Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
Скачать 2.8 Mb.
|
1.6. Внедрение лапароскопии в хирургическое стадирование местно – распространённых форм рака шейки матки Выполнение комбинированного лечения при местно – распространённом РШМ на основании часто ошибочных данных клинического стадирования, способствующих применению нередко неоправданно расширенных полей облучения и, как следствие, приводящим к тяжелым лучевым осложнениям также побудило онкологов прибегнуть к хирургическому стадированию перед началом специализированного лечения [96]. Панорамная забрюшинная пельвиоскопия впервые была применена в онкогинекологии в 1987 году для оценки тазовых лимфатических узлов с целью хирургического стадирования у больных РШМ [Dargent D., 2000, May, France]. Разочарование хирургов в диагностических возможностях методов лучевой терапии вынуждало обращаться к инвазивным методам диагностики. Хирургическое стадирование по сравнению с клиническим повсеместно признавалось более точным, позволяющим индивидуализировать терапию. Расхождения выявлялись по данным разных авторов в 34 - 39% случаев [66, 236, 227]. При РШМ появляется возможность обнаружения отдаленных метастазов, удаления придатков при их воспалении для проведения курса лучевой терапии. Averette Hervy E. et al.(1987, USA) при Ib – IIA стадиях рекомендовали выполнение парааортальной лимфаденэктомии, при морфологически интактных лимфатических узлах – радикальную гистерэктомию, при метастатическом поражении парааортальных лимфатических узлов – скаленную биопсию; при II – III стадиях – оправдана лучевая терапия [66]. При выявлении изменённых парааортальных лимфатических узлов с последующим их вовлечением в поля облучения, прослеживается более продолжительная выживаемость, чем у пациенток не получавших данную лучевую терапию [261]. С 1992 года – все онкогинекологические операции классических объёмов начали выполнять лапароскопическим доступом. Но, по мнению Dargent D. (2000, May, France), эта эволюция не является безопасной, в интересах пациенток – комбинация лапароскопического и влагалищного доступов. На мультидисциплинарном симпозиуме в Санремо (10-13октября, 1993) G.Pescetto в докладе о развитии диагностических методик в онкогинекологии отметил о имеющихся на тот момент клинических рекомендациях применения лапароскопии с целью выявления состояния парааортальных и тазовых лимфатических узлов при РШМ [219]. В рамках современных тенденций 90- х годов для пациенток с локализованными формами РШМ, по уточнению Hatch Kenneth D. et al. (1995, University of Arizona, Tucson, USA), являлось выполнение радикальной влагалищной гистерэктомии по Шаута после лапароскопического этапа – тазовой и парааортальной лимфаденэктомии [143, 184]. Morgan D.J. et al. (2007) провели сравнительную оценку результатов лапароскопически ассистированной радикальной влагалищной гистерэктомии с абдоминальной гистерэктомией у пациенток, оперировавшихся по поводу РШМ. Авторы считают, что выполнение лапароскопии в данном контексте оправдано, поскольку исход, с точки зрения осложнений, безрецидивной выживаемости и экономических факторов, превалировал над более длительным по времени и более травматичным хирургическим вмешательством в традиционным доступе [202]. Аналогичное рандомизированное исследование проведено в 2010 году Naik R. et al. (Великобритания) с оценкой интра- и послеоперационных результатов у 15 пациенток, подвергшихся лапароскопически ассистированной радикальной влагалищной гистерэктомии и радикальной абдоминальной гистерэктомии по поводу РШМ. Медиана продолжительности операции составила 180 и 130 минут, кровопотеря – 400 и 1000мл соответственно. Недостатком влагалищного доступа явился меньший радикализм в отношении влагалищной «манжетки», связочного аппарата, поэтому подобный вариант хирургического вмешательства применим при минимальных размерах и распространении опухоли [205]. Интересны комментарии по этому вопросу одного из наиболее активных продвиженцев эндовидеохирургии в рутинную хирургическую практику Daniel D. Dargent (1993), высказывавшегося о целесообразности применения лапароскопической лимфаденэктомии лишь в случае фактического риска поражения лимфатических узлов, когда при установлении интактности может следовать менее агрессивное лечение. [Dargent D.Daniel,1993, Jun.]. Hatch Kenneth D. утверждал, что при лапароскопическом хирургическом стадировании выполнение тазовой и парааортальной лимфаденэктомии целесообразно при раке тела матки, при РШМ – актуальность парааортальной лимфаденэктомии спорна [Hatch Kenneth D., 1995, Vol.75(10)]. Alain Gerbaulet (1999) сомневался в целесообразности применения лапароскопической методики в ситуации аденокарциномы шейки матки, связывая с возможным отрицательным влиянием на прогноз [128]. Васильев С.А. и McConigle K.F. (California, USA), одни из первых исследователей лапароскопической тазовой и парааортальной лимфаденэктомии считали, что экстраперитонеальная методика является более привлекательной по сравнению с трансперитонеальной, поскольку оказывается более быстрой и менее травматичной в отношении интраоперационной электротравмы кишечника или сосудов, послеоперационной кишечной непроходимости, отсутствия формирования внутрибрюшной адгезии. К основным недостаткам забрюшинного доступа относили высокую частоту возникновения лимфоцеле, требующих повторного хирургического вмешательства с целью марсупиализации [265]. Kadar N. (1995, USA) анализируя имевшиеся в период времени выхода его публикации данные, сообщил о практически одновременно разрабатывающемся системном подходе к лапароскопически управляемым операциям в онкогинекологии, произошедшем примерно в 1990 году в нескольких клиниках Франции и США. На основании этого высказывает мнение об одинаково убедительной эффективности тазовой и парааортальной лимфаденэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом, ссылаясь на данные фотодокументации и количество удалённых лимфатических узлов [162]. Мнение хирургов разных стран относительно адекватности объёма лимфодиссекции при РШМ отличалось кардинально. По сводным литературным данным, большинство хирургов при обнаружении распространения метастатического процесса на поясничные лимфатические узлы отказывается от выполнения расширенной экстирпации. Удаление метастазов в этой области оправдано при отсутствии других определимых отдалённых метастазов и в молодом возрасте больной. Прогноз в этих случаях отягощён, но не безнадёжен [9]. Denis Querleu, Eric Leblanc, Bernard Castelain (1991, Франция) привели результаты по 39 пациенткам IA (n=9), IIA (n=7), IIB (n=13) стадий РШМ, которым выполнялась лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия после получения отрицательных данных цитологического исследования биоптата тазовых лимфатических узлов, выполненной под контролем КТ. Удалялись лимфоузлы первого порядка, поскольку по мнению авторов, риск возникновения «скачущих» метастазов в лимфатические узлы при раннем РШМ невелик. Чувствительность и специфичность лапароскопии составила 100%, так как ни в одном случае при последующей лапаротомии не было выявлено ошибки в обнаружении метастазов при предшествовавшей малоинвазивной операции [225]. Durand J.C. (Франция) в 1992 году высказывался о том, что учитывая характер метастазирования при РШМ – возможность возникновения изолированных метастазов в лимфатических узлах пояснично – аортальной группы в 1 – 2% наблюдений, признаётся целесообразным удаление лимфатических узлов наружной подвздошной группы с расширением обследования лимфоузлов общей подвздошной и пояснично – аортальной зон. При выявлении метастазов в наружной подвздошной группе их удаляют совместно с лимфоузлами общей подвздошной группы, также осуществляют биопсию пояснично – аортальных лимфоузлов [105]. В 2000 году Daniel Dargent et al. (France) сообщили о проведённой серии лапароскопических парааортальных лимфаденэктомий до уровня левой почечной вены в период с июля 1992 по ноябрь 1998 года 44 пациенткам по поводу РШМ с применением различных методик: трансперитонеальной (n=9) – 20% случаев, двусторонней экстраперитонеальной (n=14) – 32% и левосторонней экстраперитонеальной (n=21) - 48% случаев. Временной показатель хирургических вмешательств составил: 160 минут, 153 ± 22, 119 ± 14 минут соответственно. Статистически значимых отличий в количестве удалённых лимфатических узлов не выявлено. Fowler J.M. et al. в публикации от 1993 года представил отчёт кафедры акушерства и женских болезней университета Миннесоты (Миннеаполис, США) о серии выполненных лапароскопических тазовых и парааортальных лимфаденэктомий с целью хирургического стадирования у 12 пациенток по поводу РШМ. Учитывая полученный опыт данных операций на животных, разработанная на свиной модели техника применена к людям. Объём выполненных лимфодиссекций расценен как достаточный. Среднее количество удалённых лимфатических узлов 23,5 (диапазон 7-33). В двух случаях лимфоузлы оказались позитивными. После проведённых первых 6 операций хронологический порядок лимфодиссекции был определён; характеристики манипуляционной хирургической техники, объёма удаляемых лимфатических узлов значительно улучшились – 85% во второй группе из 6 пациенток по сравнению с 63% - в первой шестёрке из 12 прооперированных больных. При последующих лапаротомиях установлено, что при лапароскопическом диагностическом этапе ни одного позитивного лимфатического узла пропущено не было [122]. При этом, мы понимаем, что макроскопическая оценка не всегда коррелирует с результатами гистологического исследования, особенно в случае микрометастазов, поэтому, разделяя с авторами радость первого опыта выполнения лапароскопических лимфаденэктомий, всё – таки сделаем акцент на необходимости радикальности лимфодиссекций. В 1995 году Su T.H. (Тайвань) сообщил о выполненных лапароскопических парааортальных лимфаденэктомиях 38 пациенткам по поводу инвазивного РШМ в период с августа 1993 по июль 1994 года. В случае обнаружения метастазов, хирургическое лечение ограничивалось лапароскопической лимфодиссекцией, при интактных лимфатических узлах – немедленно, после конверсию в лапаротомию, выполнялась радикальная гистерэктомия с ревизией области лимфаденэктомии [254]. Possover M. в октябре 1998 года опубликовал материалы о серии 150 лапароскопических парааортальных лимфаденэктомий, выполненных по поводу РШМ (n=96), рака эндометрия (n=41), рака яичников (n=13). Границы лимфодиссекции справа были ограничены правой яичниковой веной, слева – нижней брыжеечной артерией; в случае рака яичников, верхней границей являлись левые почечные сосуды. Среднее количество удалённых лимфатических узлов соответствовало 7,3 (диапазон 0-19). Интраоперационная травма сосудов имела место в 7 случаях, из которых 4 пациенткам потребовалась конверсия в лапаротомию. Среднее пребывание в стационаре составило 3,2 койко – дня [222]. Köhler C. et al. (2004) сообщили о 650 выполненных лапароскопичесих тазовых и/или парааортальных лимфаденэктомиях онкогинекологическим больным в период с августа 1994 по 2003 годы. Из них: пациентки с распространённым РШМ составили 133 человека; с ранним раком яичников (n=44); с начальными формами РШМ, которым одномоментно выполнялась трахелэктомия (n=42); лапароскопически ассистированная радикальная влагалищная гистерэктомия у больных РШМ (n=221); пациентки, оперированные по поводу рака эндометрия (n=112); больные в преддверии экзентерации с тазовыми рецидивами (n=20), а также 34 лимфодиссекции по другим показаниям. Период отработки методики свёлся к первым 20 операциям. С течением времени возросло количество удаляемых при лапароскопии тазовых и парааортальных лимфатических узлов (с 5,5 до 18,5), сократилось время, затрачиваемое на хирургическое вмешательство. Так, длительность диссекции аорто – кавальной группы лимфоузлов составляет 36 минут, мезентериальной группы – 28 минут, инфраренальной – 62 минуты. Продолжительность тазовой лимфодиссекции коррелировала с ИМТ пациенток (35 против 41 минуты, р=0011). У больных с ожирением операции более пролонгированы, но выполнимы в адекватном объёме. Наблюдавшиеся интраоперационные осложнения (2,9% случаев) были связаны с манипуляционными действиями и ограничивались ранением сосудов кишечника. Незначительные послеоперационные осложнения выявлены в 5,8% случаев [173]. В литературных справках можно встретить суждение о связи количества удаляемых лимфатических узлов, для достаточного объёма лимфодиссекции, по мнению авторов, препятствующего дальнейшему распространению вторичных изменений опухолевого процесса. В 2005 году Marnitz Simone et al. опубликовали данные о серии из 84 эпизодов лапароскопического хирургического стадирования по поводу местно – распространённого рака шейки матки IB1 – IVB стадий в период с ноября 1994 по октябрь 2003 года. 34 (43%) из 84 пациенток подверглись рестадированию – в сторону увеличения стадии распространения опухолевого процесса за счёт выявленной заинтересованности мочевого пузыря и прямой кишки, а также установленного метастатического поражения лимфатических узлов. Операционные находки нашли морфологическое подтверждение. Авторы считают, что удаление более 5 тазовых и/или более 5 парааортальных лимфоузлов в значительной мере способствует повышению общей выживаемости. [196]. Безусловно, это мнение субъективно и является поводом для дискуссии. Принимая во внимание вероятность наличия микрометастазов в лимфатических узлах, сведения о возможности изолированного метастазирования, вызывает сомнение количественный подход в планировании лимфодиссекции. Нарушение абластики при селективном хирургическом вмешательстве, а также литературные данные о механизме лимфангиогенеза, позволяют рассматривать объём лимфодиссекции, как достаточный, по расширенной методике. В ситуации отсутствия интраоперационного морфологического подтверждения метастазов целесообразно тотальное удаление лимфатического коллектора. Подобную точку зрения подтверждает исследование Morice P. et al. (2000, France), описавшего 5 случаев изолированных метастазов в парааортальных лимфатических узлах при отсутствии, по морфологическим данным, вторичных изменений в группах подвздошных, обтураторных и общих лимфоузлов. Материал исследовался после выполненных радикальных гистерэктомий с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у 491 пациентки, оперировавшейся по поводу Ib и II стадий РШМ [Morice P., 2000]. Denis Querleu et al. (2000, France) описывают 8 случаев микрометастазов в серии 42 лапароскопических парааортальных лимфаденэктомий [Querleu, 2000]. Однако, Kim P.J. et al. (1998, California, USA) также выявили корреляцию выживаемости с объёмом выполненной лимфодиссекции. В исследовании, проведённом в период 1982 – 1993 годов, в котором принимали участие 43 женщины, получившие облучение расширенными полями после предварительной верификации метастазов в лимфатические узлы парааортальной области по поводу местно – распространённого РШМ. Неоадъювантно 26 пациенткам из общей группы с целью хирургического стадирования выполнялась тотальная парааортальная лимфаденэктомия, 17 больным – селективная биопсия лимфоузлов этого коллектора. В первом случае у 8 (31%) из 26 женщин период наблюдения составил 74 месяца, во втором – лишь 1 (6%) пациентка из 17 больных с остаточной опухолью осталась жива в течение 71 месяца после проведённого лечения [Kim P.J.]. Два противоположных суждения относительно объёма парааортальной лимфодиссекции на основании проведённых собственных исследований высказывают Altintas A. et Michel G. Altintas A. et al. (1995, Turkey) изучил частоту метастатического поражения лимфатических узлов парааортального лимфатического коллектора на примере 128 лапаротомных лимфаденэктомий, выполненных до начала специального лечения пациенткам по поводу РШМ в период с 1991 по 1994 годах. Исследовались группы лимфоузлов этого региона, в которых чаще возникают вторичные изменения. С этой целью, у части пациенток объём лимфаденэктомии ограничивался уровнем нижнебрыжеечной артерии (НБА); в другой группе верхней границей являлась левая почечная артерия. Из 15 гистологически выявленных позитивных лимфатических узлов – все обнаружены в случае низкой лимфодиссекции. Из полученных результатов автор делает вывод о том, что в отсутствие метастазов в лимфатических узлах, локализующихся в пределах НБА нет необходимости в расширении объёма лимфаденэктомии [Altintas A.]. Из исследования топографии и поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов, проведённом G. Michel et al. (1998, France) в 1985 – 1994 годах, проспективно оценивался результат хирургического стадирования у 421 женщин с Ib – II стадиями РШМ. Анализируя данные полученного материала, группа исследователей выяснила, что из 106 пациенток с тазовой лимфаденопатией у 28 (26%) имели место метастазы в парааортальные лимфатические узлы. При заинтересованности парааортальных лимфатических узлов, левая парааортальная цепь (аорто – мезентериальная) оказалась позитивна у 23 (5%) пациенток. В ситуации метастатически изменённых лимфоузлов этого лимфатического коллектора, в 8 случаях узлы локализовались на уровне выше НБА. Из чего следует, что объём лимфодиссекции должен достигать уровня левой почечной вены [Michel G.]. Из приведённых двух различных точек зрения, более оправданным выглядит мнение Michel G. et al., поскольку соображения Altintas A. et al. предполагают выполнение срочного интраоперационного гистологического исследования пакета лимфоузлов (тотального), что не исключает диагностических ошибок, связанных с различными техническими особенностями приготовления микропрепаратов и, как следствие, их качеством - для срочного и планового морфологического исследования. Кроме того, ожидание результата исследования требует значительного увеличения операционного времени, что способствует повышению риска интраоперационных общесоматических осложнений, повышает вероятность развития тромбоэмболии. Важен дифференцированный подход к радикальности операции – в зависимости от стадии, глубины инвазии, степени дифференцировки, поражения лимфатических и кровеносных сосудов, параметриев и лимфатических узлов таза [K. Bilek, 1987]. Преимущества лапароскопического подхода в выполнении тазовой и парааортальной лимфаденэктомии заключаются в отсутствии увеличения интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с лапаротомным доступом, уменьшением кровопотери, сокращённом койко – дне (в связи с более коротким послеоперационным периодом реабилитации) и, как следствие, возможностью ускоренного начала адъювантной химиолучевой терапии [Kehoe SM., 2006, New York, USA]. Из ретроспективного анализа хирургического лечения, проведённого 42 больным IB – IIA стадий РШМ, Fregnani José Humberto Tavares (2009, São Paulo, Brazil) установил корреляцию безрецидивной выживаемости с радикальностью объёма лимфаденэктомии. В случае удалённых лимфатических узлов в количестве менее 15, частота рецидивов в области таза отмечена в 60% случаев, при более радикальной лимфаденэктомии – 40% [Fregnani José Humberto Tavares]. Многообещающе демонстрирует себя лапароскопическая методика в получении материала для верификации рецидива основного заболевания. Sanjuán A. et al. (2007, Spain) сообщил о 7 случаях лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии по поводу подозрения на рецидив РШМ, выявленный при КТ или МРТ. В 1 случае из 7 морфологического подтверждения метастатического изменения лимфатических узлов не нашлось [238]. Длительное время вёлся спор относительно противопоказаний к лапароскопическому доступу при хирургических вмешательствах, одними из которых являлись ожирение и спаечная болезнь малого таза, брюшной полости, беременность [90]. С накоплением опыта в настоящее время взгляд на пациенток с повышенным ИМТ, как кандидаток к подобным операциям, пересмотрен - многие эндовидеохирурги, напротив, утверждают о преимуществе малоинвазивного доступа перед лапаротомным у такого контингента, а наличие выраженного спаечного процесса малого таза не исключает возможности полипозиционной установки основного троакара с последующей установкой рабочих – под контролем зрения [8]. На сегодняшний день, факт наличия у пациентки беременности для ряда хирургов также не является сдерживающим фактором при планировании лапароскопического хирургического вмешательства. Alouini S. et al. (2008) привели результаты 8 лапароскопических тазовых с/без парааортальных лимфаденэктомий, проведённых в период с 1994 – 2006 годов 5 пациенткам с IB1 стадией, двум – IB2 и одной – с IIIA стадиями РШМ на 12 – 32 неделе гестации. В 5 случаях имел место плоскоклеточный рак, в трёх – аденокарцинома. Одна беременность была прервана – у пациентки с предшествовавшей трахелэктомией; в 7 случаях выполнено родоразрешение путём операции Кесарево сечение после достижения зрелости плода. Лимфатические узлы оказались позитивны у трёх больных (с IB1, IB2, IIIA стадиями), все трое умерли от рецидива заболевания. Медиана наблюдения пятерых с интактными тазовыми и парааортальными лимфоузлами составила 39 – 64 месяцев. Авторы считают безопасным выполнение лапароскопии в любом триместре беременности с позиции осложнений общего наркоза для родильницы и плода, но отмечают неблагоприятный прогноз для больных с метастазами в лимфоузлы [63]. Гинекологической группой Cancer Center (Тэгу, Южная Корея) в апреле 2012 года опубликованы результаты ретроспективного исследования, основанного на оценке влияния на выживаемость различных объёмов лапароскопической трансабдоминальной радикальной гистерэктомии с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у пациенток IB1 – IIB стадий (по FIGO) РШМ. В течение 10 лет, начиная с 1999 года, проанализировано 59 пациенток, из них: в 12 случаях объём операции выполнен по расширенному типу – до уровня левых почечных сосудов, в 47 случаях – до уровня отхождении от брюшного отдела аорты нижней брыжеечной артерии. Гистотип опухоли (р=0,093), клиническая стадия (р=0,053), размер опухоли (р=0,383) в обеих группах были сопоставимы. Временной интервал от момента операции до начала адьювантной химиолучевой терапии (р=0,064), интраоперационная кровопотеря (р=0,131), длительность операции (р=0,200), средняя длительность пребывания в стационаре (р=0,417) существенных отличий в I и II группах не имели. Отличия заключались в количестве удалённых лимфатических узлов. Безрецидивная выживаемость оказалась лучше в группе пациенток, которым была выполнена инфраренальная лимфаденэктомия (р=0,017), в отношении общей выживаемости различий между двумя группами не было (р=0,115). Авторы считают, что учитывая редкую встречаемость метастазов в лимфатических узлах инфраренальной области, а также отсутствие обеспечения преимущества выживаемости после расширенных объёмов лимфодиссекции при выполнении лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, пациенткам с местно – распространенными формами РШМ возможно выполнение лапароскопической операции в ограниченном объёме – до уровня отхождения нижнебрыжеечной артерии [152]. Учитывая отсутствие убедительного повышения показателей результативности методов клинического стадирования к настоящему времени, актуальность хирургического стадирования обострена и сейчас. |
Похожие:
 | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
 | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... | | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 |
| Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | | Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
