Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов стабильной стенокардией напряжения III функционального класса
Скачать 1.24 Mb.
|
3.7. Индекс работы сердца (Робинсона) и вегетативный тонус Двойное произведение или индекс работы сердца определяли всем больным исходно и через 4 недели по специальной формуле. В основной группе исходно ДП было низким и составляло 118,4±24,69, через 4 недели цифры соответствовали средним значениям – 88,7±10,52 (р<0,05). Через 3 месяца, после повторного курса лечения, цифры ДП достоверно возросли по сравнению со значениями после ЛНК до 73,6±5,02 (р<0,05).  Рис. 14. Динамика двойного произведения в основной группе и группе сравнения В группе сравнения исходные цифры ДП были низкими и составляли 126,1±16,37, через 4 недели возросли до 105,8±7,16 (р<0,05), через 3 месяца вновь снизились до 114,1±16,80 (р<0,05), что свидетельствует о повышении уровня работы сердечной мышцы в основной группе на фоне метода ЛНК. Вегетативный индекс или индекс Кердо определяли также всем больным исходно и через 4 недели по специальной формуле. Результаты интерпретировались следующим образом: полное вегетативное равновесие (эйтония) в сердечно-сосудистой системе означает, что ВИ равен 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. Таблица 10 Динамика ВИ в основной группе и группе сравнения
Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - (р<0,05); ** - (р>0,05). У всех больных в основной группе и в группе сравнения исходно и через 4 недели преобладал тонус парасимпатической нервной системы (табл. 10), но наблюдалась отчетливая тенденция, характеризующая сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Клинический пример №1 История болезни № 9668/2014 Больная Р., 52 года, поступила в РБ№2 ЦСЭМП 26.10.2011 г. с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3, риск 4. Жалобы на боли за грудиной давящего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, общую слабость. В анамнезе: более 3 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 190/100 мм рт. ст.). С 2009 года беспокоят приступы стенокардии напряжения. В октябре 2011 года госпитализирована в отделение кардиологии РБ№2 ЦСЭМП в связи с болевым синдромом. ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 удара в минуту. Изменение полярности зубца Т в отведении V4-V6. ЭХОКГ: аорта 3,0 см, уплотнена. Левое предсердие 4,0 см. ЛЖ: конечный диастолический размер 5,7 см, конечный систолический размер 3,7 см, конечный диастолический объём 102 мл, конечный систолический объём 54 мл, ФВ ЛЖ – 47%, толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см. Митральный клапан: створки не изменены. Заключение: нарушение локальной сократимости, гипокинезия верхушечного переднего и перегородочного сегментов. Небольшая дилатация левого предсердия. ХМ-ЭКГ: за период мониторирования регистрируется синусовый ритм со средней дневной ЧСС – 65 ударов в минуту, максимальной ЧСС – 111 ударов в минуту, минимальной ЧСС – 62 удара в минуту. Зарегистрирована частая одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия и единичная одиночная наджелудочковая экстрасистолия. На физическую нагрузку отмечаются эпизоды депрессии сегмента ST-T ишемического типа, длительностью до 7 минут, сопровождающиеся аналогами стенокардии. ТМД: оценивалось скорость движения фиброзного кольца митрального клапана со стороны различных стенок ЛЖ в фазу пассивного (Em), активного (Am) наполнения ЛЖ. Также оценивалось соотношение пиков Em и Am - Em/Am, со стороны боковой, передней, нижней стенкам ЛЖ и МЖП. Коронароангиография (КАГ): тип коронарного кровообращения – правый. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) – стеноз в проксимальной трети 50%, диагональная ветвь (ДВ) – стеноз в устье до 60%, огибающая ветвь (ОВ) – стеноз в начальном отделе до 40%. Правая коронарная артерия (ПКА) – окклюзия в средней трети. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей – патологических изменений не выявлено. Проходимость сосудов удовлетворительная. Была назначена медикаментозная терапия, предложено проведение лечебного курса ЛНК. Пациентке проведен курс ЛНК 20 сеансов (по 30 минут каждый) и повторный курс через 3 месяца. До и после процедур было проведено анкетирование по опроснику Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина. После курса ЛНК отмечалось значительное улучшение качества жизни, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам (пациентка стала больше ходить). По результатам опросника отмечалось улучшение показателей «качества жизни» (снижение РТ с 54 до15 баллов через 4 недели, и до 8 баллов через 3 месяца лечения). Уменьшилось число приступов стенокардии и количество потребляемых нитратов. По данным ЭХОКГ, после курса ЛНК через 4 недели наблюдалось уменьшение объёмов ЛЖ: КСО 47 мл, КДО 97 мл; ФВ повысилась до 51%. После повторного курса: КСО 40,9 мл, КДО 87,6 мл; ФВ повысилась до 53,3%. По данным ХМ-ЭКГ отмечалось уменьшение общего количества желудочковых (с 476,6 до 202,5) и наджелудочковых экстрасистол (со 185,6 до 124,8). По данным ТМД выявлено увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке и МЖП. За время процедур побочных эффектов, осложнений не отмечалось. Клинический пример №2 История болезни №4227/936 Больной М., 70 лет, находился на обследовании и лечении в отделении кардиологии РБ№2 ЦСЭМП с 30.04.2011 по 10.05.2011г. На основании обследования был выставлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 3, риск 4. ХСН 2Б, ФК III. Пациент предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего, сжимающего, жгучего характера, с иррадиацией под левую руку, лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина; головные боли, головокружение, общую слабость, одышку при физической нагрузке, пастозность нижних конечностей. Из анамнеза: впервые боли за грудиной появились 9 лет назад. С этого же времени отмечает повышение АД до 200/100 мм рт. ст. В последующем отмечал прогрессирование заболевания: появление стенокардии покоя, одышки при незначительных физических нагрузках. Неоднократно лечился стационарно, однако улучшение было временным и незначительным. Медикаментозная терапия: норваск 5 мг 1 раз в сутки, диротон 5 мг 1 раз в сутки, гипотиазид 25 мг 1 раз в сутки, тромбо АСС 100 мг 1 раз в сутки, милдронат 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки, гепарин 5 тысяч ЕД подкожно. Больному было предложено проведение лечебного курса ЛНК в сочетании со стандартной терапией стенокардии. До лечения, через 28 дней и 3 месяца проведилось исследование ЛПИ; биохимический анализ крови; определяли ДП, ВИ и КЖ: психологический статус, самооценка состояния, ТФН; ЭКГ; ХМ-ЭКГ; ЭХОКГ; количества приступов стенокардии в неделю; количества принимаемого нитроглицерина в неделю. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей – патологических изменений не выявлено. Проходимость сосудов удовлетворительная. За время прохождения курса ЛНК - осложнений не отмечено. После проведенного лечения у больного улучшились показатели инструментальных исследований: ТФН возросла на 170 метров; количество приступов стенокардии снизилось с 12 до 3; количество доз нитроглицерина снизилось с 14 до 5; РТ снизилась с 49 до 8 баллов, снизились цифры АД до 140/90 мм рт. ст. (табл. 11). На ЭГК выявлена положительная динамика зубца T из отрицательного он стал положительным. По данным ХМ-ЭКГ отмечалось уменьшение общего количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол с 426,5 до 212,5 со 174,8 до 123,5 соответственно. Таблица 11 Динамика основных показателей больного М. на фоне метода ЛНК
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Началом возникновения теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов, когда было высказано предположение, что повышение диастолического давления в аорте увеличивает коронарную перфузию и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [31, 77, 144, 145, 146]. С 1960 года проводились исследования, которые явились основой для разработки двух методов контрпульсации – инвазивной и неинвазивной. Ввиду того, что инвазивная контрпульсация требует для проведения наличие сложных устройств и имеет много побочных эффектов, учеными был разработан новый неинвазивный метод [31, 77, 144, 145, 146]. В использовании НКП приоритет принадлежит американским и китайским исследователям. Метод широко используется в крупных медицинских центрах США, Европы и Азии [213, 264]. К настоящему времени зарегистрировано более 10 тыс. больных ИБС в Университете Питтсбургского Медицинского Центра, получавших лечение НКП [159]. При этом полученные данные показывают, что метод способствует улучшению функции эндотелия и ЛЖ, стимулирует развитие коллатералей. При проведении НКП исключается контакт крови с исполнительным устройством, а гемодинамический эффект ее сравним с воздействием ВАБК. В отличие от последней, НКП усиливает венозный возврат крови, способствуя улучшению диастолического кровоснабжения миокарда и увеличению сердечного выброса в дальнейшем [31, 76, 77, 144, 145, 146]. Нами проведено исследование, цель которого заключалась в оценке эффективности лечения пациентов ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК методом ЛНК. Несмотря на то, что метод широко применяется при лечении различных заболеваний, механизмы его положительного воздействия не до конца ясны и основываются на различных гипотезах. По данным большого количества исследований считается, что основным механизмом действия НКП является улучшение эндотелиальной функции [137, 168]. Реализуется этот механизм за счет улучшения кровотока в органах. Дисфункция эндотелия, которая лежит в основе многих патологических процессов, в том числе, атерогенезе, характеризуется дисбалансом между мощным вазоконстриктором эндотелином–1 и вазодилататором NO. При этом происходит ухудшение биоаккумуляции вырабатываемого эндотелием NO и одновременно происходит повышенное образование эндотелина–1. Подобный дисбаланс приводит к снижению эндотелий–зависимой дилатации сосудов. Увеличение кровотока при применении НКП вызывает повышение напряжения сдвига, которое является основным стимулом для выделения NO эндотелием и, как следствие, расширения сосудов. Так же при этом происходит уменьшение образования эндотелина–1. Таким образом, происходит активизация резервного кровотока и положительное периферическое воздействие. Данную гипотезу подтверждает множество работ, в которых было зарегистрировано повышение NO в плазме крови, даже через 4 недели после применения метода [111, 161]. Другим механизмом действия НКП, является активация процессов ангиогенеза [258]. Вследствие улучшения коллатерального кровообращения и формирования новых сосудов, происходит улучшение коллатеральной перфузии. Увеличение напряжения сдвига считается также главным фактором для развития и увеличения коллатералей. Таким образом, напряжение сдвига может влиять на ангиогенез, в том числе на артериогенез. Это два сложных процесса, которые зависят от множества специфических и неспецифических факторов. Артериогенез - это формирование крупных коллатеральных артерий путем присоединения эндотелиальных и гладкомышечных клеток, соединительной ткани и фибробластов к существующим коллатеральным артериолам, вследствие чего происходит их превращение в мышечные сосуды, полноценно выполняющие свои свойства. Ангиогенез – это процесс формирования капилляров путем отсоединения сосудистых отростков из существующих сосудов. При этом повышенное напряжение сдвига, вероятно, вызывает повышенную продукцию факторов роста: TGFB1, VEGF и других [199, 217]. Процедуры ЛНК проводятся длительно, что способствует отдыху миокарда. При этом происходит нормализация нейрогуморальных сигналов, снижается потребность миокарда в кислороде, улучшается клеточный метаболизм [82]. К настоящему времени благоприятные клинические эффекты НКП у пациентов со стабильной стенокардией показаны во многих многоцентровых исследованиях, наиболее крупным, из которых является MUSТ-ЕЕСР (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившихся в семи университетских медицинских центрах [156, 206]. Достоверно показано, что курсовое применение метода НКП приводит к достоверному уменьшению эпизодов стенокардии и потребности в нитратах, увеличению времени до возникновения признаков ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой [36, 250], улучшению прогноза и КЖ у пациентов с поражением коронарных артерий [154, 248]. При этом эффекты проведенного лечения сохранялись через 12 месяцев [154], при длительности наблюдения более 5 лет [207]. Известные методики НКП имеют сложную схему лечения, что является достаточно трудоёмким процессом; требуют наличия дорогостоящего оборудования, что повышает стоимость лечения; дают большую нагрузку на сердце и сосуды, что повышает риск возникновения осложнений. В нашей работе мы использовали оригинальный аппарат (Рамазанова-Далгата), разработанный в 1985 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского государственного медицинского института [112] и методику тренировки коллатерального кровообращения (ТКК). Экспериментально было доказано положительное влияние ТКК на гемодинамику и неангиогенез у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Суть метода заключался в следующем: с помощью аппарата Рамазанова - Далгата, первые 2-3 дня передавливались попеременно, то одна, то вторая бедренная артерия от 30 секунд до 3 минут в паховых областях [111]. Затем в течение 12-18 дней передавливались одновременно обе бедренные артерии на время от 30 с до 6 минут, далее переходили на брюшную аорту. Брюшную аорту передавливали над пупком, первые 2-3 дня частично, чтобы сохранялась слабая пульсация на бедренных артериях. Затем в течение 8-12 дней аорта передавливалась полностью на время от 10 с до 2-3 минут. Ежедневно больной получал по 4 сеанса лечения. Каждый сеанс включал в себя 4-6 процедур, т.е. пережатий. С каждым сеансом время сдавления равномерно увеличивалось. Курс лечения составлял 20-25 дней. Повторялся через 2-6 месяцев. В терапевтической клинике, способом Рамазанова – Далгата, было пролечено 65 больных ИБС, из них 28 с перенесенным инфарктом миокарда. После выписки из стационара 53 пациента продолжали прием сердечных препаратов в течение от 0,5 года до 4 лет. При выписке из стационара с результатом «хорошо» выписано 37, с результатом «удовлетворительно» 28. Результаты лечения в отдаленный период от 0,5 года до 4 лет: «хорошо» - 12 пациентов, «удовлетворительно» - 40, умерло – 13 пациентов. Результатом «хорошо» считалось общее хорошее состояние больного и полный отказ приема сердечных препаратов. Результат оценивался как «удовлетворительный», когда больные периодически принимали сердечные препараты в небольших дозах и не более 2-3 раз в сутки [112]. Из 65 больных ИБС, пролеченных способом Рамазанова – Далгата, уже в клинике хирургических болезней №1, 30 ранее перенесли ИМ. После выписки только 17 больных принимали периодически в малых дозах сердечные препараты. Повторный курс лечения в стационаре, в течение от 6 месяцев до 1,5 лет, понадобился 42 больным. В отдаленный период умерло 3 пациентов. В нашем варианте метода ЛНК происходит сдавление бедренных артерий и вен в течение одной минуты с последующей декомпрессией в течение одной минуты. Расчет времени процедуры мы проводили с учетом исходных данных. Средняя ЧСС составляет 70-80 в 1 минуту, длительность сердечного цикла в среднем 0,8 с, средняя продолжительность интервала Q-T при этой частоте сердечных сокращений – 0,35 с, средняя длительность QRS – 0,08 с. Длительность диастолы в среднем составляет – 0,27 с, длительность систолы – 0,08 с. В процентном соотношении систола занимает в среднем 30%, диастола 70% одного сердечного цикла. Из этого вытекает, что при пережатии сосуда в течение 1 минуты длительность диастолы занимает 16,2 с, систолы 4,8 с. При общем количестве пережатий 15 по 1 минуте – общее время диастолического пережатия составит – 243 с, или – 4 минуты. Систолическое пережатие составит – 72 с или 1,2 минуты. По 1 процедуре в день – 5 дней в неделю, всего 150 минут – 2,5 часа. Весь курс лечения – 4 недели – 20 процедур – 10 часов. Нами было изучено влияние метода ЛНК на основные гемодинамические параметры работы сердца, КЖ и клинико-функциональный статус пациентов, уровень холестерина крови, ДП и ВИ. Для анализа гемодинамических параметров нами проводилась оценка ЧСС и АД. Данные показатели гемодинамики у наших пациентов достоверно снижались после каждой процедуры и после проведенного курса ЛНК. Такие изменения параметров способствуют более экономному режиму работы сердца [24, 25, 177]. Снижение АД до исходных цифр говорит об улучшении коллатерального кровообращения [112]. S. Bondesson был проведен анализ влияния курса НКП на САД и ДАД [162]. В исследование было включено 153 пациента с рефрактерной стенокардией, которые были разделены на 2 подгруппы - проходившие курс НКП, и подгруппа сравнения (оставались на медикаментозной терапии). Оценивались САД, ДАД, среднее артериальное давление и ЧСС, которые измерялись до, после лечения и через 12 месяцев наблюдения. В результате было выявлено снижение АД более в подгруппе НКП, по сравнению с контрольной подгруппой. Изменения АД не сохранялись в течение 12 месяцев наблюдения. Таким образом, курс процедур НКП снижает АД у больных с рефрактерной стенокардией, что может быть результатом улучшения функции эндотелия и вазореактивности в целом. По данным ХМ-ЭКГ значимых изменений нарушений ритма на фоне метода ЛНК выявлено не было. Но у отдельно взятых больных основной группы выявлено снижение общего количества НЖЭС и ЖЭС. Это вероятно говорит о том, что улучшилось кровоснабжение миокарда, вследствие уменьшения ишемизированных участков [82]. При оценке диастолической функции ЛЖ с помощью ТМД, в нашем исследовании выявлено достоверное увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке и со стороны МЖП. Данные изменения говорят об улучшении диастолической функции ЛЖ, что возможно косвенно свидетельствует об улучшении коллатерального кровотока. Схожие данные были получены в исследовании проведеном российскими учеными на 30 больных ИБС. При анализе диастолической функции миокарда ЛЖ до, после и через год после применения НКП по данным ТМД отмечено достоверное увеличение показателя Em/Am от МЖП. В нашем исследовании применение ЛНК не привело к существенным изменениям основных эхокардиографических показателей в основной группе после повторного курса через 4 недели после лечения. После проведения курса ЛНК отмечено незначительное увеличение как КДО ЛЖ, так и КСО ЛЖ. Показатели ФВ достоверно повысились по сравнению с исходными. Увеличение сократительной способности ЛЖ, о чем свидетельствуют показатели ФВ ЛЖ, говорят о развитии коллатерального кровотока [124]. Также было отмечено достоверное увеличение УО ЛЖ. Через 3 месяца в целом по основной группе не выявлено существенного изменения объемов ЛЖ: КДО, КСО. Незначительно увеличилась ФВ ЛЖ, хотя и не достигла достоверных изменений. Выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ после ЛНК. В исследовании G. Estahbanaty показано влияние курса НКП на систолическую и диастолическую функцию сердца [180]. При анализе полученных результатов отмечалось увеличение ФВ с 46% до 51,5% и уменьшению КСО с 73,6 мл до 59,8 мл и КДО с 125 мл до 105 мл у пациентов с исходно сниженной ФВ (менее 50%). В этой же группе отмечено улучшение диастолической функции миокарда, в то время как в группе с нормальной ФВ существенных изменений выявлено не было. В другом исследовании у больных стенокардией оценивались эхокардиографические данные, включая оценку тканевого допплера на основе параметров систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ. Выявлено улучшение региональной и глобальной систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных с хронической стенокардией [179]. Было снижение ФК стенокардии у всех больных, прошедших курс НКП. В работе российских ученых показано, что НКП значимо не влияла на размеры камер сердца (КДО и КСО). Отмечено увеличение УО ЛЖ у больных ИБС в целом по группе и в подгруппах с тяжелым ФК ХСН (III ФК по NYHA) и стенокардии (ІІІ – IV ФК), а также в подгруппе больных без операции АКШ [82]. Эффективность курса НКП может быть объяснена тем, что у больных без ХСН исходно нормальная ФВ ЛЖ и проведение лечения не оказывает на неё воздействие. У больных с более выраженной недостаточностью кровообращения НКП оказывает влияние на сократительную способность миокарда ЛЖ, во-первых, за счёт систолической разгрузки, во-вторых, опосредовано, за счёт уменьшения зон гибернированного миокарда. Систолическая разгрузка обусловлена резким снижением давления в манжетах, наложенных на нижние конечности во время систолы. Стимуляция ангиогенеза и, особенно, артериогенеза ведёт к улучшению кровоснабжения миокарда и, следовательно, к восстановлению кровотока в зонах гибернации. Это сопровождается восстановлением сократимости отдельных зон миокарда ЛЖ. У пациентов с неизменённой сократимостью ЛЖ нет зон гибернации, поэтому усиление кровотока не оказывает влияния на этот показатель. По-видимому, ФВ ЛЖ значимо не изменяется в связи с тем, что систолическая разгрузка достаточно кратковременная и всё время лечения составляет всего 35 часов. Схожие данные получены в проспективном исследовании у больных с рефрактерной стенокардией и невозможностью проведения эндоваскулярных вмешательств, которым был проведен полный курс НКП. По сравнению с исходными значениями, значительно снизилось количество приступов стенокардии, одышки при физической нагрузке и увеличилось КЖ (р<0,001), при этом эффект сохранялся и через год после НКП (р<0,001). Увеличилась толерантность к физической нагрузкае по данным теста с 6-минутной ходьбой. Однако НКП существенно не влияла на ФВ, размеры ЛЖ (КДО и КСО), отношения Em/Am по данным допплерэхокардиографии [203]. В нашей работе для анализа гемодинамических параметров всем больным проводилось определение ЛПИ систолического артериального давления, который рассчитывался как отношение САД, измеренного на лодыжке и плече. Измерение регионального АД в артериях нижних конечностей впервые нашло применение для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и введено в хирургическую практику с XIX века [88, 132, 176, 193]. Однако собственно ЛПИ предложил и обосновал Т. Winsor в публикации 1950 г. [178, 238, 261]. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S. Carter [88, 261]. С 80–х годов прошлого века начала формироваться доказательная база в отношении показаний для проведения измерений ЛПИ. В основе этих исследований лежит предположение о взаимосвязи как критически, так и незначительно сниженного ЛПИ с наличием или развитием в будущем атеросклеротических изменений в бассейнах сосудистого русла. Это позволило рассматривать данный показатель в качестве своего рода универсального перспективного маркера существования и прогресса атеросклеротических поражений сосудистого русла [155, 193, 238]. Весьма убедительные и интересные данные, подтверждающие данное положение, были получены в популяционном исследовании ARIC [59]. В группу обследования и наблюдения были включены 15 792 жителя четырех штатов США в возрасте от 45 до 64 лет случайным образом выбранные. Исходное обследование выполнено в 1987–1989 гг. В итоге было выявлено, что у всех пациентов с превышением САД на нижних конечностях, т.е. с низким ЛПИ, по данным рентгенографии была выявлена кальцификация артерий нижних конечностей. Интересно отметить, что в ряде исследований последних лет показана повышенная частота выявления коронарного кальция как при сниженных (менее 0,9), так и при повышенных (более 1,3) значениях ЛПИ [176]. Отечественными исследователями было обследовано 824 здоровых мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, работающих на железнодорожном транспорте [88, 89, 130, 131]. По результатам работы врачебно–экспертной комиссии, ни у кого из пациентов ранее не выявлялось сосудистых заболеваний. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, при этом у 2,7% снижение ЛПИ имелось на обеих конечностях. У исследуемых со сниженным ЛПИ в большей степени был нарушен липидный обмен: достоверно была выше концентрация общего холестерина и триглицеридов, ниже – липопротеидов высокой плотности, что обусловило у них более высокий индекс атерогенности. При сниженном ЛПИ чаще обнаруживались атеросклеротические стенозирующие поражения артерий нижних конечностей – у 43%, сонных – у 23,3% и утолщение комплекса интима–медиа – у 76,7% обследованных. Кроме того, у исследуемых со сниженным ЛПИ в нагрузочном тесте чаще выявлялись ишемия миокарда (20,0%) и нарушения сердечного ритма (26,7%). Таким образом, снижение ЛПИ ниже нормы указывало не только на поражения артерий нижних конечностей, но и с определенной вероятностью на наличие атеросклеротического процесса в сонных и коронарных артериях, возможность возникновения нарушений сердечного ритма, на нарушения липидного обмена. В нашем исследовании в результате проведенного курса ЛНК исходно низкий ЛПИ в основной группе достоверно возрос на 20%, уже через 4 недели лечения. И сохранялся на том же уровне после повторного курса ЛНК через 3 месяца. Это свидетельствует об уменьшении степени окклюзии артерии в результате улучшения коллатерального кровотока. В контрольной группе исходно низкие цифры ЛПИ также имели достоверную тенденцию к возрастанию, через 4 недели стандартной терапии. Но уже через 3 месяца показатели снизились и вернулись к прежним цифрам. Все вышеизложенное свидетельствует о высокой эффективности метода ЛНК в восстановлении и улучшении кровотока в пораженных стенозом артериях. Влияние НКП на КЖ и клинико – функциональный статус пациентов изучены во многих исследованиях, которые показали: уменьшение количества приступов стенокардии [44, 154, 156, 159, 206, 207, 250] и потребности в нитратах [154, 156, 159, 207, 224]; повышение ТФН [154, 156, 204, 207, 216, 249, 257]. В работе российских ученых было показано, что после курса процедур НКП все пациенты отмечали уменьшение количества приступов стенокардии, снижение количества потребляемых короткодействующих нитритов и улучшение КЖ [82, 93, 126]. Все полученные результаты достигали критериев достоверности. Клинический эффект НКП сохраняется в течение года после завершения процедур. Однако результаты проведенных исследований через год стремились к исходному значению, хотя и сохранялись на более высоком уровне. Исследование TIBBS [244] показало, что от степени подавления ишемических эпизодов зависит прогноз выживаемости. Максимально возможное уменьшение количества приступов - не просто решение проблемы комфорта и улучшения КЖ, а вопрос прогноза заболевания. Оценка влияния НКП на клинические характеристики больных со стенокардией показала статистически достоверное и планомерное от недели к неделе снижение среднего числа приступов стенокардии и потребности в короткодействующих нитратах [10]. В нашей работе при оценке КЖ были анализированы несколько параметров: психологический статус, самооценка состояния, ТФН. Для оценки психологического статуса был использован опросник Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина [99, 101]. В результате было выявлено достоверное снижение уровня РТ в основной группе на 58,4% уже через 4 недели после применения курса ЛНК. А через 3 месяца, после повторного курса ЛНК, на 79,1%. Самооценка состояния в основной группе достоверно повысилась через 4 недели лечения на 12,9%, а через 3 месяца на 25,6%. ТФН определялась методом 6 минутного теста - ходьбы. В результате, уже на 28 день лечения, отмечалось достоверное увеличение переносимости физических нагрузок на 14,8%, а через 3 месяца на 23,9%. В клинико-функциональном статусе пациентов проведен анализ количества приступов стенокардии и числа принятых доз нитроглицерина. Проведение курса ЛНК, через 4 недели лечения привело к достоверному уменьшению частоты приступов стенокардии в основной группе на 27,7%, а через 3 месяца на 50,4%. Снижение количества доз принимаемого нитроглицерина отмечалось на 27,2% через 4 недели лечения, и на 50,7% через 3 месяца лечения. ДП или индекс работы сердца определяли всем больным исходно, через 4 недели и через 3 месяца по специальной формуле. Результаты выражались в условных единицах. Среднее значение индекса составляет 81-90, выше среднего - 80-75, высокое - 74, низкое - 101 и выше. Применение ДП объясняется тем, что этот показатель является одним из критериев функционального состояния сердечно-сосудистой системы, который отображает потребление кислорода миокардом [57, 58, 73]. В основной группе исходные цифры ДП были низкими, через 4 недели возросли на 25,1% и соответствовали средним значениям. Через 3 месяца индекс достоверно возрос на 37,9% по сравнению с исходными цифрами. В группе контроля исходные цифры ДП также были низкими и возросли через 4 недели на 16,1%. Через 3 месяца цифры ДП возросли на 9,6% по сравнению с исходными цифрами. Возрастание уровня ДП свидетельствует о повышении уровня работы сердечной мышцы в основной группе на фоне метода ЛНК. Индекс Кердо или ВИ определяли всем больным исходно, через 4 недели и через 3 месяца по специальной формуле. Результаты интерпретировались следующим образом: полное вегетативное равновесие (эйтония) в сердечно-сосудистой системе означает, что ВИ равен 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. У всех больных в основной и в группе сравнения исходно, через 4 недели и 3 месяца преобладал тонус парасимпатической нервной системы, что свидетельствует о многососудистом поражении коронарного русла, но наблюдалась отчетливая тенденция, характеризующая сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. На основании проведенных российскими авторами исследований в области изучения ВИ можно дать физиологическое разъяснение механизма и изменений ВИ, с точки зрения энергетических процессов. [39, 42, 91, 100, 139]. Тогда симпатикотония в клиническом смысле может рассматриваться как эрготропия, т.е. способ работы организма, направленный на затраты энергии, на увеличение обмена, а парасимпатикотония как трофотропия, т.е. накопление энергии, активность, направленная на уменьшение окислительных процессов. Из всего этого следует, что потребность организма в кислороде возрастает при симпатикотонии и уменьшается при парасимпатикотонии. Для обеспечения возросшей потребности в кислороде требуется бóльший объем циркулирующей крови, при снижении потребности в кислороде организм нуждается в меньшем объеме циркулирующей крови. Из анализа параметров кровообращения Wezler, Thauer и Greven следует, что минутный объем сердца при симпатикотонии больше, чем в спокойном состоянии при парасимпатикотонии. В пределах физиологических границ организм компенсирует все таким образом, что среднее давление существенно не изменяется. Но в случае увеличения объема циркулирующей крови величина среднего давления может оставаться примерно неизменной только таким образом, что общая емкость кровяного русла возрастает, а периферическое сопротивление снижается. Наоборот, при снижении количества циркулирующей крови (меньший минутный объем) дальнейшее снижение среднего давления предотвращается уменьшением общей емкости кровяного русла и увеличением периферического сопротивления. Этот механизм Wezler, Thauer и Greven подтвердили экспериментально. Авторы полагают, что клинически колебания минутного объема приблизительно выражаются через частоту пульса, а изменения периферического сопротивления – через диастолическое давление. Этим объясняется тот факт, что при симпатикотонии частота пульса возрастает, а диастолическое давление падает, при парасимпатикотонии частота пульса уменьшается, а диастолическое давление растет. Из этого вытекает снижение или увеличение соотношения d/p, ведет к сдвигам ВИ в сторону отрицательных или положительных значений. Метод ЛНК неинвазивен, безопасен и в настоящее время расширяются показания к его клиническому использованию. К недостаткам метода можно отнести ряд абсолютных и относительных противопоказаний (постоянная форма фибрилляция предсердий, тромбофлебит вен ног, пороки сердца) и длительность лечения — 20 сеансов, каждый по 30 минут в день, что требует визитов пациента в лечебное учреждение на протяжении месяца, и повторный курс лечения через 3 месяца. При анализе побочных эффектов серьезных осложнений во время курса лечения выявлено не было [154, 159, 206, 207]. Больные могли испытывать легкий дискомфорт от давления на область паховой складки. В редких случаях на коже отмечались потертости. Изучение О. Soran и соавторов [246, 247] свидетельствует о безопасности НКП даже в группе больных с выраженной СН (ОФВ=23%) и отсутствии серьезных клинических осложнений связанных с применением метода [247]. Авторы отметили усугубление аритмии и нарастание брадикардии лишь у трех больных. Больным с высоким риском осложнений требуется, безусловно, лечение в условиях стационара. К таким больным относятся больные с пониженной ФВ, с выраженной СН и больные с нестабильной стенокардией или со стенокардией покоя. К такому выводу пришли многие зарубежные [206] и русские авторы, анализируя случаи снижения АД и ЧСС у больных с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ. Клиническая эффективность метода ЛНК у больных ИБС подтверждена многочисленными исследованиями. Результаты нашей работы свидетельствует о высокой эффективности и безопасности метода НКП в комплексном лечении больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения в сочетании с медикаментозной терапией. Данный метод лечения может с успехом использоваться у пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии и у больных, которым невозможно выполнить адекватную инвазивную реваскуляризацию миокарда. НКП в настоящее время является наиболее многообещающим немедикаментозным методом лечения. Он одобрен FDA (Food and Drug Administration – Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США), как потенциальная терапия устойчивой стабильной и нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, ИМ и кардиогенного шока. В 2003 году был рекомендован Американской ассоциацией кардиологов (II b класс доказанности) в качестве метода лечения устойчивой стенокардии [186]. Преимущества метода ЛНК на основании нашего исследования очевидны. Это, прежде всего, неинвазивность, доступность, безопасность, низкая стоимость. Уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях амбулаторного лечения. Вследствие улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце при НКП происходит купирование симптомов заболевания, что приводит к значительному снижению необходимости приема медикаментов, улучшению КЖ пациентов. На метод ЛНК автором получен патент №2479299 от 20.04.2013г. Метод внедрен в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений Республиканской больницы №2 Центра специализированной экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) Минздрава РД (г. Махачкала), ГБУ РД «Республиканский кардиологический диспансер», о чём имеются акты внедрения. Результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций врачам-курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. В Европейском салоне изобретений и инноваций «МуженИннов», прошедшем в городе Мужен, Франция, Лазурный берег 28-30 сентября 2012г за разработку метода ЛНК авторы награждены золотой медалью и почетным дипломом. Таким образом, ЛНК является дополнительным к медикаментозному, методом лечения стабильной стенокардии напряжения III ФК и может быть рекомендована для использования в клинической практике. |
Похожие:
 | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |  | «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... |
| Климович янина Казимировна Лимфостимуляция в комплексном лечении... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный... |
| Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... | | Реферат Медикаментозное лечение стабильной Стабильная стенокардия (СС) напряжения -наиболее распространенный синдром ибс. Стенокардия возникает в результате эпизода преходящей... |
| Реферат Изучены технические аспекты установки Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального... | | Применение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности лфк и массажа, как лечебных методов. Значение лфк и массажа в комплексном лечении заболеваний | | Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,... |
| Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным... | | Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального... |
| Распоряжение от 17 октября 2013 г. N 415-р о маршрутизации пациентов... Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17. 10. 2013 n 415-р | | Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности... «Энергетическое оборудование высокого напряжения и его надежность», «Молниезащита» «Перенапряжения и координация изоляции», «Эксплуатация... |
| «Наркомания- серьезная болезнь» Егорова С., «Алкоголизм» Красновой... Б класса «Марс» и 6 а класса «Милан», II место разделили команды «цска» и «Локомотив» 5 а класса и «Арсенал» 6 а класса, на III месте... | | Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов... Работа выполнена в городской больнице №5 г. Тольятти и Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени... |
