Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей с гуморальными иммунодефицитными состояниями
Скачать 299.33 Kb.
|
| * В числителе - пациенты с тяжелой, в знаменателе – со средней степенью тяжести ПГИДС Клиническое стоматологическое обследование включало определение интенсивности кариеса, определение упрощенного индекса гигиены по Green-Vermillion (OHI-S), нуждаемость в лечении болезней пародонта индексом CPI, для оценки начальных воспалительных изменений в пародонте определяли по индексу гингивита РМА (папилярно-маргинально-альвеолярному), гигиеническое состояние полости рта у детей со сменным прикусом определяли по индексу Федорова-Володкиной (ИГ). У детей собирали смешанную нестимулированную слюну, в которой определяли содержание белка, мочевины, глюкозы, ферментов (АЛТ, AСT, щелочной фосфатазы, -амилазы), а также хлора, фосфора, кальция. Методы исследования В отделении иммунодефицитов с согласия лечащих врачей проводился сбор анамнеза, и анализировалась история болезни. В стоматологическом кабинете больницы проводился клинический осмотр, фиксировали зубную формулу, состояние твердых тканей зубов, прикуса, изменение цвета слизистой оболочки полости рта, наличие кровоточивости десен, зубного налета. Для определения гигиенического состояния полости рта у детей со сменным прикусом (30 человек) применялся индекс Федорова-Володкиной (ИГ). Определение индекса гигиены полоти рта у детей с постоянным прикусом (35 человек) проводили по Green-Vermillion (OHI-S). Определяли индексы CPI, РМА. Интенсивность кариеса рассчитывалась по сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных зубов (У) у одного индивидуума – КПУ или КПУ+кп. Лабораторные методы исследования слюны Слюну (нестимулированную) собирали у 16 детей основной группы – с ПГИДС (10 девочек и 6 мальчиков), из них 8 человек с тяжелой формой заболевания и 8 – со средней степенью тяжести, и у 18 человек - группа сравнения (10 девочек и 8 мальчиков). Смешанная слюна помещалась в стеклянные емкости (пробирки с пробкой), утром натощак, после полоскания полости рта. Для статистической обработки результатов биохимических исследований слюны всех детей основной и группы сравнения разделили по возрасту: I подгруппа – до 12 лет, II подгруппа – до 15 лет. Для исследования содержания в слюне Na, K, Ca, P, Cl, белка, мочевины, глюкозы и ферментов (-амилазы, АЛТ, AСT, щелочной фосфатазы) у детей слюну центрифугировали на скорости 5000 об/мин. Чистую слюну переливали в стерильные пробирки и замораживали в морозильной камере. Содержание общего кальция определяли методом Т.М. Вишневецкой и Т.И. Ляшевской (1976). В качестве комплексона использовали трилон Б (хелатон). Концентрацию неорганического фосфора определяли по восстановлению фосфорно-вольфрамовой кислоты. Калий и натрий определяли методом пламенной фотометрии, хлориды - фотометрически. Содержание глюкозы в слюне определяли глюкозооксидазным методом при помощи стандартного набора «фотоглюкоза», содержание общего белка в слюне - биуретовым методом. В основе метода лежит обработка белка СuSO4 в щелочном растворе. Содержание мочевины в слюне определяли фотометрическим методом после окрашивания диацетилмонноксином. Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Принцип метода основан на том, что под действием АЛТ образуется пировиноградная кислота. Определение проводится на спектрофотометре при длине волны 508 нм. Результаты выражались в единицах активности (ед.). Щелочная фосфатаза. Принцип метода основан на том, что щелочная фосфатаза в буферном растворе метилглюкамина расщепляет 4-нитрофенолфосфат на 4-нитрофенилфосфат, 4-нитрофенол и ортофосфат. Мерой активности фермента является количество освобожденного 4-нитрофенола, которое определяется фотометрически в щелочной среде. Альфа-амилаза. Активность -амилазы слюны определялась набором стандартных реактивов и выражалась в мккат/л. В биохимических исследованиях использовался набор стандартных реактивов фирмы «Лахема». Метод бактериологического исследования Исследования проводились в лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. В.Н. Царев). Микробиологическое исследование проводилось у 18 детей с ПГИДС. Все с наличием клинических признаков хронического катарального гингивита. Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны с помощью стерильной адгезивной дипленовой мембраны размером 0,50,5 см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС. Дальнейшее исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Забор материала проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов. Для получения количественной характеристики содержания микроорганизмов в пересчете на 1 мл материала использовали методику посева секторами на чашку Петри с плотной питательной средой по J. Gould (1965) в модификации В.Г. Мельникова (1989). Для получения чистых культур облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях использовали 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл). После характеристики полученных изолированных колоний и подсчета их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 10 суток, в аэробных – до 3-х суток. Идентификацию выделенных бактерий проводили с использованием комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Для этого использовали тест-системы фирмы API. Результаты клинического исследования выражали в колониеобразующих единицах – CFU в мл. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей Использованы методы стоматологического просвещения: беседы, лекции по вопросам профилактических и гигиенических мероприятий полости рта. Индивидуальная гигиена полости рта включала обучение чистке зубов. Во всех случаях повторного осмотра проводилась контролируемая чистка зубов или профессиональная гигиена и обучение методу контролируемой чистки. В случае отсутствия навыков чистки зубов и невыполнения рекомендаций по уходу за полостью рта рекомендовалась профессиональная гигиена от одного до трех раз в год. Профессиональная гигиена полости рта включала удаление мягкого зубного налета при помощи абразивной фторсодержащей зубной пасты. У всех детей проведена герметизация фиссур светоотверждаемыми герметиками Fissurit F, Ionossil. Пациентам всех групп было назначено лечение, которое включало удаление мягкого зубного налета, обучение индивидуальной гигиене полости рта, назначение геля «Метрогил-дента», а также наблюдение у иммунолога (детей при иммунодефиците) и педиатра. В состав геля «Метрогил-дента» входят метронидазол и хлоргексидина биглюконат. Препарат обладает противомикробным и противопротозойным действием. Детям старше 6 лет при воспалении десен гель «Метрогил-дента» наносится на воспаленный участок десны, 2 раза в день после чистки зубов, смывать гель не рекомендуется. Длительность курса лечения гелем «Метрогил-дента» составляла в среднем 7 - 14 дней. После нанесения геля следует воздержаться от питья и приема пищи в течение 30 мин. Во всех группах наблюдение за пациентами проходило в динамике в течение 3-х и 6 месяцев. У всех пациентов в течение 3-х месяцев хронический катаральный гингивит не проявлялся. Через 3 месяца у части пациентов происходило обострение хронического катарального гингивита, что отражено в табл. 2. Таблица 2 Число обострений в исследуемых группах после проведения противовоспалительного лечения и использования геля «Метрогил-дента».
Из таблицы видно, что относительно числа обследуемых наибольшее число обострений было в подгруппе с тяжелым течением ПГИДС, меньше в подгруппе с течением средней тяжести ПГИДС и еще меньше в группе сравнения. У большинства наблюдаемых пациентов в обеих группах на 7-14 день после применения противовоспалительного лечения состояние тканей пародонта нормализовалось. Отдаленные результаты (90 дней от начала проводимого лечения) также были удовлетворительные, за исключением пациентов основной группы, у которых произошло обострение хронического катарального гингивита. Этим пациентам мы применили дополнительный метод лечения, используя «Пародонтальную повязку с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке». Иммобилизация лактобактерий на коллагеновой губке по технологии, описанной в Патенте (Пародонтальная повязка, патент № 2240771 от 29 октября 2003 г.), разработанная нами, совместно с Московской Медицинской Академией им. И.М.Сеченова и Институтом медико-биологических проблем РАН. Способ применения: аппликация на десневой край с вестибулярной стороны, после чистки зубов, до полного рассасывания коллагеновой губки. Курс лечения 14дней, ежедневно, 2 раза в день. У всех пациентов, применявших «Пародонтальную повязку» были проведены исследования слюны (ее количество, содержание иммуноглобулинов), биохимический, микробиологический анализы. Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (s) и ошибки средней величины (m). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (n) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при Р<0,05. В работе использована компьютерная обработка результатов с применением программы Excel Microsoft. Основные результаты и обсуждение Установлено, что при нарушении иммунного статуса организма у детей, страдающих ПГИДС, изменения в полости рта, в основном, имеют характер генерализованного катарального воспаления различной степени выраженности. Как правило, тяжесть процесса в тканях пародонта зависит от клинического состояния ребенка на момент осмотра. Мы провели обследование состояния полости рта у детей основной группы (дети с ПГИДС) и группы сравнения (дети с хроническим катаральным гингивитом без иммунной патологии). При обследовании практически у всех детей было обнаружено наличие неминерализованных зубных отложений, симптом кровоточивости разной степени выраженности, у детей старшей возрастной подгруппы – ложные зубодесневые карманы. На рентгенограммах явлений деструкции альвеолярных перегородок не выявлено. У всех детей из основной группы были выражены гиперемия и отечность десны, спонтанная кровоточивость. Пациенты отмечали неприятный запах изо рта, привкус крови. В патологический процесс были вовлечены все отделы десны: межзубные сосочки, маргинальный и альвеолярный участки. Слизистая оболочка десны отличалась пастозностью, цианозом и выраженным вазопарезом. У 28 детей группы сравнения диагностирован хронический катаральный гингивит разной степени тяжести. Была определена зависимость между состоянием слизистой оболочки десны и индексами гигиены. Пациенты предъявляли жалобы на боли, зуд в деснах, кровоточивость при чистке зубов и приеме жесткой пищи. Патологический процесс характеризовался воспалением межзубных сосочков и, периодически, маргинального участка десны, что соответствует легкой и средней степени тяжести течения хронического катарального гингивита. Более выраженные симптомы наблюдались у детей старшей возрастной подгруппы. У пациентов с ПГИДС значения индексов гигиенического состояния полости рта и пародонта по сравнению с группой сравнения были выше, что указывает на низкий уровень гигиены полости рта. Пациентам обеих групп и возрастных подгрупп с воспалительной патологией пародонта было назначено противовоспалительное лечение: гель «Метрогил-дента», профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса и его осложнений, консультация стоматолога-хирурга и ортодонта. Проведены беседы с детьми и их родителями о необходимости поддержания гигиены полости рта на высоком уровне, обучение навыкам ухода за полостью рта, коррекция питания. У детей из группы сравнения клинические проявления хронического катарального гингивита существенно снижались после проведения профессиональной чистки зубов и нормализации гигиенического состояния полости рта. Показатели интенсивности кариеса у пациентов с иммунодефицитным состоянием оказались выше, чем у детей из группы сравнения (Р<0,05). У 17 пациентов с ПГИДС наблюдалось развитие множественного кариеса с тенденцией к развитию его осложненных форм. Всем детям после проведения профессиональной гигиены полости рта было проведено запечатывание фиссур и слепых ямок зубов, независимо от их групповой принадлежности, силантами. Были расширены показания к проведению инвазивного метода запечатывания фиссур и проведению курсов ремотерапии. Лечение таких пациентов включало коррекцию гигиенического состояния полости рта, санацию очагов хронической инфекции и нормализацию местных защитных систем пародонта. Из препаратов для лечения хронического катарального гингивита мы выбрали наиболее распространенный – «Метрогил-дента» в виде геля, обладающий выраженной противомикробной активностью. В последующем, в связи с тем, что после применения геля «Метрогил-дента» быстро происходило обострение хронического катарального гингивита, мы использовали «Пародонтальную повязку из коллагеновой губки» с введенными в ее состав лактобактериями. После применения «Пародонтальной повязки» при хроническом катаральном гингивите у пациентов с ПГИДС была получена стойкая ремиссия, стабильно удовлетворительные показатели состояния пародонта, что, наряду с лечением основного заболевания и профессиональным уходом за полостью рта, позволяет рекомендовать это средство для клинического применения в стоматологии детского возраста. Результаты клинических наблюдений и эффективности применения используемых средств лечения тканей пародонта, подтверждаются данными лабораторных, в том числе биохимических и микробиологических исследований. В работе было показано, что хронический катаральный гингивит у детей без иммунологической патологии характеризуется небольшим увеличением содержания белка в ротовой жидкости, что объясняется экссудацией из десны, и, возможно, реакцией слюнных желез на воспаление. В условиях ПГИДС обнаружено более существенное увеличение концентрации белка в ротовой жидкости у детей 13-15 лет, что прослеживается даже через 3 месяца после проведенной противовоспалительной терапии пародонта. Это можно объяснить полиорганной патологией у детей с иммунодефицитным состоянием и повышенной проницаемостью гемато-саливарного барьера по отношению к белку. Другим важным показателем является концентрация в слюне мочевины, пероксидазная активность которой, наряду с суммарной пероксидазной активностью крови, является информативным показателем антиоксидантной защиты организма. Общей направленностью изменений в содержании мочевины в ротовой жидкости является снижение этого показателя в условиях хронического катарального гингивита при иммунодефиците вне зависимости от возраста. Лечение пациентов, в том числе с применением «Пародонтальной повязки» приводило к нормализации содержания мочевины в ротовой жидкости. Снижение содержания мочевины в слюне у детей до 12 лет могло быть следствием угнетения мочевинообразующей функции печени, что отражает недостаточное обезвреживание аммиака. Обнаруженное в работе небольшое увеличение уровня глюкозы в ротовой жидкости у обследуемых пациентов можно расценить как тенденцию, которая не отражает состояния углеводного обмена в полости рта. Низкое содержание глюкозы в смешанной слюне при высокой проницаемости гемато-саливарного барьера гипотетически объясняется быстрой элиминацией глюкозы микроорганизмами, а также высокой активностью -амилазы, что обнаружено в нашей работе. В качестве активатора -амилазы выступает хлор, являющийся также компонентом миелопероксидазной системы. Тем более что, согласно нашим данным концентрация Cl в ротовой жидкости при хроническом катаральном гингивите, протекающем на фоне ПГИДС, увеличивается, не зависимо от тяжести основного заболевания и возраста пациента. Таким образом, можно объяснить нормальное содержание глюкозы в слюне у детей, страдающих иммунодефицитом, что не способствует нарастанию кариесогенной ситуации в полости рта. Этот факт свидетельствует о компенсаторных изменениях в полости рта, несмотря на тяжелую общесоматическую патологию. Хронический катаральный гингивит, протекающий на фоне ПГИДС разной степени тяжести в обеих возрастных подгруппах сопровождается увеличением концентрации Рi в ротовой жидкости. Противовоспалительная терапия не нормализовала концентрацию Рi у детей 13-15 лет, в то время как у детей в возрасте 7-12 лет этот показатель не отличался от контрольных величин. Применение лактобактерий с целью снятия явлений обострения хронического катарального гингивита приводит к нормализации концентрации Рi в ротовой жидкости, сохраняясь повышенной только у пациентов с тяжелой формой ПГИДС. При иммунодефиците у детей в слюне увеличивается активность ЩФ, а также АЛТ и AСT, возрастает и концентрация Са. Соли кальция и фосфора содержатся в свободной и связанной с белками фазах, а также с другими соединениями (В.М. Елизарова, 1999). Увеличение концентрации Са и Рi в слюне при ПГИДС, является компенсаторной реакцией, так как вызывает защелачивание и препятствует развитию кариозного процесса. Выбор ферментов (АСТ, АЛТ) обусловлен тем, что их активность повышается при повреждении мембран клеток, особенно печени. Увеличение их активности сигнализирует о нарушении метаболических процессов, вызывающих нарушение гисто-гематических барьеров. Эти аминотрансферазы играют роль «воронок», направляющих аминогруппы от различных аминокислот на глутамат для последующего превращения в NH4. Таким образом, увеличение активности ферментов АЛТ и АСТ в ротовой жидкости характеризует мобилизацию адаптивных механизмов, препятствующих нарастанию стоматологической патологии. Результаты клинического исследования и данные биохимических анализов ротовой жидкости показывают, что у детей, страдающих ПГИДС, увеличивается частота возникновения и тяжесть течения воспалительных процессов в пародонте, сокращается период ремиссии, по сравнению с детьми с хроническим катаральным гингивитом, но без иммунологической патологии. Дети с иммунодефицитом находятся на диспансерном учете и по мере необходимости госпитализируются в специализированном учреждении, где им проводят иммунокоррекцию и проводят другие необходимые лечебные мероприятия, учитывая полиорганную патологию. Целесообразным является путь подавления патогенных микроорганизмов с последующим проведением мероприятий направленных на увеличение числа стабилизирующей микрофлоры на фоне комплекса гигиенических мероприятий. Из различных мероприятий в комплексном лечении хронического катарального гингивита мы выбрали разрешенные и безопасные для этих пациентов препараты: гель «Метрогил-дента» и лактобактерии, нанесенные на коллагеновую губку, которая быстро, за 15-20 минут рассасывается и способствует расселению лактобактерий в полости рта, угнетая патогенную микрофлору и способствуя стабилизации микробиоценоза в полости рта, что было выполнено в соответствующем фрагменте работы. В данном фрагменте работы контролем являются результаты микробиологического исследования, полученные после применения пациентами основной группы препарата «Метрогил-дента» в виде геля, которым в последующем применяли «Пародонтальную повязку». При обследовании детей с ПГИДС и обострением гингивита выделены до начала лечения в большом количестве представители пародонтопатогенных видов бактерий. После противовоспалительного лечения, с применением геля «Метрогил-дента» в течение 7 дней качественный состав бактерий десны практически не изменился. После проведения лечения в течение 14 дней препаратом «Метрогил-дента» в отделяемом десны не были обнаружены Fusobacterium ни у одного из обследованных, значительно снизилась частота выделения пигментообразующих бактероидов. Частота выделения пептострептококков, стрептококков, актиномицетов в этот срок несколько снижалась, но представители агрессивного вида Actinomyces israelii продолжали выделяться в значительном количестве. Через месяц после завершения лечения хронического катарального гингивита препаратом «Метрогил-дента» у пациентов наблюдали ухудшение состояния полости рта. Частота выделения пародонтопатогенных анаэробных кокков вновь составляла более 50%, а актиномицетов – более 60%. Проанализирована также динамика количества представителей стабилизирующей микрофлоры в процессе использования геля «Метрогил-дента». До лечения резидентная микрофлора из отделяемого от десны была представлена микроаэрофильными стрептококками в ассоциации с дифтероидами, пептострептококками и бактероидами. Их количество значительно снижалось к 7-м суткам лечения гелем «Метрогил-дента». Уменьшался количественный показатель для вида Peptostreptococcus micros, полностью исчезал такой важный компонент резидентной микрофлоры полости рта, как Prevotella oralis, однако, увеличивалось количество грибов рода Candida. К 14-м суткам отмечалось дальнейшее уменьшение выделения резидентной микрофлоры. В то же время количество Candida albicans, напротив, достигало максимальной величины. Лишь через 2-3 недели у пациентов показатели стабилизирующей микрофлоры восстанавливались. Было установлено, что на 7-й день после курса лечения с применением «Пародонтальной повязки» частота выделения пародонтопатогенных видов микроорганизмов снижалась также как и после применения геля «Метрогил-дента». Снижение частоты выделения этих видов было менее выраженным, чем при лечении гингивита с применением геля «Метрогил-дента» в стадии обострении. Особенно устойчивыми на 1-й неделе лечения пациентов основной группы оказались Actinomyces naeslundii. Но частота выделения дрожжеподобных грибов рода Candida существенно снизилась в отличие от данных, полученных при применении геля «Метрогил-дента». При микробиологическом исследовании на 14-й день лечения с применением «Пародонтальной повязки с Лактобактерином» почти исчезали представители грамотрицательных пародонтопатогенных микроорганизмов, существенно снижалась частота выделения грамположительных пародонтопатогенов – Streptococcus intermedius, актиномицетов, Peptostreptococcus micros, дрожжеподобные грибы выделялись редко. На 14-й день исследования наблюдалось снижение логарифмического микробного числа до 6,3+0,4, что существенно ниже, чем в соответствующие сроки у пациентов, получавших антибактериальный препарат «Метрогил-дента». Снижение частоты выделения пародонтопатогенных видов сохранялось и в дальнейшем. Число стабилизирующих видов у пациентов данной группы до лечения находилось на сопоставимом уровне с результатами, полученными при использовании геля «Метрогил-дента». Выделена разнообразная стрептококковая флора, коринебактерии и Prevotella oralis. Через 7 дней после проведенного лечения у всех пациентов снизилось количество выделяемых стабилизирующих видов St.sanguis, Veillonella spp. и Prevotella oralis по сравнению с первоначальными данными. Важным явилось существенное снижение показателя обсеменённости дрожжеподобными грибами. На 14-е сутки лечения у пациентов отмечали наиболее выраженное снижение обсеменённости стабилизирующими видами. Стабильная характеристика микробиоценоза полости рта, соответствующая физиологической норме, сохранялась также и на 28 день исследования. Таким образом, применение «Пародонтальной повязки с Лактобактерином, иммобилизованным на коллагеновой губке» выявило две характерные тенденции: 1 - резко сокращалась частота выделения представителей бактерий пародонтопатогенных видов, исчезали дрожжеподобные грибы рода Candida; 2- нормализовалось количество большинства представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта – коринебактерий, стрептококков и вейллонелл, чего не наблюдалось при использовании геля «Метрогил-дента». Проведение микробиологического исследования выявило характерную динамику изменения количества представителей пародонтопатогенных и стабилизирующих видов микроорганизмов. В связи с тем, что в комплексном лечении пациентов были использованы лактобактерии в качестве основного действующего начала, мы определяли их количество в полости рта в динамике после применения «Пародонтальной повязки». В результате достигнут высокий и стабильный уровень содержания лактобактерий в исследуемом материале. | ||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,... | | Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный... |
 | Климович янина Казимировна Лимфостимуляция в комплексном лечении... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
| Реферат Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной... Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени | | Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «дагестанская государственная медицинская... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности лфк и массажа, как лечебных методов. Значение лфк и массажа в комплексном лечении заболеваний | | Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным... |
| Решение об ограничении ... | | «имедис-тест» ибрт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной... «имедис-тест» и брт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы у детей и подростков |
| Список трудов старшего преподавателя кафедры эпизоотологии и терапии,... Применение электропунктурной рефлексотерапии при лечении собак с суставной патологией | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... ... |
| Антимикробная активность препарата Миковелт и его применение при... Терапевтические средства, применяемые при лечении больных дерматомикозами животных | | «β-блокаторы в кардиологической практике» Важным критерием эффективности терапии является применение пролонгированных лекарственных средств, которые способны в течение суток... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели: уточнить и расширить представления детей о воде, познакомить с тремя состояниями воды, значением воды в жизни человека, воспитать... | | План работы государственного бюджетного оздоровительного образовательного... Внутришкольный контроль Раздел Организационно-педагогические мероприятия |
