Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста (клинико-экспериментальное исследование) 14. 01. 14 Стоматология (мед науки) 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед науки)
Скачать 0.59 Mb.
|
На основании данных ДОТ определяли диаметр апикального отверстия, и уровень денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корней вдоль продольной оси, совпадающей с осью зуба, и вдоль поперечной оси, проходящей через середины корней зуба. Сравнивали полученные величины диаметра апикального отверстия, и значения денситометрической плотности в апикальной части корня с пороговыми показателями, характерными для постоянных зубов у взрослых составляющими 0,61 ± 0,004mm и 1428,6 ± 0,89 ед. HU (единица Хаунсфилда) соответственно (патент на изобретение №2421136 по заявке №2009116139/14(022114) на «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.11). В зависимости от того, в каком диапазоне лежали величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня выбирали тактику проведения эндодонтического лечения.При диаметре апикального отверстия менее 0,61± 0,004 mm и денситометрической плотности твердых тканей зуба выше 1428,6 ± 0,89 ед. HU эндодонтическое лечение проводили по общепринятым стандартам эндодонтического лечения с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов. При диаметре апикального отверстия более 0,61± 0,004 mm и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. HU, лечение проводили с учетом выявленных анатомических особенностей эндодонта руководствуясь разработанным нами алгоритмом (приоритетная справка по заявке на изобретение №2012127439/14(042662) на «Способ эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста» от 02.07.2012). Пациентам всех возрастных групп, вне зависимости от выполняемого на этапе диагностики вида рентгенологического исследования (ОПТГ, ДОT) проводилась сочетанная хемомеханическая обработка корневых каналов. В зависимости от применяемых технологий обтурации корневых каналов пациенты распределились на 5 групп следующим образом (табл. 4). В I-й подгруппе было вылечено 48 человек (24 подростка и 24 взрослых), применялся метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи (ЛКХГ); во II-ю подгруппу вошли 49 пациентов (25 подростков и 24 взрослых) обтурация корневых каналов выполнялась методом вертикальной конденсации (ВКТГ); в III-й подгруппе было проведено эндодонтическое лечение 48 пациентам (24 подросткам и 24 взрослым), использовали в качестве корневого заполнителя – термопластифицированную гуттаперчу на носителе (ТГНН); 72 пациентам IV-й подгруппы (38 подросткам и 34 взрослым) эндодонтическое лечение проводили, руководствуясь разработанным нами «способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста», предусматривающим на финальном этапе закрытие апикального отверстия препаратом на основе минерального триоксид агрегата (МТА); комбинированный алгоритм, т.е. применение различных техник обтурации корневых каналов в комбинации с разработанным нами «способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста» в зависимости от анатомических условий и уровня минерализации твердых тканей в апикальной части корня, был применен у 123 –х пациентов V-й группы (69 подростка и 64 взрослых). Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от применяемых в лечении технологий эндодонтической техники
В связи с различной исходной клинической картиной пациенты всех групп были дополнительно разделены на три подгруппы для отдельной оценки результатов эндодонтического лечения: первичное эндодонтическое лечение витальных зубов (пульпит – P – K04.03); первичное эндодонтическое лечение девитальных зубов (периодонтит – Pt – K04.5); повторное эндодонтическое лечение (периодонтит – Pt– K04.5) (табл.5). Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от вида эндодонтического лечения
Определение успеха или неудачи эндодонтического лечения проводили согласно критериям ESE: полное выздоровление, неполное выздоровление, отсутствие выздоровления (European Society of Endodontology, 2006). Полное выздоровление - соответствовало I-й степени по индексу PAI с отсутствием клинических проявлений (Ørstavik (1986), либо 0-1 балл модифицированного индекса PAI по (Соловьевой А.М., 2001). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов. Применяли пакет прикладных программ Statistica 10 Stat Soft. При анализе успешности лечения, а также значимости различий в приросте периапикального индекса, денситометрической плотности в апикальной части корня, величины диаметра апикального отверстия в возрастных группах пациентов и группах пациентов, подвергнутых различным технологиям эндодонтического лечения, применяли параметрический критерий Стьюдента на различных уровнях значимости, критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, дисперсионный анализ. Использовали также непараметрический метод хи-квадрат и точный метод Фишера (ТМФ). Корреляционный анализ при изучении силы связи возраста пациентов и денситометрической плотности твердых тканей зуба, а также между возрастом пациентов и диаметром апикального отверстия выполняли в среде Microsoft Office Excel, с применением непараметрического метода Spearman. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичность положительного и отрицательного результатов. Результаты собственных исследований Анализ результатов эндодонтического лечения по данным медицинской документации Анализ данных медицинской документации и результатов интраоральной радиовизиографии, выполненной на этапах эндодонтического лечения, продемонстрировал у 298 пациентов из 350 (85,14%) наличие отклонений от протокола ведения больных с «Болезнями пульпы» и «Болезнями периапикальных тканей» от 15.05.12) (рис. 1). Наибольший процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения был выявлен у 113 больных (37,92%) на этапе обработки корневых каналов и связан с погрешностями определения рабочей длины, либо последующей потерей рабочей длины. Рис.1. Распределение отклонений от протокола эндодонтического лечения по этапам. При наличии данного вида отклонений на этапе обработки корневых каналов только у 26 пациентов (8, 72%) в отдаленные сроки выявлены осложнения в виде очага деструкции в периапкальной области. Потеря рабочей длины и препарирование за пределами корневого канала в практически равном проценте случаев 4,67% и 4,03% соответственно приводили к возникновению осложнений в виде периапикальной деструкции. Одним из часто встречающихся отклонений от стандартов эндодонтического лечения на этапе обработки корневых каналов было чрезмерное истончение стенок корневого канала – 37 случаев(12, 42%). В 34 наблюдениях (91,89%) это привело к возникновению осложнений, что составило 11, 4% от общего числа нарушений стандартов эндодонтического лечения. При этом необходимо отметить, что данный вид отклонения от протокола приводил к более тяжелым осложнениям в виде перфорации с последующей деструкцией окружающих тканей (n=22;7, 38%), наружной резорбции корня (n=7; 2,35%), вертикальной трещине корня (n=5; 1,68%). Этот вид осложнений при попытке повторного эндодонтического лечения имеет самый неблагоприятный прогноз. Не выявление устьев основных и дополнительных корневых каналов обнаружено у 41 пациента (13,76%), что чаще всего было связано с неполноценной предварительной диагностикой. Отклонения от стандартов эндодонтического лечения, возникающие на этапе обтурации корневых каналов, выявлены у 95пациентов (31,88%). Так, при герметизации корневых каналов пастой, в 41 случае (34,17%) были выявлены отклонения от рекомендаций по эндодонтическому лечению, которые у 12 больных из них (43,90%) привели к возникновению осложнений в отдаленные сроки в виде прогрессирующего деструктивного процесса в периапикальной области. В 36 случаях (30%) применения метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи – были выявлены отклонения от рекомендаций по эндодонтическому лечению, в 17-ти из них(47, 22%), выявленные отклонения привели к возникновению осложнений в виде наличия очага деструкции и наружной резорбции корня. При изучении случаев применения для обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчи в 30 наблюдениях (27,27%) были выявлены отклонения от стандартов эндодонтического лечения. В 19 случаях (63,33%) с выявленными отклонениями, возникли осложнения в виде очага деструкции в периапкальной области в отдаленные сроки. Нарушение стандартов на этапе обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении подростков и лиц молодого возраста в виде истончения стенок и перерасширения апикального отверстия наиболее часто приводящее к возникновению осложнений, вплоть до удаления зуба, по-видимому, связано с недооценкой анатомических особенностей и уровня минерализации твердых тканей зуба у данной возрастной категории, особенно в апикальной части корня. Высокий процент не выявления устьев основных и дополнительных корневых каналов, чаще всего связан с неполноценной предварительной диагностикой, что связано с отказом от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, либо применением технологий рентгеновских исследований не позволяющих произвести качественную диагностику. Результаты экспериментальных исследований В результате металлографического исследования микроструктуры дентина зубов было выявлено, что микроструктура дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых. Дентинные канальцы располагаются практически перпендикулярно поверхности, независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 3÷5мкм и 10 мкм, соответственно. Подобные результаты были получены и при изучении зубов взрослых пациентов (рис. 2). Микроструктура дентина вблизи внешней границы зубов (моляров и премоляров) на увеличении х100÷х500 не зависит от области зуба (корень, пришеечная часть или коронка зуба) и его возраста.  Рис. 2. Микроструктура дентина: а – канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; б – канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; в – канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, СЭМ; г – канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, СЭМ; д - схематическое изображение дентина. Основным элементом, составляющим дентинную матрицу, по данным рентгеноструктурного анализа, является одна или несколько модификаций гидроксиапатита. Качественный анализ показал, что размер кристаллитов в корневом дентине менее 20нм, а в коронковом он порядка 50нм. Дентин постоянных зубов находится в ультрамелкодисперстном состоянии (размер кристаллитов порядка 50нм), которое иногда называют "рентгеноаморфным". Причем степень "рентгеноаморфности" корневого дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых (рис. 3, 4).  
Результаты исследования микроструктуры дентина на просвечивающем электронном микроскопе с увеличением х1000 – х100000 подтвердили, что степень аморфности корневого дентина у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых. В корневом дентине постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста матрица находится в аморфном состоянии, а у взрослых она состоит из ультрамелкодисперстных кристаллов апатита (рис. 5, 6). В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита от 20нм до 50нм.  
Следовательно, данное исследования убедительно доказывает наличие отличий в степени минерализации, особенно выраженных в апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина в зубах у лиц молодого возраста. Результаты экспериментального лучевого метода исследования позволили подтвердить наличие ряда анатомических особенностей, характерных для постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Наибольшую информативность в экспериментальном изучении анатомии и структуры твердых тканей зуба продемонстрировала цифровая микрофокусная рентгенография с прямым многократным увеличением изображения в 5-7-раз, которая за счет эффекта псевдообъема позволяет уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов. Результаты клинико-рентгенологических исследований При сравнительной оценке эффективности методов лучевой диагностики (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, внутриротовой компьютерной рентгенографии) определяли их точность (Ас), чувствительность (Sn) и специфичность (Sp). Диагностическая эффективность дентальной объемной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ортопантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии. Точность (Ас), Чувствительность (Sn), Специфичность (Sp)составили при ОПТГ -60,2%; 58,4%; 63,2%; приДОТ – 99,3%; 99,4%; 91,2%; RVG в прямой проекции - 71,2%; 76,3%; 59,2%; RVG в ангулированной проекции: 85%; 87,2%; 75,1%, соответственно (табл. 6). Таблица 6. Оценка эффективности методов лучевой диагностики при эндодонтическом лечении
На основании данных ДОТ, удалось объективизировать критерии степени сформированности корня (диаметр апикального отверстия, ширину периодонтальной щели, уровень минерализации в апикальной части корня). Диаметр апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии в среднем составлял 0,75 ± 0,004 мм, а ширина периодонтальной щели 1,01 0,004 мм, что превышало аналогичные показатели у лиц 30-50 лет, где они составили 0,610,004 мм (р0,05) и 0,71 0,003 мм (р0,05) соответственно (табл. 7). Таблица 7. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |  | Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием... Оформление. Портрет писателя; плакат "Приходите в Остер-класс, как-нибудь поучат вас"; книжная выставка "Веселые уроки Григория Остера";... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... |
| Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | | Клинико-микробиологическое обосновние временного протезирования при... Учебно-методическое пособие предназначено аспирантам и соискателям ученых степеней по всем специальностям для сдачи кандидатского... |
| Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» | | Рабочая программа учебной дисциплины лучевая диагностика направление... Фгос впо по направлению подготовки (специальности) 060201 «Стоматология», утвержденный Министерством образования и науки РФ «14»... |
| Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... | | Диагностика дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки для... |
| Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | | Оценка уровня саливации и состояния полости рта при патологии верхних... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... |
| Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | | Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... |
| С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева, А. Г. Еремеев хирургическое лечение... Нтов в возрасте от 7 до 18 лет и анализ 209 карточек стационарных больных в возрасте от 19 до 26 лет. Разработан алгоритм диагностики... | | Комплексный клинико-лабораторный сравнительный анализ систем ротационных... Методическое пособие разработано кандидатами химических наук, доцентами кафедры общей и неорганической химии С. Н. Свирской и И.... |
