Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
Скачать 2.8 Mb.
|
1.4. Роль морфологических исследований в хирургическом стадировании рака шейки матки 1.4.1. Гистологичекие варианты и характер отдалённого метастазирования при злокачественной трансформации шейки матки Гистологически злокачественные опухоли шейки матки различают: плоскоклеточный рак шейки матки высокодифференцированный (ороговевающий), неороговевающий (крупно- и мелкоклеточный варианты); аденокарциномы, составляющие 5-10% всех злокаческтвенных опухолей шейки матки: высоко- , умеренно- , низкодифференцированные. Плоскоклеточный неороговевающий крупноклеточный РШМ встречается наиболее часто, приблизительно в 50% случаев всех злокачественных опухолей шейки матки. Также встречается: эндометриоидная аденокарцинома, мезонефоидная (светло-клеточная) аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, адено-кистозный РШМ (наблюдается очень редко), недифференцированный рак и карциноид шейки матки [51]. На амбулаторном этапе обследования пациенток не стоит также пренебрегать немногочисленными, но имеющимися в литературе данными о редких вариантах злокачественной трансформации шейки матки и локализации отдалённых метастазов этой нозологической группы. В 1984 году Abdul-Karie Fadi W. et al. сообщили о трёх наблюдения саркомы шейки матки. У двух больных была выявлена эндометриальная стромальная саркома, у одной – лейомиосаркома. Лечение у всех троих пациенток отличалось: одной выполнена только операция, второй – лучевая терапия с последующим хирургическим лечением, третьей женщине – операция с последующей химиотерапией. У двух больных в течение 6 месяцев, одной - через 3,5 года после завершения лечения обнаружены метастазы в лёгких и костях [57]. Banik Taran (2011, Индия) описал случай перстневидноклеточного РШМ, выявленный цитологически, подтверждённый при морфологическом исследовании биоптата шейки матки, у пациентки 43 лет. В результате проведённого комплексного обследования больной установлено, что данная опухоль шейки матки не носит метастатический характер и является первичной [72]. Inaba N. et al. (1992, Япония), Pantanowitz Liron et al. (2003, USA) сообщили о выявленных двух случаях, а и Frega A. et al. (2007, Italy) о трёх - веррукозного РШМ [158, 214, 124]. Van Renterghem N. (2005, Belgium) представил данные о двух клинических случаях выявления лимфомы шейки матки у женщин 38 и 45 лет. В одном случае имела место В – клеточная лимфома, обнаруженная путём гистологического исследования биопсийного материала [264]. Andrea Schumacher et Elisabet Rohde (1992, Germany) сообщили о двух случаях наблюдения метастазирования плоскоклеточного РШМ в молочную железу. У пациентки 78 лет, с выявленным метастазом спустя 17 лет после завершения лечения по поводу РШМ III стадии и у женщины 60 лет через 10 лет после завершения лечения по поводу РШМ IIb стадии [245]. Kuwatani Masaki (2008, Japan) опубликовал материал о выявленном случае мелкоклеточного РШМ у пациентки 38 лет, получавшей лечение Цисплатином и Иринотеканом. Через 1 год по КТ органов брюшной полости выявлена опухоль 10х9мм в области головки поджелудочной железы, морфологически расцененная, как метастаз мелкоклеточного РШМ [176]. В 2004 году вышла публикация Goktolga U. (Ankara, Turkey) о метастазе плоскоклеточного РШМ в селезёнку у пациентки 45 лет, выявленном при КТ с последующим морфологическим подтверждением по результатам биопсийного материала [133]. В публикации от 2005 года Feys Ann (Belgium) сообщил о метастазе РШМ в правом желудочке сердца, выявленном у женщины 37 лет посредством ЭХО – кардиографии и ПЭТ – КТ [117]. De Eulis Timothy G. et al. (1987, USA) проанализировали влияние гематогенных метастазов на распространённый плоскоклеточный РШМ. Из группы 120 больных IIa – IVb (по FIGO) стадий РШМ у 41 (34,2%) пациентки имелись гематогенные и внутрибрюшинные метастазы: при IIa стадии – в 44,4% случаев, при IIb стадии – в 28,6%, IIIa – 33,3%, IIIb – 28,6%, IVa – 22,2%, при IVb стадии – в 100,0% случаев соответственно. В ситуации опухоли низкой дифференцировки данные метастазы наблюдались чаще [100]. 1.4.2. Вид и частота поражения парааортальных лимфатических узлов Проведенный в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова анализ локализации рецидивов РШМ после проведенного комбинированного лечения, выявил, что в каждом третьем наблюдении рецидив проявился манифестацией отдаленных метастазов. Причем, большая часть этих метастазов локализовалась в парааортальных лимфатических узлах. Можно заключить, что на момент начала лечения первичной опухоли эти метастазы уже существовали, но не были диагностированы и в результате не попали в зону лечебных воздействий [209, 92]. Анализируя литературные данные рандомизированных исследований разных стран, частота встречаемости метастазов в парааортальных лимфатических узлах варьирует в диапазоне 2,4 – 7,0% при I стадии распространения процесса, 3,7 – 21,0% - при II стадии, 19,0-31,1% - III стадии и 20,0 – 37,0% - при IV стадии РШМ [161, 153, 261, 80, 220, 68, 94]. В среднем, в 10% случаев происходит распространение опухоли за пределы малого таза. Chitose Kazuya et al. (1993, Япония), при исследовании выживаемости пациенток с местно – распространённым РШМ после радикального хирургического лечения, без предшествовавшего хирургического стадирования, на примере 338 пациенток - отдалённые метастазы наблюдали у 26 женщин: в подключичные лимфоузлы в 8 случаях, в парааортальные – в трёх, в лёгкие – в 8, в печень – в двух и в мочеиспускательном канале – также в двух случаях наблюдений. Пятилетняя выживаемость составила 3,8%. Что отражает крайне неблагоприятный прогноз [92]. Изолированное метастатическое поражение лимфоузлов пояснично – парааортальной группы при I и II стадиях РШМ, по сводным литературным данным, отмечено в 1 – 2% случаев [105]. Deppe G. et al. (1984) описали подобный метастаз при инвазивном плоскоклеточном РШМ при отсутствии изменений в тазовых лимфатических узлах [102]. Morice P. et al. (2000, France) опубликовал материал о 5 случаях выявленных изолированных метастазов в парааортальных лимфатических узлах в серии 491 выполненной радикальной гистерэктомии с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией пациенткам по поводу Ib и II стадий РШМ в период с 1985 по 1998 годах. Причём, во всех 5 случаях размер первичной опухоли превышал 3 см, метастатических изменений в группах подвздошных, обтураторных и общих лимфатических узлах выявлено не было [203]. 1.4.3. Диагностика микрометастазов в лимфатических узлах Острее стоит вопрос выявления микрометастазов, которые невозможно достоверно идентифицировать методами лучевой диагностики [233, 179, 132, 228]. Так, Rubens Deborah (USA) сообщил о морфологически выявленном микрометастазе в лимфатическом узле размером в пределах 1 см, не распознанного другими методами исследования. Goff B.A. (USA) у 98 женщин, предоперационно обследованных по поводу местно – распространённого РШМ с помощью КТ, получил ложноотрицательные результаты лучевого исследования в 15% случаев морфологически выявленных микрометастазов в парааортальных лимфатических узлах [132]. Корректность заключения морфологического исследования наряду с адекватной документацией количества и точной локализации удалённых лимфатических узлов способствует уточнению стадии злокачественной опухоли. Khalifa Mahmoud A. et Andy Smith (2009, Канада) акцентируют важность корректности морфологической терминологии, так «макрометастазы» рекомендуется употреблять в случае наличия опухолевых клеток на участке более 2 см, при меньших размерах – уместен термин «микрометастаз». Дискутируется вопрос интерпретации состояния лимфатических узлов в зависимости от способов окраски и применения иммуногистохимических методик [168]. В МНИОИ им.П.А.Герцена (Волченко Н.Н. и др., 2009) проанализировано 6794 лимфатических узла. Материал в 5206 случаях получен с помощью тонкоигольной биопсии, 1588 – посредством мазков – отпечатков. Препарат окрашивался по методу Паппенгейна (азур – эозиновой смесью). При сравнении данных цитологического исследования с данными планового морфологического исследования точность цитологического метода составила 99%, ложноотрицательные результаты выявлены в 0,8%, ложноположительные – в 0,2% случаев. Авторы отмечают связь ошибочных результатов с наличием микрометастазов [17]. Barranger E. et al. (2004) проанализировал интраоперационное цитологическое исследование сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов у 36 пациенток с РШМ. Идентификация сторожевых лимфоузлов проводилась при лапароскопической тазовой и тазовой с парааортальной лимфаденэктомии. Интраоперационно брался мазок – отпечаток, в дальнейшем, выполнялось гистологическое исследование, дополненное иммуногистохимическим, материала лимфодиссекции с сопоставлением полученных результатов. В итоге, при цитологическом исследовании мазков – отпечатков метастаз был определён лишь в 1 случае. При гистологическом – верификация имела место у 8 пациенток (22,2% случаев), у которых выявлено 12 метастатических изменений (из них: 4 – микрометастаза, 5 – метастазов, 3 – изолированных опухолевых клеток), что позволило сделать вывод о ненадёжности интраоперационного цитологического исследования сигнальных лимфатических узлов у женщин при РШМ [73]. Следует отметить возможность ошибочных заключений морфологических исследований, в частности при определении микрометастазов, связанных с присутствием реактивных изменений в лимфатических узлах, встречающихся при метастатическом раке в 65,5% случаев, проявляющихся в виде фолликулярной гиперплазии и в 69,0% случаев – при неметастазирующем раке, проявляющихся в виде гистиоцитоза синусов [Geppert M., 1992, Frauenklinik, Universität Tübingen, Germany]. Не всегда удаётся выявить микрометастазы в лимфатических узлах посредством рутинной окраски микропрепаратов. Хузин Ф.Ф. и др. (2010) представили результаты идентификации скрытых метастазов, негативных при традиционной окраске. Сочетание иммуногистохимического метода с использованием моноклональных антител против панцитокератинов и серийных срезов является оптимальным способом обнаружения микрометастазов в региональных лимфатических узлах [52, 55]. Zoli W. et al. (2002, Italy) в своём сообщении о методе проточной цитометрии уточняет о современном его рассмотрении, как способа, потенциально наиболее чувствительного в оценке микрометастазов лимфатических узлов по – сравнению с морфологическим и иммуногистохимическим. Для объективного признания преимущества требуется дальнейшее изучение на большой группе пациентов и более точное гистологическое исследование серийных гистологических срезов. Только в этой ситуации целесообразен вывод о достоверности проточной цитометрии [278, 30]. Podshyvalov A. et al. (2005, Israel) описывают возможность определении РШМ в биоптате при помощи микроспектроскопии. Авторы обнаружили уменьшение соотношения глюкоза/фосфат на 23 - 49% и увеличение коэффициента РНК/ДНК на 38 – 150% в опухолевой ткани по – сравнению с неизменённой. Таким образом, сделан вывод о приемлемости статистических тестов данных биоптатов в выявлении рака с наибольшей точностью (более 95%) [221]. Сотрудничество хирурга и патоморфолога является базисом минимизации ошибочных интерпретаций гистологических заключений [270]. Неопределённость прогностической ценности и классификационных методов побудило Zaino R. et al. (Херши, Пенсильвания, США) проанализировать «биоповеденческие» факторы плоскоклеточного рака шейки матки - на материале пересмотра двумя независимыми экспертами операционного материала 195 женщин с IB стадией плоскоклеточного РШМ, подвергшихся радикальной гистерэктомии с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Рассматривалось несколько гистологических параметров: ядерный полиморфизм, митотическая активность, Гештальт - сортировка, воспалительный инфильтрат клеток, глубина инвазии и наличие или отсутствие сосудистой инвазии. Ни один из методов не оказался эффективным в оценке лимфатических узлов. Однако, увеличение глубины инвазии коррелирует с метастатическим поражением лимфатических узлов, а уменьшение – с отсутствием прогрессирования (р<0,0001). Сосудистая инвазия в данном исследовании оказалась менее эффективной в показательном отношении (0,05<р<0,10). Авторы делают вывод, что в клинической практике указание глубины тканевой и сосудистой инвазии – более информативно нежели детализация гистологической классификации [274]. Таким образом, можно заключить, что сомнительная информативность методов лучевой диагностики в отношении определения метастазов в лимфатических узлах, в частности парааортальной группы, в итоге побудило хирургов обратиться к хирургическому стадированию, а наличие осложнений и длительный реабилитационный период при выполнении лимфодиссекции посредством лапаротомии с появлением высокотехнологичного эндовидеохирургического оборудования – позволило в 90–х годах прошлого столетия рассмотреть варианты применения малотравматичных доступов хирургического вмешательства для минимизации интра- и послеоперационных осложнений, способствуя более раннему началу специализированного лечения. 1.5. Путь развития лапароскопической хирургии Определить точную дату первого применения прототипа современного эндоскопического оборудования не представляется возможным, поскольку информация затеряна в веках. Описание о подобии ректоскопии встречаются в трудах древнегреческого учёного Гиппократа (~ 460 – 377 года до н.э.), в очерках о болезнях прямой кишки. Также арабский врачеватель Abdul Quasim (936 – 1013) использовал стеклянный зеркальный рефлектор для осмотра шейки матки, а в 1585 году итальянский хирург, профессор Болонского университета G.C. Aranzi применил солнечный источник света, проецируя его через флягу в полость носа больного. Французский хирург R.P.Arnaud (1651-1723) создал первый экстракорпоральный источник света представлявший собой цилиндр, покрытый серебром, внутри которого при помощи конвексных линз свет, исходящий от свечи, собирался в единый пучок. Родоначальником эндоскопии традиционно принято считать Philipp Bozzini (1773 -1809). 12 июня 1797 года Боззини получил степень доктора медицины. В 1805 году впервые применил созданный им прибор – примитивный эндоскоп, который был назван Lichtleiter (световод) и применен при с целью осмотра мочевого пузыря у женщины. Прибор состоял из системы воронок и зеркал, источником света являлась свеча, но в работах изобретателя встречается теория использования солнечного света и собирательных линз для концентрации светового потока. В дальнейшем, область применения значительно расширилась, кроме осмотра мочевого пузыря женщины, появилась возможность исследования ЛОР – органов, шейки матки, прямой кишки. Первая публикация с сообщением о приборе и его возможностях появилась в немецкой газете и датируется 07 февраля 1807 года. Однако руководством Венского медицинского общества был наложен запрет на применение с формулировкой «за неуместное любопытство». Со временем, герцогом Карлом, братом австрийского императора, запрет был снят, а Боззини награждён золотой медалью. Внезапно работа по совершенствованию прибора приостановилась на длительное время, поскольку в возрасте 36 лет Филипп Бозини умирает от тифа [39]. В 1853 году французский хирург Antone Jean Desoreaux в качестве осветительного прибора применил спиртовую лампу. Его прибор уже совмещал в себе систему линз и зеркал. Ожоги были основным осложнением этих осмотров. Следующей вехой в развитии эндоскопии явилось изобретение A.Kussmaul, который в 1868 году с помощью металлической трубки с гибким обтуратором предложил методику гастроскопии и вскоре, в 1881 году, J.Mikulicz сконструировал аппарат для гастроскопии, изогнутый в дистальной трети под углом 300, что в настоящее время активно применяется в эндовидеохирургии многими хирургами, предпочитающими в работе угловые оптические тубусы. Вслед за гастроскопом, в 1869 году появилось новое устройство для выполнения диагностической и лечебной манипуляций в полости матки – прототип современного гистероскопа. Прибор был модифицирован из цистоскопа и предложен итальянским врачом D.C.Pantaleoni для осмотра и прижигания очага кровотечения в матке. В 1873 году французский инженер - электрик Gustav Trouvé продемонстрировал в Вене многофункциональный прибор «полископ», предназначенный для гастро- и цистоскопии. Осложняло процедуру наличие в устройстве ярко светящейся платиновой нити, служившей источником света от проходящего по ней электрического тока. Из-за быстрого разогрева нити время исследования не могло превышать 20 секунд [Ségal A., Франция]. В 1901 году в Берлине немецким хирургом Georg Kelling была выполнена первая лапароскопическая операция в условиях пневмоперитонеума. Вначале при осмотре брюшной полости собаки с помощью инсуфляции фильтрованного атмосферного воздуха, а затем - с целью остановки внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности, кровоточащей язве. Технику высокого давления инсуфляции брюшной полости Kelling назвал «Luft - тампонадой» или «воздушной тампонадой». Это первенство оспаривается сторонниками Д.О. Отта, утверждая что первая лапароскопическая операция выполнена именно им в 1901году, ряд авторов указывает на 1899 год [39]. В своей публикации «Освещение брюшной полости (ventroscopia), как метод при влагалищном чревосечении» в журнале акушерства и женских болезней от 1901 года Дмитрий Оскарович описывает технику выполненной им вентроскопии через кольпотомное отверстие с помощью электрической лампочки и лобного рефлектора с одномоментным механическим поднятием передней брюшной стенки пулевыми щипцами за пупок. [40]. В докладе старшего врача Повивального института Г.В.Стрижакова на заседании акушерско – гинекологического общества в Санкт – Петербурге 30 ноября 1906 года прозвучало сообщение о выполненной Д.О. Оттом 26 апреля 1906 года аппендэктомии верхним кольпотомным доступом при помощи длинных зеркал с осветительными приборами [50]. Изобретение электрической лампы Томасом Алва Эдисоном (1879, США) стало очередным витком в развитии технического обеспечения эндоскопии, поскольку в 1902 году была применена J.P.Turtle при ректороманоскопии, а в 1906 году T.Rosenheim – при гастроскопии. Техническое развитие лапароскопии в значительной степени продвинулось с введением в практику изобретения Zollikofer (1920, Швейцария), предложившего использование СО2 вместо атмосферного воздуха для выполнения инсуфляции и разработки Janos Veress (1938, Венгрия) – подпружиненных игл, впоследствии нашедших применение в лапароскопии для наименее опасного, с технической точки зрения, наложения пневмоперитонеума. Весомый вклад в развитие и внедрение отечественной эндоскопической хирургии внесли А.М.Аминаев, выполневший в 1939 году лапароскопический гемостаз ран печени с удалением инородных тел и Г.А.Орлов, произведший в 1947 году безгазовую лапароскопию. Метод безгазовой лапароскопии не нашел дальнейшего закрепления в качестве рутинной методики, поскольку обеспечивал меньшую визуализацию, чем наложение пневмоперитонеума. В 1954 году Palmer R. (Paris) сообщил о серии из 250 лапароскопических операций, уточнив технические особенности выполнения. СО2 – пневмоперитонеум накладывался в размере не более 500мл/минуту при внутрибрюшном давлении не более 25 мм рт.ст. Палмер выделил преимущества перед кульдоскопией, отметив лучшую визуализацию и хирургическую маневренность при лапароскопическом доступе. В 1986 году внедрена видеолапароскопия, облегчив работу хирурга, избавив от необходимости выполнения операции в согнутом состоянии, просматривая зону хирургического вмешательства одним глазом [Litynski Grzegorz S.,1997, Nezhat C.,2011]. С течением времени, в техническом отношении лапароскопия подверглась значительному прогрессу, став рутинным подходом в охвате всех областей хирургии. В арсенале современного хирурга - высокотехнологическое цифровое эндовидеохирургическое оборудование, позволяющее с наименьшей травматичностью выполнять сложные расширенные операции. В традиционной гинекологической хирургии на сегодняшний день не существует объёмов хирургических вмешательств на органах малого таза, невозможных в выполнении лапароскопическим доступом. В 1977 году De Kok впервые выполнил лапароскопически ассистированную аппендэктомию из минидоступа, а в 1982 году немецкий гинеколог Kurt Karl Stephan Semm – классическую лапароскопическую аппендэктомию ( в 1991 году в Киле им же была выполнена первая лапароскопическая субтотальная гистерэктомия); в 1987 году Ph.Mouret первый произвёл лапароскопическую холецистэктомию. В начале становления лапароскопической хирургии в традиционной гинекологии более 50% операций приходилось на диагностическую пельвиоскопию и около 40% - на эндоскопическую стерилизацию. Метод применялся при малых объёмах хирургических вмешательств: при рассечении спаек, с целью сальпингэктомий, эндокоагуляции эндометриальных очагов, удаления опухолей яичников, фенестрации, как метода лечения кист яичников, энуклеации миоматозных узлов тела матки [177, 62]. В январе 1988 года американский хирург Харри Рич (Harry Reich, Пенсильвания, США) впервые осуществил лапароскопическую тотальную гистерэктомию. В России первая тотальная и субтотальная гистерэктомии лапароскопическим доступом были выполнены в 1993 и 1994 годах В.И.Карнаухом [18, 22]. Pelosi M.A. et Kadar N. (1994, USA) выступали сторонниками лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии при удалении миоматозных узлов матки больших размеров. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с последующей расширенной влагалищной гистерэктомией впервые была осуществлена в декабре 1986 года, в Лионе Даниэлем Даржаном, а описана Denis Querleu в 1991 году [1, 225]. Первый опыт тотальной лапароскопической гистерэктомии в сочетании с тазовой лимфаденэктомией в России представлен в 2001году С. В. Байдо [5]. Dennis Querleu et Arno Vatiez в 1991 году первыми осуществили лапароскопическую операцию Вертгейма [18, 22]. Исследование вариантов лапароскопического доступа, проведённое Fidalgo de Motos C.J.S., D.Querleu, E.Leblanc (1993, Bruxelles) показало, что трансумбиликальное лапароскопическое удаление лимфатических узлов характеризуется хорошей возможностью обзора, доступа к лимфоузлам и гениталиям, а также является экономически выгодным. Данный доступ выгодно отличается от ретроперитонеального меньшим количеством послеоперационных осложнений. Из 551 исследованной пациентки осложнения наблюдались в 63 случаях, причём, у 7 больных из 351 прооперированных путём трансумбиликальной лапароскопии и у 56 из 200 – подвергшихся ретроперитонеальному варианту. В обеих ситуациях из осложнений выявлены лимфокисты и гематомы [118]. Iwata T. et al. (2011, Токусима, Япония) провели сравнительный анализ по оценке трансперитонеального (ТР) и экстраперитонеального (ЕР) доступов выполнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии при патологии органов желудочно – кишечного тракта. По мнению авторов, ТР подход менее удобен в ситуации лимфодиссекции массивных лимфатических узлов от 1,5см и более. Также, в ситуации минимизации послеоперационных осложнений, ЭР доступ предпочтительнее ТР [159]. По поводу первенства выполнения лапароскопических парааортальных лимфаденэктомий ситуация спорная. Из–за хронологических ошибок в публикациях установить этот факт крайне сложно. Так, Dae G. Hong et al. (2012, Republic of Korea) утверждают, что первая тазовая лимфаденэктомия выполнена Querleu в 1989 году, в противоречие авторам, высказывающихся о первой лапароскопически ассистированной расширенной влагалищной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией впервые осуществлённой в декабре 1986 года, в Лионе Даниэлем Даржаном, при этом, первая лапароскопическая низкая парааортальная лимфаденэктомия (верхняя граница – на уровне нижне – брыжеечной артерии), по мнению Dae G. Hong, была выполнена Nezhat в 1992 году [152, 1]. Это подтверждает и публикация Nezhat C.R. et al. (Am J Obstet Gynecol. – 1992, Mar. – Vol.166, №3. – P.864-5.) в которой сообщается о первом случае выполненной лапароскопической радикальной гистерэктомии с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией пациентке с IA2 стадией РШМ на кафедре акушерства и гинекологии университета в Macon (USA), акцентируя на том, что ранее данная операция, проведённая лапароскопическим доступом описана не была [206]. Однако, на 23 – м ежегодном совещании общества гинекологов – онкологов (Сан – Антонио, Техас, США) от 15-18 марта 1992 года прозвучал доклад Джоэла М.Чилдерса (J.M. Childers, Tucson, Arizona, USA) о выполненных 8 лапароскопических тазовых и 10 лапароскопических тазовых и парааортальных лимфаденэктомиях пациенткам с целью хирургического стадирования по поводу инвазивного РШМ до начала специализированного лечения. Но этот факт не стал достоянием широкой общественности, так как публикация о данном объеме и доступе хирургического вмешательства появилась лишь в октябре 1992 года с комментарием о сделанном ранее докладе [89]. В апреле 1992 года Childers JM. опубликовал данные о двух случаях лапароскопически ассистированной влагалищной тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоовариоэктомией у пациенток постменопаузального возраста оперировавшихся по поводу рака эндометрия (Gynecol.Oncol. – 1992, Apr. – Vol.45, №1. – P.46-51.). Во время лапароскопически ассистированного этапа осуществлялось лигирование и мобилизация придатков, а так же получен материал для цитологического исследования с брюшины, тазовых и парааортальных лимфатических узлов [87]. В июне 1992 года выходит второе опубликованное Childers JM. сообщение в соавторстве с E.A.Surwit (Surg. Laparosc. Endosc. – 1992, Jun. – Vol.2, №2. – P.139-42.), где описывается случай 76 – летнего мужчины, которому выполнена лапароскопическая трансперитонеальная инфраренально – парааортальная биопсия лимфатических узлов (объёма материала оказалось достаточно для выполнения гистологического и иммуногистохимического исследований), в результате чего пациенту был поставлен диагноз Неходжкинской лимфомы [88]. Только в октябре 1992 года Childers J.M. et Surwit E.A. опубликовали данные о широких лапароскопических лимфодисекциях при инвазивном РШМ, с подробным уточнением объёма удалённого препарата и результатов верификации (Pres. at the 23rd Annual Meeting of Society of Gynecol. Oncol., San Antonio, TX. Mach 15-18. Gynecol. Oncol. – 1992, Oct. - Vol.47, №1. – P.38-43.). Среднее количество удалённых лимфоузлов составило - 31,4. Морфологически метастазы обнаружены: в двух случаях в парааортальных лимфатических узлах, в трёх – в тазовых. В результате выполненных операций изменилась первоначально планируемая тактика лечения. 8 пациенткам из этой группы с локализованной формой РШМ предполагалось выполнение радикальной гистерэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией, но поскольку в трёх случаях были установлены метастазы в тазовых лимфатических узлах – от операции пришлось отказаться в пользу лучевого лечения. 5 пациенток с отсутствием метастазов в тазовых и парааортальных лимфатических узлах прооперированы сразу после лапароскопической лимфодиссекции в объёме радикальной гистерэктомии и выписаны на следующий день. Никаких существенных осложнений, связанных с лапароскопической лимфаденэктомией, выявлено не было[89]. В апреле 1993 года D. Querleu опубликовал материал о четырёх собственных лапароскопических парааортальных лимфаденэктомиях при РШМ: двух нижних и двух инфраренальных при начальных стадиях рака яичника [226]. Конкуренция между хирургами – лапароскопистами относительно первенства выполнения данных объёмов хирургического вмешательства по – прежнему неразрешима. Учитывая тот факт, что в своих сериях операций Childers JM. нередко ограничивался взятием биопсийного материала, не выполняя тотальную лимфодиссекцию, многие коллеги – хирурги из рьяных противников селективной лимфаденэктомии выказывали сомнение относительно качества выполненных Чилдерсом лимфодиссекций, что не позволяло им безоговорочно относить выполненные им хирургические вмешательства к полноценной лимфаденэктомии и соответственно признать первенство автора в этом вопросе. Выполнение расширенной лимфодиссекции, по нашему мнению не должно являться самоцелью, а применяться с учётом оправданности технической возможности получения достаточного материала для гистологического исследования. Селективная биопсия тазовых лимфатических узлов нами применялась в ситуации выраженного инфильтративного процесса параметральной клетчатки при отсутствии предполагавшегося положительного эффекта от проведения неоадъювантного химиолучевого лечения, парааортальных лимфатических узлов – в ситуации тотальной лимфаденопатии всего лимфатического коллектора. Не умоляя достоинство профессионализма врачей, способных свободно ориентироваться в топографическом регионе магистральных сосудов, когда малейшая ошибка может привести к несовместимому с жизнью осложнению, нельзя не отметить их недооценку важности соблюдения хронологии литературных справок. Случайное искажение фактического времени приводит к некорректности исторических очерков и распространению ложных библиографических справок. Так, в летней своей публикации от июля 1992 года Childers подчёркивает, что это второй лапароскопический опыт в практике манипуляций в области парааортального лимфатического коллектора, однако известно о его докладе об аналогичных операция при РШМ от марта 1992 года. Затем, в ноябре 1993 года публикует материал о 61 подобной операции по поводу инвазивных злокачественных гинекологических опухолей, выполненной в течение 2-х летнего периода. Анализируя временной диапазон следует, что первая выполненная лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия была осуществлена приблизительно в ноябре 1991 года и по поводу РШМ, принимая во внимание сделанный им доклад на совещании общества акушеров – гинекологов в Сан-Антонио 15-18 марта 1992 года [JM.Childers,Oct.1992, Nov.1993]. Такой скрупулёзный поиск проведён из исторического интереса, но не имел бы мотивации в случае большей корректности со стороны автора и, возможно бы, не спровоцировал дискуссию о праве «первого лапароскопа» в регионе этого коллектора. В России о первом опыте выполнения лапароскопической аортоподвздошной лимфаденэктомии при раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки сообщено Пучковым К.В. в докладе на 1 съезде колопроктологов России с международным участием, проходившем в Самаре в 2003. В последующих публикациях К.В. Пучков сообщал о 85 выполненных лимфаденэктомиях в период с 1999 по 2006 годах [42]. В 2004 году M. Malzoni (Italy) представил I опубликованный случай в Италии выполнения лапароскопической радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией у пациенток с IIA стадией умереннодифференцированного РШМ [191]. Модифицированная техника выполнения этого хирургического вмешательства в онкогинекологической практике лапароскопическим доступом с детальными уточнениями этапов выполнения лимфодиссекции была представлена на съезде французских гинекологов в Ниме в 2006 году D. Querleu. В последующем данная операция стала называться именем ее автора - Кёрлея. Насколько оправдан лапароскопический доступ в онкологической практике остается предметом многолетней дискуссии мирового хирургического сообщества. Иванов С. (1986, Болгария) обобщил результаты 600 лично проведённых лапароскопических операций у больных со злокачественными опухолями брюшной полости, выполненных с диагностической целью, направленной на уточнение операбельности больных. Установлено, что в 94,0% наблюдений лапароскопический доступ позволил провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями. В 53,55% случаев интраоперационно выявлена картина неоперабельности пациентов в радикальном объёме [Иванов С.,1986]. Sobiczewski P. et al. (2005) в сравнительной оценке результатов хирургического лечения рака эндометрия традиционным способом и посредством лапароскопии, в I группе больных зафиксировали рецидивы заболевания в 13% случаев, во II – в 6% соответственно. Статистически значимых различий выживаемости получено не было. Прогностические данные оказались сопоставимы. Преимущества малоинвазивного метода заключались в сокращённом периоде реабилитации и отсутствии послеоперационных осложнений [251]. Похожее исследование проведено Meng Yuan-guang et al. (2007), проанализировавшее сравнительные ретроспективные результаты расширенных гистерэктомий с тазовой лимфаденэктомий, выполненных лапаротомным и лапароскопическим доступами. Критериями оценки являлись: осложнения, длительность операции, кровопотеря, число иссечённых лимфатических узлов, послеоперационный койко – день. По результатам исследования авторы делают вывод о лапароскопическом доступе, как достойной альтернативе в выполнении данных объёмов хирургического вмешательства при РШМ и раке эндометрия [197]. С накоплением материала большинство специалистов объединены во мнении относительно основного преимущества лапароскопического доступа, заключающегося в сокращении операционного времени, снижении кровопотери, ускоренной реабилитации больных в послеоперационном периоде и экономической доступности метода [Hatch Kenneth D., 2013, USA]. В 1993 году Marco Pelosi сообщил о появлении нового 14мм электронного лапароскопа с 5мм оперативным каналом, отличающийся от предшественников усовершенствованными техническими характеристиками: расположение видеодатчика на дистальном конце тубуса, лучшее качество изображения, ликвидация фокусировки. По мнению авторов, это новое поколение лапароскопов, способное повысить манипуляционную маневренность, визуализацию - является оборудованием выбора с перспективой вытеснения жестких лапароскопов [216]. В 1996 году M.A. Pelosi опубликовал результаты практического применения при лапароскопически ассистированной кольпотомии разработанного им эндоскопического светового 10мм иллюминатора Пелози и троакарной системы «Визипорт». С помощью предложенной методики 35 женщинам выполнена частичная супрацервикальная гистерэктомия, миомэктомия, удаление крупных кист яичников и трубной беременности. К преимуществам подхода автор отнёс отсутствие необходимости наложения пневмоперитонеума, облегчённый трансвагинальный доступ к объёмным образованиям малого таза, неприменение электрохирургических или лазерных разрезов, минимизацию риска травматизации кишечника и других тазовых структур [217]. В поиске максимально щадящего хирургического технического обеспечения, повышающего качество выполнения и не снижающего радикальность выполняемых операций, рассматриваются новые технологии в эндовидеохирургии. Nezhat F. et al. в 2005 году сообщили о пятилетнем опыте применения ультразвуковых ножниц при лапароскопической лимфаденэктомии для лечения онкогинекологических заболеваний. В результате проведённой серии из 100 подобных операций авторы характеризуют методику, как перспективную в лечении гинекологических злокачественных опухолей, учитывая многофункциональность ультразвуковых ножниц, позволяющую использование меньшего количества инструментов и снижающую риск повреждения подлежащих тканей [207]. Начало второго десятилетия XI века ознаменовано попытками введения в онкологическую малоинвазивную хирургическую практику однопортовых многоканальных систем и робототехники. Escobar P.F. et al. (Oct. 2010, Cleveland, Ohio, USA) опубликовал отчёт о применении однопортового устройства для выполнения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии при злокачественных гинекологических заболеваниях. Операции были выполнены 21 пациентке в возрастном диапазоне 17 – 80 лет, со средним ИМТ = 30мг/кг2 (диапазон 19 - 46мг/кг2). Продолжительность работы составила в среднем 120 минут (60 – 185). Среднее количество удалённых тазовых лимфатических узлов – 14 (диапазон 7 – 19), парааортальных – 6 (2 – 14) соответственно. По мнению авторов, требуется продолжение исследования для оценки преимущества перед традиционной малоинвазивной методикой [111]. H.S. Hahn et Y.W. Kim (Nov. 2010, Incheon, Korea) сообщили о двух выполненных модифицированных лапароскопически ассистированных однопортовых влагалищных гистерэктомиях пациенткам IA2 стадий РШМ. В представленном резюме – однопортовая модификация имеет редкое применение за счёт технических трудностей, но может являться достойным внимания вариантом при лечении больных РШМ [140]. Sebastien Gouy et al. (Paris, France) в ноябре 2011 года представили описание своего первого опыта лапароскопической экстраперитонеальной парааортальной лимфаденэктомии. Хирургическое вмешательство выполнено 14 пациенткам по поводу местно – распространённого РШМ с предварительно полученными отрицательными результатами ПЭТ – КТ в оценке метастатических изменений парааортальных лимфатических узлов. Временной диапазон операции составил 135 – 250 минут, количество удалённых лимфатических узлов варьировало между 2 – 23. Морфологическое верификация метастазов в лимфоузлах получена у трёх женщин [135]. В декабре 2011 году Sebastien Gouy et al. сообщили о новых 3 последовательных случаях аналогичных операций с применением однопортовой системы, выполненных пациенткам IB – IIB стадиями РШМ: плоскоклеточный рак (n=2), аденокарцинома (n=1). С течением отработки методики удлинился временной диапазон выполнения операции: среднее время составило 223 минуты (210 – 250), что обусловлено повышением радикальности лимфодиссекции. Теперь количество удаляемых лимфатических узлов – 19 (диапазон 15 – 23). На этапе клинического обследования всем больным по – прежнему выполнялась ПЭТ – КТ, при которой парааортальные лимфатические узлы расценены, как интактные. Однако, при заключительном гистологическом исследовании - в 1 случае вновь выявлен метастаз. Авторы расценивают представленную методику, как целесообразную для оценки лимфатических узлов парааортального коллектора, но уточняют, что преимущества метода в сравнении с традиционной лапароскопией требует дальнейшего анализа [136]. В пользу хирургического стадирования свидетельствует также представленные результаты личного опыта Mereu L. (2012, Trento, Italy), выполнившего однопортовую лапароскопическую общую подвздошную и парааортальную лимфодиссекцию женщине 56 лет по поводу плоскоклеточного РШМ Ib2 стадии. Автор подробно описывает технические особенности выполнения операции, уточняя, что хирургическое вмешательство проводилось при СО2 – инсуфляции до 12 мм рт.ст., после чего была установлена однопортовая система с введением в правый канал 5 мм 30о лапароскопа, в левый – изогнутых атравматических щипцов, в центральный – гармонического скальпеля. Выполнена лимфодиссекция 9 увеличенных по предоперационной КТ лимфатических узлов. Последующего морфологического подтверждения наличия метастазов в лимфоузлах не нашлось. Длительность операции составила 165 минут. Пациентка выписана на первые сутки послеоперационного периода [198]. В 2012 году Soo Jeong Lee сообщил о первом корейском опыте однопортовой экстраперитонеальной лапароскопической общей подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии у пациентки 51 года по поводу РШМ IIB2 стадии. Удалено 35 лимфатических узлов; время операции составило 115 минут; послеоперационных осложнений не было [181]. Учитывая небольшой опыт применения роботизированной техники в хирургической практике, в литературе не встречается уверенных комментариев со стороны хирургов относительно нового подхода. В основном, публикации носят ознакомительный характер с демонстрацией собственного небольшого опыта в этой области и единодушия во мнении о необходимости дальнейшей исследовательской работы в этом направлении. Преимущества робот – ассистированных операций по сравнению с традиционными лапароскопическими по мнению ряда авторов заключаются более высокой манипуляционной маневренности, поскольку робот может двигаться так, как не способно запястье человека, за счёт шарнирных манипуляторов и 3D визуализации, которые значительно упростили работу хирурга [169, 113, 234]. Maxime Fastrez et al. (Брюссель, Бельгия, 2009) проанализировав 8 случаев роботизированной трансперитонеальной парааортальной лимфаденэктомии по поводу распространённого РШМ из личного опыта, сделал вывод о полученной наибольшей технической точности по сравнению с классической лапароскопической методикой [113]. В эксперименте Magrina J.F. et al. (2010, USA) диапазон временных затрат на реализацию роботизированной трансперитонеальной инфраренальной лимфаденэктомии составил 19 – 64 минуты; среднее число удалённых лимфатических узлов – 2,8 (диапазон 0 – 8). Первоначально методика отработана в модели на трупах с дальнейшим применением у 33 пациенток с онкогинекологической патологией. Имел место 1 случай конверсии в лапаротомию [190]. Fleming N.D. et Ramirez P.T. провели сравнительный анализ роботизированной хирургической методики с лапаротомным доступом в онкогинекологии. Однако, признавая преимущества современной технологии, считают необходимым получение результатов проспективных исследований для оценки соотношения риск – польза. К недостаткам данного высокотехнологичного оборудования относят потерю тактильной чувствительности и финансовый фактор, связанный с затратами на оборудование и одноразовый технический материал [121]. Многие хирурги из разных стран единодушны во мнении, что применение робототехники требует дальнейших клинических испытаний для оценки возможной эквивалентности стандартным хирургическим методам в онкогинекологии [Su T.H., Jun.2012, Seoul, Korea; Fleming N.D, 2012]. |
Похожие:
 | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
 | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... | | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 |
| Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | | Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
