Гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия» «Утверждаю» Проректор по учебной работе
Скачать 2.54 Mb.
|
Вопрос | Примечание |
| 1. Регистрировались ли ранее подъемы АД ? | Как правило, ГК – обострение симптомов, присущих артериальной гипертензии, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания |
| 2. Каковы привычные и максимальные цифры АД? | Как правило, при ГК уровень дАД превышает 100 – 120 мм.рт.ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200 / 110-120 мм.рт.ст.) |
| 3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД ? Каковы клинические проявления в настоящее время ? | Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии |
| 4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию ? | Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, -блокаторы, клофелин) |
| 5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз ? | При кризе АД нарастает в течение минут, часов |
| 6. Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект ? | Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие – либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначенным препаратом |
симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью резкого снижения АД.
Существующие рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе еще предусматривают парентеральное применение медикаментов. В то же время, согласно мировым требованиям, для лечения ГК с успехом используются пероральный путь введения антигипертензивных препаратов. Лечение неосложненных ГК нужно начинать с перорального приема препаратов с быстрым началом действия (таб. 7). Выбор препарата в зависимости от типа криза и его осложнений представлены на рис.3.
Терапия неосложненных ГК.
Большинство ГК относятся к данной категории и в подавляющем большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно пероральное применение лекарственных препаратов в виде монотерапии или комбинации оральных препаратов (таб. 6), обеспечивающих постепенное снижение АД. В связи с этим, при обеспечении надлежащего контроля в большинстве случаев терапия неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях.
В настоящее время Американской коллегией кардиологов не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован нередко слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии, снижением АД, нежелательным с точки зрения обеспечения адекватной перфузии чувствительных к ишемии органов. Описаны случаи развития приступов стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового и корковой слепоты на фоне применения сублингвальных капсул нифедипина. В сравнительном исследовании с клофелином последний обеспечивал более плавное снижение АД. При изучении применения нифедипина сублингвально показана плохая всасываемость препарата слизистой полости рта, доказано, что основная масса лекарственного вещества абсорбируется слизистой тонкого кишечника.
Однако, согласно рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в РФ (С-Петербург, 2004), утвержденными МЗ РФ, Национального
Таблица 6. Антигипертензивные средства для перорального купирования ГК.
Препарат (синонимы) | Дозировка | Начало / продол-жит-ть действия | Примечание |
Нифедипин * (коринфар, кордафлекс, кордафен, кордипин, адалат и др., | 5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости – повторно по 5-10 мг каждые 15-30 минут | 15 мин / 3-6 час | Не показан (особенно п/я или после разжевывания) у больных с тяжелой ИБС ( и V), нестабильной стенокардии, инфарктом миокарда, стенозом устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии |
Клофелин (клонидин) | 0,075-0,15 мг внутрь, п/я; затем по 0,075 мг каждые 30-60 мин до эффекта | 15-30 мин (п/я), 30-60 мин per os / 6-12 час | Выраженные побочные эффекты – вялость, сухость во рту |
Каптоприл (капотен, апо-капотен, капокард, ангиоприл, алкадил и др.) | 12,5-25 мг внутрь, п/я | 10 –30 мин (п/я), 15-60 мин per os / 2-6 час | Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий. Противопоказан у больных с значимым стенозом устья аорты, митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией; при беременности, в т.ч. при эклампсии |
Метопролол (эгилок, корвитол беталок и др.) | 25-50 мг п/я | 15 мин / 6 час | Возможно развитие СА и АВ – блокады, брадикардии, бронхообструкции (несмотря на кардиоселективность). Противопоказания: острая сердечная недостаточность, ХСН в стадии декомпенсации, беременность. |
Пропранолол (анаприлин и др | 20-40 мг внутрь | ????? / 6 час | (Смотри метопролол). Противопоказан при ХОБЛ |
Карведилол | 12,5-25 мг внутрь | 30-60 мин / 6-12 час. | Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции. Терапия с указанных доз противопоказана при ХСН |
Фуросемид | 40-80 мг внутрь | 3-60 мин / 4-8 час | При ХСН и как дополнение к терапии другими препаратами. |
* - рекомендован к применению в РФ. Однако в настоящее время Американская коллегия кардиологов не рекомендует применять короткодействующий нифедипин ввиду нередко слишком быстрого и значительного, вплоть до гипотонии, снижения АД.
научно-практического общества скорой медицинской помощи (Москва, 2003), Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2002) применение нифедипина для купирования ГК в РФ рекомендовано к применению.
Многоцентровое (12 городов России) клиническое исследование по применению кордафлекса (нифедипина) в условиях скорой помощи у больных с неосложненным кризом (n=822) показало, что этот препарат вызывает выраженную гипотонию (систолическое АД ниже 110 мм.рт.ст.) у некоторых пациентов только с I типом ГК. В связи с этим, нифедипин не рекомендуется применять у больных с ГК I типа, а при его назначении необходимо учитывать и противопоказания (таб. 6).
Терапия осложненных кризов.
Осложненный ГК требует максимально быстрого начала антигипертензивной терапии, используя внутривенный способ введения препаратов (таб.6). В течение 30-120 минут следует добиться снижения АД примерно на 15-25%, в течение последующих 2-6 часов – достичь АД 160/100 мм.рт.ст. Резкое снижение АД с быстрым достижением нормальных значений в подавляющем большинстве случаев противопоказано, так как может иметь неблагоприятные последствия в виде гипоперфузии, ишемии, вплоть до некроза чувствительных к ухудшению кровоснабжения тканей. Исключением из этого правила является расслаивающая аневризма аорты, при которой необходимо возможно более быстрое снижение АД – на 25% в течение 5-10 минут. В течение последующих часов желательным является снижение АД до максимально низкого переносимого АД.
На втором этапе лечения осложненных ГК возможен переход на оральные формы препаратов.
Особенности терапии некоторых осложненных ГК.
Острая гипертоническая энцефалопатия. Гипертоническая энцефалопатия – одно из осложнений ГК, которое клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, расстройствами сознания (спутанность, оглушенность, летаргия), в некоторых случаях – судорогами и нарушениями зрения, вплоть до слепоты. Острая гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения, ее симптомы требуют настороженности в плане инсульта, субарахноидального кровоизлияния, эпилепсии, васкулита и энцефалита.
Патологические изменения, свойственные гипертонической энцефалопатии, потенциально являются полностью обратимыми и разрешаются по мере адекватного снижения АД. При отсутствии лечения гипертоническая энцефалопатия имеет неблагоприятный прогноз, приводит к нарастанию отека мозга, иногда – внутримозговому кровоизлиянию, коме и смерти.
Инсульт.
Тактика ведения пациентов с ГК и острым нарушением мозгового кровообращения имеет принципиальные особенности, в основном касающиеся отсутствием достаточной доказательной базы для определения оптимальной скорости снижения и целевых значений АД. Инфаркт мозга в 60-80% случаев сопровождается подъемом АД, который, по-видимому, является компенсаторным и направлен на улучшение кровоснабжения в ишемизированном участке за счет повышения перфузионного давления в близлежащих артериальных системах.
По рекомендациям Американской коллегии кардиологов гипертонию при развитии ишемического инсульта следует лечить «редко и осторожно». Существуют опасения об усугублении гипоперфузии и расширения зоны инфаркта при снижении давления в подобной ситуации. Известно, что у большинства пациентов, перенесших ишемический инсульт, примерно через 4 дня после его развития АД возвращается к исходному без антигипертензивной терапии. На настоящем этапе наиболее распространен подход, предполагающий острожное снижение АД только в случае чрезмерного его повышения. Рекомендуемые значения АД, однако, значительно различаются: для систолического от 16020 мм.рт.ст. до <220 мм.рт.ст., для диастолического -11010 мм.рт.ст.
Таблица 7. Антигипертензивные средства для парентерального купирования ГК.
| Препарат | Доза (в/в инфузия) | Начало / продолж-сть действия | Побочные эффекты | Показания, комментарии |
| Нитроглице-рин | 5-100 мкг / мин | 1-3 мин / 5-15мин | Головная боль, тошнота, толерантность при продолжительном применении | Коронарогенная ишемия, отек легких |
| Эналаприлат | 0,625-1,25 мг | 15-30 мин / 6 час | Вариабельность ответа: возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий | Медленное, в течение 5 мин введение. Показан при острой левожелудочковой недостаточности. Избегать при остром ИМ, беременности |
| Фуросемид | 20-100 мг | 3-5 мин / 2-3 часа | При частых введениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К | Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, в остальных случаях применять с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии. Мочегонные препараты не заменяют другие гипотензивные, а дополняют и усиливают их эффект |
| Сульфат магния | 25% - 5-10 (20) мл | 15-25 мин / 2-4 часа | Ощущение жара. Исключительно редко –угнетение дыхания | Преэклампсия. Предпочтительно использование кормагнезина, поскольку он не содержит посторонних примесей. |
| Верапамил | 5-10 мг | 1-5 мин / 30-60 мин | Угнетение миокарда, брадикардия, особенно при сопутствующей терапии -блокаторами | Наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковые тахиаритмии, ХОБЛ. Противопоказан при значительном снижении сократительной способности миокарда |
| Клофелин | 0,01%-1-2 мл | 3-6 мин / 2-8 час | Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость | Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии |
| Обзидан | 0,1%-5 (10) мл | 20-30 мин / ???? | Брадикардия, АВ и СА – блокады, бронхоспазм | Тахиаритмии, синусовая тахикардия, гиперадренергия |
| Эсмолол (бревиблок) | 15 – 40 мг в течение 1 мин, затем – по 3-10 мг | 1-2 мин / 10-20 мин | Тошнота | Показан больным с ИБС, тахиаритмиями, которым необходима госпитализация |
С целью снижения АД также могут быть использованы каптоприл, клофелин, показавшие свою эффективность в плане увеличения мозгового кровотока в зоне инфаркта в небольшом рандомизированном исследовании.
Внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние несколько чаще, чем ишемический инсульт, развиваются на фоне изначально повышенного АД. При геморрагическом инсульте, в отличие от ишемического, спонтанного снижения АД в ближайшие дни чаще всего не происходит. Существует опасность как повышенного АД, (продолжение кровотечения), так и его снижения (ухудшение коллатерального мозгового кровотока). Не существует доказательств, что раннее начало гипотензивной терапии снижает риск повторного кровотечения или уменьшает сосудистый отек. По некоторым данным, быстрое снижение АД в первые 24 часа после кровоизлияния сочетается с ростом летальных исходов. Все же существуют рекомендации о снижении только очень высокого АД (систолическое АД >180 мм.рт.ст. и диастолическое >105 мм.рт.ст. Предпочтительно использовать легко титруемые препараты короткого действия, в частности, - блокатор сверхкороткого действия эсмолол (бревиблок).
Острый коронарный синдром.
При острой ишемии миокарда излишне агрессивная антигипертензивная терапия может быть опасной. Гипертрофированный левый желудочек особенно чувствителен к гипотонии. В случае острого коронарного синдрома с подъемом ST и выраженного повышения АД основной задачей является быстрое снижение АД до уровней, считающихся безопасными для проведения тромболизиса. Относительным противопоказанием к тромболизису считается неконтролируемая АГ с значениями систолического АД >180 мм.рт.ст. Желательным представляется снижение АД до <160/110 мм.рт.ст.
Препаратами выбора для снижения АД как при нестабильной стенокардии, так и при инфаркте миокарда являются нитраты (нитроглицерин в/в), которые умеренно и управляемо снижают АД, уменьшают преднагрузку и улучшают кровоснабжение сердечной мышцы.
- блокаторы относятся к числу препаратов, абсолютно показанных для снижения АД при остром коронарном синдроме. Их эффект обусловлен снижением потребления кислорода миокардом (на 15-30%) благодаря снижению АД и ЧСС. Кроме того, - блокаторы способствуют перераспределению крови в миокарде в пользу ишемизированных участков, обладают антиаритмическими свойствами. На догоспитальном этапе предпочтителен эсмолол.
Негидроперидиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) представляются препаратами второго выбора при наличии противопоказаний к использованию - блокаторов и не выраженных признаках сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ снижают общее периферическое сосудистое сопротивление без рефлекторной активации симпатоадреналовой системы. Обладают антиишемическим эффектом, обусловленным уменьшением потребности миокарда в кислороде на фоне снижения постнагрузки и улучшением коронарного кровотока в результате уменьшения напряжения стенки левого желудочка. Однако единого мнения о том, следует ли назначать ИАПФ всем пациентам с инфарктом миокарда или только принадлежащим к группе высокого риска (АГ, СН), не существует.
Левожелудочковая недостаточность и отек легких.
Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких на фоне ГК требуют быстрого снижения АД. Показано введение нитратов (доза постоянно
титруется под контролем АД и ЧСС). Возможна комбинация нитратов с петлевыми диуретиками (фуросемид в/в). Хотя следует особо отметить, что применение фуросемида в/в может сопровождаться потенциально вредными эффектами, обусловленными активацией симпатической нервной системы и РААС. Таковыми являются гиповолемия, артериальная вазоконстрикция и тахикардия, приводящие к снижению сердечного выброса и ухудшению перфузии тканей, что может иметь самые неблагоприятные последствия в ситуации, когда острая левожелудочковая недостаточность развивается на фоне инфаркта миокарда.
Назначение нитратов и фуросемида, а также ИАПФ, может быть оправдано при развитии ГК у больного с сопутствующей застойной СН.
Применение ИАПФ (эналаприлат в/в) при острой левожелудочковой недостаточности патогенетически обосновано (уменьшение постнагрузки) и эффективно. Однако назначение больших доз ИАПФ больным застойной СН, обычно длительно леченных диуретиками и вследствие этого находящихся в состоянии гиперактивности РААС, чревато резким падением АД. Для контроля АД в такой ситуации могут быть применены низкие дозы короткодействующих ИАПФ (например, каптоприла) перорально.
Преэклампсия и эклампсия.
В силу отсутствия в большинстве случаев предшествующего анамнеза АГ клиническая картина ГК (головные боли, нарушение сознания, зрения), у беременных развиваются при значительно более низких значениях АД, чем у пациентов с длительной эссенциальной АГ. Критическим уровнем АД считается для систолического АД > 170 мм.рт.ст., для диастолического АД > 110 мм.рт.ст. Крайне опасным, как для матери, так и для плода осложнением является эклампсия (развитие отека головного мозга с головными болями, гиперэкссудатов и отека соска зрительного нерва) и HELP-синдром, который включает гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопению.
В начале необходимо придать пациентке фовлеровское положение (поднять изголовье). Для коррекции АД может быть использован нифедипин в дозе 5-10 мг перорально, при необходимости – повторно через 30 минут. Возможно применение лабеталола 50 мг в/в. Сульфат магния в/в для снижения АД, (и в целом, для лечения тяжелой преэклампсии), а при развитии судорожного синдрома является препаратом выбора.
Расслоение аорты. При ГК, осложненном расслаивающей аневризмой аорты, необходимо возможно более быстрое снижение АД – на 25% в течение 5- 10 мин. В течение последующих часов желательным является снижение АД до максимально низкого переносимого АД. Целевым систолическое АД может быть 110-100 мм.рт.ст. и даже ниже. Целью лечения при расслоении аорты является снижение АД и ЧСС для уменьшения давления на сосудистую стенку.
Препаратами выбора для снижения АД при расслоении аорты являются -блокаторы, предпочтительно – эсмолол. Вазодилататоры (нитраты, нифедипин) в качестве монотерапии противопоказаны т.к. их применение может повысить сердечный выброс и усугубить ситуацию. Возможно применение нитратов или нифедипина только в сочетании с -блокаторами (введение последних следует начинать заранее).
В случае наличия противопоказаний для применения -блокаторов рекомендуется применение верапамила. Для купирования болевого синдрома и снижения АД можно использовать морфин, в том числе вместе с дроперидолом.
Катехоламиновый криз при феохромоцитоме.
Это транзиторная АГ с признаками раздражения вегетативной нервной системы (возбуждение, дрожь, подъем температуры тела)
Поднять изголовье кровати на 45. Введение фентоламина по 5 мг в/в через 5 минут до эффекта. Возможно применение -блокаторов, но только после введения фентоламина, т.к. стимуляция -адренорецепторов адреналином при заблокированных - адренорецепторах приводит к сужению периферических сосудов и дальнейшему возрастанию АД.
Алкоголь-индуцированные ГК.
В своей основе имеют стимуляцию симпатической нервной системы, поэтому для их купирования могут быть применены -блокаторы и карведилол. Возможно назначение ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов. Следует избегать применения прямых вазодилататоров, которые могут усиливать характерную для абстиненции тахикардию. Из-за опасности усугубления интоксикации и гиповолемии исключено применение диуретиков. По мере снижения АД основной задачей становится проведение дезинтоксикации и регидратации. При ГК, развившемся на фоне опьянения, применение клофелина противопоказано, т.к. он потенцирует эффект алкоголя.
Ятрогенные ГК.
Могут развиваться при применении эритопоэтина, циклоспорина, метоклопрамида. Чаще всего такого рода ГК имеют в своей основе симпатомиметическую гиперстимуляцию. Аналогичен патогенез повышения АД при внезапной отмене некоторых антигипертензивных препаратов (клофелина, - блокаторов, метилдофы, гуанабенза), а также употреблении наркотиков (кокаин, амфетамины, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД).
В случае ГК, развивающегося в рамках синдрома отмены лекарственного препарата, наиболее приемлемой тактикой является назначение «отмененных» препаратов. В этом, а также в остальных указанных случаях ятрогенных ГК, имеющих в основе патогенеза адренергический механизм, эффективно применение клофелина и лабеталола, в то время как использование «чистых» -блокаторов противопоказано, так как влечет активацию -адренергической вазоконстрикции и может привести к дальнейшему повышению АД. Возможно назначение ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов.
Особенности купирования ГК в гериатрической практике.
У пожилых пациентов при лечении ГК следует отказаться от препаратов, вызывающих резкое неконтролируемое снижение АД – нифедипина в обычных лекарственных формах с быстрым высвобождением действующего вещества, гидралазина, применение которых может быть связано с высоким риском гипотонии с потенциальной гипоперфузией органов, в первую очередь - головного мозга и сердца. У пожилых больных с признаками распространенного атеросклероза, курящих, стоит воздержаться от в/в введения эналаприлата (велика вероятность стеноза почечных артерий). Традиционно используемый клофелин перорально обеспечивает плавное и выраженное снижение АД.
Особенности купирования ГК в педиатрической практике.
ГК в детском возрасте в большинстве случаев возникают на фоне почечной гипертонии (постстрептококковый гломерулонефрит). Среди осложнений наиболее часто встречается острая гипертоническая энцефалопатия. В отличие от взрослых пациентов с ГК, у детей с успехом может применяться короткодействующий нифедипин перорально.
Показания к экстренной госпитализации.
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе.
ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).
Ключевые положения в отношении лечения ГК.
ГК – повышение АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики, свидетельствующей о повреждении органов-мишеней.
Осложненный ГК подразумевает наличие острого поражения органов-мишеней и требует парентеральной терапии и госпитализации
Неосложненный ГК не связан с острым повреждением органов-мишеней, поэтому обычно не требует госпитализации. Необходимо тем не менее начать лечение, используя комбинацию оральных препаратов.
При острой АГ, непосредственно угрожающей жизни, АД снижать в течение 20-30 мин до привычных или несколько более высоких значений, использовать в/в путь введения препаратов, эффект которых можно контролировать
При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни АД снижать постепенно (за 1-2 часа).
При ухудшении течения ГБ, не доходящем до криза, АД необходимо снижать в течение нескольких часов, основные гипертензивные средства назначать внутрь.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих
При первом использовании каптоприла, особенно на фоне гиповолемии, лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25 мг (т.к. возможно чрезмерное снижение АД – эффект первой дозы)
Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо применять только в случаях, когда показано экстренное снижение АД и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят в/в дробно или капельно.
С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию необходимо обучить больного и рекомендовать конкретные меры самопомощи при повышении АД, что позволит избежать необоснованного вызова бригады скорой помощи при ухудшении течения артериальной гипертензии и неосложненном ГК
В основе профилактики ГК лежит стабильный контроль АД. Самое лучшее лечение ГК – это его профилактика !!!
В заключение приведем высказывание К.М. Болла и Р.С.Филлипса: «…истечение срока действия рекомендаций отражает неумолимый прогресс клинической медицины. Над половиной из того, что мы сейчас делаем, через 50 лет будут просто смеяться (но мы не знаем, над какой из половин). Материалы книги устаревают, и уже через три года (иногда раньше) они потеряют актуальность…». Кристофер М. Болл, Роберт С. Филлипс «Справочник – путеводитель практического врача. Неотложные состояния от А до Я. (Серия «Доказательная медицина»).
Рисунок № 3
Неосложненный гипертонический криз
Гипертонический криз
I типа
Гипертонический криз
II типа
1. Бета-адреноблокаторы
2. или клофелин
3. или каптоприл
1. Нифедипин
2. или каптоприл
3. - или фуросемид и нифедипин
- или фуросемид и каптоприл
Осложненный гипертонический криз
Гипертоническая
энцефалопатия, ОНМК
Дибазол, магния сульфат, эуфиллин, эналаприлат
Острая коронарная недостаточность
Нитраты, морфин, - адреноблокаторы,
эналаприлат
Сердечная астма, отек легких
Нитраты, фуросемид, эналаприлат, морфин
Тахиаритмия, экстрасистолия
- адреноблокаторы, сульфат магния, верапамил
Расслаивающая аневризма аорты
Нифедипин в сочетании с - адреноблокаторами; или верапамил; или морфин в сочетании с дроперидолом
Судорожный синдром
Реланиум, сульфат магния
Преэклампсия, эклампсия
Нифедипин, сульфат магния, реланиум
Травма головы
Эсмолол, сульфат магния
Список литературы:
Артериальная гипертензия. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии.-Москва, 2002.-14 с.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации. С-Петербург, 2004.-151 с.
Формулярное руководство по использованию лекарственных средств в Российской Федерации. 2004.
Кабалава Ж.Д. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. 2003.-127 с.
Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь.- Москва, 2003.-368 с.
«Догоспитальная помощь при внезапном повышении артериального давления». Неотложная терапия, 2001.-36-42 с.
Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. «Гипертонические кризы: классификация, диагностика осложнений, лечение». Кардиология, 10, 1999.-86-90 с.
Болл К., Филлипс С. Неотложные состояния от А до Я. – (серия «Доказательная медицина»).- Москва, 2003.-352 с.
Рекомендуемая литература:
«Болезни сердечно-сосудистой системы»
Внутренние болезни, том 1, часть 1 (Учебник для вузов).
Москва, 2006.
Болезни сердца и сосудов, том 2,3 (Руководство для врачей под редакцией Е.И. Чазова, издание 2-е). Москва, 2002.
М.А. Гуревич. Хроническая (коронарная) болезнь сердца (Руководство для врачей, издание 2-е, переработанное и дополненное). Москва, 2003.
В.В. Руксин. Неотложная кардиология (3-е издание, переработанное и дополненное). Москва, 2000.
В.В. Мурашко, А. В. Струтынский . Электрокардиография (3-е издание, переработанное и дополненное). Москва, 1999.
В.Н. Ардашев, А.В. Ардашев, В.И. Стеклов. Лечение нарушений сердечного ритма. Москва, 2005.
Формулярная система. Федеральное руководство, выпуск VIII, 2007.
Российские национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Москва, 2007.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Москва, 2006.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Москва, 2005.
Российские рекомендации (III пересмотр): Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Москва, 2007.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Москва, 2004.
Российские рекомендации: Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъёмов сегмента ST на ЭКГ. Москва, 2001.
«Кардиология», 2006-2007 г.г.
«Российский кардиологический журнал», 2006-2007 г.г.
«Клиническая фармакология и терапия», 2006-2007 г.г.
«Сердце», 2006-2007 г.г.
«Хроническая сердечная недостаточность», 2006-2007 г.г.
«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2006-2007 г.г.
II. Дифференциальная диагностика и лечение поражений миокарда, эндокарда
Составитель: доцент, к.м.н. Р.М. Валеева
Занятие №15
Тема: Дифференциальная диагностика и лечение миокардитов, миокардиодистрофий, экссудативного перикардита.
Цель занятия. Овладеть методикой клинического и лабораторно-инструментального обследования больных, страдающих данной патологией с выделением информативных инструментальных методов исследования, а также навыками построения предварительного диагноза, составления плана обследования больного, формулировки клинического диагноза, определения лечебной тактики у конкретного больного.
Вопросы для повторения.
Современная классификация миокардитов и миокардиодистрофий.
Современная классификация перикардитов.
Определения поражений миокарда.
Диагностические критерии миокардитов.
Информативность и интерпретация методов исследования функции миокарда.
Неотложные состояния при миокардитах и экссудативном перикардите.
Расшифровка ЭКГ.
Основные элементысодержание занятия:
Миокардит – воспалительное заболевание сердечной мышцы, вызванное инфекционными, токсическими и аллергическими факторами.
Миокардит может быть самостоятельным заболеванием или возникать в рамках других заболеваний(СКВ, инфекционного эндокардита и др.). Миокардиту иногда
сопутствует перикардит.
Клиническая классификация миокардитов.
А. 1. Острый миокардит (острое начало, выявляется предшествующая инфекция верхних дыхательных путей или ЖКТ).Выраженность клинических проявлений и лабораторных показателей.
2. Подострый миокардит ( постепенное затяжное течение).
3. Хронический миокардит (длительное течение с чередованием обострений и ремиссий).
Б. Течение миокардитов
1. легкое
2. средней тяжести
3. тяжелое
4. очень тяжелое ( миокардит Абрамова-Фидлера).
В. Этиология
1. инфекционные факторы.
2. вирусные(50% миокардитов)- вирус Коксаки А, Коксаки В, вирусы гриппа А и В, ЕСНО-вирусы, вирусы эпидемического паротита, кори, краснухи, вирус varicellt zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ (миокардиты у 10% больных СПИДом).
3. бактериальные
4.грибы, простейшие, паразиты.
5. неинфекционные факторы.
6. ревматоидный артрит ,СКВ, системные васкулиты
7. эндокринные нарушения
8. аллергические реакции (лекарственные, укусы насекомых).
9. токсические воздействия: алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, дексорубидин, стрептомицин и др.
10. другие причины: болезнь Кавасаки, гигантоклеточный МК, лучевая терапия, ревматизм.
Клинические признаки и симптомы.
слабость, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки.
усиленное или учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.
боли, дискомфорт в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительные, непроходящие от приема нитратов.
признаки недостаточности кровообращения в малом или большом круге кровообращения
одышка при физической нагрузке и покое
приступы сердечной астмы,ортопноэ
пароксизмы ночной одышки
сухой кашель
акроцианоз
периферические отеки, гидроторакс, асцит
чувство тяжести в правом подреберье
никтурия и уменьшение объема мочи
В зависимости от этиологии могут быть другие проявления миокардита.
Дифференциальный диагноз:
ИБС. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда.
Пороки сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Дилятационная кардиомиопатия. Экссудативный перикардит. Вегетососудистая дистония. Синдром ПМК.
Анамнез. Рекомендуемые клинические и лабораторные исследования.
-инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка неясного генеза, заболевания ЖКТ.
1.Клинические признаки : признаки поражения миокарда ( приглушенный 1 тон, протодиастолический ритм галопа, систолический шум за счет дилатации левого желудочка, расширение границ сердечной тупости при перкуссии ), нарушения ритма сердца, признаки недостаточности кровообращения, шум трения перикарда при перикардите.
2.Лабораторные исследования, биохимический и иммунологический анализы крови; бактериологическое и вирусологическое исследование крови.
3.Инструментальные методы-ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру(неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса ,синусовая тахикардия, электросистолия. При нормальной картине ЭКГ и ХМ диагноз миокардита сомнителен), ЭХОКГ( чаще всего изменения отсутствуют, при тяжелом миокардите снижение сократимости), рентгенография органов грудной клетки( при тяжелом миокардите расширение тени сердца), катетеризация левых отделов сердца, эндомиокардиальная биопсия (проводится редко).
Общие принципы лечения.
Постельный режим . НПВС, ингибиторы ЦОГ в сочетании с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, антикоагулянты прямого действия( гепарины при отсутствии перикардита).
Этиотропная терапия.
Лечение СН.
Лечение нарушения ритма и проводимости. Лечение и длительная профилактика Тромбоэмболии при фибрилляции предсердий.
Болезни перикарда.
Перикардит - фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Классификация
А. В соответствии с клинической классификацией перикардиты делятся на
1.острый ( продолжительность менее шести недель) : сухой или фибринозный, экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический).
2.Подострый
3.Хронический : экссудативный, слипчивый (неконстриктивный), констриктивный.
Б. по этиологии:
1.инфекционные: вирусные, пиогенные бактериальные, туберкулез ( с обсеменением миокарда с исходом в констриктивный, экссудативный гиперергический туберкулезный перикардит,грибковые, другие(сифилис, паразитарные инвазии).
2. неинфекционные : инфаркт миокарда (в остром периоде), уремия, опухоли( первичные- доброкачественные и злокачественные; метастазы опухолей в перикард( чаще всего при опухолях легкого, молочной железы, лимфоме, меланоме, лимфогранулематозе),эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ (гипотиреоз, диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, подагра, гиперхолестеринемия), холестериновый перикардит, хилоперикардит( при ранениях, новообразованиях), травма( проникающая и непроникающая),гемоперикард при разрыве сердца(инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты), лучевая терапия на органы средостения, реакции гиперчувствительности или аутоиммунные заболевания, ревматизм, системные заболевания соединительной ткани ( СКВ, РА, ССД, гранулематоз Вегенера), лекарственная аллергия( на новокаинамид, гидралазин, фенитоин, изониазид, доксирубицин), повреждения сердца: - после инфаркта миокарда( синдром Дресслера)
3.постперикардиотомный синдром
Клинические признаки и симптомы болезней перикарда
Сухой перикардит
Боль в грудной клетке в области верхушки, за нижней частью грудины, усиливается при глубоком дыхании, кашле, глотании, не купируется нитроглицерином.
шум трения перикарда (патогномоничный симптом)
симптомы воспалительного заболевания (лихорадка, слабость, утомляемость)
4.изменения ЭКГ при вовлечении миокарда, нарушения ритма
Экссудативный перикардит
1. одышка( уменьшается в положении сидя с наклоном вперед)
2. сухой кашель
3. набухание яремных вен
4. смещение верхушечного толчка
5. расширение относительной и абсолютной тупости сердца
6. при перкуссии притупление под углом левой лопатки ( симптом Эвкрта)
7. после сухого перикардита уменьшение болей в грудной клетке и шума трения перикарда
8. симптомы воспаления (лихорадка, слабость, утомляемость)
9. нарушения сердечного ритма и проводимости
Осложнения перикардита
тампонада сердца - лечение перикардиоцентез. Синдром низкого сердечного выброса. Застой в большом круге кровообращения.
констриктивный перикардит - перикардэктомия. Синдром низкого сердечного выброса.
хроническая правожелудочковая гиподиастолия.
Рекомендуемые обследования
клинические (см. выше)
2. ЭКГ: при отсутствии значительного выпота четырехфазная картина изменений ЭКГ: 1-ая фаза- диффузный подъем сегмента ST , ST вогнутый в стандартных и в V2-V6, реципрокное снижение ST не характерно( возможно в AVR и V1), снижение сегмента PR в нижнебоковых отведениях ( II, III, AVF, V5-V6).
2-ая фаза- возврат сегмента ST и PR к изолинии.
3-ая фаза- появление отрицательных зубцов Т в большинстве отведений.
4-ая – возвращение ЭКГ к исходной до заболевания или сохранение отрицательных зубцов Т, отражающих хроническое воспаление, возможны нарушения ритма, чаще суправентрикулярные экстрасистолы.
У больных со значительным перикардиальным выпотом иногда отмечается снижение амплитуды комплекса QRS. Низкий вольтаж в сочетании с тахикардией позволяет сделать предположение о тампонаде сердца, дополнительный признак- феномен электрической альтернации(изменение вольтажа зубца R, связанное с фазами дыхания).
3. ЭХОКГ(основной метод диагностики экссудативного, но не сухого перикардита). Диагностическое значение имеет диастолическое расхождение перикарда более чем на 3 мм.
4. КТГ и МРТ (при осумкованных перикардиальных выпотах).
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Лабораторные методы исследования.
Дифференциальный диагноз
острый инфаркт миокарда, плеврит, кардиомегалии.
Общие принципы лечения.
Госпитализация, постельный режим.
НПВС, ингибиторы ЦОГ-2, опиоидные анальгетики, мочегонные препараты. Глюкокортикоидная терапия. Этиотропное лечение. При осложнениях - хирургическое вмешательство.
Занятие №16
Тема: «Кардиомиопатии, опухоли сердца. Инфекционный эндокардит, дифференциальная диагностика, лечение».
Цель занятия. Овладеть методами клинического и инструментального обследования больных с патологией сердечной мышцы; сформулировать диагноз, назначить лечение; назначить и оценить дополнительные методы исследования для ранней диагностики подострого инфекционного эндокардита; поставить диагноз при его длительном и осложненном течении; провести дифференциальную диагностику; назначить антибактериальную терапию.
Вопросы для повторения.
1. Клиническая и этиологическая классификация кардиомиопатий и инфекционного эндокардита.
Клинические признаки и симптомы КМП и ИЭ.
Рекомендуемые клинические и инструментальные исследования КМП и ИЭ.
Дифференциальный диагноз КМП и ИЭ
Общие принципы лечения КМП и ИЭ.
Методы профилактики ИЭ.
Расшифровка ЭКГ.
Основные элементы содержания занятия.
Кардиомиопатии (КМП)- заболевание, миокарда, приводящие к развитию миокардиальной дисфункции. В настоящее время применяется клиническая классификация кардиомиопатий, модифицированная с учетом данных ВОЗ 1995г. Выделяют первичные КМП причины, которых неизвестны и вторичные развившиеся на фоне определенных заболеваний и состояний.
Похожие:
 | Гбоу впо ижевская государственная медицинская академия Требования федерального государственного образовательного стандарта (фгос) по специальности 060201 -стоматология | | Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Гоу впо «сгга» Кафедра иностранных языков утверждаю проректор по учебной работе Выписка из государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования | | Гоу впо «сгга» Кафедра иностранных языков утверждаю проректор по учебной работе Выписка из государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования |
 | Гоу впо «сгга» Кафедра иностранных языков утверждаю проректор по учебной работе Выписка из государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования | | Гоу впо «сгга» Кафедра иностранных языков утверждаю проректор по учебной работе Выписка из государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования |
| Гоу впо «сгга» Кафедра иностранных языков утверждаю проректор по учебной работе Выписка из государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования | | Рабочая программа учебной дисциплины Учебный план по специальности «Медико–профилактическое дело», утвержденный Ученым Советом гоу впо «Северо-Осетинская Государственная... |
| У утверждаю Проректор по научной работе фгбоу впо «Саратовская государственная... О внесении изменений в решение Совета депутатов Кежемского района от 29. 12. 2005 №8-50 «Об оплате труда работников муниципальных... | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний» Гоу впо уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению | | «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | Написание академической истории болезни студентами Гоу впо «ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития рф» |
| «Патогенез, диагностика и течение миокардитов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» |
