Занятие №2
Тема: Функциональные методы диагностики в кардиологии.
Медикаментозные нагрузочные тесты.
Цель занятия. Углубить знания по функциональным методам исследования, используемым в кардиологии.
Вопросы для повторения:
Студент должен знать анатомию и электорфизиологию сердца.
Основы ЭКГ и мониторинга ЭКГ, оценку ВЭМ-пробы.
Основные функциональные пробы, применяемые в кардиологии.
Основные элементы содержания занятия.
К методам объективизации наличия ИБС относят инструментальные методы исследования.
ЭКГ, записанную во время приступа стенокардии (нарушение реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вниз, наличие аритмии).
Суточное мониторирование ЭКГ, позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, наличие нарушений ритма сердца.
ВЭМ (для проведения дифференциальной диагностики ИБС, оценке эффективности лечебных мероприятий, проведения экспертизы трудоспособности), трактовку см. в занятии № 2.
ЭхоКГ – позволяет определить сократительную способность миокарда, провести дифференциальную диагностику болевого синдрома, определить наличие систолической и диастолической дисфункции миокарда.
Стресс – ЭхоКГ. Позволяет оценить подвижность сегментов ЛЖ при нагрузке (при введении добутамина). При увеличении ЧСС проявляется ишемия миокарда, появляются локальные нарушения сократимости миокарда.
Коронарная ангиография – «золотой стандарт» в диагностике ИБС. Определяет наличие, локализацию и степень сужения коронарных артерий. Рекомендуется для дифференциальной диагностики ИБС и для дальнейшего вопроса о возможном хирургическом лечении ИБС.
Сцинтиграфия миокарда. Визуализация миокарда с целью выявления участков ишемии. Особенно показана при невозможности оценки ЭКГ при блокадах ножек пучка Гиса.
Вентрикулография. Выявляет нарушения сократимости в нескольких сегментах ЛЖ.
Чреспищеводное исследование сердца. Позволяет диагностировать наличие ИБС (характерное изменение зубца Т и сегмента ST).
Все нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней вероятности ИБС.
Рефераты
Коронарография, показания, специфичность, чувствительность.
Показания и противопоказания к стресс-ЭхоКГ.
Чреспищеводное исследование сердца, показание, интерпретация данных.
Занятие №3
Тема: Нестабильная стенокардия: вопросы классификации и дифференциальной диагностики, лечения.
Цель занятия. Научиться формулировать индивидуальный диагноз у конкретного больного, проводить дифференциальную диагностику и назначать дифференцированное лечение.
Вопросы для повторения:
Понятие острого коронарного синдрома. Патогенез.
Классификация нестабильной стенокардии (Браунвальд, 2000).
Студент должен знать основные принципы диагностики и дифференциального диагноза, лечения у больного с нестабильной стенокардией.
Основные элементы содержания занятия
Термин ОКС включает несколько состояний: ИМ с подъёмом сегмента ST; ИМ без подъёма сегмента ST; ИМ, диагностированный по данным кадиоспецифических ферметов и поздних изменений на ЭКГ; нестабильная стенокардия. Врач должен в течение 24 часов определиться с нозологическим диагнозом : Нестабильная стенокардия; или ИМ с зубцом Q; или Инфаркт миокарда без зубца Q; или Стенокардия напряжения; или Другое заболевание.
Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза (т.е ИМ).
Классификация НС:
Впервые возникшая стенокардия (4-8 недель).
Прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, удлинение и утяжеление приступов).
Стенокардия покоя (длительность приступов в течение последней недели превышает 20 минут).
Ранняя постинфарктная стенокардия (развивается в течение первых 2 недель после документированного ИМ).
ЭКГ при нестабильной стенокардии (изменения сегмента ST и зубца T)
Депрессия ST в двух или более смежных отведениях.
Инверсия Т > 1мм в отведениях с преобладанием зубца R.
Глубокие отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях (стеноз передней нисходящей ветви ЛКА).
Наименее информативны неглубокая (менее 1мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия Т.
Преходящая блокада ножек пучка Гиса.
Отсутствие изменений на ЭКГ при наличии клиники не позволяет исключить наличие ОКС!
Суточное мониторирование ЭКГ регистрирует: характерные изменения для НС + эпизоды безболевой ишемии.
Коронароангиография (КАГ) регистрирует: тромбы в венечных артериях (40%). Стенозы венечных артерий (40-60%).
Лабораторное обследование. Может быть повышенным содержание лейкоцитов, ускоренное СОЭ (незначительно), но маркеров некроза миокарда нет (отсутствие тропонинов, МВ-фракции КФК, трансаминаз).
Лечение.
Нитроглицерин, изосорбид динитрат – 0,5 мг, под язык; аэрозоль (спрей).
Бета-адреноблокаторы.
При сильной продолжающейся боли – морфин, нитроглицерин-в/в – 10мкг/мин; перлинганит 0,1%-10мл в изотоническом р-ре.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел (плавикс) или блокатор рецепторов гликопротеина IIБ/IIIА – абциксимаб ( Рео-про).
НМГ, п/к каждые 12 часов в течение 2-8 суток.
Нефракционированный гепарин – НФГ.
Тактика ведения больных зависит от степени риска смерти и развития инфаркта миокарда. При наличии высокого риска необходимо проводить КАГ и решать вопрос о реваскуляризации миокарда (Рекомендации ВНОК, 2003).
После выписки из стационара в течение месяца необходимо наблюдение за пациентом и обязательный приём АЦСК, БАБ, клопидогрела, статинов.
Рефераты
Современная диагностика ОКС.
Хирургические методы лечения НС.
Классификация НМГ.
Занятие №4
Тема: Диагностика и дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда.
Цель занятия. Закрепить, детализировать и индивидуализировать постановку диагноза и дифференциального диагноза у больных с острым инфарктом миокарда.
Вопросы для повторения:
Этиология и патогенез инфаркта миокарда.
Варианты нарушения кровообращения в зависимости от обструкции венечной артерии.
Патоморфологическая картина некроза сердечной мышцы.
Основы клиники, диагностики, лечения.
Основные элементы содержания занятия.
Характер фиброзной и нестабильной бляшки. Фиброзная бляшка имеет плотную капсулу, располагается под эндотелием, растёт эксцентрично, постепенно уменьшая просвет сосуда. Нестабильная бляшка: увеличивается зона атероматоза (ядро бляшки), поверхность фиброзной бляшки инфильтрируется макрофагами, которые продуцируют металлопротеазы, вызывающие деструкцию коллагена. Кроме того, окисленные ЛПНП стимулируют выработку провоспалительных цитокинов и адгезию моноцитов. В итоге нарушается целостность бляшки, что проявляется клиникой острого коронарного синдрома.
Нарушение кровообращения в сердечной мышце в зависимости от степени обструкции венечной артерии: при отсутствии коллатералей поражается вся толща сердечной мышцы (трансмуральный ИМ); при интермитирующей окклюзии и наличии коллатералей возникает субэндокардиальный или интрамуральный ИМ; при неполном закрытии возникает клиника нестабильной стенокардии.
Диагностика ИМ. Типичный (атипичный) болевой синдром, ЭКГ-критерии, лабораторные данные (лейкоциты, СОЭ, СРБ, гипергликемия), сывороточные маркёры (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, АСТ. АЛТ, миоглобин, тропонины). Данные ЭхоКГ (гипо- и акинезия стенок левого желудочка, снижение ФВ). Рентгенография грудной клетки (застой в лёгких).
Дифференциальная диагностика. Расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода, язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.
Разбор тематических больных, архива ЭКГ, ЭхоКГ.
Рефераты
Диагностическая ценность тропонинов при остром инфаркте миокарда.
Эхокардиографические критерии дифференциальной диагностики ОИМ.
Отличия инфаркта миокарда с зубцом Q и без зубца Q.
Занятие №5
Тема: Дифференцированное лечение острого инфаркта миокарда и его осложнений, аспекты реабилитации.
Цель занятия. Закрепить, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных с острым инфарктом миокарда на различных этапах лечения, усвоить программу реабилитации больных ОИМ.
Вопросы для повторения:
Этапы лечения больного с острым инфарктом миокарда.
Основные антиангинальные пркпараты.
Антитромботические средства.
Возможности хирургического лечения ОКС.
Основные элементы содержания занятия.
Лечение больного на догоспитальном этапе. Неотложная терапия. При подозрении на ОКС врач скорой помощи должен дать разжевать аспирин, ввести в/в морфин, дать кислород, в/в бета-адреноблокатор, при необходимости – транквилизатор. Попытаться провести восстановление коронарного кровотока и реперфузию миокарда.
Острая фаза. Блок интенсивной терапии. Оксигенотерапия. Анальгезия: нитроглицерин 0,5мг с 5-минутным интервалом (per os) или при отсутствии эффекта – нитроглицерин болюсно (при АД > 90мм рт ст и ЧСС >50), без разведения 12,5-25мг в/в со скоростью 10мг/мин; фентанил, дроперидол, морфин, НПВП: кеторолак, кетопрофен; B-адреноблокаторы .
Тромболитическая терапия (Q-ИМ), начинается в срок от 1до 12 часов от начала ИМ: стрептокиназа в/в кап. 1.500.000 ЕД в 100мл 0,9% р-ра NaCl за 30-60мин.; тканевой активатор плазминогена (алтеплазе, актилизе). Тромболизис проводится на фоне аспирина (250мг разжевать, затем 75мг/с). При невозможности проведения тромболизиса – в/в и п/к назначение нефракционированного гепарина. При не Q-ИМ вместо тромболизиса и НФГ используют НМГ (эноксапарин, фраксипарин, фрагмин).
Подострая фаза. Кардиологическое отделение стационара. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) -75-160мг/с. При непереносимости аспирина – тиклопидин 250мг 2 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг/с. При невозможности использовать аспирин и тиклопидин, назначают непрямые антикоагулянты (поддерживают уровень МНО=2,0-3,0). Бета-адреноблокаторы – начинают с малых разовых доз (снижая ЧСС до 50-60 уд/мин в покое). Ингибиторы АПФ нужны всем больным, не имеющих противопоказаний к их назначению. Начинают применять с ¼ терапевтической дозы.
При риске тромбоэмболий: Артериальные тромбоэмболии - раннее назначение НФГ в/в, затем в течение 3-6 мес. – варфарин (от 2-5 до 10мг/с, поддерживая МНО на уровне 2,0-3,0). Венозные тромбозы и ТЭЛА: гепарин до прекращения постельного режима 5.000 ЕД п/к 2 раза в сутки или НМГ (эноксапарин 40мг или 4.000 анти Ха ЕД п/к 1раз в сутки).
Вторичная профилактика и реабилитация больных с ИМ. Изменение образа жизни: диета с низким содержанием ХС и насыщенных жиров (употребление хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов, домашней птицы), уменьшение потребления соли и алкоголя. Отказ от курения. Физические нагрузки, через 2-6 нед после ОКС, проведение ВЭМ. Затем физические упражнения не менее 20-30мин 3-4 раза в неделю.
Аспирин, бета-адреноблокаторы (в течение 2-3 лет), иАПФ – при дисфункции ЛЖ, при гиперлипидемии – назначение статинов.
Ремоделирование левого желудочка при ИМ предшествует появлению сердечной недостаточности. Ремоделирование миокарда: нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ вследствие гипертрофии и дилатации ЛЖ. Ремоделирование ЛЖ происходит через 24 ч от начала ИМ и может сохраняться несколько месяцев.
Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяют классификацию Kilip (1977). Выделяют 4 класса (тяжести) СН:
Стадия I – нет признаков СН
Стадия II – СН (влажные хрипы в нижних отделах лёгких, признаки венозной гипертензии в лёгких).
Стадия III – тяжёлая СН (явный отёк лёгких, влажные хрипы по всей поверхности легких).
Стадия IV – кардиогенный шок (САД<90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Клинические проявления кардиогенного шока: САД<90 мм рт.ст. или на 30 ниже обычного уровня; СИ< 1,8-2л/мин/м2; олигурия; бледность кожи; психические нарушения; отёк лёгких. Лечение: добутамин, допамин, норадреналин; внутриаортальная баллонная контрпульсация; ЧКВ; экстренное КШ – восстановление проходимости венечных артерий.
Отёк лёгких. Отёк паренхимы лёгких с выходом транссудата в просвет альвеол (удушье, пенистая мокрота, влажные хрипы в легких, на рентгенограмме легких – признаки интерстициального или альвеолярного отёка). Лечение: придать сидячее положение; оксигенация; ИВЛ; морфин; фуросемид; добутамин, допамин; нитропруссид натрия; аминофиллин; реополиглюкин.
Разрыв стенки ЛЖ. Клиника: интенсивная боль, внезапное исчезновение пульса, падение АД, потеря сознания, тампонада сердца, верифицируемая с помощью ЭхоКГ. Лечение-хирургическое вмешательство.
Разрыв межжелудочковой перегородки. Клиника: громкий систолический шум с проведением вправо от грудины, выраженная левожелудочковая недостаточность (гипотензия, застой в лёгких). ЭхоКГ подтверждает наличие дефекта.
Недостаточность митрального клапана вследствие дисфункции или разрыва сосочковых мышц. Клиника: систолический шум на верхушке вследствие НМК (дисфункция сосочковых мышц лечения не требует). Разрыв сосочковых мышц (чаще задней) проявляется грубым систолическим шумом и наличием отёка лёгких. Диагноз подтверждается с помощью ЭхоКГ.
Нарушения ритма и проводимости (подробно рассматриваются в занятии № 11-13). Нарушения проводимости: АВ-блокада II степени 2 типа и АВ-блокада III степени требуют временной или постоянной установки ЭКС. Желудочковые нарушения ритма: ФЖ и остановка сердца, лечение – удар по грудной клетке, дефибрилляция, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, рассмотреть возможность назначения антиаритмиков, атропина, ЭКС.
Аневризма ЛЖ – локальное выбухание стенки ЛЖ. Клинически определяют парадоксальную прекардиальную пульсацию. Диагностируют на основании рентгенологических данных и ЭхоКГ.
Перикардит. Клиника: боль в грудной клетке, которую трудно отличить от боли при ИМ, возможно повышение температуры до 39 С°, возможен шум трения перикарда. По ЭхоКГ – данные за перикардит. Лечение: НПВП, ГК.
Постинфарктный синдром (Дресслера). Клиника: боль в грудной клетке, полисерозит, наклонность к рецидивированию, лихорадка, позднее развиваются гидроперикард и гидроторакс. Диагноз ставится на основания рентгена, ЭхоКГ. Лечение: глюкокортикоиды в средних дозах.
Рефераты
Специальные методы лечения кардиогенного шока.
Желудочковые нарушения ритма при ОИМ, профилактика и лечение.
ТЭЛА, дифференциальный диагноз и лечение.
Аспекты тромболитической терапии.
Применение при ОИМ ингибиторв АПФ.
Инфаркт миокарда правого желудочка.
Занятие №6
Тема: Дифференциальный диагноз и лечение острой и хронической сердечной недостаточности.
Цель занятия. Закрепить и обучить врачебным умениям обследования больных с острой сердечной недостаточностью, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных с острой сердечной недостаточностью.
Вопросы для повторения:
Патофизиология ОСН.
Классификация ОСН.
Принципы лечения больных с ОСН.
Основные элементы содержания занятия
Определение и клинические варианты острой сердечной недостаточности (ОСН). ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (2006).
Клинические варианты ОСН (Рекомендации ВНОК,2006):
Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация ХСН).
Гипертензивная ОСН (с высоким АД).
Отёк лёгких (тяжёлый респираторный дистресс с влажными хрипами в лёгких, ортопноэ).
Кардиогенный шок: гипоперфузия тканей из-за сердечной недостаточности (САД<90 мм рт ст. и/или снижение АД ср > 30 мм рт.ст.). Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.
СН с высоким сердечным выбросом, обычно сочетаются с тахикардией и тёплыми конечностями.
Недостаточность правого желудочка (ПЖ) – синдром низкого СВ в сочетании повышенным давлением в ярёмных венах, увеличением печени.
Диагностика ОСН: оценка клинического состояния, ЭКГ, рентгенография грудной клетки (застой в лёгких), лабораторные исследования (оценка газового состояния артериальной крови, высокие уровни мозгового натрийуретического пептида - BNP > 100 BNP и предшественника BNP>300 BNP), ЭхоКГ (систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка).
Методы лечения: диета (ограничение соли), нормальное содержание К и Мg, нормогликемия, оксигенотерапия, при необходимости эндотрахеальная интубация. Медикаментозное лечение: морфин; нитраты (под язык, спрей, в/в), нитропруссид натрия, незиритид; диуретики - при задержке жидкости (торасемид, фуросемид); при наличии признаков периферической гипоперфузии – инотропные средства (добутамин, допамин), левосимендан, вазопрессоры (адреналин, норадреналин), антикоагулянты. Назначение иАПФ, БАБ для предотвращения других эпизодов ОСН. Хирургическое лечение: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов (протезирование и реконструкция клапанов), трансплантация сердца.
Особенности лечения ОСН в зависимости от причин декомпенсации.
ИБС – катетеризация сердца с последующей реперфузией при ОИМ с подъёмами или без подъёмов сегмента ST, адекватное обезболивание, адекватное заполнение камер сердца.
Патология клапанного аппарата сердца – неотложное хирургическое вмешательство. При низкой ФВ показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Артериальная гипертензия. В/в введение нитроглицерина или нитропруссида, в/в петлевые диуретики, каптоприл под язык, ингаляционные нитраты.
Расслаивающая аневризма аорты: операция по жизненным показаниям.
Нарушения ритма сердца. Брадиаритмии: атропин, изопротеренол, ЭКС. Наджелудочковая аритмия: медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Желудочковая тахикардия: ЭИТ, амиодарон, лидокаин. Фибрилляция желудочков: дефибрилляция 200-300-360 Дж.
Определение ХСН (Рекомендации ВНОК, 2007). ХСН - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей и задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Терминология ХСН. Острая и хроническая форма СН. Систолическая (ФВ<45%) и диастолическая СН (Е/А<1; ОТС <0,45). Право- и левожелудочковая СН (в зависимости от преобладания застоя в малом или в большом круге кровообращения).
Принципы диагностики ХСН.
Жалобы: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение.
Объективные клинические признаки: периферические отеки, кашель, хрипы в легких.
ЭКГ: ГЛЖ, рубец, аритмии.
Гематологический и биохимический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, L, Tr, электролиты, креатинин, глюкоза, печеночные ферменты) и общий анализ мочи.
Эхо-КГ.
Нагрузочные тесты – для оценки функционального статуса и лечения (ходьба в течение 6 мин, ВЭМ).
Рентгенография грудной клетки (кардио-торакальный индекс >50% и венозный застой).
Определение натриуретических пептидов (предсердный и мозговой). Норма МНП=0,5-30 pg/ml.
Классификация ХСН (Стражеско-Василенко)
I cтадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. Скрытая СН.
IIА стадия. Клинически выраженная стадия. Нарушена гемодинамика в одном из кругов кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIIстадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики. Финальная стадия ремоделирования органов.
Функциональные классы ХСН (NYHA)
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют. Повышенная нагрузка сопровождается одышкой.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют, привычная активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. В покое симптомы отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо нагрузку без появления дискомфорта. Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Лечение ХСН. Диета с ограничением соли (до 3 г Na Cl). Режим физической активности (пожизненная программа физических нагрузок). Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН. Медикаментозная терапия. Хирургические, механические методы лечения.
Препараты для лечения ХСН. Основные лекарственные средства, эффект которых доказан: иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, АРА. Дополнительные ЛС, эффективность и безопасность требуют уточнения: статины, антикоагулянты (при ФП). Вспомогательные ЛС (применение диктуется клиникой): периферические вазодилататоры, БМКК, антиаритмики, аспирин, инотропные средства.
Хирургические методы лечения ХСН. Электрофизиологические методы (начинаются на фоне максимальной медикаментозной терапии): имплантация ЭКС, сердечная ресинхронизирующая терапия, установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Имплатация бивентрикулярного трёхкамерного электрокардиостимулятора абсолютно показана пациентам с ХСН III-IV ФК (NIHA), ФВ<35%, внутрисердечной дисинхронией , которая прявляется расширением комплекса QRS>0,12 сек. Лечение в финальной стадии ХСН: трансплантация сердца.
Рефераты
БАБ – для лечения ХСН.
Современные диуретики для лечения ХСН, вопросы насыщающей и курсовой терапии.
Применение статинов при ХСН.
Хирургические методы лечения ХСН.
Занятие №7
Тема: Диагностика различных видов нарушений ритма сердца (клиническая симптоматика, ЭКГ, данные инструментальных методов).
Цель занятия. Научиться врачебным умениям обследования больных с нарушениями ритма сердца, тактике диагноза и дифференциального диагноза.
Вопросы для повторения:
Основы электрофизиологии сердца.
Основные методы исследования нарушений ритма сердца.
Классификация нарушений ритма сердца.
ЭКГ- диагностика.
Основные элементы содержания занятия.
Механизмы нарушения сердечного ритма и классификация
I. Нарушение образования электрических импульсов
Нарушение образования импульса, обусловленное нарушением автоматизма СА-узла
Усиление нормального автоматизма.
Появление патологического автоматизма.
Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).
II. Нарушение проведения электрических импульсов.
III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса.
I.1 Нарушение образования импульса, обусловленное нарушением автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, ССУ.
I.2 Нарушение образования импульса, обусловленное преобладанием автоматизма эктопических (несинусовых) центров II и III порядка (гетеротопные аритмии): А - медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы : наджелудочковый ритм и правильный желудочковый ритм; В – ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия (наджелудочковая и желудочковая); С – миграция суправентрикулярного водителя ритма.
I.3 Эктопические (гетеротопные) ритмы, не связанные с нарушением автоматизма (как правило, в основе этих ритмов лежит механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, или триггерная активность) = наличие ранних (желудочковая тахикардия типа «пирует») и поздних постдеполяризаций (желудочковые экстрасистолы, предсердные и желудочковые тахикардии).
II. Нарушение проведения электрических импульсов. Проявляются блокадами или аритмиями в результате механизма re-entry (синдром WPW, фибрилляция предсердий - ФП и трепетание предсердий - ТП).
III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса: характеризуются наличием эктопического центра, генерирующего собственный ритм, который защищён так называемой блокадой входа (парасистолия).
Диагностика аритмий: физикальное обследование (перебои, сердцебиение, одышка, синкопэ, приступы МЭС), электрокардиография (холтеровское исследование ЭКГ), пробы с физической нагрузкой (ВЭМ) – наличие пониженной толерантности к нагрузке, экстрасистолия, тахикардия), регистрация низкоамплитудных потенциалов (оценка вероятности желудочковой тахикардии), электрофизиологические методы исследования (оцека функции СУ, АВ-проведения, индукция тахикардий, подбор терапии, немедикаментозные способы лечения аритмий), изучение вариабельности ритма сердца (сниженная вариабельность – предиктор аритмических осложнений), изучение альтерации волны Т (прогнозирование желудочковых аритмий).
Рефераты
Электрофизиологические методы оценки функции синусового узла.
ЧП-Эфи, возможности, показания.
Холтеровское мониторирование ЭКГ, возможности метода для диагностики аритмий.
Типичная и атипичная форма ТП.
Занятие №8
Тема: Диагностика и дифференциальная диагностика нарушений функции проводимости. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
Цель занятия. Научиться врачебным умениям обследования больных с нарушениями функции проводимости, тактике диагноза и дифференциального диагноза. Диагностика и лечение синдрома WPW.
Вопросы для повторения:
ЭКГ- характеристика АВ-блокады.
ЭКГ- характеристика внутрижелудочковых блокад.
АВ-диссоциация.
ЭКГ-диагностика синдрома WPW.
Основные элементы содержания занятия.
АВ-блокады – замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают 3 степени АВ-блокады (1-3 степени). При АВ 1 степени (удлинение интервала PQ более 200 мс) необходимость в лечении отсутствует. При АВ 2 степени 2 типа (внезапное выпадение интервала PQ) и при АВ 3 степени (полная АВ блокада - отсутствие проведения импульса на желудочки) показана установка электрокардиостимулятора. При АВ-блокаде 2-3 степени возможны приступы потери сознания (МЭС): полная внезапность потери сознания, бледность, судорожный разряд, быстрое восстановление после приступа. Наличие даже одного подобного приступа требует установки ЭКС.
Внутрижелудочковые блокады – нарушение проведения импульса по левой или правой ножкам пучка Гиса, что приводит к удлинению интервала QRS более 0,12 с. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Гиса. Блокады ножек могут быть постоянными или преходящими. Специального лечения не существует. Необходимы меры профилактики и лечение основного заболевания.
Атриовентрикулярная диссоциация – предсердия активируются импульсами из синусового узла, а желудочки – из АВ-соединения или из проводящей системы желудочков. Для АВ-диссоциации характерны сливные комплексы и так называемые желудочковые захваты. Лечения требует основное заболевание, а также подавление эктопического ритма с помощью антиаритмических средств.
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков – ранняя активация части желудочков, обусловленная наличием дополнительных путей в миокарде. Синдром WPW – наиболее частый синдром, возникающий при наличии пучка Кента (аномальный пучок между левым предсердием и одним из желудочков). Клинических проявлений может и не быть, но в 50% возникают пароксизмальные тахиаритмии (наджелудочковые реципрокные, ФП, ТП). Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. Чаще всего (60-80%) встречается ортодромная наджелудочковая тахикардия (импульс идёт через АВ-соединение антеградно, но возвращается обратно в предсердия через Кент) и антидромная наджелудочковая тахикардия (движение импульса проходит антеградно через Кент, но возвращение ретроградно через АВ-соединение). При ортодромной тахикардии регистрируются на ЭКГ узкие комплексы QRS, а при антидромной – широкие комплексы QRS.
Купирование тахикардии с узкими комплексами QRS. Метод выбора – электрическая кардиоверсия (100 Дж). Вагусные приемы. Аденозин (АТФ), в/в. (опасность ФП). При их неэффективности: верапамил или дилтиазем. Прокаинамид в/в. Кордарон, соталол в/в. Бета-адреноблокаторы.
Купирование тахикардии с широкими комплексами QRS. Электрическая кардиоверсия – метод выбора. Прокаинамид, соталол, амиодарон, ибутилид, флекаинид.
Дигоксин и верапамил при тахикардии с широкими комплексами противопоказаны, т.к. при наличии антеградного проведения по ДПП (ретроградно импульс возвращается к предсердиям) возможно развитие ФП и ТП.
Рефераты
Показания к применению препаратов I С класса, ограничения, побочные эффекты.
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
Диагностика и лечение синдрома МЭС.
Занятие №9
Тема: Лечебная тактика при нарушениях сердечного ритма (терапия при тахиаритмиях в зависимости от характера поражения сердца).
Цель занятия. Научиться врачебным умениям лечения больных с нарушениями ритма сердца, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных в зависимости от поражения сердца.
Вопросы для повторения:
Этиология аритмий, характер поражения сердца.
Классификация антиаритмических препаратов.
Основные принципы лечения больных с нарушениями ритма сердца.
Основные элементы содержания занятия.
Классификация антиаритмических средств
Класс. Блокаторы натриевых каналов
Подкласс IА : хинидин, прокаинамид, дизопирамид
Подкласс IБ: лидокаин, дифенин
Подкласс IС: флекаинид, ибутилид, прпафенон, аллапинин, этацизин
Класс. Бета-адреноблокаторы: пропранолол, бисопролол, метопролол
Класс. Удлиняют реполяризацию, и продолжительность интервала QT: амиодарон, соталол
IVА Класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
IVБ Класс. Активаторы калиевых каналов: АТФ, аденозин
Дифференцированная терапия при наджелудочковых нарушениях ритма:
1. Синусовая тахикардия: небольшие дозы кардиоселективных БАБ (пропранолол, метопролол, бисопролол).
2. Наджелудочковая экстрасистолия: верапамил, пропранолол, метопролол.
3. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии: верапамил, пропафенон, хинидин, кордарон, ЭИТ, радиочастотная аблация.
4. Фибрилляция предсердий (Рекомендации ВНОК, 2007):
Урежение ЧСС: дигоксин, дилтиазем, метопролол, пропранолол, верапамил; при сниженной ФВ урежение проводят только дигоксином или амиодароном.
Медикаментозная кардиоверсия длительностью < 7 дней: флекаинид, ибутилид, пропафенон, кордарон, хинидин. Менее изученные препараты: прокаинамид, дигоксин, соталол.
Медикаментозная кардиоверсия > 7 дней: дофетилид, амиодарон, пропафенон, хинидин. Менее изученные препараты: прокаинамид, соталол, дигоксин.
Электрическая кардиоверсия: электрический разряд 200, 300, 400 Дж.
При плановой кардиоверсии рекомендовано проведение ЧП-ЭхоКГ (исключить тромб в ушке ЛП, далее в течение 3-4х недель до и после кардиоверсии необходимо назначение антикоагулянтов – варфарин (МНО 2-3).
Удержание синусового ритма после кардиоверсии: пропранолол, пропафенон, соталол, амиодарон.
5. Трепетание предсердий.
Алгоритм купирующей терапии: ЧПЭС, урежение БАБ, верапамилом, электрическая кардиоверсия (200, 300, 400 Дж). Постоянная форма типичного ТП является абсолютным показанием для проведения катетерной аблации зоны правого перешейка с целью создания двунаправленного блока поперек круга ри-ентри.
Алгоритм профилактического лечения ТП: Радиочастотная аблация проводящих путей, расположенных в правом предсердии. Медикаментозное лечение, как при ФП.
Лечение больных с желудочковыми аритмиями:
1. Желудочковая тахикардия (гемодинамика стабильная): лидокаин, новокаинамид, кордарон, электрическая кардиоверсия. После купирования ЖТ требуется назначение антиаритмических препаратов. При нестабильной гемодинамике (АД< 90 мм рт.ст., тахикардия, ангинозный приступ, кардиогенный шок) рекомендуется дефибрилляция (300-400 Дж).
2. Фибрилляция и трепетание желудочков: резкий удар по передней грудной стенке, дефибрилляция, лидокаин, новокаинамид, амиодарон, максимальные дозы БАБ, электрическая стимуляция предсердий и желудочков, ИВЛ, непрямой массаж сердца, имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При отсутствии срочных лечебных мер наступает смерть.
Типы проаритмического действия препаратов:
Ухудшение течения существующих аритмий (увеличение числа ЖЭ, переход коротких пароксизмов тахикардии в более длительные и т.д.).
Появление новых аритмий (тахикардия , ФП и др.).
Развитие брадиаритмии (стойкая синусовая брадикардия, блокады).
Рефераты
Купирующая терапия при ФП и ТП.
Кордарон: показания, противопоказания, осложнения терапии.
Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Занятие №10
Тема: Лечебная тактика при нарушениях функции проводимости. Показания к временной и постоянной электрокардиостимуляции.
Цель занятия. Научиться врачебным умениям дифференцированного лечения больных с нарушениями функции проводимости.
Вопросы для повторения:
ЭКГ критерии нарушения функции проводимости.
Основы медикаментозного лечения нарушений функции проводимости.
Электрокардиостимуляция.
Основные элементы содержания занятия.
Медикаметозное лечение брадиаритмий. Применяют холинолитики (атропин, белладонна), препараты теофиллинового ряда (эуфиллин, теофиллин, теопек), апрессин. При неэффективности этих мероприятий – эндокардиальная стимуляция. При асистолии более 3 сек – имплантация ЭКС.
Электрическая стимуляция сердца.
Электрическая стимуляция сердца - метод, при котором функцию естественного водителя ритма выполняет искусственный водитель сердечного ритма (пейсмекер). Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоянный характер (см. занятие №14). С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400-1200 имп/мин) трепетание предсердий переводят в ФП, которая легче поддаётся воздействию антиаритмиков.
Показания к временной электростимуляции сердца (проводят в рентгенооперационной в условиях асептики): полная АВ-блокада и блокада 2 степени, тип 2, осложняющие ОИМ; ССУ при его брадиаритмических проявлениях; острая АВ-блокада, вызванная действием лекарств; период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ-блокадой к операции постоянной ЭКС; неисправность ЭКС; желудочковые тахиаритмии.
Постоянная электрокардиостимуляция реализуется путём имплантации ЭКС с электродами. Для характеристики и классификации ЭКС используется международный буквенный код. Типы ЭКС: однокамерная (с одним электродом) и двухкамерная (два электрода). Частота ритма может быть фиксированной или ЭКС может включаться по требованию (при замедлении ритма ниже определённой величины). Различают предсердные (AAI) и желудочковые однокамерные (VVI) и двухкамерные (DDD) ЭКС.
Показания для имплантации электрокардиостимулятора - ЭКС : АВ-блокада 2-3 степени; синусовая брадикардия менее 40 в минуту; документированные приступы асистолии более 3 сек; синдром «тахи-брадикардии»; после катетерной деструкции АВ-соединения; послеоперационные АВ-блокады; частые обмороки при синдроме «каротидного синуса», ГКМП, ДКМП.
Осложнения при электротерапии: синдром кардиостимулятора (гипотензия, низкий МО, прогрессирование симптомов ХСН), аритмии сердца при нормальной и нарушенной функции ЭКС, технические осложнения).
Рефераты
Классификация и функции ЭКС.
ЭКС, показания и противопоказания к применению.
Синдром кардиостимулятора.
Занятие №11
Тема: Электрические и хирургические методы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости
Цель занятия. Познакомиться с методами дифференцированного электрического и хирургического лечения больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Вопросы для повторения:
Принципы немедикаментозных методов лечения аритмий, показания.
Немедикаментозные методы лечения нарушений функции проводимости (основные направления).
Основные элементы содержания занятия.
Электрические методы лечения аритмий:
Электроимпульсная терапия. Купирование тахиаритмий и восстановление синусового ритма при ЭИТ обусловлено одновременной деполяризацией большого числа кардиомиоцитов и последующим выходом их из состояния рефрактерности. Показания к неотложной ЭИТ: ФЖ и ТЖ; приступы тахикардии, сопровождающиеся выраженным нарушением гемодинамики (обморок, отёк лёгких, стенокардия); приступы ФП и ТП, сопровождающие нарушением гемодинамики. При ФЖ с помощью дефибриллятора последовательно наносят разряды мощностью 4-5-6-7кВ.
Электрофизиологическое исследование сердца. Благодаря успехам внутрисердечнго ЭФИ в клинической практике применяются криогенные, лазерные, электрические и радиочастотные способы воздействия на проводящую систему сердца. Электрофизиологическое исследование сердца позволяет решить следующие задачи: определить функциональные свойства проводящей системы сердца; изучить эфи-механизмы развития аритмий; выполнить топическую диагностику субстрата аритмии; выявить расстройства сердечного ритма и проводимости у больных с синкопэ; проводить подбор и оценку медикаментозной антиаритмической терапии.
Методика программированного подбора антиаритмических средств с помощью ЭФИ. До применения антиаритмических средств с помощью программатора (во время ЭФИ) воспроизводят (или индуцирцют) тот или иной вид аритмии. После назначения определённого антиаритмика пытаются повторно воспроизвести (индуцировать) тахиаритмию. Если антиаритмик «работает», то тахиаритмия не индуцируется. Через неделю проводят повторное провоцирование тахиаритмии в ходе ЭФИ-исследования. Если тахиаритмию спровоцировать не удаётся, то тестируемый препарат назначается для регулярного применения. Антиаримическая терапия, назначенная с помощью ЭФИ, считается высокоэффективной.
Хирургические методы лечения аритмий:
1. «Операция коридор» - изоляция левого предсердия от межпредсердной перегородки (выполняется при фибрилляции предсердий). Сохраняется проведение возбуждения от синусового узла к АВ-узлу. Операция «лабиринт» (при ФП) - на предсердия наносят разрезы для прерывания цепи re-entry. Но после этих операций возникает рецидив тахикардии, поэтому в настоящее время используют энергию радиочастотного тока.
2. Катетерная аблация. Радиочастотный ток представляет собой высокочастотный переменный ток с диапазоном от 1 до 500 мГц. Источником энергии является электрический генератор. Радиочастотный ток вызывает повреждающее действие на уязвимое звено аритмии. Показания к катетерной аблации: создание полной АВ-блокады; модификация АВ-соединения (при диссоциации АВ-узла на 2 канала), прекращение пароксизмов АВУРТ; аблация дополнительного пути проведения; лечение предсердных и желудочковых аритмий. Блокада проведения может быть достигнута через 1 сек после начала РЧА. РЧА можно проводить в коронарном синусе, устье легочных вен (купирование ТП), АВ-узле. Успешный результат достигается в 95% при лечении АВ-узловых реципрокных тахикардиях. Относительные недостатки РЧА: необходимость ультраточного картирования уязвимого звена аритмии и необходимость создания устойчивого контакта электрода с аблатируемой тканью.
Рефераты
Радиочастотная аблация, показания к применению.
Временная и постоянная ЭКС, показания, осложнения.
Электрофизиологические методы исследования сердца.
|
