Алтайский государственный медицинский университет кафедра детских инфекционных болезней

Скачать 336.08 Kb.

Название	Алтайский государственный медицинский университет кафедра детских инфекционных болезней
страница	5/5
Дата публикации	01.04.2015
Размер	336.08 Kb.
Тип	Учебное пособие

100-bal.ru > География > Учебное пособие

1 2 3 4 5

Дифференциальный диагноз

Опоясывающий герпес – ведущим является болевой синдром и односторонность высыпания по ходу нервов.

Герпетическая ангина энтеровирусной этиологии – высыпания располагаются на дужках и мягком небе, бывают единичными, без болевых ощущений, быстро вскрываются и эпителизируются.

Кератоконъюнктивит аденовирусной этиологии – чаще двустороннее поражение, нередко имеет место фиброзная пленка на конъюнктиве век, наличие катаральных явлений с экссудативным компонентом со стороны верхних дыхательных путей.

Диагностика

При манифестных формах герпетической инфекции диагностика не представляет трудностей. Остальные формы болезни, особенно поражение нервной системы и внутренних органов, требует лабораторного подтверждения.

Цитологический метод (мазки, отпечатки с участков, в т.ч. содержимого везикул, фиксируют в 96% спирте и красят по методу Романовского-Гимзы или Уина). Метод малоинформативный, так как невозможно разграничить ВПГ-1 и ВПГ-2 и вирус ветряной оспы – зостер (V-2).

Для дифференциации двух типов ВПГ используют электронную микроскопию и иммунофлюоресценцтный метод (прямой и непрямой). Серологические методы диагностики – РСК и РН. При РСК возможны перекрестные реакции ВПГ с вирусом V-2.

Метод ИФА с определением иммуноглобулинов Ig M, за исключением новорожденных, так как у них могут быть Ig G матери.

Вирусологический метод – выделение вируса из содержимого пузырьков крови и ликвора.

Метод ПЦР.

Вирусологические исследования позволяют определить антигенные и биологические свойства вируса (ВПГ-1, ВПГ-2) и решить вопрос о первичном заражении или вторичной инфекции.

Лечение

Отличительной особенностью герпетической инфекции, существенно затрудняющей проведение антивирусной химиотерапии, является наличие латентной формы (т.е. он не только сохраняется в клетке, но и передается дочерним клеткам). Кроме того, отмечается снижение специфических и неспецифических факторов иммунологической реактивности и сенсибилизации организма. Поэтому терапия зависит от формы, тяжести и длительности заболевания и преморбидного фона организма. Большинство антигерпетических лекарственных препаратов оказывает отрицательное влияние на эмбрион и плод, поэтому лечение должно проводится вне беременности.

Принципы этапного лечения:

I этап – лечение в остром периоде болезни

Противогерпетические препараты
Природные антиоксиданты (курс 10-14 дней)
Ингибиторы простогландинов при выраженном экссудативном компоненте.

II этап – терапия в стадии ремиссии (ранняя реконвалесценция)

Иммуномодуляторы
Адаптогены.

III этап – диспансерное наблюдение и реабилитация больных. Клинико-лабораторное обследование каждые 3-6 месяцев.
Наиболее эффективными терапевтическим средствами являются противовирусные препараты, которые по механизму действия можно разделить на 3 группы.

К первой группе препаратов относят аналоги нуклеотидов, которые вмешиваются в репродукцию вирусов. Препараты обладают в основном местным действием. К данной группе относят: ИДУ, видарабин, рибавирин, цитозар, вироптик, бромуридин.
Таблица 1

Название препарата	Лекарственная форма	Способ применения и дозы	Эффективность при заболевании
ИДУ (стоксил, эманил, герплекс керецид, дендрит офтан-ИДУ)	0,1% р-р 0,5% мазь	-аппликации мази -инстилляция в конъюнктивальный мешок через 1 час днем, через 2 часа ночью. Курс 2-4 дня.	Офтальмогерпес
Бромуридин	Глазные капли 0,5% р-р 1% мазь	-аппликация мази -инстилляция в конъюнктивальный мешок 0,5% р-р раз 6 раз в день -инъекции под конъюнктиву 1 раз в день	Офтальмогерпес Герпетический гингивостоматит
Видарабин (Ара-А, аденинарабинозид)	3% глазная мазь препарат для инъекций	-аппликации мази каждые 2 часа -при генерализованной инфекции в/в капельно, медленно по 7-15 мг/кг с интервалом 12 часов. Курс 7-12 дней.	Офтальмогерпес Опоясывающий герпес Герпетический энцефалит Генерализованная инфекция ЦМВИ
Рибавирин (виразол)	Капсулы по 200 мг	-перорально в капсулах по 200 г 3-4 раза в сутки; детям – по 10 мг/кг в сутки за 3-4 приема. Курс 7-10 дней.	Герпетический энцефалит Генерализованная герпетическая инфекция Генитальный герпес Энцефалит, вызванный вирусом герпес-зостер Офтальмогерпес
Цитозар (Ара-С, цитарабин, цитозинарабинозид)	Препарат для инъекций	По 1-5 мг/кг или 35-50 мг/кв.м поверхности тела 1 раз в сутки в/в струйно, медленно. Курс 4-6 дней.	Герпетический энцефалит Генерализованная герпетическая инфекция
Трифтортимидин (вироптик, тригерпин)	1% р-р мазь	-инстилляция в конъюнктивальный мешок по 1 капле каждые 2 часа -аппликация мази 4-6 раз в день. Курс 5-7 дней.	Офтальмогерпес Герпетические поражения кожи и слизистых

Но эти препараты не индуцируют выработку интерферона и не препятствуют вирусам фиксироваться или проникать в клетку хозяина.

Препараты второй группы вызывают деструкцию вирусов, расположенных внеклеточно. Эти препараты растительного (хелепин, госсипол, флакозид, алпизорил) и синтетического происхождения (оксолин, флореналь, теброфен,риодоксол, метисазон).

Таблица 2

Название препарата	Лекарственная форма	Способ применения и дозы	Эффективность при заболевании
Оксолин	-0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 3% мазь -порошок для приготовления р-ра -0,2% и 0,1% глазные капли	-аппликации 1%, 2% и 3% мази на участки поражения кожи или слизистых 2-3 раза в сутки в течение 5-14 суток -инстилляция глаз 0,1% р-р по 2 капли 4-5 раз в день, на ночь закладывание за веко 0,25% мази. Курс 5-10 дней.	Герпес кожи Генитальный герпес Опоясывающий лишай Гингивостоматит Кератит, вызванный ВПГ или вирусом герпес-зостер
Теброфен	-0,25%, 0,5%, 0,1% глазная мазь -2%, 3%, 5% мазь	-закладывать за края век при кератоконъюнктивите 0,25% мазь в первые 3-4 дня, в последующие - 0,5-1% по 3-4 раза в день в течение 2-4 недель -аппликации 2% или 3% мази на пораженные участки кожи 3-4 раза в день. Курс 3-7 дней.	Кератиты, вызванные ВПГ и вирусом герпес-зостер Герпес кожи Опоясывающий лишай Генитальный герпес Гингивостоматит
Флореналь	-0,25% и 0,5% глазная мазь -глазные пленки с флореналем	-мазь закладывать за веко 3 раза в сутки, а в конце лечения 1-2 раза в день -глазные пленки закладывают за нижние веки 1-2 раза в сутки Курс 10-14 дней при поверхностных процессах, при глубоких до 1-1,5 мес. При отсутствии эффекта в течение 10 дней переходят на другие методы лечения.	Офтальмогерпес Кератит, вызванный ВПГ или вирусом герпес-зостер
Бонафтон	-0,05% глазная мазь -0,25%, 0,5% и 1% мазь -таблетки 0,025% и 0,1%	-при заболевании глаз внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день через 1 ч. после еды, за веко – одновременно 0,05% глазная мазь 3-4 раза в день, при поверхностных герпетических кератитах – только глазная мазь 0,05% 3-4 раза в день 7-10 дней. При простом и опоясывающем герпесе внутрь по 0,1 г 3-5 раз в день, а на очаг поражения 0,5% мазь 2-3 раза в день, в области половых органов 4-6 аппликаций в день. Лечение проводят тремя пятидневными циклами с 1-2 дневными перерывами или двумя десятидневными циклами с 3-5 дневным перерывом при заболевании слизистой ротовой полости 0,1 г 3-4 раза в день (3-10-20 дней) местно 0,25% мазь 4-6 раз в день на 5-10 мин. В педиатрической практике не применяется.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Метисазон (кемовиран, вирузона)	Таблетки по 0,25	-внутрь по 0,6 г 2 раза в сутки через 1-1,5 ч. после еды в течение 4-6 дней; детям до 14 л. 0,01 г/кг 2 раза в сут. В виде 10% суспензии; взрослым по 1 ст. ложке, детям по 1/4-1/3 ч.л. 2 раза в день. Курс 4-6 дней.	Генитальный герпес
Риодоксол	Мазь 0,25%, 0,5%, 1%	-местно на очаги поражения тонким слоем 1-3 раза в день. Курс 5-10 дней.	Простой герпес кожи Герпетический стоматит
Алпирозин	Таблетки 0,1 г 2%, 5% мазь	-аппликации 2% мази на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки; на кожу 5% мазь 4-6 раз в сутки в течение 5-10 суток; внутрь по 0,1 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.	Простой герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Хелепин	Таблетки 0,1 г 1%, 5% мазь	-внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день -местно в виде мази на кожу 5% и 1% мазь на слизистые оболочки 3 раза в день Курс 10-15 дней.	Простой герпес кожи Генитальный герпес Герпетический стоматит Опоясывающий лишай Герпетический энцефалит
Госсипол	3% линимент порошок	-наносить тонким слоем на очаги поражения в течение 4-7 дней по 4-5 раз в сутки -при герпетическом кератите 0,1% р-р закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в день в течение 11-15 дней.	Опоясывающий герпес Простой герпес кожи Герпетический кератит
Флакозид	Таблетки 0,1	-внутрь по 0.1 г 3 раза в день, при диссеминированных формах заболевания – по 0,2 3-4 раза в день. Курс 5 дней и долее.	Первичные и рецидивирующие формы простого герпеса (включая человеческий герпес)

Третья группа противовирусных препаратов активны в отношении внутриклеточных вирусов. Препараты представляют собой измененный аналог нуклеотида герпес-вирусной ДНК (ацикловир, фамацикловир, валацикловир). При синтезе новых поколений герпес-вирусов этот псевдонуклеотид подхватывается вирусной ДНК-полимеразой и встраивается в концевые участки вновь собираемой ДНК. В процессе следующей репликации при создании копии этот начальный участок вирусной ДНК не распознается, копия ДНК не синтезируется, и поэтому процесс размножения вируса приостанавливается.
Таблица 3

Препарат	Характер действия	Способ применения	Эффективность при заболеваниях
Специфические гамма и иммуноглобулины; иммуноглобулин нормальный человеческий	Заместительная терапия Заместительная терапия	В/м и в/в по 1,5-3 мл (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение 5-10 суток; В/м по 3 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 5-10 инъекций	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпес кожи Герпетический стоматит Герпетический энцефалит Герпес новорожденных Генерализованная герпетическая инф. ЦМВИ Герпес-зостер
Интерферон (альфа, бета, гамма) Реаферон	Иммуномодулирующая, противовирусное действие, заместительная терапия	По 50000-30000000 ЕД в/м или в/в в течение 5-10 дней	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Герпетическая инфекция ЦНС Генерализованная герпетическая инфекция Герпес-зостер ЦМВИ
Реальдирон	Противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулирующее	По 1 млн МЕ в/м в течение 7-10 дней совместно с антиоксидантами, блокирующими образование простогландина Е (аскорбиновая к-та, витамин Е).	Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Герпетическая инфекция ЦНС Генерализованная герпетическая инфекция Герпес-зостер ЦМВИ
Полудан	Интерфероноген	Субконьюнктивальные инъекции по 0.3-0,5 мл (концентрация препарата 100 мкг/мл), курс лечения 3-30 инъекций. Инъекции следует сочетать с инстилляциями (4 раза в сутки); При буллезном кератоиридоциклите – введение в переднюю камеру глаза по 0,2-0,3 мл, лучше в сочетании с альфа-интерфероном.	Офтальмогерпес
Мегасин	Интерфероноген	3% мазь местно в виде аппликации на кожу и слизистые оболочки. У детей не применяется.	Генитальный герпес Герпес кожи.
Ларифан	Интерфероноген	Мазь на пораженные участки 3 раза в день. Подкожно 10 мг 4 раза в день с интервалом 3 дня.	Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек Генитальный герпес
Изопринозин (инозиплекс, иммуновир)	Иммуномодулятор	Перорально по 3-4 г в день (100 мг/кг) в течение 10-15 дней	Герпес кожи Офтальмогерпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Левамизол (декарис)	Иммуномодулятор	Перорально по 150 мг (2,5 мг/кг) ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение месяца (курс повторяют через 3-6 мес) Детям 1-2,5 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывом между курсами 5-6 дней. Всего 2-4 курса.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетический стоматит Генерализованная герпетическая инфекция
Натуральные гормоны тимуса телят (Т-активин, тимостимулин, тималин, тимозин-фракция)	Тот же	Т-активин п/к в дозе 40 мг/кв.м поверхности тела (1-2 мкг/кг) ежедневно в течение 5-7 суток, 1 мкг/кг или 20 мкг/кв.м поверхности тела 1 раз в день ежедневно. Курс 5-7 дней. Тималин – в/м взрослым по 5-20 мг ежедневно в течение 5-10 дн. Детям до 1 г – 1 мг, 1-3 г. – 1-2 мг; 4-6 л.- 2-3 мг; 7-14 л. – 3-5 мг в/м ежедневно. Курс 3-10 дней. При необходимости курс повторяют через 1-6 мес.	Герпес кожи Офтальмогерпес Генерализованная герпетическая инфекция
Синтетические аналоги гормонов тимуса (тимоген, тимопентин, иммунокс)	Тот же	Тимоген – в/м или внутриполостное введение ежедневно по 50-100 мкг в течение 3-10 суток Интраназально ежедневно по 2-10 капель в зависимости от возраста в течение 3-10 суток.	Герпес кожи Герпетический стоматит Генерализованная герпетичекая инфекция
Фактор переноса (IMREG)	Тот же	Подкожно по 25-100 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель.	Герпес-зостер
Циклоферон
Неовир
Амексин

При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять 0,25% оксолиновую мазь, 0,5% мазь флореналь, 0,25%-0,5% риодоксоловую мазь, 0,25-,5% тоброфеновую мазь, а также мазь цитозара, ацикловира и других противовирусных препаратов. Эффективен интерферон в виде мази, примочек, полосканий.

При кератитах хорошо зарекомендовала себя противовирусный препарат 5-иод-2-дезоксиуредин (ЙДУР) в виде растворов, мазей и аденин арабинозид.

В качестве антисептического средства применяют обработку пораженных участков кожи 1-2% спиртовым раствором бриллиантовой зеленого. Хороший санирующий эффект при герпетическом стоматите оказывает 3% р-р перекиси водорода (обрабатывают полость рта и десны). Можно применять анестезин позволяющий устранить боли и сделать возможным кормление ребенка.

Уход за полостью рта заключается в регулярном его промывании 0,25% р-ом сульфата меди или 0,5% р-ом натрия тетрабората, или р-ом циприна 1:4000, цефирина 1:1000 с последующим нанесением линимента хелепина, 0,25-0,5% теброфеновой, длореналевой или госсиполовой мази. Для удаления некротизированного эпителия полость рта обрабатывают 0,1-0,5% р-ом протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, панкреатин). В период эпителизации назначают масляный раствор витамина А, масло шиповника, каратолин, мазь с антисептиками (этакридина лактат, левовинизоль).

При тяжелых формах назначают внутрь бонафтон по 0,025 по 2-4 раза в день в зависимости от возраста в течение 5-7 дней, одновременно местно применяют 0,25% или 0,5% бонафтоновую мазь – 3-4 раза в день в течение 10-15 дней.

В последние годы все большей популярностью пользуются новейшие противовирусные препараты: ацикловир, виролекс, рибовирин.

Ацикловир в дозе 15 мг/кг/сут внутривенно в течение 7-10 дней показан при энцефалите, висцеральном герпесе, генерализованных формах у новорожденных. ВПГ-1 и ВПГ-2 высокочувствительны к ацикловиру.

Маленьким детям в связи с тем, что у них способность интерферонообразованию снижена, назначают готовые препараты интерферона, а не интерфероногена. Применяется бонафтон – 0,05% мазь и по 0,1 3-5 раз в день – 15-20 дней.

Своевременное применение противовирусных препаратов предотвращает прогрессирование местных проявлений и предупреждает дессеминирование инфекции. При рецидивирующем течение проводить курсы лечения:

витамины В_1,В_2, В₁₂
противокоревым иммуноглобулинов по 1,5-3 мл 1 раз в 3 дня (4-6 дней);
экстрактом элеутерококка жидкого;

настойкой женьшеня.

Антибактериальная терапия назначается лишь при наслоении вторичной инфекции

При рецидивирующем течении болезни терапия ацикловиром малоэффективна. Вместе с тем, показано, что ацикловир применяемый внутрь ежедневно у лиц с частыми рецидивами (6 и более эпизодов в год) уменьшает продолжительность рецидива. Но после прекращения приема препарата заболевание возобновляется с прежней частотой. Более эффективно применение ацикловира для предупреждения дессеминации слизисто-кожных проявлений у детей с иммунной недостаточностью. В этих случаях местное применение ацикловира может ускорить заживление язв. Кроме того, оральное и внутривенное введение способствует снижению частоты рецидивов.

Профилактика

Большое значение имеет закаливание и формирование общегигиенических навыков.

Новорожденных в случае контакта с больными герпетической инфекцией, необходимо изолировать, обследовать и им рекомендуется иммуноглобулин из расчета 0,2 мг/кг. Мать с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках должна носить одноразовую маску, не прижимать и не целовать ребенка до выздоровления. Пораженные участки кожи должны быть закрыть. Можно разрешить кормить грудью, если на груди нет элементов сыпи.

Все беременные женщины должны быть обследованы на герпетическую инфекцию. При наличие же у них клиники рекомендуется ввести иммуноглобулин 0,2 мг/кг. В тех же случаях, когда непосредственно перед родами обнаруживаются клинические или лабораторные признаки генитального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву сечению.

Дети, рожденные от женщин с клиникой или подозрением на генитальный герпес, подлежат обследованию и если у них выявляются признаки герпетической инфекции, должны быть пролечены ацикловиром.

Противовирусная терапия может быть начата и в тех случаях, когда нет клиники, но есть положительные результаты обследования в первые 2 суток с момента рождения.

За детьми, у которых нет клиники и лабораторных признаков инфекции, устанавливается наблюдение в течение 1-2 месяцев.

Кроме того, профилактика складывается из повышения санитарной культуры населения, использования индивидуальных мер защиты при генитальном герпеса, тщательной обработке медицинского инструментария в ЛПУ.