Цитогенетические и молекулярно-генетические характеристики больных. Хромосомный анализ был проведён у 140/153 (91,5%) больных; у 13 (8,5%) было недостаточное число клеток в стадии метафазы в исследуемом материале. Аномалии были обнаружены у 103/140 больных (73,5%). У 5/103 больных (4,8%) в кариотипе было по две прогностически важных аномалии: у одного «t/inv(3;17),(-7)», у второго «t(3;3),(-7)» и у третьего - «(-5),t(5;11)(q11;q23)»), что обусловило опредлённые трудности в определении цитогенетической характеристики (табл. 3). Ни у одного ребёнка со сложным кариотипом не было значимых аномалий в числе множественных.
Таблица 3. Данные хромосомного анализа и молекулярного исследования больных с двумя аномалиями кариотипа и дискордантными данными.
-
Кариотип
|
Транскрипт
|
Цитогенетическая характеристика
|
Число больных
|
del(11)(q23); 11q+
|
не обнаружен
|
11q23
|
4
|
46XY/XX
|
dup11MLL/MLL
|
11q23
|
2
|
t(1;11)
|
не обнаружен
|
t(1;11)
|
1
|
t(2;11)
|
не обнаружен
|
t(2;11)
|
1
|
t(6;11)
|
не обнаружен
|
t(6;11)
|
1
|
t(10;11)
|
не обнаружен
|
t(10;11)
|
2
|
t(9;11)
|
не обнаружен
|
t(9;11)
|
1
|
t(8;21),(9q-,11q-)
|
AML1ETO
|
t(8;21)
|
1
|
t(8;21),(-7)
|
AML1ETO
|
t(8;21)
|
1
|
46XY/XX
|
AML1ETO
|
t(8;21)
|
2
|
46XX, (-7)
|
AML1ETO
|
t(8;21)
|
1
|
t(16;16)
|
Не обнаружен
|
t(16;16)
|
1
|
46XY
|
CBF/MYH11
|
inv(16)
|
1
|
t/inv(3;17),(-7)
|
не обнаружен
|
(-7)
|
1
|
t(3;3)(q21;q26),(-7)
|
не обнаружен
|
(-7)
|
1
|
(-5),t(5;11)(q11;q23)
|
не обнаружен
|
(-5)
|
1
|
Молекулярно-генетическое исследование было проведено у 132/153 (86,2%) пациентов, анализ у 21 больного (13,7%) не был проведён по техническим причинам; аномальные траснкрипты обнаружены у 60/132 (45,5%).
У 120/153 (78%) больных были доступны данные обоих исследований. У 21/153 (13,7%) больных были известны данные только хромосомного и у 10/153 (6,5%) - только молекулярного анализа. В этих случаях решение о цитогенетической характеристике принималось на основании имеющихся данных. Только у 2 больных из 153 (1,3%) не было получено никаких данных о цитогенетике.
В большинстве случаев результаты хромосомного анализа и молекулярно-генетического исследования подтверждали друг друга, но были и дискордантные данные. У 11/153 больных (7,1%) наличие хромосомных аномалий (в подавляющем большинстве с аномалией региона 11q23) не было подтверждено обнаружением соответствующих аномальных транскриптов. В противоположность этому, у 6/153 (3,9%) детей в кариотипе не были обнаружены те аномалии, транскрипты которых были обнаружены (табл. 3).
Таким образом, у 5/153 (3,26%) больных существовали опредлённые трудности в определении главной хромосомной аномалии и у 17/153 (11,1%) больных полученные результаты были дискордантными.
С целью проведения дальнейшего анализа пациенты были объединены в группы согласно их цитогенетическим характеристикам. Больные с t(1;11), t(2;11), t(6;11), t(10;11), t(11;19), del(11)(q23) и 11q+ были объединены в группу детей с аномалией региона 11q23, а пациенты с t(9;11) рассматривались отдельно. В группу детей с нормальным кариотипом, кроме собственно этих больных, были отнесены также те, у кого аномалии кариотипа были несущественными, либо о них не было данных. В группу с потерями хромосом объединены дети с аномалиями (-5)(5q-) и (- 7)(7q-). В группу с inv(16) включён один больной с t(16;16) (табл. 4).
Таблица 4. Структура цитогенетических характеристик в исследуемой группе больных.
-
Цитогенетические характеристики
|
Число больных, n/N (%)
|
Вся группа
|
153
|
inv(16)
|
10/153 (6,5%)
|
t(8;21)
|
30/153 (19,6%)
|
t(9;11)
|
12/153 (7,9%)
|
Нормальный кариотип
|
59/153 (38,5%)
|
11q23
|
25/153 (16,4%)
|
Потери хромосом
|
9/153 (5,8%)
|
Сложный кариотип
|
8/153 (5,2%)
|
Рисунок 6. Структура цитогенетических характеристик в группе с t(8;21).
Необходимо особо отметить, что в группу с t(8;21) наряду с 23 пациентами со стандарными данными (t(8;21)(q22q22))/AML1ETO, были отнесены 7 детей (23,3%) с «нестандартными» цитогенетическими характеристиками, к которой были отнесены ситуации, в которых были данные только хромосомного исследования, данные хромосомного и молекулярных исследований были дискордантными или были важные дополнительные аномалии хромосом (рис. 6).
Таким образом, можно отметить, что в составе всей группы больных из 153 детей наибольшую часть представляла группа с нормальным кариотипом (38,6%), далее по убывающей следовали больные с t(8;21) – 19,6%, затем дети с 11q23 – 16,4%, пациенты с t(9;11) – 7,9%, inv(16) – 6,5%, потерями хромосом (5,8%) и сложным кариотипом (5,2%). Группа с 11q23 совместно с группой t(9;11) состояли из 37 больных, то есть составили 24,3% от всех включённых в исследование пациентов.
Группы риска. К группе стандартного риска было отнесено 40/153 детей (26,1%), к группе среднего риска - 71/153 (46,4%) и остальные 42/153 пациентов (27,4%) были отнесены к группе высокого риска.
Таким образом, в группе из 153 пациентов представлено равноправное распределение в гендерном и территориальном отношении; среди детей всех возрастных преобладали пациенты старше 10 лет, что соответствует соотношению заболеваемости ОМЛ у детей и взрослых. В исследуемую группу включены пациенты со всеми вариантами ОМЛ согласно FAB. Наиболее часто были отмечены варианты М2 (32,6%), М5 (19,6%) и М1 (16,4%), что соответствует данным литературы (Creutzig U., 2005; Pession A., 2005; Smith F.O., 2005; Gibson B.E.S., 2005). Достаточно большое число больных с МХ (4,6%) объясняется недостаточной оснащённостью региональных гематологических отделений, которая не позволяла провести полную диагностику ОМЛ, а состояние больных требовало ургентного начала противолейкемической терапии. Вероятно, этим же объясянется то, что в нашем исследовании гиперлейкоцитоз был у 7,8% больных, хотя обычные величины составляют 14 – 20 %, а по некоторым данным - до 30% (Lie S.O., 2005; Smith F.O., 2005; Pession A., 2005; Creutzig U., 2005; Kardos G., 2005; Ravindranath Y., 2005; Gibson B.E.S., 2005), хотя медиана инициального лейкоцитоза (17,0 х109/л) была сравнимой с данными других исследований.
Обычная частота нейролейкоза у детей с ОМЛ составляет 5 – 10% (Pui Ch.-H., 2003; Webb D.K., 2001; Creutzig U., 2006; Smith F.O., 2005; Gibson B.E.S., 2005), а в нашем исследовании - 15,6%. Это объясняется тем, что наши лабораторные критерии нейролейкоза были шире, чем в большинстве других исследований: «наличие любого количества бластов или более 5 мононуклеаров в 1 мкл ликвора даже при отсутствии бластов», в то время как в литературе они варьируют от простого «наличия бластов в ликворе» и «более 10 клеток в 1 мкл ликвора и наличие бластов в цитопрепарате» и подобных им определений (Pui Ch.-H., 1985; Creutzig U., 1995; Ravindranath Y., 1991; Becton D., 2006; Pinkel D. и Woo S., 1994; Woods W.G., 2001). В нашем исследовании дети со статусом ЦНС III - IV были младше всей группы (медиана возраста меньше на 6 лет (p=0,03)), и с практически в 3 раза более высоким инициальным лейкоцитозом (p=0,045), что коррелирует с данными группы St. Jude (Abbot B.L., 2003), чьи критерии поражения ЦНС были положены в основу нашей 4-ступенчатой градации.
Данные о частоте хлором у детей и взрослых с ОМЛ в литературе несколько противоречивы. В литературе приводятся цифры от 4,5% до 23,5% (Ravindranath Y., 1991; Woods W.G., 1993 и 1996; Kobayashi R., 2007). Показано, что у среди пациентов с кожными хлоромами преобладают дети младшего возраста с гиперлейкоцитозом, вариантами М4 и М5 и аномалией региона 11q23, а для экстрамедуллярных очагов других локализаций характерны вариант М2 и t(8;21) (Dusenbery K.E., 2003). В нашем исследовании инициальные экстрамедуллярные очаги были зарегистрированы у 21,5% больных, что очень близко к данным Kobayashi, с преобладанием М5, нормального кариотип и 11q23, но без тенденции к гиперлейкоцитозу; нейролейкоз у детей с хлоромами был отмечен вдвое чаще, чем во всей группе, причём у подавляющего большинства был IV статус ЦНС с поражением черепно-мозговых нервов.
Необходимо отметить, что необходимые для стратификации цитогенетические исследования были проведены у подавляющего большинства (91,5%) больных, в то время как в других исследованиях информация о цитогенетике обычно представлена в меньшем объёме: в AML MRC 10 и 12 этих данных не было у 13% больных (Gibson B.E.S., 2005); в исследованиях CCG данные были получены у 35 - 52% (Smith F.O., 2005; Lange B.J., 2007), в AML-BFM – у 24 - 39% больных (Creutzig U., 2005).
Структура цитогенетических характеристик в исследуемой группе - 38,6% детей с нормальным кариотипом и четверть с аномалией 11q23 и с t(9;11) - в основном коррелирует с данными литературы (Woods W.G., 1996; Ravindranath Y., 2005; Creutzig U., 2006; Webb D.K., 2001; Lange B.J., 2007). По данным литературы, duplex MLL/MLL присутствует у 5% - 19% взрослых и детей с ОМЛ с нормальным кариотипом и с несущественными для прогноза кариотипическими аномалиями; в нашем исследовании этот маркёр стал доступен лишь со второй половины исследования, что объясняет дискордантные хромосомные и молекулярные данные у 44% больных с аномалией 11q23 (Schnittger S., 2000; Döhner K., 2002; Whitman S.P., 2007). Наиболее сложным моментом в оценке цитогенетических данных была ситуация с t(8;21), которая была обнаружена у 19,6% пациентов; в Европе и США t(8;21) определяется у 10 -15% у детей с ОМЛ (Rubnitz J.E., 2002; Ferrara F., 2002), хотя в Японии и в Южной Африке - до 37 – 60% (Pui Ch.-H., 2003). Возможно, это объясняется тем, что пациенты с t(8;21) в нашем исследовании представляли очень неоднородную группу, в которой 23,3% составляли дети с «нестандартными» цитогенетическими данными.
Таким образом, вся группа включённых в исследование 153 больных по своим клинико-гематологическим и цитогенетическим характеристикам являлась сравнимой с группами детей в исследованиях терапии ОМЛ у детей, что позволяет считать исследование правомочным и оценивать результаты терапии во всей группе в целом и подгруппах больных с определёнными факторами риска.
Результаты лечения
Оценка эффективности терапии во всей группе больных.
Результаты терапии по пилотной и основной версиям в двух центрах. Поскольку исследование проводилось в двух центрах по пилотным и основным версиям, необходимо было убедиться в том, что оценка результатов во всей группе больных правомочна. Для того чтобы иметь возможность оценивать результаты, полученные на протяжении всего исследования, был проведён анализ выживаемости по отношению к временной точке, находившейся в середине периода исследования, а именно 1 января 2003 (рис. 7), который не показал различий в вероятности EFS в исследуемые периоды. Долгосрочные результаты в двух центрах также не отличались (рис. 8); эти данные позволили проводить оценку терапии во всей группе больных.
Рисунок 7. Вероятность долгосрочной EFS на протяжении исследования.
Рисунок 8. Вероятность долгосрочной EFS в двух центрах.
Результаты терапии во всей группе больных представлены в табл. 5. На рис. 9 представлена вероятность продолжительной выживаемости больных. К представленным данным необходимо добавить, что причиной смены дизайна протокола (сокращение вдвое числа блоков терапии в режиме интенсивного тайминга) были токсические осложнения. Всего от осложнений терапии в ремиссии погибли 13 детей, 5 из которых (38,4%) - в течение первых 18 месяцев от начала исследования, в течение последующих 62 месяцев - 8 (61,6%).
Таблица 5. Результаты терапии во всей группе больных ОМЛ.
-
Результаты терапии
|
Число больных
|
Смерть до ремиссии
|
7/153 (4,5%)
|
Ремиссия
|
132 /153 (86,4%)
|
Рефрактерность
|
14/153 (9,1%)
|
I ППР
|
56/153 (36,6%)
|
Выбыли из исследования
|
9/153 (5,9%)
|
Смерть в ремиссии
|
14/153 (9,1%)
|
Медиана I ППР, месяцы
|
16,5
|
Рецидивы
|
53/153(34,8%)
|
Медиана развития рецидива, месяцы
|
9,3
|
EFS
|
0,35 + 0,04
|
RFS
|
0,50 + 0,05
|
OS
|
0,48 + 0,05
|
Рисунок 9. Вероятность EFS, RFS и OS во всей группе пациентов.
Общие результаты терапии во всей группе пациентов являются сравнимыми с данными ведущих исследовательских групп. В нашем исследовании EFS во всей группе составила 35%, что несколько ниже показателей групп BFM, MRC и АIEOP, которые составляют 49 - 56%; вероятность долгосрочной EFS менее 40% отмечена в исследованиях группы POG 1993 – 1998 годов и латиноамериканских групп GATLA и PINDA (Kaspers G.J.L., 2005). Вероятность EFS зависит от смертности до ремиссии, рефрактерности, частоты рецидивов и смертности в ремиссии. В нашем исследовании показатели уровня смертности до ремиссии (4,5%) и рефрактерности (9,1%) не превышают обычных для этой области величин. Смертность в ремиссии в нашем исследовании составила 9,1%. Это превосходит лишь данные группы BFM за 2 года до начала нашего исследования, где смертность в ремиссии составляла 4%, а другие исследования демонтрируют сходные данные: ССG - 15%, MRC 10 и 12 9% и 10%, LAME - 6%. В нашем исследовании более трети смертей в ремиссии пришлись на первые 18 месяцев терапии; сокрашение вдвое числа блоков в режиме интенсивного тайминга привело к уменьшению смертности в ремиссии более чем в 2 раза, однако общие результаты не изменились. Это было обусловлено большим числом рецидивов (40,1%), в то время как в исследованиях групп BFM, DCOG, LAME и AIEOP этот показатель не превышает 35%; уровень рецидивов, сходный с тем, что получен в нашем исследовании, показан в исследованиях CCG (47%), NOPHO (39%) и POG 60% (Creutzig U.; Pession A.; Smith F.O.; Kardos G.; Perel Y.; Lie S.O.; Ravindranath Y. – все 2005). Возможной причиной этого могла быть относительно низкая кумулятивная доза антрациклинов, выбранная для снижения потенциальной кардиотоксичности, и составлявшая 385 мг/м2 для всех пациентов, кроме больных с t(8;21), для которых ввиду неудовлетворительной ситуации с рецидивами (подробнее см. ниже) антрациклиновая нагрузка была увеличена до 535 мг/м2 соответственно. В других исследованиях дозы антрациклинов составляют от 375 мг/м2 в протоколах группы NOPHO (Lie S.O., 2005) до 500 мг/м2 в BFM и 610 мг/м2 для пациентов высокого риска в протоколе 12 MRC (Creutzig U., 2005; Gibson B.E.S., 2005).
|
