13. Удалению подлежат: участок явного некроза, зоны сомнительной жизнеспособности, 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
15. Предпочтительный способ анастомозирования петель тонкой кишки - "бок в бок".
16. Предпочтительным способом завершения ущемленной паховой грыжи без резекции кишки является ненатяжная пластика пахового канала с использованием синтетических сеток (по Лихтенштейну).
При отсутствии условий для ненатяжной пластики пахового канала с имплантацией сетки (резекция кишки, инфицированность тканей, отсутствие соответствующих расходных материалов и т.п.) следует отдавать предпочтение ненатяжной пластике пахового канала по Шолдайсу.
При явной флегмоне грыжевого мешка целесообразно завершение операции ушиванием герниотомной раны, в том числе без полного восстановления мышечно-апоневротического каркаса или его восстановлением, но без ушивания кожи и подкожной клетчатки. В этом случае для наложения швов должны использовать рассасывающийся шовный материал с длительным сроком резорбции (3 - 6 месяцев), лучше с антибактериальным покрытием.
При больших и гигантских послеоперационных грыжах у тучных и пожилых пациентов, герниопластика у которых представляет значительный риск (компартмент-синдром в послеоперационном периоде), допустимо рассечение всех перемычек с ушиванием брюшины, подкожной клетчатки и кожи без восстановления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки.
При интраоперационном обсеменении герниотомной раны целесообразно восстановление восстановления мышечно-апоневротического каркаса и дренирование подкожной клетчатки, использование редких наводящих или отсроченных швов для закрытия кожной раны.
Видеолапароскопическое лечение больных ущемленной грыжей допустимо в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих соответствующим оборудованием и квалифицированными хирургами, обладающими достаточным опытом неотложных и эндовидеохирургических операций.
Особенности операции в условиях распространенного гнойного перитонита или ее выполнения через зону гнойного воспаления (флегмона грыжевого мешка).
1. При наличии предоперационных признаков явной гангрены ущемленного органа, флегмоны грыжевых ворот и перитонита последовательность хирургического вмешательства должна быть другой: срединная лапаротомия, резекция ущемленных органов в брюшной полости, ушивание дефекта брюшины изнутри. После ушивания лапаротомной раны вторым этапом производится герниотомия с удалением кишки.
2. В любой ситуации следует стремиться изолировать герниотомную рану от свободной брюшной полости (ушивание дефекта брюшины, отграничивающие пленки и повязки в условиях открытой раны и т.п.).
3. При наличии гнойного перитонита одномоментное завершение грыжесечения пластическими операциями на мышечно-апоневротических слоях нецелесообразно.
Для наложения швов лучше использовать рассасывающийся шовный материал с длительным сроком резорбции (3 - 6 месяцев), лучше с антибактериальным покрытием. Или вообще оставить рану открытой (см. открытое ведение ран при перитоните).
Послеоперационный период.
Назначение наркотических анальгетиков в день операции.
Инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия по показаниям.
Профилактика тромбо-эмболических осложнений.
Бандаж.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.
Средние сроки пребывания больных в стационаре при ущемленной пупочной грыже 5 - 7 суток, паховой (бедренной) - 7 - 10 суток, вентральной грыже - 10 - 12 суток.
Средние сроки нетрудоспособности 3 - 6 недель в зависимости от патологии, перенесенной операции и вида трудовой деятельности.
Через 3 - 6 месяцев после неотложных операций без пластики грыжевых ворот в плановом порядке показана ликвидация грыжевых ворот и восстановление каркасной функции брюшной стенки.
Рекомендации по материальному и аппаратно-инструментального обеспечения:
- рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;
- электрохирургический блок;
- операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
- вакуум-аспиратор;
- комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
- аппарат для УЗИ;
- общехирургический набор инструментов;
- "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный";
- атравматические нити для формирования кишечных анастомозов;
- сетки для протезирования брюшной стенки.
Дополнительное оборудование;
- эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии).
ПЕРИТОНИТ
(ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)
Перитонит - в узкой трактовке - (от греч. perinaion - брюшина), воспаление брюшины.
В современном понимании - значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основными задачами хирургического лечения являются:
- ликвидация явлений септического шока и полиорганной недостаточности;
- ликвидация источника перитонита;
- санация брюшной полости;
- предотвращение тяжелых отрицательных последствий (грыжи и свищи брюшной стенки, утрата функционально важных отделов ЖКТ);
- хирургическое лечение основного заболевания.
Основополагающий принцип - хирургическая тактика на всех этапах лечения должна соответствовать существующей на данный момент распространенности и форме воспалительного процесса в брюшной полости, а также варианту септической реакции на перитонит.
Соответственно, адекватность диагностики и лечения перитонита во многом определяется знанием особенностей клинической картины различных стадий этого заболевания, а также качеством мониторинга за его трансформацией в процессе лечения.
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ КЛАССИФИКАЦИЯ │ Комментарии и дополнения │
│(Российские национальные │ │
│ рекомендаций, │ │
│ 2011 г.) │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Этиологическая │ │
│характеристика: │ │
│ │ │
│Первичный │Результат первичного инфицирования │
│ │брюшной полости при общих инфекционных │
│ │процессах, спонтанный перитонит у детей, │
│ │туберкулезный перитонит и т.п., характерны │
│ │моно- или специфическая инфекции │
│ │ │
│Вторичный │Результат вторичного инфицирования брюшины, │
│ │как осложнения заболеваний, травм или операций │
│ │на органах брюшной полости, характерна │
│ │полимикробная эндогенная микрофлора. │
│ │Стартовая антибактериальная терапия назначается│
│ │в соответствии с источником (см. приложения). │
│ │Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности - │
│ │по клиническим показаниям (признаки │
│ │анаэробной микрофлоры, отсутствие │
│ │клинического эффекта, трансформация │
│ │вторичного перитонита в третичный) │
│ │ │
│Третичный │Нозокомиальная трансформация первичного или │
│ │вторичного перитонита после устранения │
│ │первичного очага и смена микрофлоры │
│ │на нозокомиальную. Характерно появление │
│ │новых источников инфекции в процессе лечения │
│ │(бактериальная транслокация из просвета │
│ │кишечника, инфицирование предбрюшинной │
│ │клетчатки, несостоятельность швов, │
│ │острые перфорации и т.п.). Типична хронизация │
│ │воспалительного процесса, стертость │
│ │клинических проявлений и упорное вялое течение,│
│ │ослабленная реактивность пациента и │
│ │преобладание оппортунистической │
│ │полирезистентной "госпитальной" микрофлоры. │
│ │Стартовая антибактериальная терапия назначается│
│ │в соответствии с принципами лечения │
│ │третичного перитонита (см. приложения). │
│ │Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности │
│ │к антибиотикам целесообразен у всех больных │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Распространенность: │ │
│ │ │
│Местный │До 2-х анатомических областей │
│- отграниченный │ │
│- неотграниченный │ │
│ │ │
│Распространенный │Свыше 2-х анатомических областей │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Характеристика экссудата:│по форме воспаления: │
│ │- серозный; │
│ │серозно-фибринозный; │
│ │фибринозно-гнойный; │
│ │гнойный; │
│ │по характеру примеси: │
│ │желчный; │
│ │ферментативный (панкреатогенный); │
│ │геморрагический каловый асцит; │
│ │(асцит-перитонит) и др. │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Фазы течения: │Соответствие (по ряду параметров) стадийности │
│ │перитонита по К.С. Симоняну (приведены │
│ │для сравнения) │
│ │ │
│Отсутствие сепсиса │Реактивная │
│ │ │
│Сепсис │Токсическая │
│ │ │
│Тяжелый сепсис │Терминальная │
│Септический │ │
│(инфекционно-таксический)│Не выделялась │
│шок │(ранее - неоперабельное состояние) │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Осложнения: │ │
│внутрибрюшные; │ │
│раневая инфекция; │ │
│инфекция верхних и │ │
│нижних дыхательных путей;│ │
│(трахеобронхит, │ │
│нозокомиальная │ │
│пневмония); │ │
│ангиогенная инфекция │ │
│уроинфекция │ │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
ПЕРИТОНИТ
(БЕЗ ЯВЛЕНИЙ СЕПСИСА)
Перитонит без явлений сепсиса - преобладающий вариант этой патологии в повседневной практике оказания неотложной хирургической помощи большинства хирургических стационаров общей сети. Практически идентичен реактивной стадии перитонита по К.С. Симоняну.
В клинической картине преобладают классические признаки перитонита - постоянная боль, тоническое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
Перитонит на этой стадии проще всего диагностировать и лечить.
Предоперационная или периоперационная антибиотикопрофилактика обязательны. Откладывать операцию для предоперационной инфузионной подготовки имеет смысл только у определенных категорий больных, имеющих фоном те или иные органные или системные дисфункции, обусловленные сопутствующими заболеваниями. В большинстве ситуаций вполне адекватна инфузионная терапия, осуществляемая в процессе операции.
Общепринятая практика его лечения в подавляющем большинстве ситуаций предполагает одномоментное хирургическое разрешение перитонита и вызвавшего его основного заболевания. Исключение составляет лечение наиболее тяжелых контингентов больных (выраженные возрастные изменения, системные осложнения основной патологии, острая тяжелая сопутствующая патология или декомпенсация хронических заболеваний).
В качестве способа оперирования могут быть использованы различные хирургические технологии: эндовидеохирургия, оперирование из малого доступа, классические вмешательства из широкой лапаротомии.
После устранения источника перитонита и хирургической коррекции пораженного органа место операции должно быть санировано, удалены кровь, примеси и воспалительный экссудат.
При местном перитоните и лапароскопическом оперировании допускается промывание зоны операции физиологическим раствором с последующим орошением этой области 1% диоксидином (доза не должна превышать 70 мл). Необходимость дренирования зоны воспаления брюшины с целью лечения перитонита определяется индивидуально.
При распространенном перитоните брюшную полость рекомендуется отмыть "до чистой воды". Дренажи располагают в брюшной полости в предполагаемых местах скопления экссудата (малый таз, боковые каналы, за большим сальником под брыжейкой поперечной ободочной кишки, подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, т.п.). Дренажные трубки удаляют сразу после прекращения отделяемого (обычно на 1 - 3 сутки).
После операции назначают стандартную синдромную терапию, включающую антибактериальные препараты (см. соответствующий раздел).
При осуществлении послеоперационного мониторинга следует учитывать, что эта стадия перитонита уже прошла и выраженных симптомов раздражения брюшины может не быть даже в случае прогрессирования перитонита!
Поэтому, при диагностике послеоперационного перитонита больше внимания следует уделять ухудшению общего состояния, симптоматике сепсиса, органных и системных дисфункций.
В случае их появления в обязательном порядке должны привлекаться соответствующие диагностические возможности (например, высокоинформативные лучевые исследования, диагностическая лапароскопия) для немедленного разрешения сомнений или предприниматься релапаротомия (релапароскопия) "по требованию" <*>.
--------------------------------
<*> В подавляющем большинстве наблюдений релапаротомию "по требованию" у больных перитонитом изначально без признаков SIRS применяют в качестве операции "second look", целью которой служит послеоперационная ревизия состояния швов, жизнеспособности органов и т.п. К лечению перитонита такие вмешательства отношения не имеют.
NB.: К категории больных с "неосложненным" перитонитом не относятся ситуации, когда остро появившиеся классические признаки раннего перитонита (острая боль, напряжение мышц и другие классические симптомы раздражения брюшины) сочетаются с клиникой септического шока.
В большинстве случае такое сочетание свидетельствует об одномоментном массивном загрязнении большой поверхности брюшины и тканей брюшной полости высоковирулентной микрофлорой (например, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость; ранение, перфорация или несостоятельность швов толстой кишки) и состоявшейся массивной инвазии микроорганизмов в ткани организма и начавшейся резорбции продуктов их деятельности в системный кровоток.
Уже возникший воспалительный ответ в виде септического шока делают развитие тяжелого прогрессирующего перитонита практически неизбежным даже в случае своевременно предпринятого и, казалось бы, вполне "радикального" хирургического вмешательства.
Лечение в таких ситуациях целесообразнее осуществляться в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом "Перитонит, септический шок" (см. соответствующий раздел).
ПЕРИТОНИТ.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС
На следующем этапе течение перитонита осложняется присоединением абдоминального сепсиса. Основанием для констатации диагноза "сепсис" при наличии инфекционного очага (в данном случае перитонита) является наличие 3-х критериев SIRS из следующего перечня:
температура тела свыше 38 град. или ниже 36 град.;
число сердечных сокращений 90 и более в минуту (исключение - пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);
|
