорить первенство Вертгейма в выполнении расширенной гистерэктомии, учитывая представленные им первым данные о выполненной большой серии подобных хирургических вмешательств, повсеместно эта операция известна под именем именно этого хирурга. В дальнейшем, техника выполнения операции Вертгейма с целью повышения её радикальности многократно пересматривалась и модифицировалась. Весомый вклад в этой области внесли зарубежные хирурги: Okabayashi (1921), Meigs (1944), Zeder (1960), Mitra (1961) и др., а также представители Ленинградской школы: А.И.Серебров, В.П.Тобилевич, Я.В.Бохман [27]. Фундаментальный труд Яна Владимировича Бохмана «Руководство по онкогинекологии» (1989) представляет подробное описание усовершенствованной расширенной экстирпации матки [9]. В ретроспективном анализе, проведённом Я.В.Бохманом с группой исследователей, из 327 пациенток с первоначальной T1b стадией в результате гистологического исследования в 46 случаях выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах, не установленные первоначально [10]. Хронологический обзор, опубликованный Piver M., Steven в 1990 году, подробно отражает развитие тактики в выборе оптимального подхода к лечению при РШМ. В 70 – е годы в ретроспективном анализе145 больных РШМ, подвергшихся радикальному хирургическому лечению при IB выявлены метастазы в лимфатические узлы таза у 17% пациенток, в том числе, у больных с размером опухоли более 3см (35,2% случаев). Адьювантная лучевая терапия в данном случае прогностически оказалась малоэффективной. Выживаемость составила 60%, у больных не получивших лучевое лечение – 59%, что связывалось с невозможностью подведения дозы 60 – 70 Гр, требующейся по мнению авторов, для излечения остаточных поражений лимфоузлов в размере более, чем 1,0 – 2,0 см. Из выводов ретроспективного анализа следует, что низкая эффективность лечения РШМ II, III, IV стадий обусловлена поражением парааортального лимфатического коллектора (по данным биопсийного материала – в 16%, 28% и 33% соответственно). С целью повышения эффективности лучевой терапии при РШМ положительные результаты получены при использовании радиосенсибилизатора. В 70 –е годы с этой целью применялась гидроксимочевина, повысив пятилетнюю безрецидивную выживаемость при РШМ IIB стадии (при интактных парааортальных лимфоузлах) до 94%, без сенсибилизатора – 60%, при IIIB стадии – 54% и 18% соответственно. В 80 – е годы роль радиосенсибилизатора отводилась метронидазолу, мизонидазолу, не повлиявших на выживаемость. Применение полихимиотерапии (ПХТ), включающей Цисплатин, обеспечило клинический ответ при метастазах РШМ в печени – в 33% случаев, в надключичные лимфоузлы – 40%, лёгкие – в 48% случаев, однако, также не влияя на увеличение продолжительности жизни. Тенденция 90 –х годов для диагностики распространения и лечения РШМ IB стадии с размером опухоли более 3 см – хирургическое стадирование парааортальных лимфатических узлов с послеоперационной агрессивной лучевой терапией; при IIB, IIIB и IVA стадиях (при отсутствии поражения парааортального лимфатического коллектора) – интенсивная лучевая терапия на область таза и гидроскимочевина. При поражении парааортальных лимфатических узлов – химиолучевое лечение [220]. В ретроспективном исследовании, проведённом в период с января 1946 по январь 1986 годов в Университете штата Мичиган (USA) анализирована долгосрочная выживаемость у 60 пациенток IB стадии (по FIGO) РШМ с метастазами в тазовые или парааортальные лимфатические узлы. В результате, у больных с метастазами, локализованными в общей или парааортальной группах лимфоузлов пятилетняя выживаемость составила 14%, при только тазовых нодозных изменениях (наружных подвздошных, внутренних или обтураторных) – 68%. Кроме этого, установлена корреляция с гистотипом опухоли. В ситуации аденокарциномы или аденосквамозного рака, пятилетняя выживаемость составила 16%, в случае плоскоклеточного рака – 71%. У пациенток, первоначально подвергшихся радикальной гистерэктомии, адьювантная лучевая терапия показатели существенно не улучшила [257]. Однако, учитывая низкие показатели выживаемости, многие онкологи в 80 – 90 – х годах сошлись во мнении, что применение адьювантной лучевой терапии при неблагоприятных факторах прогноза не улучшает результатов лечения, таким образом, сделав вывод о малой эффективности всех видов лечения в группах парааортального метастазирования при РШМ [80]. Akine Yasuyuki et al. (1986, Япония) проанализировали 22 наблюдения РШМ с поражением парааортальных лимфатических узлов (в 6 случаях имело место визуальное или морфологическое подтверждение), которым не проводилась лимфаденэктомия. При проведении лучевой терапии использовались противолежащие поля высотой 23-30см при одновременном облучении таза и парааортальных лимфатических узлов. Общая доза подведения - 50Гр по 2Гр в 5 фракциях в неделю, ВДФ составляла 82 единицы. Все больные умерли от основного заболевания в период 42 месяцев. Местное излечение достигнуто в 32% наблюдений. У 11 пациенток на аутопсии обнаружены метастазы в парааортальных лимфатических узлах. При подобной дозе облучения зоны парааортальных лимфоузлов 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 40%. При этом, авторы высказывались о недостаточной эффективности данной лучевой дозировки при размере лимфатических узлов превышающих 1см [59]. Подобного мнения придерживались и Gerald A.Feuer et Anthony Calanog (1987) в отношении лучевого лечения распространённого рака эндометрия. В представленном исследовании: метастазы в лимфатических узлах парааортальной области при раке эндометрия I стадии выявлены в 12,7% случаев, при II стадии распространения процесса – в 33% случаев, при III стадии – в 45%, при IV стадии – в 100% соответственно. 5-летняя выживаемость при микрометастазах в лимфатических узлах составила 67%, при макрометастазах – в 17% случаев. Лучевая терапия парааортальной области оказалась эффективной только в ситуации микрометастазов [116]. Tsukamoto N. et al. (1988, Japan), исходя из своего практического опыта, сообщали о пациентках, получивших облучение расширенными полями при морфологически подтверждённых метастазах в парааортальные лимфоузлы, имевших более длительную выживаемость по – сравнению с облучёнными в пределах таза [261]. Ayhan A. et al. (2004, Ankara, Turkey) провели сравнительную оценку выживаемости при различных гистотипах опухоли после комбинированного лечения, начинавшегося выполнением гистерэктомии (III тип) с тазовой и/или парааортальной лимфаденэктомией у 521 пациентки с IB стадией РШМ. Результат ретроспективного исследования проведённого в период 1980 – 1997 годов показал: общая и безрецидивная выживаемость при плоскоклеточном РШМ составили 87, 7% и 84,0%; при аденокарциноме – 86,4% и 83,1% соответственно (р > 0,05). Данные оказались сопоставимы, отличия в выживаемости выявлены лишь в ситуации наличия трёх и более метастазов в лимфоузлах и чаще имело место при аденокарциноме. Также прослежена корреляция с размерами опухоли и переходом на стенку влагалища [67]. У больных РШМ IVA стадии в 90 – х годах были сформулированы показания к выполнению эвисцераций. Пятилетняя выживаемость после эвисцерации составляла 20 – 25%, послеоперационная летальность 3 – 4% [218, 105, 183]. Крайне низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости при местно – распространённых формах РШМ, способствовали разработке новых подходов к комбинированному лечению в попытке повышения его результативности. Benedetti-Panici P. et al. (1996, Italy) на кафедре акушерства и гинекологии Католического университета (Рим) провели серию из 37 радикальных гистерэктомий лапаротомным доступом и 5 аналогичных операций, дополненных тазовой и парааортальной лимфаденэктомией по поводу РШМ. Во всех случаях применялась периоперационная химиотерапия. Общая и безрецидивная выживаемость составили 70% и 58% соответственно [76]. Обнаружение метастазов в парааортальных лимфатических узлах помогает адаптировать лучевую терапию (расширить поля облучения). Это также способствует определению прогноза. [82]. В рамках повышения эффективности комбинированного лечения при РШМ в положительной степени зарекомендовывают себя альтернативные методы лечения. Так, применение артериальной эмболизации у больных РШМ способствует уменьшению объёма опухоли и улучшает условия для проведения химио – и лучевого лечения [11]. |
Похожие:
 | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
 | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... | | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 |
| Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | | Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
