Гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия» «Утверждаю» Проректор по учебной работе

Миопатии, вызываемые лекарственными препаратами и токси­нами

1. 
   Поражение кожи (см. выше).
   
2. 
   Проксимальная мышечная слабость.
   
3. 
   Повышение уровня КФК и альдолазы.
   
4. 
   Боли в мышцах при пальпации.
   
5. 
   Изменения ЭМГ.
   
6. 
   Обнаружение антител к Jo-1.
   
7. 
   Недеструктивный артрит.
   
8. 
   Признаки системного воспаления, лихорадка, увеличение конструкции С-реактивного белка, ускорение СОЭ.
   
9. 
   Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту.
   

Критерии диагноза полимиозита и дерматомиозита

1. 
   Классификация кожных васкулитов и основные клинические проявления.
   
2. 
   Этиология, патогенез и основы терапии системных васкулитов.
   

1. 
   Поражение сосудов крупного калибра: гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу.
   
2. 
   Поражение сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки.
   
3. 
   Поражение сосудов мелкого калибра: гранулёматоз Вегенера, синдром Черджа – Стросс, микроскопический полиангиит (полиартериит), пурпура Шёнляйна – Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит.
   

1. 
   Внутренние болезни М.2001 т.2
   
2. 
   Алекперов Р.Т. Лечение системной склеродермии. РМЖ 2002, 10 (22). 1035-1041.
   
3. 
   Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний под общей редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. Москва. 2003 г.
   
4. 
   Клеменков А.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Москва 2005г
   

Занятие №23

1. 
   Клинические признаки и симптомы болезни Бехтерева (первые проявления, локализация процесса).
   
2. 
   Рекомендуемые исследования анализы крови и их оценка. Рентгенологические исследования.
   
3. 
   Диагностические критерии болезни Бехтерева, болезни Рейтера, спондилитов при поражении кишечника.
   
4. 
   Иммунологические сдвиги при серонегативных спондилоартритах.
   
5. 
   Дифференциальный диагноз болезни Бехтерева, с реактивными артритами, ревматоидный артрит, межпозвоночный остеохондроз, псориаз.
   
6. 
   Принципы терапии, профилактики осложнений болезни Бехтерева.
   
7. 
   Анализ рентгенограмм позвоночника.
   

1. 
   сакроилеит(боли в пояснично-крестцовом отделе)
   
2. 
   при первичном поражении суставов подострый моно-олигоартрит чаще асимметричный нестойкий.
   
3. 
   в детском, подростковом возрасте начинается как полиартрит с появления летучих болей, или как ревматоидный артрит при поражении мелких суставов.
   
4. 
   в редких случаях начинается с лихорадочного синдрома (высокая лихорадка, проливные поты, быстрое похудание, резкое ускорение СОЭ)
   
5. 
   дебют с поражения глаз, аорты, кардита, с нарушением проводимости вплоть до полной, а/в блокады, сакроилеит проявляется через несколько месяцев.
   

1. 
   Сакроилеит - боли в ягодицах с иррадиацией в бедро.
   
2. 
   Поясничный отдел – люмбальные, люмбосакральные боли, миалгии, тугоподвижность поясничного отдела.
   
3. 
   грудной отдел – боль в спине с иррадиацией по типу межреберной невралгии, дорзальный кифоз, уменьшение подвижности грудной клетке.
   
4. 
   шейный отдел – тугоподвижность шеи иногда очень тягостная для больного, шейный радикулит, вертебро- базиллярный синдром.
   
5. 
   в 50% случаев наряду с поражением позвоночника стойкий артрит, напоминающий ревматоидный артрит, может развиться коксит с анкилозом.
   
6. 
   положительные симптомы:
   

7. 
   выраженный остеопороз-переломы позвоночника.
   

1. 
   Общий анализ крови ( при остром начале увеличивается СОЭ, СРБ, железодефицитная анемия)
   
2. 
   Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние изменения- сакроилеит: субкапсулярный остеосклероз, околосуставной остеопороз, изменение формы позвонков(синдром квадратизации). Оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков, синдесмофиты, бамбуковый позвоночник, очаги деструкции в пяточной кости.
   

1. 
   боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении, с продолжительностью более 3 месяцев.
   
2. 
   ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
   
3. 
   ограничение дыхательной экскурсии легких.
   
4. 
   двусторонний сакроилеит II-IV степени.
   

1. 
   ЛФК. физические упражнения, направленные на предотвращение ограничения подвижности позвоночника, массаж.
   
2. 
   нестероидные противовоспалительные препараты в первую очередь индометацин в дозе 150 мг в сутки или диклофенак 150-200мг в сутки, длительно, не менее 6 месяцев, с постепенным снижением до поддерживающей дозы.
   
3. 
   для купирования острого болевого синдрома в/м инъекции диклофенака.
   
4. 
   длительное лечение сульфасалазином(по 2.0 в сутки) при периферическом артрите.
   
5. 
   ГКС внутрь практически неэффективны , в случаях торпидного течения пульс-терапия метипред750-1000мг ежедневно 3 дня подряд.
   
6. 
   может быть эффект от внутрисуставных инъекций (дипроспан, метипред, кеналог) при периферических артритах (кроме поражения тазобедренного сустава), при ахиллобурсите необходимо введение этих препаратов.
   
7. 
   санаторно-курортное лечение, сероводородные, радоновые.
   

1. 
   РЛ - голеностопные, локтевые, плечевые, коленные.
   
2. 
   РА - пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные, локтевые
   
3. 
   Интенсивность болей: острейшие, очень сильные при подагре, постепенно нарастающие при РА.
   
4. 
   ДОА - крупные суставы несущие наибольшую физическую нагрузку. Тазобедренные, коленные) или концевые ( дистальные межфаланговые ).
   
5. 
   Болезнь Бехтерева (ББ)- малоподвижные суставы (позвоночник, крестцово-подвздошные, грудинно-реберные, и др.)
   
6. 
   При постановке диагноза имеет значение и темп развития часы; дни – острый процесс недели, месяцы – подострое, хроническое течение.
   
7. 
   Число вовлеченных в процесс суставов ( моно- олиго- полиартрит) симметричность, ассиметричность поражения .
   
8. 
   При проведении дифференциальной диагностики у больного с суставным синдромом необходимо выявить диагностические критерии, позволяющие поставить достоверный диагноз.
   

1. 
   Утренняя скованность не менее 1 часа .
   
2. 
   Артрит 3 или более суставов .
   
3. 
   Артрит суставов кистей пястнофаланговых, лучезапястных,
   

4. 
   Симметричность артрита .
   
5. 
   Ревматоидные узелки .
   
6. 
   Ревматоидный фактор в сыворотке крови .
   
7. 
   Рентгенологические изменения- эрозивный артрит .
   

1. 
   Боль и скованность в поясничном отделе длительностью не
   

2. 
   Боль и скованность в грудном отделе позвоночника .
   
3. 
   Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости .
   
4. 
   Ограничение разгибания в грудном отделе позвоночника, ограничение экскурсии грудной клетки до 2.5 см и меньше на уровне IV межреберья .
   
5. 
   Ирит и его осложнения .
   
6. 
   Рентгенологические признаки симметричного сакроилеита .
   

1. 
   Ассимметричное поражение коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, крестцово-подвздошных сочленений .
   
2. 
   Уретрит, цистит, простатит .
   
3. 
   Коньюнктивит .
   
4. 
   Поверхностные эрозии языка .
   
5. 
   Керотодермия подошв .
   
6. 
   Диарея в дебюте заболевания .
   
7. 
   Лихорадка .
   
8. 
   Лица половой активности ( 30-40 лет ) .
   
9. 
   Связь с урогенитальной инфекцией .
   

1. 
   Кардит
   
2. 
   Полиартрит
   
3. 
   Хорея
   
4. 
   Кольцевидная эритема
   
5. 
   Подкожные узелки
   

1. 
   Высыпания на скулах и щеках
   
2. 
   Дискоидные высыпания
   
3. 
   Фотосенсибилизация
   
4. 
   Изъязвления в полости рта
   
5. 
   Артрит
   
6. 
   Серозит
   
7. 
   Почечные нарушения
   
8. 
   Неврологические нарушения
   
9. 
   Гематологические нарушения : лейкопения менее 4000, лимфопения менее 1500
   

1. 
   Боли в суставах, преимущественно к концу дня, в первую половину ночи .
   
2. 
   Усиление болей после физической нагрузки
   
3. 
   Деформация суставов за счет костных разрастаний ( узелки Гебердена )
   
4. 
   Рентгенологические данные :
   

1. 
   Клиническая картина острого приступа
   

Занятие №24

1. 
   Определение ДОА и подагры.
   
2. 
   Клинические признаки и симптомы ДОА и формы ДОА, диагностические критерии подагры.
   
3. 
   Рекомендуемые исследования при ДОА и подагре.
   
4. 
   Синдромосходные заболевания, дифференциальная диагностика ДОА и подагры.
   
5. 
   Анализ рентгенограмм суставов при подагре ДОА биохимических исследований.
   
6. 
   Принципы лечения ДОА и подагры.
   
7. 
   Обсуждение реферата «Суставной синдром при онкологических заболеваниях».
   

1. 
   жалобы на боли «механического типа» при нагрузке на сустав, (длительное стояние, ходьба) при ходьбе по лестнице, усиливаются к вечеру, исчезающие в покое.
   
2. 
   медленное незаметное начало.
   
3. 
   сравнительно малое нарушение функции(за исключением коксартроза)
   
4. 
   преимущественное поражение суставов ног и межфаланговых дистальных суставов.
   
5. 
   деформация за счет костной ткани.
   
6. 
   отсутствие воспалительных изменений, скованности движений.
   
7. 
   стартовые боли(симптом блокады сустава).
   

1. 
   анализ крови(нормальные показатели)при синовиите ускорение СОЭ до 25 мм/час.
   
2. 
   рентгенография суставов(сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеопороз, деформация суставной поверхности.
   
3. 
   синовиальная жидкость невоспалительного типа.
   
4. 
   пункционная биопсия сустава(норма).
   
5. 
   томография.
   
6. 
   сцинтиграфия суставов.
   

1. 
   коксартроз.
   
2. 
   гоноартроз.
   
3. 
   Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов(узелки Гебердена).
   
4. 
   Остеоартроз межфаланговых проксимальных суставов(узелки Бушара).
   
5. 
   ризоартроз (остеоартроз пястно-запястного сустава большого пальца).
   

1. 
   ревматоидный артрит.
   
2. 
   метаболические артриты.
   
3. 
   подагра и псевдоподагра.
   
4. 
   псориаз.
   

1. 
   устранение способствующих факторов.
   
2. 
   улучшение метаболизма хряща.
   
3. 
   нестероидные противовоспалительные препараты при надобности(при наличии синовиита, острых болях).
   
4. 
   внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, антиферментных препаратов(трасилол, гордокс, артепорон).
   
5. 
   физиотерапевтические процедуры, ЛФК, ортопедические мероприятия.
   

1. 
   Анализ крови.(лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ)уровень мочевой кислоты(гиперурикемия в период приступа)
   
2. 
   Анализ мочи(лейкоцитурия, микрогематурия) проба Зимницкого.
   
3. 
   Рентгенография суставов(в ранней стадии без каких-либо характерных изменений). При хронических уратных артропатиях признаки костно-хрящевой деструкции: сужение суставной щели, округлые четко-очерченые дефекты костной ткани в эпифизах(симптом пробойника) вследствие образования костных тофусов в субхондральной кости, эррозирование суставных поверхностей , уплотнение околосуставной ткани, признаки вторичного остеоартроза.
   

• 
  колхицин(препарат безвременника)
  
• 
  пирозолоновые производные
  
• 
  индометацин
  
• 
  при малом эффекте этих препаратов можно назначить кортикостероиды в течение нескольких дней.
  

• 
  диета
  
• 
  урикодепрессивные препараты аллопуринол, тиопуринол
  
• 
  урикозурические (онтуран, кетазол, пробенецид).
  

1. 
   ревматоидоподобное поражение суставов.
   
2. 
   боли в трубчатых костях.
   
3. 
   симптом» часовых стекол» и «барабанных палочек»
   
4. 
   переостит костей кисти, предплечья, трубчатых костей ног при рентгенографическом исследовании
   
5. 
   патология легких.
   

Занятие №25

1. 
   Определение лекарственной болезни.
   
2. 
   Реакции аллергического характера.
   
3. 
   Типы иммунных лекарственных реакции. Анафилактический шок.
   
4. 
   Причины лекарственных реакций токсического типа.
   
5. 
   Профилактика осложнений лекарственной терапии.
   
6. 
   Оказание неотложной помощи при аллергических осложнениях лекарственной терапии.
   
7. 
   Анализ клинических историй болезни.
   
8. 
   Оценка и интерпретация результатов биохимических и иммунологических исследований.
   

1. 
   знание анамнеза- применение препарата и реакция на него в прошлом;
   
2. 
   выяснение временной связи между назначением медикамента и появлением новых симптомов, ухудшение течения основного заболевания;
   
3. 
   выявление эффекта последовательной отмены преполагаемых препаратов, дающих лекарственные осложнения.
   

1. 
   адреналин в/в;
   
2. 
   преднизолон в/в;
   

1. 
   Насонова В.А. Астаненко М.Г.Клиническая ревматология М.1989г
   
2. 
   Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням под ред. Носоновой В.А., Бунчука Н.В. М. Медицина 1997г.
   
3. 
   Мазуров В.И., Лила А.Н. Ревмотоидный артрит. Санкт-Петербург 2002г.
   
4. 
   Формулярная система. Федеральное руководство. Выпуск VII. Москва 2007г.
   
5. 
   Хиггинс К. Расшифровка клинических лаборатоных анализов. Вином. Москва 2006г.