Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
Скачать 2.8 Mb.
|
1.7. Эволюция органосохраняющего хирургического лечения при местно – распространённых формах рака шейки матки В течение последних 20-ти лет в онкологии успешно развивается направление органосохраняющего щадящего лечения [Bonnier P.,1990, Бохман Я.В.,1995, Farting A.,2006, Новикова Е.Г.,2009]. Среди больных раком шейки матки женщины репродуктивного возраста составляют не менее 12% [Мерабишвили В.М., 2007, Zhao Enfeng et al., 2005]. Многие из пациенток этой возрастной группы, несмотря на выявление заболевания, желают в перспективе реализовать репродуктивную функцию. Выполнение транспозиции яичников в значительной мере удовлетворяет принципам современной концепции к выбору лечебной тактики у женщин репродуктивного возраста, учитывая редкость метастазирования, по сводным литературным данным, рака шейки матки в яичники: в диапазоне 0,1 – 1,3% случаев плоскоклеточного РШМ и в 1,7 -11% - при аденокарциноме шейки матки [49]. В 1994 году в Osaka (Japan) на 31 Конгрессе, посвящённом терапии рака, Kudo Ryuichi привёл сводные литературные данные частоты метастазирования в яичники при аденокарциноме шейки матки, которая составила 0 – 12,5% [175]. Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя и обеспечивает женщине возможность впоследствии иметь детей, используя метод экстракорпорального оплодотворения с привлечением суррогатной матери или просто избежать негативного влияния посткастрационного синдрома на фоне проводимого комбинированного лечения и сохранить качество жизни [10, 38, 32, 34, 20]. Рубцова Н.А. в материалах диссертационной работы исследовала изменения функциональной активности гонад после выполнения транспозиции яичников у пациенток, получавших лечение по поводу РШМ. Согласно её данным, уровень половых гормонов после хирургического и комбинированного (интраоперационное облучение) лечения не меняется в 60% и 36,7% случаев в ситуации методически правильного выполненной операции. Восстановление овариальной функции после хирургического и комбинированного лечения происходит через 18 и 22 месяца соответственно. 1 и 2 типы картограмм сосудистого рисунка наблюдались в 100% и 87,5% случаев, 3 и 4 типы – в 66,7% и 89,5% соответственно[38,45]. Pahisa J. et al. (2008, Spain) 28 пациенткам при IB1 стадии РШМ в возрасте до 45 лет выполнили операцию Шаута с лапароскопической транспозицией яичников. Ни в одном из клинических случаев не было зафиксировано метастатических изменений яичников. После проведения лучевой терапии функциональная активность яичников восстановилась в 63,3% случаев и в 93% - у пациенток не получавших лучевое лечение [212]. Philippe Morice (2001, France) описывает два случая метастазов РШМ, развившихся в транспозированных яичниках в серии из 107 аналогичных хирургических вмешательств. В обоих случаях присутствовал плоскоклеточный рак шейки матки с переходом на тело матки, без внематочного распространения опухоли. Авторы делают вывод о целесообразности выполнения транспозиции яичников пациенткам в возрасте до 40 лет с инвазивной карциномой шейки матки глубиной инвазии менее 3 см [204]. На сегодняшний день у пациенток при IA – IВ стадии РШМ в рамках современных тенденций по органосохраняющему лечению у онкологических больных применяется хирургическое лечение в объеме радикальной трахелэктомии. Впервые опубликованы технические аспекты выполнения этой операции лапаротомным доступом в 1956 году E.Aburel (Romania). В апреле 1987 года в Лионе в Hospital Edouard Herriot (France) - была модифицирована и выполнена D.Dargent в объёме радикальной влагалищной трахелэктомии с лапароскопически ассистированной подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией при инвазивном раке шейки матки с размером опухоли до 2 см [58, 99]. Операция была активно поддержана хирургами разных стран. В 1996 году Schneider A. et al. сообщил о двух выполненных трахелэктомиях с лапароскопически ассистированной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у пациенток 30 и 23 лет Ib1 и Ia2 стадиями РШМ. При гистологическом исследовании операционного материала метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 5 и 3 дня [241]. Мировая статистика насчитывает около 600 случаев выполнения данного объёма хирургического вмешательства влагалищным доступом и более 200 – абдоминальным [4, 7]. В онкогинекологическом отделении ФБГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России также накапливается опыт применения лапароскопии при лечении локализованных форм рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста, позволяющий сохранить пациенткам репродуктивную функции с вероятностью её самостоятельной реализации в перспективе без привлечения суррогатной матери. С этой целью 3 женщинам с IA – IB стадиями выполнена лапароскопически ассистированная расширенная влагалищная трахелэктомия. Также по поводу рака шейки матки двум пациенткам выполнена лапароскопическая расширенная пангистерэктомия по методу Вертгейма – Мейгса [33]. 1.8. Осложнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, выживаемость, прогноз при местно – распространённых формах рака шейки матки Научный скептицизм оправдан сомнением в достоверности предлагаемых материалов личного опыта хирургами – исследователями. Неуспех – это тоже результат, полезный для корректировки имеющихся методик в интересах пациентов и дальнейшего успешного развития эндовидеохирургии в том числе. Умалчивание сведений о полученных осложнениях, демонстрация исключительно положительных клинических случаев не способствуют накоплению опыта и динамичному продвижению новых технологий в такой ортодоксальной области медицины, какой является онкология, а лишь потенцирует накопление здорового недоверия и неприятия со стороны приверженцев традиционной хирургии. В связи с этим наибольший практический интерес взывают сообщения, требующие размышления над возможными ошибками и поиска их разрешения. Придерживаясь этой концепции, Francisco Garcia A. R. в соавторстве с Joel M. Childers, Farr Nezhat в 1993 году по материалам литературного обзора опубликовывает перечень возможных при лапароскопических операциях осложнений к которым, главным образом, сводят механическую и термическую травмы. В публикации сообщается о интраоперационных ранениях тонкого кишечника; сосудистых травмах, как потенциально опасных для жизни осложнениях, требующих немедленной конверсии в лапаротомию при повреждении: аорты, нижней полой вены, почечных сосудов; также авторы затрагивают тему повреждения мочевыводящих путей и сообщают о 10 – 12,5% случаев (по данным разных авторов) конверсий в лапаротомию при лапароскопической и/или парааортальной лимфаденэктомии при раке эндометрия. Необходимость перехода к абдоминальному доступу была обусловлена возникшими интра – и/или послеоперационными осложнениями. Принимая во внимание обстоятельство, что лапароскопия является развивающимся хирургическим направлением, авторы уверены, что с течением времени, при накоплении клинического опыта, она станет адекватной методикой с низким уровнем осложнений [127]. Su T.H. et al. (1995, Тайвань) сообщили о двух случаях интраоперационных осложнений при лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии: в первом наблюдении имело место ранение нижней полой вены, во втором – травма мочеточника. Кроме того, двум пациенткам потребовалась конверсия в лапаротомию в связи с ожирением, не позволившим выполнить операцию малоинвазивным доступом [254]. В сравнении с приведёнными данными о проценте выполнявшихся конверсий в лапаротомию на этапе накопления хирургического опыта, хочется отметить, что ни в одном случае из выполненной нами серии 48 лапароскопических парааортальных лимфодиссекций, перехода на абдоминальный доступ не было. Большинство выявленных интра- и послеоперационных осложнений не являлись существенными. Интраоперационные кровотечения из мелких ветвей брюшного отдела аорты и нижнебрыжеечной артерии удалось ликвидировать коагуляционно. Основанием для срочной лапаротомии с выполнением паллиативной операции Вертгейма с резекцией задней стенки мочевого пузыря, мочеточников, наложением цистуретероанастомозов с обеих сторон, стентированием мочеточников; резекцией подвздошной кишки с формированием тонко-толстокишечного анастомоза бок в бок у пациентки IVB стадии РШМ (с выявленном микрометастазе в парааортальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании операционного материала после выполнения лапароскопического хирургического стадирования) послужил интраоперационный термический ожёг, организовавшийся в области левого мочеточника на 2-е сутки лучевого лечения (16-е сутки послеоперационного периода), приведший к развитию серозного мочевого перитонита в реактивной фазе. В связи с прогрессированием опухолевого процесса, на фоне проведения дальнейшего полихимиотерапевтического лечения пациентка умерла. Период наблюдения составил 8 месяцев от момента выполнения хирургического стадирования. В 2000 году Denis Querleu et al. (France) опубликовали данные о серии из 51 лапароскопической общей подвздошной и парааортальной лимфаденэктомий пациенткам по поводу РШМ IIB стадий и выше. В 9 случаях хирургическое вмешательство ограничилось биопсией или селективным удалением макроскопически изменённого лимфатического узла; в 42 случаях – операция выполнена в запланированном объёме. У 7 (32%) пациенток морфологически выявлены метастазы, из которых в 8 случаях имели место микрометастазы. Было зафиксировано 4 случая осложнений, возникновение которых авторы связывали с экстраперитонеальным лапароскопическим доступом. У одной пациентки в послеоперационном периоде возникла забрюшинная гематома, вызвавшая непроходимость кишечника и сдавление верхних отделов мочеточника. Средний период наблюдения в этой группе составил 18,9 месяцев. К этому времени из групп лимфатически позитивных и негативных пациенток летальных исходов зафиксировано 60% случаев и 15% соответственно [228]. Canis M. et al. отмечали прогресс лапароскопической тазовой хирургии. Однако, придерживались мнения о возможности применения у пациентов с низким опухолевым риском, оставляя более агрессивные методы лечения для больных с высоким риском, связанным с неблагоприятным прогнозом. Также высказывают сомнения в отношении абластики, не исключая возможности распространения опухолевого процесса после лапароскопической биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов или резекции яичников с неустановленным в них отсутствием злокачественного процесса, что требует проведения более углублённых клинических исследований прежде, чем метод может быть предложен в качестве альтернативы лапаротомии [84]. Wallwiener D. et al. в 1995 году также категорично, но не критично высказались об активно развивающейся эндоскопической хирургии яичников. Продвижение органосохраняющей и абляционной лапароскопической методики в отношении опухолей яичников по мнению авторов неоправданно, поскольку именно эндоскопическая оптимизация тотального удаления опухолей этой локализации имеет первостепенное значение. В качестве примера, приведено 3 случая доброкачественных процессов установленных интраоперационно при срочном микроскопическом исследовании, из которых в 1 ситуации, по заключению окончательного гистологического исследования, выявлен рак яичников, а в двух случаях – пограничное опухоли. [269]. Dargent D. (2000, Франция) считал, что хирургический подход к практически всем онкогинекологическим операциям подвергся новой трактовке. Однако добавлял, что данная эволюция небезопасна, учитывая возможность распространения опухолевых клеток при манипуляциях на возможно пораженных органах во время СО2 – инсуфляции. Высказывал мнение об истинном месте лапароскопической хирургии несомненно в оценке распространения опухоли, а не прямой манипуляции на возможно изменённом опухолью органе [97]. В 2008 году Lim Myong Cheol (Korea) сообщил о двух случаях (2,5%) развития порт – сайт метастазов, развившихся после лапароскопического хирургического стадирования, проведённого 79 пациенткам по поводу местно – распространённого РШМ. В остальных 77 случаях средний период от момента операции до начала химиолучевого лечения составил 11 дней (диапазон 5 – 35). Пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составили 79% и 89% соответственно [186]. Коллектив учёных из центральных Южно – корейских медицинских научных центров представили данные об аналогичном случае двух боковых и параумбиликального порт – сайт метастазов и метастазе в печени у пациентки 45 лет по поводу аденокарциномы шейки матки IIBстадии в серии из 75 лапароскопических трансперитонеальных тазовых и парааортальных лимфаденэктомий с целью хирургического стадирования. После проведения химиолучевой терапии все вторичные изменения исчезли [215]. Учитывая тот факт, что подобного рода осложнения и опасения описаны опытными эндовидеохирургами, пионерами лапароскопических лимфодиссекций, оптимизма хирургам, только начинающим свой путь в лапароскопической хирургии это не прибавило, а скептиков ещё более уверило в своей точке зрения относительно данной методики. Это в значительной мере затормозило внедрение лапароскопии в онкологическую практику, однако позволило со временем, получив результаты ретроспективных исследований, оценить более объективно такую хирургическую тактику с учётом риск – польза. Однако, в пользу малоинвазивного доступа свидетельствуют проанализированные данные интра- и послеоперационных осложнений, проведённые в конце 80 – х, начале 90 – х годов, полученные в результате хирургических вмешательств традиционными доступами - принципиально не отличающиеся по характеру, но в значительной мере превосходящие в масштабности. D’Addato F. et al. (1988, Италия) сообщили о серии 94 тазовых и парааортальных лимфаденэктомий, выполненных лапаротомным доступом по поводу РШМ, 64 тазовых лимфаденэктомий по поводу рака эндометрия и 132 селективных биоптатических лимфодиссекций по поводу РШМ и рака яичников. Из интраоперационных осложнений в двух случаях имели место травмы сосудов (наружной подвздошной вены, нижней пузырной артерии, коллатеральной обтураторной вены, латеральной крестцовой вены); травмы нервов (в двух случаях – обтураторного и в 20 – гипогастральных, генитофеморального); массивные кровотечения; 4 случая повреждения прямой кишки (у пациенток после неоадъювантной лучевой терапии); 2 случая ранения мочевого пузыря и 4 травмы мочеточника. Диапазон интраоперационной кровопотери составил 1500 + 450мл; длительность операции – 5 часов. Среди послеоперационных осложнений наблюдались лёгочная эмболия (3 случая), острая почечная недостаточность (2), парез кишечника (2), тонкокишечная непроходимость (1), стрессовая язва желудка (1); у пациенток после предоперационного лучевого лечения – 3 случая тонкокишечных свища, мочеточнико – влагалищные свищи (2,2% - без предшествовавшего облучения и в 6,2% случаев – после неоадьювантной лучевой терапии) [95] Из публикации Bobin J.Y. (1993) основными осложнениями тазовой лимфаденэктомии являлись: лимфоцеле, со стороны мочевыделительной системы, тромбоз вен, инфекция. Лимфоцеле – в 30 – 60% случаев возникавшее через 6 – 12 дней после операции, которые в 80 % случаев рассасывались спонтанно в период до 6 месяцев. Осложнения со стороны мочевыводящих путей: мочеточнико – влагалищные свищи, гидронефроз – в 20% случаях сохраняются более 6 месяцев после операции, могут оставаться без изменений или регрессируют (в 10% случаев). В 2 – 4% наблюдений приводят к инфицированию почек и их гибели. К поздним послеоперационным осложнениям относили: хроническое цистоцеле, хронический отёк нижних конечностей [79]. Противоречиво суждение Uzan C. (2011), который по - прежнему ставит под сомнение целесообразность лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии перед началом специализированного лечения в случае отсутствия метастазов в парааортальных лимфатических узлах при ПЭТ – КТ, но всё – таки указывает, что в проведённом им с коллегами исследовании ложноотрицательный результат ПЭТ – КТ в исследовании онкопатологии наблюдался в 8,4% случаев [263]. В 1993 году Pelosi M.A. et Kadar N. (USA) описывают появившийся новый 14мм электронный лапароскоп, отличающийся от предшественника лучшим качеством изображения, лучшей маневренностью, ликвидацией механической фокусировки, отличной системой освещения, а в 1995 году описали достоинства новых сшивающих аппаратов для гистерэктомии [216]. Childers J.M. (1995) рассказывает о накоплении опыта, совершенствовании хирургами – лапароскопистами хирургических тактик, применяемых к онкогинекологическим пациенткам. Однако, демонстрирует понимание опасения хирургического сообщества, связанного с неизвестностью, на тот период времени, в отношении общей выживаемости пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства [91]. Kadar N. (1997) в своих публикациях оптимистично утверждал, что онкогинекология претерпела изменения в отношении подхода к хирургическому лечению. При РШМ такие операции, как простая и радикальная гистерэктомии, тазовая и парааортальная лимфаденэктомии в современной онкогинекологии выполнимы посредством лапароскопического доступа [163]. В публикации от 1997 года A.Schneider et al. приводят результаты ретроспективного рандомизированного исследования эффективности влагалищной гистерэктомии по методу Шаута с лапароскопически ассистированной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией (n=32) в сравнении с группой пациенток, которым выполнена радикальная абдоминальная гистерэктомия по методу Вертгейма – Мейгса (n=32) по поводу РШМ. Группы были сопоставимы по распространению опухолевого процесса, стадии (I – II), гистотипу, возрасту, антропометрическим параметрам, общесоматическому статусу. На основании результатов исследования (анализировались степень радикализма, интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре) во время лапароскопически ассистированных операций было выявлено в 2 раза больше позитивных лимфатических узлов (22,7 против 10,4). Таким образом, сделан вывод о том, что применение лапароскопического метода в аналогичных клинических ситуациях потенциально оправдано [242]. Несмотря на постоянный поиск новых технологий, направленных на повышение выживаемости онкологических больных, необходимо признать, что с течением времени медицина в этом вопросе продвинулась недалеко. Современные технологии позволяют ускорить реабилитационный период, минимизировать интра- и послеоперационные осложнения, но на выживаемость в целом влияют незначительно. В период с 1988 по 1997 год 14 пациенткам, по поводу РШМ, проводилось химиолучевое лечение расширенными полями после морфологического подтверждения метастазов общей подвздошной или парааортальной группы лимфатических узлов по результатам операционного материала. 5 – летняя выживаемость составила 33%, медиана выживаемости – 4,4 года [2006, Elliott Kevin S., USA]. По сводным литературным данным выживаемость после проведённой лучевой терапии метастатически изменённых парааортальных лимфатических узлов, выявленных при хирургическом стадировании составляет 26%, это превосходит период выживаемости при отсутствии облучения пораженных лимфоузлов данного коллектора [161, 261]. По данным 6 клиник разных стран, представленным Di Re F. et F. Raspagliesi (1991), выживаемость больных с удалёнными метастатически изменёнными парааортальными лимфатическими узлами через 2 – 4 года составляет 50 – 57%, а через 5 лет 10 – 23% соответственно [103]. Ayhan Ali (1991) представил 5 – летнюю выживаемость при метастатическом РШМ после парааортальной лимфаденэктомии - 84,6% [68]. Goff. B.A. (1999, USA) в своём исследовании получил результаты: у пациенток с местно – распространённым РШМ без метастазов в лимфоузлы 5 – летняя выживаемость составила – 74%, в случае наличия микрометастазов в парааортальных лимфатических узлах – 58%, при макрометастазах – 39% (р=0,007) [132]. Из исследования Vigliotti A.P. (1992), 5 - летняя выживаемость пациенток с метастазами в парааортальных лимфоузлах при местно – распространённом РШМ, получивших облучение расширенными полями после экстраперитонеальной лимфаденэктомии составила 32% [268]. Ретроспективный анализ выживаемости после радикальной операции с учётом разных прогностических факторов, представленный Di Paolo M. et al. (1993) на основании данных трёх клиник за 1975 – 1991 годы, выявил обратную корреляцию выживаемости со стадией рака, объёмом первичной опухоли, наличием метастазов в тазовых лимфатических узлах. На сегодняшний день установлена обратная корреляция выживаемости при РШМ со стадией опухолевого процесса, размером опухоли, характером распространения метастазов (одно- или двусторонний вариант, наличие отдалённых метастазов), количеством метастатически изменённых лимфатических узлов, проведением неоадъювантной химиолучевой терапии [210, 257, 260, 160]. Из исследования Geppert M. et al. (1992, Германия), при выявлении метастазов в лимфатических узлах средняя величина опухоли составляет 36,2мм, средняя глубина инвазии – 19,4мм; при отсутствии метастазов в лимфоузлах – средняя величина опухоли также соответствует 36,2мм, а глубина инвазии составляет 12,1мм [129]. Однофакторный анализ результатов проведённых радикальных гистерэктомий с тазовой лимфаденэктомией, представленный Kamura Toshiharu et al. (1992, Япония), показал: 5 – летняя выживаемость уменьшалась при увеличении числа групп лимфоузлов, пораженных метастазами. Авторы утверждают о имеющемся статистически достоверном различии выживаемости между больными с метастазами в одной группе лимфатических узлов с поражением двух и более групп. При аденокарциноме выживаемость меньше, чем в случае плоскоклеточного РШМ [260]. В отсутствии регионарных метастазов в лимфоузлах при РШМ 5 – летняя выживаемость больных составляет 80 – 95,5% и 20 – 62,6% - при наличии. В ситуации метастатического поражения лимфатических узлов парааортального коллектора, 5 – летняя выживаемость составляет 10 – 54,4%, после выполненной парааортальной лимфаденэктомии – 84,6% [Timmer P.R.(1989), Bonnier P.(1990, Франция), Fendel H.(1991, Германия), Ayhan Ali.(1991, Турция), Durand J.C.(1992, Франция), P.Ragonese, A.R.Giacalone(1993, Италия)]. Ikuta Masaaki (1995, Япония), наблюдал 100 пациенток с распространённым РШМ. В группе больных с отсутствием параметральной инвазии, метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются в 17% случаев (все пациентки живы); при глубине инвазии более 2/3 толщины шейки матки, но без метастазов в лимфатических узлах - умерли трое. В группе больных с параметральной инвазией метастазы в лимфатических узлах выявляются в 43% наблюдений, при этом, выживаемость – 35%. Среди пациенток с параметральной инвазией и метастазами в лимфатических узлах погибли пятеро, из них у четверых – имелись метастазы в лёгком, костях, в уретре [157]. В ситуации рецидивов РШМ, при выявлении отдалённых метастазов в парааортальных лимфатических узлах выживаемость значительно ниже, чем при выявлении метастазов в этом лимфатическом коллекторе на этапе хирургического стадирования. В 1994 году Chitose Kazuya et al. (Япония) опубликовал результаты пятилетней выживаемости 338 пациенток с плоскоклеточным РШМ, подвергшихся радикальной гистерэктомии. Так, отдалённые метастазы наблюдались у 26 пациенток: в подключичные лимфоузлы в 8 случаях, в парааортальные – в трёх, в лёгкие – в 8, в печень – в двух и в мочеиспускательном канале – также в двух случаях наблюдений. Пятилетняя выживаемость составила 3,8%. Что отражает крайне неблагоприятный прогноз [92]. С 2001 по 2009 годы на кафедре акушерства и гинекологии университета Барселоны 87 пациенткам с местно – распространённым РШМ выполнена лапароскопическая экстраперитонеальная лимфаденэктомия парааортально – инфраренального и подвздошного лимфатических коллекторов. Средняя продолжительность операции составила 150 минут (диапазон 60 – 225 минут). Не было зафиксировано ни одного случая перехода на трансперитонеальный или лапаротомный доступы. У 13 пациенток морфологически выявлены опухолевые изменения в лимфатических узлах: в трёх случаях – микрометастазы, в 10 – метастазы. Диапазон периода наблюдения 13,3 – 65,9 месяцев (средний – 33,4месяца). Трёхлетняя общая выживаемость составила 74,8%, безрецидивная – 86%. Принципиальных различий в показателях выживаемости у пациенток с наличием и отсутствием метастазов в лимфатических узлах не выявлено. Поэтому рекомендуется применение данного вида хирургического вмешательства - для уточнения распространения процесса, с целью дальнейшего планирования полей облучения и химиотерапии [Gil-Moreno A., et al., 2011, Испания]. К гистологическим прогностическим факторам относятся: максимальная глубина стромальной инвазии; параметральная инвазия; распространение опухолевого процесса на тело матки, влагалище; максимальная величина опухоли; инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды; метастазы в регионарные лимфатические узлы [9, 260]. К независимым факторам прогноза отнесены: число групп метастазов в лимфатических узлах малого таза, поперечный диаметр и гистологический тип опухоли. К «благоприятным» прогностическим факторам: плоскоклеточный рак, отсутствие метастатического поражения лимфоузлов, диаметр опухоли менее 20мм. К факторам «умеренного» прогноза: аденокарциному без метастазов в лимфатических узлах, диаметр опухоли < 40мм; плоскоклеточный рак с диаметром опухоли < 40мм без метастазов в лимфоузлах или плоскоклеточный рак с метастазами в одной группе лимфатических узлов. Под факторами «неблагоприятного» прогноза обобщены: аденокарцинома с метастазами в лимфатических узлах, плоскоклеточный рак с метастазами в двух и более группах лимфатических узлов, диаметр опухоли ≥ 40мм. Авторы указывают на корреляцию между клинической стадией и прогностическими подгруппами [260]. Метастазы в лимфатических узлах при РШМ являются основным фактором прогноза. Не менее важными факторами являются размер опухоли и её гистотип [9, 105, 193, 249]. Число пораженных лимфатических узлов прогностически влияет на выживаемость при наличии более трёх метастазов в лимфоузлах. 5 – летняя выживаемость в такой ситуации – 5,9%; при количестве метастатически изменённых лимфатических узлов менее трёх – 35,0% [Kitagawa Masaru, 1995, Япония]. Неблагоприятным считается прогноз при плоскоклеточном раке неороговевающего типа и аденокарциноме. По мнению Sugimori Hajime (1993, Япония) хуже прогноз у пациенток с аденокарциномой шейки матки, по – сравнению с плоскоклеточным РШМ с метастазами в лимфатических узлах и у получающих лучевую терапию, как основной вид лечения. Учитывая более выраженную агрессивность аденокарциномы, лучевая терапия не обеспечивает должного эффекта, поэтому для улучшения прогноза целесообразно проводить лимфадэнэктомию и адьювантную химиотерапию с целью повышения эффективности лучевого лечения [255, 100]. Sebastian F. Schoppmann (2005) сообщает о выявленных молекулярных маркёрах и факторах роста, участвующих в лимфангиогенезе. А именно, лимфатические эндотелиальные рецепторы тирозинкиназы VEGF-3 и его лиганды VEGF-C и VEGF-D, играющие основную роль в развитии лимфатических сосудов, в том числе при патологических состояниях, что особенно важно учитывать в процессе лимфогенного метастазирования [244]. Изучение ценности лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии с одномоментной транспозицией яичников представляется перспективным в отношении хирургического стадирования и требует разностороннего анализа с целью определения возможности применения данного хирургического метода диагностики в качестве I этапа комбинированного лечения при раке шейки матки T 1b – T3 стадий. Имеющаяся литература по данному вопросу отрывочна и разноречива, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. |
Похожие:
 | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
 | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... | | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 |
| Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | | Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
