Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
Скачать 2.8 Mb.
|
1.2.1. Вероятность осложнений лучевой терапии при расширенных полях облучения Осложнения лучевого лечения оцениваются на основании классификаций лучевых повреждений, из которых наиболее корректной, по мнению большинства радиологических центров, является классификация Радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995), дополненная критериями Кооперативной группы исследователей [14]. Данная классификация включает 4 степени токсичности. В 2004 году Eifel P.J. et al. опубликовал результаты рандомизированного исследования, проведённого отделом радиационной онкологии Anderson Cancer Center (Техас, США). Критерием включения являлись пациентки IIB – IVA стадий РШМ и IB – IIB стадий – при размере опухоли ≥ 5см, либо имевшие позитивные тазовые лимфатические узлы. В результате отбора рандомизированы 403 с женщины местно – распространёнными формами РШМ, получившие лучевую терапию расширенными полями (EFRT) или лучевую терапию на малый таз в сочетании с фторурацилом и цисплатином (CTRT). В результате проведённого лечения выживаемость пациенток II группы (CTRT) оказалась на 8 лет дольше и составила 67%, против 41% больных из I группы (EFRT), р<0001. Отмечено общее снижение рецидивов заболевания на 51% - в группе CTRT. Безрецидивная выживаемость у пациенток IB, IIB стадий, получивших CTRT оказалась лучше, чем в группе, получившей EFRT (р<0001), аналогично с III – IV стадиями заболевания. Период возникновения поздних тяжелых осложнений лечения в обеих группах оказался одинаковым. Проведённое исследование позволяет сделать вывод о нецелесообразности профилактического расширения полей облучения, учитывая агрессивность лучевого воздействия, негативно влияющего на общую выживаемость [107]. Такой вывод подтверждается материалами ARM1 из RTOG0116, представленными Small W. et al. (2007, Denver, USA), о проведённой оценке токсичности при использовании расширенных полей облучения по поводу РШМ с установленными позитивными парааортальными лимфатическими узлами. В результате исследования острая 3-4 степени токсичности выявлены в 81% случаев, поздняя 3-4 степени токичности – в 40% соответственно [250]. 1.3. Роль методов лучевой диагностики в клиническом стадировании рака шейки матки Методы лучевой диагностики, применяемые с целью клинического стадирования рака шейки матки с течением времени претерпели значительное технологическое развитие, направленное на повышение информативности в определении распространения опухолевого процесса с предполагающейся целью минимизации применения инвазивных методов исследования. Однако, несмотря на многомиллионные экономические затраты остаются вопросы, относительно результативности данных методов исследования, учитывая их прямое предназначение в оценке степени истинного распространения опухоли, определённого до операции, позволяющей изменять тактику лечения. Частота ошибок клинического стадирования (при уточнении путём хирургического стадирования) по мнению ряда авторов составляет 20 – 44,94% [65, 180, 236, 43, 118, 265,134, 230]. 1.3.1. Диагностические возможности ядерно – магнитно резонансного исследования В 1987 году Fishman Javitt Marcia at al. анализировали разрешающие способности ядерно – магнитно резонансного исследования (ЯМР) при исследовании распространения процесса при РШМ. В 23 случаях наблюдений метод оказался достоверно информативным, у всех больных установлено распространение опухоли на параметрий (3), поражение лимфатических узлов (2), мочевого пузыря (1), в трёх случаях выявлены рецидивы опухоли или метастазы[120]. Диагностическая достоверность исследований сомнительна, так как отсутствует сравнительная база с хирургическим стадированием с последующим морфологическим подтверждением. Bartoli J.M. et al. в 1990 году сопоставили результаты ЯМР с данными гистологического исследования у 27 больных раком шейки матки Ib стадии и более. При диагностике патологии мочевого пузыря, прямой кишки чувствительность составила 87,5 и 50%, специфичность – 79 и 96%, точность – 81,5 и 92,5% соответственно. В оценке информативности выявления поражения параметриев точность - 87%, при исследовании влагалища – чувствительность и точность составили – 87,5 и 78% соответственно. Таким образом, средняя точность ЯМР соответствовала 59% (по данным Greco A., 1989 год – 80,5%). Использование ЯМР позволяло выявить увеличенные лимфатические узлы, однако, показатели эффективности ЯМР – стадирования, по – сравнению с хирургическим, колеблется в широком диапазоне [56,75, 137, 145]. 1.3.2. Разрешающая способность компьютерной томографии в диагностике распространения опухолевого процесса при раке шейки матки Компьютерная томография (КТ) так же позволяет визуализировать увеличенные лимфатические узлы в 67-83% случаев. Выполнение диагностической пункционной биопсии под контролем КТ, по данным Hann Lucy E et al. (1986), на 20% снижала необходимость выполнения диагностической лапаротомии. Чувствительность КТ в данной ситуации составляет – 34%. При оценке поражения параметриев на ранних стадиях рака шейки матки, эффективна в 30 – 58% случаев, при точности КТ-стадирования – 60-80%[141, 145]. Lee J.K.T. (1988) в публикациях 80 –х годов утверждал, что по сравнению с хирургическими данными, клиническая оценка стадии опухолевого процесса в 24 – 39% случаев бывает ошибочной, выделяя в качестве главной причины – недооценку метастатического поражения лимфатических узлов или параметрального распространения опухоли. По его мнению точность стадирования опытным хирургом составляет 70 – 92%, а при КТ – 30-50% [180]. Недоверие мирового хирургического сообщества к прогрессивным методам лучевой диагностики онкологических заболеваний обусловлено многочисленными хирургическими находками или сомнительным эффектом от проводимого лечения, запланированного на основании проведённого клинического стадировании распространения опухолевого процесса. Rubens Deborah et al.(1988) опубликовал пример трёх случаев гипердиагностики КТ из 7 обследованных больных РШМ в сторону увеличения стадии до IIb. Goff B.A. et al.(1999) привёл данные о 20% пропущенных метастазов и 15% - микрометастазов в лимфатические узлы у обследованных 98 пациенток, которым на предоперационном этапе выполнялась КТ [236,132]. 1.3.3. Возможные пути повышения эффективности методов лучевой диагностики В 2009 году Grigsby P.W. провел сравнительное исследование определения информативности различных методов лучевой диагностики: лимфангиографии, КТ и магнитно-резонансной томографии(МРТ) в выявлении метастатически изменённых лимфатических узлов при раке шейки матки. В результате чувствительность и специфичность лимфангиографии составили – 79% и 74%, а чувствительность и специфичность КТ или МРТ: 40-80% и 70-90% соответственно. В качестве маркёра применялась фтордезоксиглюкоза. По мнению автора, лучшие показатели наблюдаются в ситуации выполнения МРТ, чем КТ с аналогичным маркёром, считая, что с помощью данных методов возможно получать изображение метастазов лимфатических узлов во всех областях предполагаемого метастазированиях [138]. Однако, поиск новых маркёров, путей контрастирования свидетельствует о неудовлетворённости лучевых диагностов имеющимися диагностическими возможностями. В публикации Рубцовой Н.А. и др. (2012) сообщено о результатах исследования, направленного на повышение качества клинического стадирования с применением МРТ до начала специализированного лечения. Сравнивалась информативность исследования при использовании различных методик контрастирования, сопоставляя результаты исследования с морфологическими данными последующего операционного материала. Установлено, что методика трансвагинального контрастирования коллоидным раствором крахмала по – сравнению со стандартными методами при МРТ способна значительно повысить показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного тестов (с 71 до 90%, с 75 до 84%, с 69 до 82%, с 65 до 79% и с 80 до 90% соответственно) [46]. Онкологами Национального онкологического центра Goyang Gyeongii (2005, Южная Корея) проведено сравнительное исследование результатов предоперационной МРТ таза и парааортальной области и данных гистологического исследования после выполнения лапароскопической тазовой и парааортальной лимфодиссекции. Морфологически у 20 пациенток (45,5%) выявлены метастазы в тазовые лимфатические узлы, у 5(11,4%) - имели место метастазы в тазовом и парааортальном лимфатическом коллекторе. Чувствительность и прогностическая ценность положительного теста МРТ составили 55,9% и 48,7% соответственно. В трёх случаях (6,8%) присутствовали незначительные осложнения, не повлиявшие на начало химиолучевого лечения. Двухлетняя выживаемость составила 89,7%, в трёх случаях диагностированы рецидивы после лечения. Авторы считают лапароскопическую лимфодиссекцию лучшим ориентиром для индивидуализации химиолучевой терапии [94]. 1.3.4. Диагностическая целесообразность определения сторожевых лимфатических узлов при раке шейки матки Определение сигнальных лимфатических узлов первоначально являлось принятым методом у больных меланомой и раком молочной железы. Впоследствии, возник активный интерес в диагностике распространённого опухолевого процесса при гинекологических, урологических новообразованиях, плоскоклеточном раке головы и шеи, раке щитовидной железы, немелкоклеточном раке лёгкого [Gipponi Marco, 2004, Генуя, Италия]. В 1953 году Sherman et Ter-Pogossian описал методику лимфосцинтиграфии. Gould в 1960 году впервые дал определение сигнальных лимфатических узлов (Sentinel lymph nodes), как анатомически постоянно расположенного лимфатического узла на пути лимфооттока от поражённого органа. В 1970 году R.M.Cabanas вывел концепцию «сторожевого» лимфоузла, сформулировав определение: сторожевые лимфатические узлы – это группа лимфоузлов первого порядка, в которые на I этапе осуществляется лимфоотток из поражённой опухолью зоны и которые в первую очередь поражаются метастазами. В 1971 году Plentl, Fridman – охарактеризовали типичные пути лимфооттока. Впоследствии, для выявления сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) применялся метод ангиолимфографии, не получивший широкого применения, учитывая сомнительную информативность и экономическую непривлекательность. В связи этим, в разных странах проводился поиск повышения диагностической ценности в определении СЛУ. Для этой цели применялись различные лимфотропные красители. Наилучшим образом в этом отношении зарекомендовал себя «Lympha surin» 1%, способный проникать в лимфатические сосуды и лимфоузлы, окрашивая их в ярко-синий цвет, идентифируруемый интраоперационно [D.L.Morton et al., 1991]. Радикальным витком в развитии концепции R.M.Cabanas явились исследования J.C.Alex et al. (1993), предложившего альтернативный метод, заключающийся в применении вместо рентгеноконтрастного вещества радиоактивный коллоид, проникающий через стенки лимфатических капилляров. Метод предполагал идентификацию лимфатических узлов посредством гамма – томографа, с определением из локализации через кожу при помощи гамма – счётчика с течением накопления радиофармпрепарата (РФП); с возможной коррекцией направления хирургического разреза, учитывая контроль узла – при помощи гамма – сканера. На сегодняшний день применяется 3 основных метода определения СЛУ: контрастно – визуальный, изотоп – ассоциированный и сочетанный (краситель + изотоп). В Европе применяется запатентованный сине – фиолетовый контраст – Patent V, в США – изосульфан. В России красители не зарегистрированы [61, 53]. В более поздний временной период Sampson M.A. et al. (1988, Великобритания) продемонстрировали результаты предоперационных двусторонних лимфографий 78 пациенткам по поводу I и IIa стадий. В 14% случаев данные лимфографии оказались ложноотрицательными и в 12% случаев носил ложноположительный характер [237]. [145]. 1.3.5. Роль фотонных радионуклидных методов в диагностике рака шейки матки Стадирование с применением дополнительных методов лучевой диагностики может оказать влияние на выбор метода лечения [145, 200, 60]. В настоящее время ПЭТ-КТ, а также однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещённая с компьютерной томографией (ОФЭК – КТ) всё больше укрепляют свои позиции в клинической диагностике РШМ. Возлагаются надежды на увеличение диагностической точности для оптимизации выбора терапии и уменьшения неопределённостей динамического лучевого мониторирования [138]. Но, с внедрением в диагностическую практику фотонных радионуклидных методов исследования данные получены сопоставимые. Коллективом института Гюстава Русси (Париж) в период с 2005 – 2008гг. проведен анализ результативности предоперационного обследования тазовых лимфатических узлов, сопоставив результаты с данными гистологического исследования операционного материала, полученного в 13 случаях путём лапароскопии и в 3 – посредством лапаротомной лимфодиссекции по поводу РШМ IB1 стадии с размером опухоли менее 4 см. Критерием включения являлось отсутствие поглощения [18F]фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) при позитронно – эмиссионной томографии (ПЭТ) в сочетании с интегрированной компьютерной томографией (FDG-PET/CT). В результате исследования у двух пациенток морфологически верифицированы метастазы в тазовых лимфатических узлах. Ложноотрицательные результаты и отрицательная прогностическая ценность ПЭТ – КТ составила 13% и 87% соответственно. Авторы считают невозможным отказ от лимфаденэктомии в пользу клинической диагностики ПЭТ – КТ, учитывая низкую точность исследования [77]. Аналогичное исследование проведено Kazuhiro K. et al. (2008, Япония), но выполнялось сравнение результатов обнаружение метастатически изменённых тазовых и парааортальный лимфоузлов при IA – IIIC стадиях рака эндометрия. Клиническое обследование проводилось с применением ПЭТ и ПЭТ/КТ и использованием 18F-ФДГ. Заключения сравнивались с материалами гистологического исследования операционного материала, полученного в результате 40 выполненных гистерэктомий с тазовой или тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Анализ морфологических данных в отношении исследованных лимфатических узлов показал, что чувствительность, специфичность, точность ПЭТ и ПЭТ/КТ в обнаружении метастазов этой локализации составляют: 50%, 86,7% и 77,5% соответственно. По мнению исследователя, ПЭТ/КТ не должна заменять лимфаденэктомию [165]. К подобным же заключениям пришли ряд других исследователей[201, 179, 194]. ОФЭКТ в данной ситуации не более прогрессивен. Из сообщения Minn H. et al. следует, что поражённые лимфатические узлы в диаметре менее 12мм не могут быть выявлены с помощью этого исследования [200]. Однако, имеются литературные материалы об отмеченной большей чувствительности ПЭТ по – сравнению с КТ при обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах в случае местно – распространённого РШМ. Lin W.C. et al. (2003, Taiwan) в подобном исследовании получили чувствительность, специфичность и точность в 85,7%, 94,4% и 92% соответственно [187]. Единого мнения относительно приоритетного метода исследования на этапе клинического стадирования на сегодняшний день не существует. На регулярных очных и интерактивных конференциях ведутся жаркие диспуты по этому поводу между диагностами и клиницистами. В качестве примера уместно привести завязавшуюся в интернете переписку в ответ на публикацию Boughnim M. et al., Франция (J. Clin.Oncol. – 2008. - Vol.26, №15. - P.2558-61) в которой приведены результаты парааортальной лимфаденэктомии по поводу IB2 – II стадии РШМ, выполненной после химиолучевой терапии 38 пациенткам с ФДГ - ПЭТ/КТ – негативными парааортальными узлами. Со слов автора в 8% случаев морфологически выявлены инкапсулированные метастазы в указанных лимфоузлах, таким образом, прогностическая ценность отрицательного теста составила – 92% [81]. Публикация вызвала немедленную реакцию. В ответ Ignace Vergote et al.(Бельгия) в открытом ответном письме поставили под сомнение заявление авторов о больших размерах парааортальных лимфатических узлов, имеющих капсулярный рост. Также сообщают о выполненной собственной серии из 85 лапароскопических парааортальных лимфаденэктомий у женщин по поводу рака шейки матки после предварительного ПЭТ или КТ или ПЭТ-КТ исследований парааортальных лимфатических узлов и установлении их интактности. По заключению гистологического исследования – в 11% случаев в лимфоузлах выявлены метастазы размером менее 1см. Случаев нарушения целостности капсулы лимфатического узла не было. Авторы предположили, что инкапсуляция в серии Boughnim M. et al. не выявленная на предоперационном этапе, связана с временным фактором – большим временным промежутком между выполнением ПЭТ и лимфаденэктомией (диапазон 31- 196 дней). В заключении сделан вывод необходимости пересмотра тактики лечения пациентов с метастазами в данном лимфатическом коллекторе. Учитывая отрицательный прогноз, даже при проведении радиохимиотерапии у пациенток с метастазами в парааортальных лимфатических узлах при раке шейки матки, I.Vergote et al. считают возможным рассмотрение молекулярной таргетной терапии для этой группы пациенток [267]. Второе ответное открытое письмо на статью Boughnim M. et al. (2008) опубликовали Kang S., Seo S.S., Park S.Y. (2008, Южная Корея), выразив большой интерес к проведённому исследованию и также представили результаты собственной сходной по заявленным целям работы, в соответствии с которой частота ложноотрицательных метастазов в парааортальных лимфатических узлах при ПЭТ/КТ составила 16,6% - по материалам хирургического стадирования [164]. Аналогичные данные продемонстрировал Yeh L.S. et al. (2002, Китай), сообщив о двух случаях ложноотрицательных и одном случае ложноположительном результатах ФДГ – ПЭТ/КТ на основании анализа морфологического исследования материала парааортальной лимфаденэктомии при раке шейки матки. В этой серии чувствительность, специфичность и точность ФДГ – ПЭТ/КТ составили 83,3%, 96,7% и 92,9% соответственно. Souadka A. et al. (2012, Франция) - при сравнении выявления метастазов в парааортальных лимфоузлах при лапароскопической лимфаденэктомии и посредством клинического стадирования, получили частоту ложноотрицательных результатов ПЭТ/КТ в 8,4% случаев. Margulies A.L. (2013, Франция) сообщает о 11% ложноотрицательных заключений ПЭТ/КТ при оценке метастазов парааортального лимфатического коллектора. Сопоставив полученные результаты лучевого исследования с данными, выявленными при лапароскопической лимфаденэктомии, считает не позволительным рассматривать этот метод в качестве альтернативы хирургическому стадированию, учитывая низкие показатели чувствительности исследования [272, 253,195]. Pedro T. Ramirez et al. (2011, Texas, USA) проанализировали качество клинического стадирования при РШМ IB2-IVA ст. на основании КТ, МРТ, ПЭТ/КТ парааортальной области, выполненных 60 женщинам на предоперационном этапе. В дальнейшем, больным выполнялась лапароскопическая экстраперитонеальная парааортальная лимфаденэктомия. Среднее количество удалённых лимфатических узлов – 11(диапазон 1-39). В 14 случаях (23%) нашлось морфологическое подтверждение метастазов в парааортальных лимоузлах. Отмечено, что из 26 пациенток с интактными парааортальными лимфатическими узлами, по результатам лучевой диагностики, в 6 случаях (22%) имела место морфологическая верификация. В результате, чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в выявлении позитивных парааортальных лимфоузлов, в случае интактности на основании КТ или МРТ, составили 36% и 96% соответственно [230]. В пользу хирургического стадирования также свидетельствует небольшое число пациентов имеющих ПЭТ – позитивные узлы аортокавального лимфатического коллектора [126]. 1.3.6. Ультразвуковое исследование, как этап клинического стадирования рака шейки матки и метод оценки функционального состояния яичников Применение дорогостоящего высокотехнологичного оборудования, к сожалению, не гарантирует высокую информативность результатов исследования. Так, метод ультразвукового исследования (УЗИ) демонстрирует сходные выходные данные, являясь в значительной мере более экономичным по – сравнению с КТ, МРТ, ПЭТ. При РШМ УЗИ позволяет выявить метастазы в печени, асцит, гидронефроз, ретроперитонеальную лимфаденопатию, а при трансвагинальной сонографии в большинстве случаев данные о параметральных инфильтратах совпадают с результатами хирургического стадирования [145]. Heller P.B. (1990) опубликовал результаты протокола GOG63 – клинико – патологическое исследование 264 женщин с IIB, III, IVA стадией РШМ, которым на диагностическом этапе выполнялось: КТ, лимфангиография, и УЗИ парааортальных лимфатических узлов. В дальнейшем, при выявлении лимфаденопатии выполнялась тонкоигольная биопсия или селективная лимфаденэктомия лимфатических узлов парааортальной группы. По результату гистологического исследования метастазы обнаружены в 21% случаев при IIB, в 31% - при III и в 13% - при IVAстадиях. При сопоставлении результатов методов лучевой диагностики с данными морфологического исследования, чувствительность КТ, УЗИ и лимфангиографии составила: 34%, 19% и 79%, а специфичность – 96%, 99% и 73% соответственно. Частота ложноотрицательных результатов лимфангиографии при IIB стадии отмечена в 6% случаев [146]. Диагностика злокачественного изменения яичников на сегодняшний день по – прежнему остаётся наиболее актуальной в онкогинекологической практике. Не смотря на неизменившееся мнение о высокой чувствительность УЗИ, составлявшей по данным Hann Lucy E. (1986), В.И.Кулакова (1996) более 90% при оценке онкологической патологии яичников – чем выше эхогенность опухоли, тем больше вероятность её злокачественности, преимущества диагностической лапароскопии перед ультрасонографией всё – таки очевидны. Выявление небольших поверхностно расположенных папиллярных разрастаний яичников при эндовидеохирургическом вмешательстве позволяют с наибольшей точностью оценить характер и степень местного распространение процесса [29]. Однако, УЗИ дополненное цветным допплеровским картированием (ЦДК), при исследовании индекса резистентности (ИР) позволяет повысить информативность дифференциальной диагностики опухолей женских гениталий. Так, в исследовании Emoto Makoto et al. (1995, Япония), ИР <0,4 присутствовал в 83% случаев злокачественных опухолей и не выявлен ни в одном случае доброкачественного процесса [110]. При планировании органосохраняющего лечения у онкогинекологических больных также важная роль отводится допплерографии, поскольку кровоток в злокачественных опухолях и паратуморально характеризуется пониженным сопротивлением и характерным падением кривой между систолой и полной диастолой. Также необходимо учитывать при диагностике выраженные различия кровотока яичников и матки в пред – и постменопаузе. Из доклада Sohn Ch. на семинаре по оценке диагностики состояния кровотока органов малого таза (Heidelberg, 12-14 Okt., 1995, Germany) следует, что с наступлением менопаузального периода определяются чёткие различия параметров кровотока в доброкачественных и злокачественных опухолях. Александрова Н.В. и др. (2007, Москва) продемонстрировали корреляцию между снижением овариального кровотока, выявленного при исследовании с помощью ЦДК, и формированием яичниковой недостаточности, отмечая, что именно снижение кровоснабжения яичника, а не повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) является первоначальным маркёром сниженного овариального резерва [3]. Тенденция развития органосохраняющего лечения в онкогинекологии, в частности при РШМ, требует максимально возможной диагностической точности. Так, из диссертационной работы Н.А.Рубцовой (2002, Москва) на соискание учёной степени кандидата медицинских наук следует, что информативность УЗИ транспозированных яичников в определении овариальной функции довольно высока: точность составляет 85,7%, чувствительность – 82%, специфичность – 91,2% соответственно [45]. |
Похожие:
 | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Комбинированное лечение синхронных метастазов колоректального рака в печень Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
 | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... | | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 |
| Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | | Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ... |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
