Эффективность риск-адаптированной терапии острого миелоидного лейкоза у детей с использованием режимов интенсивного тайминга и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Скачать 0.8 Mb.
|
Оценка эффективности терапии в группах стандартного, среднего и высокого риска. Результаты терапии в группах риска представлены в табл. 6, кривые выживаемости – на рис. 10.  Рисунок 10. Вероятность 7-летней выживаемости EFS у пациентов разных групп риска. Оценивая эффективность риск-адаптированной терапии, необходимо отметить достоверные различия между результататми в группах стандартного и высокого риска: ремиссия достигнута у 95% и 73,8% (p=0,008); число больных, находящихся в I ППР - 52,5% и 28,5% соответственно (p=0,03); вероятность EFS в группе стандартного риска составила 50%, что существенно превышает результаты в группах среднего и высокого риска (30% и 29% соответственно). Таким образом, удалось достичь главной цели – благодаря соответствующей риску терапии получены достаточно высокие результаты у больных, не нуждающиеся в максимально интенсивном лечении. Тем не менее, в других исследованиях у больных, отнесённых к стандартному риску, результаты терапии часто оказываются выше и EFS может достигать 75 - 80% (Woods W.G., 2001; Pui Ch.-H., 2003; Kaspers G.J.L., Creutzig U., Gibson B.E.S.- все 2005), что побуждает к дальнейшим исследованиям возможной оптимизации терапии. Таблица 6. Результаты терапии в группах стандартного, среднего и высокого риска.
Оценка выполнимости и эффективности терапевтических элементов протокола ОМЛ-2000. Результаты циторедукции. В проведении циторедуктивной фазы нуждались 19 больных с угрозой развития лейкостатических осложнений (12,4% от всей группы). Медиана инициального лейкоцитоза у них составила 104,5 (55 – 504) х 109/л. Циторедуктивная фаза была успешно проведена у всех нуждавшихся в ней пациентов, медиана снижения лейкоцитоза до величины, позволявшей начать индукцию, составила 4 дня (3 - 5). Количество лейкоцитов снижалось постепенно, средняя величина снижения в течение первых суток циторедукции составила 25,5 х 109/л, за вторые сутки - 14,5 х 109/л и за третьи - 45,2 х 109/л. Осложнений в течение циторедуктивной фазы не было, все больные полностью получили блок ADE. Выполнимость двойной индукции ADE-HAM в режиме интенсивного тайминга. Двойная индукция была запланирована для 143 детей из 153 (у 10 детей была inv(16)). Её получили 129/143 детей (90,2%). Причины, по которым 14 больных не получили запланированную II часть НАМ: 2/14 погибли до начала НАМ (один больной - от сепсиса, второй от кровоизлияния в ЦНС; в дальнейшем эти пациенты учитывались в группе «смерть до ремиссии»), у 10/14 был сепсис, у 1/14 – ветряная оспа и у 1/14 - пневмония. Двойную индукцию получили ошибочно также 3 пациента с inv(16) из-за поздней диагностики. Всего двойную индукцию получили 132 ребёнка. Результаты индукции. В табл. 7 представлены результаты во всей группе больных. Таблица 7. Общие результаты терапии индукции ремиссии.
Оценка раннего ответа на терапию. Результаты миелограммы на 14 день отначала ADE получены у 137/153 (89,6%) больных. У 92/137 больных (67,1%) число бластов в костном мозге было < 5%, у 45/137 (32,9%) – более 5%. Вероятность продолжительной выживаемости в зависимости от ответа на первичную терапию представлена на рис. 11. Как видно из приведённых данных, увеличение вероятности продолжительной EFS в группе у больных с ранним ответом было недостоверным. .  Рисунок 11. Вероятность EFS в зависмости от раннего ответа на терапию. Результаты циторедукции и индукции ремиссии, полученные в нашем исследовании, являются достаточно высокими. Несомненным достижением является то, что благодаря разработанной схеме циторедукции без Ara-C фазе удалось всем пациентм с риском лейкостатических осложнений успешно снизить число лейкоцитов до безопасного количесвта и провести курс индукции ремиссии, в то время как обычно около 75% смертей до ремиссии обусловлены именно лейкостазом и геморрагическим синдром (Creutzig U., 2004). Выполнимость двойной индукции в режиме интенсивного тайминга была очень высокой - 90,2%, а число больных, достигших ремиссии - достаточно высоким (84,3%), как и общий уровень ремиссии в исследовании (86,2%). Данные исследований ведущих кооперативных групп в отношении достижения ремиссии составляют 80 – 90%, доля рефрактерных пациентов сравнима с той, что была в нашем исследовании (8,49%) (Webb D.K., 2001; Smith F.O., Entz-Werle N., Ribeiro R.C., Gibson B.E.S., Perel Y., Kaspers G.J.L. – все 2005; Creutzig U., 2006). Ранний ответ терапию является самостоятельным прогностическим фактором (Creutzig U., 1999 и 2005; Webb D.K., 2001; Gibson B.E.S., 2005). В нашем исследовании различия в вероятности EFS у пациентов с бластозом на 14 день < 5% и > 5% были существенными (42% и 28% соответственно), но не достоверными. Тем не менее, эти результаты могут служить подтверждением важности интенсивного тайминга в индукции и эрадикации лейкемического клона (Woods W.G., 1993, 1996 и 2001). Выполнение плана стратификации. Из 40 больных группы стандартного риска двое погибли до момента ремиссии, 1 ребёнок умер в ремиссии и 1 был исключён из исследования из-за токсичности. В итоге запланированная терапия выполнена у 36/40 (90%). В группах среднего и высокого риска ТГСК в постремиссионной терапии была запланирована для 113 пациентов. Однако только 61 ребёнок из 113 (53,9%) получил запланированную терапию. Причины, по которым 52 больных не получили запланированную ТГСК, были различными (табл. 8). Более, чем у половины этих больных проведение ТГСК было невозможным из-за рефрактерного ОМЛ, смерти до ремиссии или в ремиссии либо токсичности предшествующих блоков ПХТ. Родители остальных детей либо вообще отказались от продолжения теарпии, либо отказались именно от ТГСК в пользу блока ПХТ (AME-H). Таблица 8. Терапия в группе пациентов, которым была запланирована ТГСК
Вероятность EFS для этих групп представлены на рис. 12. Различия между EFS в группе алло-ТГСК и группе отказа от ТГСК в пользу блока ПХТ являются достоверными.  Рисунок 12. Вероятность продолжительной EFS в зависимости от выполнения стратификации. Эти результаты вызывают наибольший интрес. Тот факт, что план ТГСК не выполнен у 46,1% больных, из них 18,5% - из-за отказа родителей, не является экстраординарным. В исследовании группы POG ТГСК согласно рандомизации получили только 62% от включённых в исследование пациентов, и причины этого были весьма схожими с нашими (Ravindranath Y., 1996), в исследовании MRC запланированную аллогенную ТГСК получили только 66% из тех детей, у которых был родственный донор (Webb D.K., 2001). Таким ообразом, анализ результатов терапии в зависмости от выполения стратификации является правомочным. Этот анализ продемонстрировал наивысшие среди всей группы показатели EFS (80%) у больных среднего и высокого риска после алло-ТГСК, что подтверждает, что алло-ТГСК является наиболее эффективным методом лечения для таких больных (Pui Ch.-H., 2003; Creutzig U., 2002; Gibson B.E.S., 2005; Lange B.J., 2007). EFS в группах аутологичной трансплантации (43%) и стандартного риска (50%) различалась недостоверно. Это также соответствует результатам исследований групп CCG и POG (Ravindranath Y., 1996; Woods W.G., 2001; Breems D.A., 2007), хотя ранее были сообщения о более высоких результатах ауто-ТГСК, при которых применялось кондиционирование с мельфаланом и тотальным облучением тела (Yeager A.M., 1986; Cazin B., 1990). Результаты у больных, не получивших ТГСК по объективным причинам, в группе отказа от любой терапии и у больных, которые получили блок ПХТ вместо ТГСК, были асбсолютно неудовлетворительными: EFS составила 0%, 3% и 12% соответственно; различия с результатами в группе алло-ТГСК достоверны. Полученные данные заставляют признать абсолютную необходимость проведения алло-ТГСК больным групп среднего и высокого риска. Результаты применения в нашем исследовании IL-2 после ауто-ТГСК можно оценить только в сравнении с результатами ауто-ТГСК в других исследованиях, где IL-2 не применялся. Эта терапия не оказала положительного влияния на выживаемость, поскольку она не превышает таковую в исследованиях других групп, что подтверждает выводы группы CCG (Lange B.J., 2007). Таким образом, эффективность терапии согласно разработанному протоколу во всей группе больных следует признать сравнимой с эффективностью других исследований. Принцип риск-адаптированной терапии продемонстрировал свою обоснованность и успешность: лучшие результаты получены у тех больных среднего и высокого риска, которые получили запланированную максимально интенсивную терапию с алогенной ТГСК, и у получивших адекватную менее агрессивную терапию больных стандартного риска. То, что результаты в группе с наиболее благополучным прогнозом оказались ниже, чем показатели, достигнутые в результате алло-ТГСК, побуждает к дальнейшим исследованиям возможной оптимизации терапии. Оценка эффективности терапии в различных клинических группах риска больных ОМЛ Результаты терапии в разных возрастных группах. Как показано на рис. 13, вероятность EFS была практически одинаковой во всех возрастных группах.  Рисунок 13. Вероятность продолжительной EFS в зависимости от возраста детей. Результаты терапии в группах с разным инициальным лейкоцитозом представлены на рис. 14, где видно, что несмотря на существенно более низкую вероятность EFS у детей с гиперлейкоцитозом, эти различия не были достоверными.  Рисунок 14. Вероятность EFS в зависимости от инициального лейкоцитоза. |
Похожие:
 | Оптимизация аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального... |  | Острые лейкозы Субстрат острого лейкоза, как правило, составляют бластные клетки, не способные к дифференцировке. В результате их деления в костном... |
| Комплексная оценка качества криоконсервированных гемопоэтических... Охватывают весь комплекс по оценке качества криоконсервированных гск пк | | Перечень научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических... Изучение закономерностей дифференцировки стволовых и прогениторных клеток из различных источников в условиях in vitro и in vivo и... |
| Реферат: вич инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями... Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у вич инфицированных пациентов | | Стимуляция ангио/миогенеза при сердечно-сосудистой патологии с использованием... Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А. Н. Бакулева рамн |
| План лекции. Введение. История развития трансплантации. Проблема... Тема 11: Этические проблемы трансплантации органов и тканей человека. Этические проблемы ксенотрансплантации | | «Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова |
| Курс «Институциональная экономика» 2011-2012 учебный год реферат Для написания Проблема ресурсов общего доступа и сравнительная эффективность различных режимов ресурсопользования | | Извлечения из европейского законодательства в области биотехнологии Регулирование наночастиц. Регулирование исследования стволовых клеток и клонирования. Основные международные соглашения, европейские... |
| Обоснование режимов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Влияние степени компенсации углеводного обмена и различных режимов... ... |
| Развитие продуктивной деятельности у детей с расстройствами аутистического спектра Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... | | Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| This small review focuses on some approaches to animal transgenesis... Данный реферат посвящен обзору подходов к генетической модификации животных, таких как лентивирусный трансгенез, выключение генов,... | | Проявление родительских геномов в гибридных клетках, полученных слиянием... Сборник нормативных документов. Биология. Сост. Г. М. Пальдяева. – 3-е изд. Стереотип. –М.: Дрофа, 2011. и образовательных программ... |
