Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов стабильной стенокардией напряжения III функционального класса

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современная кардиология достигла значительных успехов в лечении ИБС. Однако, несмотря на использование баллонной ангиопластики со стентированием, операции АКШ, появление новых препаратов проблема восстановления коронарного кровотока остается актуальной. Более того, ИБС является одной из главных причин смертности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одним из путей лечения ИБС является стимуляция ангиогенеза, что позволяет пойти в «обход» пораженного участка коронарной артерии. Для стимуляции ангиогенеза, на сегодняшний день, предложено несколько методов, одним из которых является метод НКП [21]. 1.1. Характеристика метода наружной контрпульсации НКП - метод неинвазивного повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [74]. Слово «контрпульсация» исходит от латинского contra – против, pulsation – удары, биение. Это значит, что НКП может называться любое компрессионное воздействие на гемодинамику в противофазе с работой сердца и быстрым ретроградным перемещением крови [246, 248]. Теоретические предпосылки применения контрпульсации имели свое начало с конца 50-х годов, когда A. Kantrowitz и A. Kantrowitz продемонстрировали, что повышение давления во время диастолы, усиливает коронарное кровообращение на 20-40% и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [202, 236]. Увеличение диастолического давления в аорте, по мнению авторов, приводит к усилению коронарного кровотока, при этом происходит стимуляция образования коллатералей с уменьшением симптомов и признаков ишемии. Этот принцип был реализован в создании технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), которая успешно применяется в настоящее время для лечения больных с острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком [114]. Термин «контрпульсация» впервые применили Н.S. Soroff и соавторы [246, 248] для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте. D. Harken в 1958 году предложил метод артерио-артериальной контрпульсации. Суть метода, по мнению авторов, заключается в том, что, увеличение давления крови в аорте в диастолу приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, к усилению коронарного кровотока, что в свою очередь стимулирует образование коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии. Но клинический опыт применения оказался не столь благоприятным как результаты экспериментов [190]. В начале 60-х годов ряд авторов доказали, что с помощью внешнего сдавливания артериальной системы можно получить положительные результаты. Первый аппарат для проведения контрпульсации состоял из двух длинных цилиндров, в которые заключались ноги от бедер до лодыжек. Между ногами и цилиндрами находились камеры с водой. В диастолу вода нагнеталась в камеры, чтобы сдавить ноги, с целью повышения диастолического давления. Во время систолы жидкость активно откачивалась. В дальнейшем было показано, что НКП, являясь альтернативой ВАБК, может считаться неинвазивным, безопасным и атравматичным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [194]. При сравнении эффективности НКП с ВАБК у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока было показано, что НКП не уступает в эффективности инвазивному методу [173]. ВАБК эффективная, но сложная и инвазивная процедура. Основной целью ее применения является лечение больных с острым коронарным синдромом и ИМ. Вследствие этого в 1968 г. для лечения ИБС был предложен метод НКП. В 1972 году была опубликована одна из первых статей, посвященная использованию НКП [161], в которой было показано уменьшение приступов стенокардии и увеличение васкуляризации у больных, прошедших курс процедур НКП. В 1992 году показано [207], что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП наблюдается у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда. Проблема восстановления коронарного кровотока остается на сегодняшний день одной из сложных и наиболее важных. Возможность восстановления кровотока по сосуду открывает широкие перспективы в лечении различных заболеваний связанных с ишемией тканей. Неоспоримы успехи в кардиохирургии, однако высок процент послеоперационных осложнений. А также с учетом существующих противопоказаний к реконструктивным хирургическим вмешательствам, отказа больных по тем или иным причинам от оперативного лечения, отсутствия во многих регионах условий для оказания квалифицированной не только хирургической, но и консервативной помощи, то очевидно встает вопрос поиска альтернативных путей восстановления коронарного кровообращения. Большое значение при этом имеет не только восстановление кровообращения по магистральным сосудам, но и в сосудах мелкого калибра. Ткани за время ишемии истощаются, привыкают к малоактивным «голодным» условиям. Поэтому, перед тем как создать напор крови в прекапиллярах, капиллярах и тканях, следует подготовить последние к предстоящим условиям повышенного давления и доставке большего объема кислорода. В поиске решения вышеизложенных проблем в 1980 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского медицинского института, профессора М.Р. Рамазанов и Д.М. Далгат разработали последовательную методику усиления кровообращения, которая была названа «тренировкой коллатерального кровообращения». Был сконструирован специальный аппарат [112] и внедрен для тренировки коллатералей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В основе метода лежит использование потенциальной возможности организма для борьбы с ишемией тканей конечностей и других органов человека. С помощью аппарата кровь направляется путем передавливания сосудов в органы и ткани, но перед этим усиливается ишемия тканей в пораженных органах [111]. При этом напор крови, преодолевая сопротивление в сосудах, включает коллатерали, которые не функционировали в полную силу. Таким образом, последовательно и соразмерно восстанавливается гемодинамика в тканях, исключается перегрузка прекапилляров, капилляров [111, 112]. 1.2. Влияние наружной контрпульсации на гемодинамику и ангиогенез Несмотря на большое количество исследований в области применения НКП, механизм действия метода недостаточно ясен и основывается на различных гипотезах. Как известно периферический и магистральный кровотоки связаны с законами биомеханики. Еще в 1951 году G. Wiggers с соавторами указали, что периферическое сопротивление артериальной системы зависит от активных факторов: изменения просвета артерий и артериол в результате вазомоторных воздействий и пассивных факторов: соотношения давления вне и внутри сосуда, гидростатического сопротивления потоку из-за наличия давления в венах. Местная регуляция просвета артерии, связанная со скоростью и вязкостью крови, может способствовать расширению путей коллатерального кровотока [111]. В 1953 году Ю.Ю. Джанелидзе указал на возможности перевязки магистральной артерии для усиления коллатерального кровообращения и сконструировал универсальный сосудистый компрессор, который применял для сдавления общей сонной, подключичной и бедренной артерии [106]. В 1986 году Е.А.Вагнер с соавторами изучили способность сжиматься стенки сонной артерии человека, пораженной атеросклерозом. Они доказали, что деформация сосуда больше выражена у мышечного слоя, нежели чем у внешнего [3]. После обнаружения микронасосного свойства скелетных мышц, стало очевидным, что для поддержания замкнутого кровотока недостаточно работы одного миокарда. Сердце эффективно доставляет кровь в капилляры, в которых давление в момент доставки крови падает до 10 мм рт. ст. Этого давления не хватает для доставки крови из нижних конечностей обратно к сердцу, для этого требуется давление 80 мм рт. ст. и более. В механизме возврата венозной крови принимает участие не только сердце, но и другие венозные образования, расположенные на периферии сосудистой системы. В поддержании периферического кровообращения одновременно участвуют 2 механизма: центральный - сердце и периферический - скелетные мышцы [111]. В связи с этим, впервые, в своих исследованиях в 1984 г. Н.И. Арингин с соавторами изучили и объяснили роль периферических внутримышечных микронасосов и некоторые их механизмы в регуляции периферического кровообращения. В изучении биомеханических свойств крупных артерий верхних и нижних конечностей огромный вклад внесли российские и зарубежные исследователи (Карпман В.А., Абрикосова М.А., 1959; Валтнерис Д.Д., 1976; Ройфман М.Д., Мажбич В.И., 1986; Burattini R., Gnudi B., 1982; Simon A. et al., 1983; Mazhbich B.Y., 1983). Они пришли к выводу, что при функциональных нагрузках в регуляции работы сердечно-сосудистой системы человека принимают участие крупные артериальные сосуды конечностей, в них происходят более значительные биомеханические сдвиги внутрисосудистого давления. Из этого следует, что перепады внутриартериального давления, которые происходят при проведении НКП и приводят в движение сосудистую стенку, способствуют изменению ее диаметра и архитектоники всего сосудистого дерева [89, 45, 69]. Другие механизмы воздействия НКП основаны на концепции уменьшения постнагрузки. Снижение постнагрузки приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, увеличению ударного объема и улучшению энергетического состояния миокарда [117, 33]. При изучении биомеханики и энергетики сердечной мышцы было доказано, что основной причиной обуславливающей поглощение кислорода, является суммарное напряжение, развиваемое миокардом [244]. Этот показатель получил название «индекс время-напряжение» (TTI) и вычисляется как произведение систолического артериального давления (САД) на суммарную деятельность систолы за 1 минуту. Исследования показали, что скорость потребления кислорода сердечной мышцей слабо связанна с внешней работой сердца, и что TTI является лучшим индексом потребления кислорода. Практическое значение индекса заключается в том, что он отражает кислородный обмен желудочка и значительно меняется в связи с постнагрузкой. Таким образом, в условиях НКП снижение постнагрузки должно повлечь за собой снижение TTI и, следовательно, уменьшение миокардиальных энергетических затрат. Как известно, кровь из области высокого давления смещается в область более низкого, по закону Паскаля. Движущей силой кровотока является разность давления между различными отделами сосудистого русла. Разница давления называется градиентом – чем выше градиент, тем быстрее скорость тока жидкости (в частности крови). Следовательно, при пережатии артерий, выше места пережатия повысится внутриартериальное давление, и кровь будет стремиться из верхних отделов в нижние, где внутриартериальное давление значительно ниже (Longland G.Y., 1953). Временное повышение внутриартериального давления (как общего, так и местного) выше места компрессии сопровождается одновременным повышением давления в аорте и сонных артериях, что приводит к рефлекторному расширению артерий. Большое влияние на кровяное давление оказывает также и рефлекторная регуляция. Она заключается в том, что при каждом пульсовом повышении давления крови в аорте и сонной артерии во время систолы желудочков, в барорецепторах (артериальных и синокаротидных) возникает короткий залп импульсов, который достигает центральной нервной системы. Если кровяное давление находится в стойко повышенном состоянии, то импульсация становится стойко непрерывной и вызывает рефлекторное понижение возбудимости сосудосуживающего центра, вследствие чего сосуды расширяются и артериальное давление понижается. Этот феномен носит название – депрессорный рефлекс [111]. При НКП происходит временное повышение выше места компрессии как общего, так и местного внутриартериального давления, при этом одновременно повышается давление в аорте и сонных артериях. Из этого следует, что изменение разности давления, которое мы создаем искусственно, при ЛНК является одним из важных механизмов улучшения коллатерального кровообращения в сердечной мышце [111, 112]. Повышение диастолического артериального давления (ДАД) ведет к усилению коллатерального кровотока, вследствие активации факторов ангиогенеза. Ангиогенез представляет собой комплекс реакций, с вовлечением большого количества факторов роста. Механическое воздействие на стенку сосуда, вследствие повышенного ДАД, приводит к высвобождению факторов роста сосудов. В результате исследования, проведенного MUST-EECP [154], выявлено повышение HGF (фактор роста гепатоцитов) на 26%, FGF (фактор роста фибробластов) - на 19%, VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) - на 16% после проведения НКП. В результате этого происходит пролиферация эндотелиальных клеток в новую сосудистую сеть и активация артериогенеза, который представляет собой комплекс реакций, приводящий к формированию сосудов с хорошо развитой медией. Формирование коллатеральных артерий происходит путем добавления эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов и соединительной ткани к существующим коллатеральным артериолам, что превращает их в полноценные мышечные сосуды. Запуск сложных процессов ангиогенеза и артериогенеза может быть спровоцирован НКП. В некоторых исследованиях показано стойкое повышение ростовых факторов (в частности, VEGF) на фоне лечения НКП [10, 82]. Другим механизмом, с помощью которого НКП может повышать коллатеральную перфузию, является механизм прямого действия повышенного диастолического давления в аорте, за счет чего происходит открытие или расширение ранее сформированных коллатеральных каналов. J.A. Jacobey и соавторы [244] продемонстрировали открытие коллатералей при 15-минутной контрпульсации, а к 30 минуте их максимальное раскрытие. Важным моментом является то, что коллатерали оставались открытыми еще 15 дней после контрпульсации. Исходя из этого, авторы пришли к выводу, что длительность процедуры должна быть 30-60 минут. Недавно проведенные экспериментальные исследования D. Cai и соавторов [163] дали аналогичные результаты. Что касается влияния ускоренного кровообращения на коллатеральные сосуды, то здесь еще В.М. Хаютин с соавторами (1981) экспериментально доказали, что вазодилатация наступает при увеличении кровотока [86, 141]. В исследованиях получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии НКП на систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ). Улучшение систолической функции ЛЖ является одной из гипотез, объясняющей механизм действия НКП. По мнению ряда авторов, после курса НКП происходит увеличение сократимости миокарда ЛЖ [157], уменьшение периферического сосудистого сопротивления и снижение прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке [208]. В исследовании гемодинамических эффектов НКП, было показано, с помощью внутрикоронарного допплера, достоверное снижение систолического внутрикоронарного давления с увеличением скорости коронарного кровотока. Гемодинамические эффекты НКП аналогичны эффектам ВАБК [82]. Повышение ДАД в аорте увеличивает коронарный кровоток, коронарное перфузионное давление, доставку кислорода миокарду, коллатеральное кровообращение в миокарде. Снижение САД уменьшает работу ЛЖ, сопротивление выбросу крови в аорту, напряжение стенки ЛЖ, потребность миокарда в кислороде. Все вышеизложенное способствует восстановлению аэробного метаболизма и, как следствие, улучшению сократительной функции миокарда. В неконтролируемом исследовании у 11 пациентов со стабильной стенокардией в результате лечения НКП обнаружено положительное воздействие на функцию ЛЖ, при этом выявлено значительное снижение уровней предсердного и мозгового натрийуретического пептида (ANP и BNP). Снижение уровня BNP было обнаружено у пациентов с рефрактерной стабильной стенокардией и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ [215]. Отмечалось так же улучшение параметров диастолической функции ЛЖ. Влияние НКП на систолическую функцию ЛЖ было оценено на 8 пациентах со сниженной ФВ ЛЖ (в среднем 25%) [189]. После лечения НКП у пациентов наблюдалось значимое увеличение ФВ ЛЖ (до 29%). Таким образом, данные, полученные в исследованиях, свидетельствуют о положительном влиянии НКП как на диастолическую, так и на систолическую функцию ЛЖ. В 1984 году Е.И. Чазов отметил, что, чем выше вязкость крови и объемная скорость кровотока, тем больше становится диаметр сосуда, а это влияет, так же и на величину периферического сопротивления [112]. Среди других механизмов в стимулировании коллатерального кровообращения имеет значение выделение химических факторов (Herbert, Abrams, 1983; Бисярина В.П. с соавторами, 1986). Так предполагается, что улучшение перфузии напрямую связано с активацией процессов ангиогенеза и положительным влиянием на эндотелиальную функцию [145]. Науке известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов осуществляется регуляция сосудистого тонуса. К эндотелиальным сосудорасширяющим факторам относятся: простациклин I2, оксид азота (NO), натрий-уретический пептид С типа, адреномедулин. К факторам суживающим сосуды – эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2α, эндопероксиды. Основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов является NO. Кроме сосудорасширяющего эффекта, NO оказывает антитромбоцитарное, антитромботическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие. Нарушения функции эндотелия сопровождается ухудшением биоаккумуляции NO и повышенным образованием мощного вазоконстриктора эндотелина-1. Таким образом, нарушение баланса между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами приводит к эндотелиальной дисфункции. Важным механизмом действия НКП является улучшение эндотелиальной функции [201]. В отсутствии значимого стенозирования сосудов увеличение кровотока, вызванное НКП, вызывает повышенное напряжение сдвига [181, 200]. Повышенное напряжение сдвига является стимулом для выделения NO и расширения сосудов. Длительное воздействие низкого напряжения сдвига стимулирует выработку эндотелием эндотелина-1, а длительное воздействие повышенного напряжения сдвига уменьшает его. Под влиянием ангиогенных стимулов, которые возникают при пережатии сосудов, эндотелиальные клетки и перициты активируются и начинают продуцировать протеазы (коллагенозы и активаторы плазминогена). Это начальный этап процесса истинного ангиогенеза. Моноцитами продуцируются хемотактические факторы и митогены, которые способствуют миграции эндотелиальных клеток, их инвазии в окружающие ткани и пролиферации. Следующим этапом является дифференциация эндотелиальных клеток, установление межклеточных контактов и формирование эндотелиальных трубочек. Заключительным этапом ангиогенеза является синтез новой базальной мембраны эндотелиальными клетками и перицитами. Процесс ангиогенеза так же включает пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, адвентициальных фибробластов, ремоделирование внеклеточного матрикса, что способствует переходу коллатералей и артериол в полноценные мышечные артерии. Наиболее важными факторами роста, которые участвуют в регуляции ангио- и артериогенеза являются представители семейства факторов роста фибробластов (FGF-1, FGF-2, FGF-5), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), а также трансформирующий фактор роста b (TGF-b) [10]. VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста, который представляет собой ангиогенный гликопротеин, увеличивающий сосудистую проницаемость и продуцируемый различными типами клеток [169]. Причем эндотелиальные клетки продуцируют VEGF только в состоянии аноксии [183]. В отличие от других факторов роста VEGF является селективным митогеном для эндотелиальных клеток [129]. Одним из доказательств про-артериогенного и про-ангиогенного действия НКП может явиться увеличение концентрации в крови сосудистых факторов роста в ответ на лечение. По данным литературы, в группе пациентов с рефрактерной стенокардией, после проведения курса НКП, было отмечено значительное увеличение уровня VEGF [158]. Даже после однократного проведения НКП, некоторые авторы наблюдали сильнейший рост уровня VEGF, который продолжался в течение месяца [199, 216]. Так же, показано, что у пациентов со стабильной стенокардией после курса НКП зафиксировано увеличение основного фактора роста фибробластов и фактора роста гепатоцитов в плазме крови [215]. Результаты ряда работ свидетельствуют, что в ответ на контрпульсацию увеличивается выработка NO, повышаются уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, вследствие чего происходит значительное улучшение эндотелиальной функции и снижению нейрогуморальной активации [29]. При ишемии и гипоксии клетки, которая возникает при передавливании сосудов, высвобождаются вазоактивные продукты – лактат и аденозин, а также нуклеотиды, которые являются сильными вазодилататорами. Местный ацидоз и высвобождающийся при этом калий действуют на расширение просвета сосуда [111, 112]. Так же при ишемии происходит высвобождение молочной кислоты, углекислого газа, ионов калия, гистамина, простагландина, брадикинина, веществ, обладающих вазодилатирующим эффектом. Большое значение в развитии коллатералей имеет гуморальный фактор. В 1975 году Y.T. Guttino с соавторами выдвинули гипотезу, что в ишемизированных тканях выделяется специфический агент, который стимулирует развитие новых сосудов. При НКП кратковременная ишемия тканей, которая производится с перерывами, увеличивает продукцию этих факторов. Указание о том, что при ишемии развиваются сосуды в тканях, имеются в работах и других авторов (Schaper W. et al., 1971; Cowan D.F. et al., 1978). Разработанный аппаратный способ основан на законах Пуазейля, Бернулли, Стокса-Энштейна, Ома и на эффекте Анрепа [111]. Закон Гагена-Пуазейля (1) , выражает зависимость между количеством крови, протекающей через поперечное сечение сосуда (nR4) в единицу времени, и разностью давлений dP (Р1 и Р2) в начале и в конце рассматриваемого участка, отношения последнего к вязкости крови (8z) и длине сосуда (L). Закон имеет место и при ЛНК. Выше и ниже места компрессии сосуда происходит быстрое и временное увеличение градиента dP, что способствует увеличению количества крови за счет раскрытия и расширения коллатералей. По закону Бернулли давление жидкости, текущей по горизонтальной трубе, выше там, где скорость её меньше, и ниже там, где скорость её выше , (2) где Р статическое давление (Рс), , (3) (PD) – динамическое давление, полное давление (Р) жидкости это сумма статического и динамического давления Р = Рс + PD. Таким образом, при пережатии бедренной артерии выше места пережатия происходит повышение статического и динамического давления, за счет удвоения потока крови. Согласно закону Стокса-Энштейна: , (4) коэффициент диффузии (D), находится в обратной зависимости от вязкости. Вязкость снижается с увеличением объёма и скорости кровотока, что и происходит при ЛНК [111]. Согласно закону Ома, чем больше разность в давлении между артериальной и венозной кровью, тем больше перфузия того участка кровеносного русла, где эта разность наибольшая и происходит улучшение микроциркуляции. Этого эффекта мы достигаем методом ЛНК [111]. По закону Анрепа сила сокращения миокарда желудочков возрастает пропорционально повышению сопротивляемости тока крови в артериальной системе, следовательно, повышенное давление в артериальной системе приводит к тому, что усиливается выталкивающая сила сердца, т.е. повышается сердечный выброс. Это в свою очередь приводит к дополнительному повышению внутрисосудистого давления и скорости кровотока. Таким образом, предложенная нами авторская методика, патент на изобретение №2479299 от 20 апреля 2013, является аналоговой современным методам НКП и основана на следующих механизмах, которые способствуют улучшению коллатеральной сети артерий и их раскрытию: изменение разности давления в просвете артерий; увеличение скорости кровотока, уменьшение сосудистого сопротивления и вязкости крови; изменение концентрации вазоактивных продуктов в крови. 1.3. Клинические эффекты наружной контрпульсации В 1964 г. для проведения контрпульсации было предложено использовать брюки авиационного костюма в целях достижения необходимого гемодинамического эффекта. Но сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному дискомфорту у испытуемых, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения гемодинамики [225]. Использование метода НКП в практической медицине было проведено H.F. Soroff и W.C. Birtwell в 1965 г. на 8 пациентах в многоцентровом исследовании лечения кардиогенного шока у больных с ИМ [246, 247, 248]. При этом, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значительно выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке. Данными авторами в 1968 году было разработано первое устройство, которое состояло из длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. В камеры между цилиндрами в диастолу нагнеталась вода, а в систолу проводили активное откачивание жидкости [114]. В нашей стране в 1970-1977 гг., в НИИТИ трансплантологии и искусственных органов совместно с сотрудниками ВНИИМТ было разработано несколько модификаций аппарата для проведения НКП. В.И. Шумаков и соавторы [156, 157, 158] высказали предположение, что НКП в силу своей атравматичности и неинвазивности позволяет применять этот метод не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе. Такой подход был использован во время транспортировки 4 больных с осложненными формами ОИМ в машине «скорой» медицинской помощи, однако, все больные погибли, и показания были пересмотрены [33]. Впервые для лечения пациентов стенокардией метод был предложен J.S. Banas [160]. Метод НКП применили для лечения больных с выраженной стенокардией (III и IV ФК по классификации Канадского общества кардиологов) ежедневно в течение 5 дней (продолжительность одной процедуры составила 60 минут). У всех больных была отмечена положительная динамика, которая выражалась в уменьшении ФК стенокардии до I или II и снижении необходимости в медикаментозной терапии. Повторная коронарография, выполненная через несколько недель, показала увеличение васкуляризации у 5 пациентов, недостоверное улучшение - у 4 и отсутствие изменений - у 2 пациентов. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП при лечении больных стенокардией [154, 156, 159, 206, 208, 209, 224]. Со времени внедрения метода НКП в практическое здравоохранение было выполнено множество работ, посвященных его использованию при стабильной стенокардии [10, 170]. Самым крупным исследованием в определении эффективности и безопасности метода НКП у пациентов с ИБС можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [154]. Было обследовано 139 пациентов со стенокардией, у которых имелись положительные результаты нагрузочной пробы (тредмил) и документированное по данным коронароангиографии гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Части больных была выполнена активная (эффективная), а части неактивная контрпульсация в период от четырёх до семи недель. Неактивная контрпульсация использовалась в качестве плацебо с давлением сжатия нижних конечностей недостаточным для изгнания крови из артерий. В результате было выявлено, что использование НКП позволяет добиваться положительной динамики - уменьшается количество приступов стенокардии и их продолжительность, а также увеличивается время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с клинической картиной поражения коронарных артерий. Однако НКП не позволила увеличить толерантность к физической нагрузке у этих пациентов [154]. Интересные результаты были получены при наблюдении за 71 пациентом, включёнными в данное исследование, в течение 12 месяцев после его окончания [154, 155]. Из них основную группу составили 36 больных, которым была выполнена активная контрпульсация, группу контроля составили 35 больных которым производилась пассивная (неэффективная) контрпульсация. Контролируемыми параметрами явились - частота приступов стенокардии, качество жизни (КЖ) и количество используемого нитроглицерина. КЖ определялось на основании данных опросника, основными позициями которого были - физическая активность, ограничение работоспособности из-за заболевания, наличие болей, социальная адаптация, эмоциональный статус. Через 1 год было продемонстрировано достоверное улучшение КЖ пациентов из основной группы по всем параметрам, в то время как у пациентов из группы контроля отмечалось лишь увеличение толерантности к физической нагрузке и ухудшение остальных параметров. Таким образом, это короткое исследование, продолжившее MUST-EECP, показало, что после проведения курса НКП эффект сохраняется по меньшей мере 12 месяцев [154]. Также было проведено длительное 3- [206] и 5-летнее [207] наблюдение за пациентами, прошедшими лечение методом НКП. Пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - больные, у которых после проведения НКП имелось улучшение перфузии миокарда (26 человек, 79%), вторая группа - больные, у которых улучшения не было (7 человек, 21%). Конечными точками наблюдения считались ИМ, нестабильная стенокардия, госпитализация. В обеих группах были пациенты с перенесённым ИМ, перенесшие операцию АКШ или чрескожную транслюминальную коронарую ангиопластику (ЧТКА). За время наблюдения в первой группе умерло 4 пациента, у 4 развился ИМ, 8 больным было выполнено АКШ или ЧТКА, нестабильная стенокардия развилась у одного больного. Во второй группе был отмечен достоверно более высокий процент возникновения осложнений (осложнения у 6 из 7 пациентов). Таким образом, было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [207]. Другой крупной работой является IEPR (Internation ЕЕСР Patient Registry) - регистр пациентов прошедших курс процедур НКП [159]. Данное исследование включало на начальном этапе 1957 больных ИБС (из них 548 с недостаточностью кровообращения) и было закончено в 2001 году. В исследовании изучались возможности НКП у больных ИБС и недостаточностью кровообращения. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН), у пациентов с ИБС и ХСН эффективность НКП оказалась ниже, достоверного уменьшения ФК ХСН выявлено не было. В 2010г. впервые были опубликованы результаты лечения стенокардии Принцметала методом НКП. Пациентка 57 лет с тяжелой стенокардией Принцметала прошла 7-недельный курс НКП. После завершения курса отмечено снижение количества приступов стенокардии, улучшение КЖ и снижение потребления лекарств. Число госпитализаций в связи с приступами было снижено с 81 за два года до НКП, до 2 в течение двух лет после НКП [254]. Интересными явились результаты исследования, в котором оценивалось влияние НКП на локальную сократимость ЛЖ в пробе с добутамином при тяжелой стенокардии [156]. 23 пациентам со стабильной стенокардией и положительными результатами пробы с добутамином проводилась стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ) с добутамином до и после НКП. После НКП индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ во время пробы с добутамином уменьшился у 43% пациентов, отмечалась нормализация или уменьшение нарушений локальной сократимости. Отношение диастолического/систолического пиков кривой плетизмограммы увеличилось на 21,7% у пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости, и на 71% - у пациентов без такового. Увеличение было более выражено у пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости (p=0,01). После процедур НКП произошло уменьшение ФК стенокардии и увеличение времени переносимости физических нагрузок. Проведенные клинические исследования показали положительное влияние НКП на перфузию миокарда ЛЖ [257]. Обследование 12 больных с ИБС до и после НКП показало не только улучшение всех параметров нагрузочной пробы (величину нагрузки, время достижения депрессии ST 1 мм, произведение ЧСС и САД), но и уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201-таллием (р<0,01). Исследование перфузии миокарда ЛЖ было проведено и при помощи позитронно эмиссионной томографии (ПЭТ) миокарда с 13N-аммонием [216]. 11 пациентам ПЭТ выполнялась в покое и во время введения дипиридамола (стресс-тест) до и после проведения НКП. Было продемонстрировано увеличение миокардиальной перфузии в покое и при введении дипиридамола, а также увеличение коронарного резерва. Полученные данные подтверждают, что использование НКП у больных с ИБС позволяет улучшить коронарный кровоток [216]. В работе R.M. Sinvhal, R.M. Gowda, I.A. Khan было показано, что метод НКП может успешно использоваться и у больных стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии [245]. В ряде работ было показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у пациентов с одно- и двухсосудистым поражением. У пациентов с трехсосудистым поражением эффективность НКП значительно возрастает после проведения АКШ [206, 207]. Для достижения наибольшего эффекта при лечении больных ИБС методом НКП необходимо, чтобы хотя бы одна из коронарных артерий не была значимо сужена. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления, при проведении НКП маловероятно, если давление в коронарной артерии не повысится за стенозированным участком [156]. Исходя из этого, метод НКП также может использоваться для лечения пациентов, прошедших АКШ при трёхсосудистом поражении. Возникновение ретроградного аортального диастолического кровотока оказывает влияние не только на перфузию миокарда, но и других органов. Экстракардиальные эффекты НКП, к которым относятся увеличение фибринолитической активности у пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу тромбоза глубоких вен голени [156], и улучшение половой функции [160], можно рассматривать как положительные. Стремительное развитие хирургических методов лечения ИБС в 70-х годах значительно снизило интерес к методу НКП, несмотря на то, что он увеличивал частоту выживаемости больных с острым ИМ и кардиогенным шоком и уменьшал стенокардию. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неразрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Стало ясным, что ни шунтирующие операции, ни эндоваскулярные методы лечения не решают полностью проблемы лечения ИБС [54]. Увеличивающееся количество инвазивных вмешательств, как, выяснилось, не приводит к уменьшению числа больных с рецидивами стенокардии в результате рестенозов в местах имплантации стентов и окклюзий шунтов, и порой этим больным невозможно выполнить процедуры повторной реваскуляризации [47]. В 1992 году W.E. Lawson провел обследование 18 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Всем пациентам проводился курс НКП, состоящий из 36 одночасовых процедур. До и после лечения выполнялся тредмил-тест на максимально переносимую нагрузку, выполнялась нагрузочная сцинтиграфия с таллием. Результаты были обнадеживающими. До НКП у всех 18 пациентов были выявлены преходящие дефекты перфузии. После курса НКП у 4 пациентов сохранялись преходящие дефекты перфузии, у 11 пациентов их не было, а у 3 пациентов отмечалось частичное уменьшение дефектов перфузии. Эти же исследователи провели длительные 3- [207] и 5-летние [206] наблюдения за пациентами, прошедшими курс терапии НКП. Было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [206]. Тем временем, в Китае продолжали применять метод НКП для лечения ИБС, как более дешевый [175]. Методика проведения была усовершенствована в результате большого накопленного опыта использования НКП, подобраны режимы курсового лечения [264]. Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Для того чтобы уменьшить дискомфорт пациента, фирмой Vasomedical (США) была произведена дальнейшая модернизация аппаратов для НКП. Методика НКП признана и используется для лечения пациентов с ИБС почти в 50 странах мира. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится Международный Регистр пациентов, к настоящему времени в США лечение с помощью НКП прошли более 20 тыс. больных ИБС и сердечной недостаточностью (СН). Среди вышеизложенных, достойное место занимает способ Рамазанова–Далгата, для усиления коронарного и паракоронарного кровообращения у плановых больных, страдающих ИБС. Суть способа заключается в следующем: с помощью аппарата Рамазанова-Далгата в первые 2-3 дня попеременно передавливаются бедренные артерии от 30 секунд до 3 минут в паховых областях [111]. Затем в течение 12-18 дней передавливаются одновременно обе бедренные артерии от 30 секунд до 6 минут, далее переходят на брюшную аорту. Брюшную аорту передавливают над пупком в первые 2-3 дня частично, чтобы сохранялась слабая пульсация на бедренных артериях. Затем в течение 8-12 дней аорта передавливается полностью на время от 10 секунд до 2-3 минут. Ежедневно больной получает по 4 сеанса лечения. Каждый сеанс включает в себя 4-6 процедур (пережатий). С каждым сеансом время сдавления равномерно увеличивается. Курс лечения составляет 20-25 дней. Повторяется через 2-6 месяцев. Данная методика носит название «восходящего способа передавливания» по Рамазанову. С помощью аппарата Рамазанова-Далгата и общепринятых средств было пролечено 130 больных ИБС [111]. Из 65 больных ИБС, пролеченных способом Рамазанова–Далгата, после выписки из стационара 53 пациента продолжали прием антиангинальных препаратов в течение от 0,5 года до 4 лет. При выписке из стационара с результатом «хорошо» выписаны 37, с результатом «удовлетворительно» - 28 пациентов. Результаты лечения в отдаленный период от 0,5 года до 4 лет: «хорошо» - у 12 пациентов, «удовлетворительно» - у 40, умерли 13 пациентов. Результатом «хорошо» считалось общее хорошее состояние больного и полный отказ от приёма антиангинальных препаратов. Результат оценивался как «удовлетворительный», когда больные периодически принимали антиангинальные препараты в небольших дозах и не более 2-3 раз в сутки. В другой группе больных (n=65) ИБС, пролеченных способом Рамазанова–Далгата, после выписки только 17 больных принимали периодически в малых дозах антиангинальные препараты. Повторный курс лечения в стационаре в течение от 6 месяцев до 1,5 лет понадобился 42 больным. В отдаленный период умерли 3 пациента. H. Urano и соавторы в 2000 году оценили влияние НКП на переносимость физических нагрузок, ишемию миокарда и диастолическое наполнение ЛЖ [257]. Выявлено значительное улучшение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение времени до развития депрессии сегмента ST. Отмечалось уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (p<0,01) [216]. Изменений в стойких дефектах перфузии не отмечалось. В 2003 году НКП рекомендована Американской ассоциацией кардиологов, как потенциальная терапия рефрактерной стенокардии по II b классу показаний [186], a FDA (Food and Drug Administration – Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) одобрена ещё в 1995 году. В 2004 году в США работало более 800 аппаратов НКП [6]. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения пациентов со стенокардией. Исследование J.A. Jacobey и соавторов [244] было проведено на двух группах собак с острой коронарной непроходимостью, с применением и без применения метода НКП. Дополнительное исследование НКП провели на обычных собаках и собаках с хронической ишемией. Было выявлено, что после острой окклюзии коронарной артерии, летальность в контрольной группе и в группе НКП была соответственно 54% и 11%. НКП способствовала открытию коронарных коллатералей у собак с симптомами ишемии (острой или хронической), но не у обычных собак. R.M. Appleebaum и соавторы [244] провели исследование НКП на больных ИБС. У одной группы изучался каротидный, у другой - почечный кровотоки. В результате выявленно значительное увеличение каротидного и ренального кровотока у всех обследованных. I. Taguchi и соавторы [252] доказали, что метод НКП увеличивал сердечный индекс и предсердный натрийуретический пептид (ANP), но не мозговой натрийуретический пептид (BNP) (увеличение BNP связано с ухудшением сердечной функции). Исследование, проведенное на двух группах больных с острым ИМ (НКП против внутриаортальной контрпульсации), показало одинаковое диастолическое усиление в обеих группах; увеличение давления в правом предсердии, давления заклинивания в легочной артерии и сердечного индекса только в группе НКП [182]. Данные, полученные D. Masuda и соавторами [217] в исследовании больных стабильной стенокардией, показали, что метод НКП вызвал секрецию факторов роста кровеносных сосудов, особенно HGF, посредством увеличения напряжения сдвига, что привело к увеличению функциональных коллатеральных сосудов. Другое исследование, проведенное [216] на группе больных стабильной стенокардией показало улучшение перфузии миокарда, выявляемое позитронно эмиссионной томографией при нагрузке N-аммиаком, исходно и после лечения. D. Werner и соавторы [260] провели оценку изменений глазного кровотока после короткого курса НКП на двух группах: здоровых добровольцах и больных ИБС. В результате лечения скорость кровотока в глазной артерии у пациентов группы ИБС увеличилась на 11,4%. У здоровых людей это не наблюдалось. В другом исследовании [259], проведенном больным с окклюзией центральной артерии сетчатки и ее ветвей, отмечалось мгновенное увеличение перфузии в ишемизированных областях сетчатки после курса НКП. H. Urano и соавторы [257] провели НКП группе больных стабильной стенокардией: 35 сеансов по 1 часу. Результаты, полученные при проведении сцинтиграфии с таллием, показали улучшение диастолического наполнения ЛЖ и уменьшение ишемии миокарда. T.P. Stys и соавторы [249] изучили эффективность метода НКП у больных стабильной стенокардией. В результате выявлено улучшение перфузии миокарда по данным нагрузочного сканирования с радиоизотопом при одинаковой кардиальной нагрузке, во время последующего наблюдения по сравнению с начальной стадией. Исследование P.O. Bonetti и соавторов [160] показало улучшение эндотелиальной функции, что было показано увеличением индекса реактивной гиперемии у группы больных ИБС пролеченных НКП. Исследование J. Tartaglia и соавторов [255] было проведено больным стабильной стенокардией по схеме: 35 сеансов НКП по 1 часу. В результате улучшилась перфузия миокарда и показатели максимальной кардиальной нагрузки. J. Levenson и соавторы [210] изучили влияние метода НКП у больных с хронической стабильной ИБС. В результате установлено, что: уровень окисида азота увеличивается во время лечения НКП и остается высоким в течение 3 месяцев после лечения с последующим снижением. В исследовании продемонстрировано, что после одного часа НКП уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) увеличивается в плазме и тромбоцитах, что в дальнейшем стимулирует метаболический путь образования оксида азота. Рандомизированное слепое контролируемое исследование [210] больных хронической стабильной ИБС выявило значительное снижение жесткости сонной артерии и сосудистого сопротивления. A.D. Michaels и соавторы [222] показали в эксперименте, острое повышение коронарного давления и скорости кровотока при НКП. Исследование больных стабильной стенокардией выявило улучшение в клинической симптоматике и функциональной способности миокарда после НКП, которое было относено к периферическому тренирующему эффекту. G.F. Wu и соавторы [244] в модели на собаке получили доказательства активации ангиогенеза после НКП. Рандомизированное контролируемое исследование на собаках показало значительное увеличение плотности микрососудов в зонах инфаркта в группе НКП по сравнению с контрольной группой, улучшение перфузии миокарда. D. Grayson и соавторы [188] оценили эффективность метода НКП у 10 больных с хронической стабильной ИБС и на 10 здоровых добровольцах с малоподвижным образом жизни. Обе группы получали один часовой сеанс НКП. В результате выявлено, что НКП увеличивает потребление кислорода миокардом в обеих группах. Исследование MUST-EECP проведенное в 1999 году дало возможность сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП. Показанием является наличие стенокардии III—IV ФК, резистентной к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить баллонную ангиопластику или провести хирургическое лечение [154]. Таким образом, можно констатировать, что на сегодняшний день имеется достаточное количество убедительных данных о высокой эффективности НКП у больных стенокардией. В то же время представляет большой научно-практический интерес оценка эффективности авторского метода ЛНК у больных стабильной стенокардией напряжения.

Похожие:

	Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения»		«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...
	Климович янина Казимировна Лимфостимуляция в комплексном лечении... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки		Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный...
	Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в...		Реферат Медикаментозное лечение стабильной Стабильная стенокардия (СС) напряжения -наиболее распространенный синдром ибс. Стенокардия возникает в результате эпизода преходящей...
	Реферат Изучены технические аспекты установки Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального...		Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности лфк и массажа, как лечебных методов. Значение лфк и массажа в комплексном лечении заболеваний		Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,...
	Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным...		Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального...
	Распоряжение от 17 октября 2013 г. N 415-р о маршрутизации пациентов... Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17. 10. 2013 n 415-р		Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности... «Энергетическое оборудование высокого напряжения и его надежность», «Молниезащита» «Перенапряжения и координация изоляции», «Эксплуатация...
	«Наркомания- серьезная болезнь» Егорова С., «Алкоголизм» Красновой... Б класса «Марс» и 6 а класса «Милан», II место разделили команды «цска» и «Локомотив» 5 а класса и «Арсенал» 6 а класса, на III месте...		Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов... Работа выполнена в городской больнице №5 г. Тольятти и Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени...