ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ
НЕОПУХОЛЕВОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А. Обтурационная (неопухолевая) кишечная непроходимость.
1. Попытка пробного консервативного разрешения обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости целесообразна только при отсутствии признаков ишемии кишечной стенки, паралитического компонента непроходимости или перитонита.
2. Мероприятия перед началом попытки консервативного разрешения непроходимости:
- выведение толстым зондом содержимого из желудка;
- прием больным per os 200 мл бариевой взвеси.
3. Основными компонентами пробного консервативного лечения являются:
- обезболивание (ненаркотические анальгетики);
- введение спазмолитических препаратов (цель - обеспечить временный покой кишечной стенки на время ее медикаментозной терапии);
- установка назогастрального зонда для механической декомпрессии и улучшения микроциркуляции крови в верхних отделов желудочно-кишечного тракта (после первого контроля пассажа бария);
- инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным включением препаратов калия и спазмолитиков, устранение водно-электролитных нарушений (при их наличии) в течение 2 - 4 часов (медикаментозная коррекция нарушений, обусловленных ОКН, восстановление функциональных резервов кишечной стенки);
- последующая стимуляция моторики реабилитированного кишечника (например, 0,05% по 0,5 мл трехкратно через каждые 15 минут);
- очистительная клизма;
- дыхательная гимнастика с участием передней брюшной стенки, смена положения тела, коленно-локтевое положение и т.п.
После завершения полного комплекса пробного лечения (через 3 - 4 часа) рекомендуется контроль пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику.
4. Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности консервативных мероприятий следует считать при достижении совокупности следующих критериев:
- общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
- купирование болевого синдрома;
- прекращение рвоты и прекращении отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;
- восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
- уменьшение вздутия живота;
- восстановление отхождения газов;
- восстановление естественного опорожнения кишечника.
Положительная динамика результатов УЗИ.
По данным рентгенологических методов исследования:
- уменьшение диаметра пораженного участка кишки;
- исчезновение поперечной исчерченности стенки пораженного участка кишки;
- исчезновение патологической "маятникообразной" перистальтики и восстановление ритмичных пропульсивных перистальтических волн;
- уменьшение количества и исчезновение "арок" и уровней жидкости (чаш Клойбера);
- продолжающееся продвижение контраста.
При явной положительной динамике, отсутствии признаков странгуляции и перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено.
Объективными тестами, подтверждающими ликвидацию обтурационной кишечной непроходимости, являются:
- стул с примесью бариевой взвеси;
- исчезновение уровней чаш Клойбера на повторной рентгенографии брюшной полости через 4 - 6 часов от начала пробного консервативного лечения.
Появление постоянной боли и даже сомнительных симптомов раздражения брюшины у больных механической ОКН свидетельствует о ее первично странгуляционном характере, ишемии кишечной стенки под штрангом (присоединение элементов странгуляции) или о развивающей вторичной ишемии перераздутой кишечной стенки (вторичная ишемия) при обтурационной ОКН.
В любом случае появление этих признаков должно служить основанием для активизации хирургической тактики.
Показаниями к неотложной операции при острой обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости следует считать:
- отсутствие признаков явной положительной динамики явлений обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости в течение 4 - 6 часов;
- наличие паралитического компонента непроходимости, признаков вторичной ишемии кишечной стенки и перитонита.
Б. Странгуляционная и смешанная (неопухолевая) кишечная непроходимость.
1. Странгуляционные и смешанные формы острой кишечной непроходимости являются показанием к неотложной хирургическому лечению (исключение - ранние стадии инвагинации у детей), желательно, не позднее 2 часов после поступления больного.
Предоперационная подготовка:
- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- опорожнение мочевого пузыря;
- антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения);
- интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии);
- профилактика тромбоэмболических расстройств (см. приложения);
- наличие признаков эндотоксикоза и нарушение водно-электролитного баланса являются основаниями для проведения кратковременной (1,5 - 2 часа) инфузионной терапии в качестве компонента предоперационной подготовки;
- при наличии показаний к оперативному лечению попытка консервативного разрешения непроходимости нецелесообразна. Цели, задачи, продолжительность и критерии эффективности такой попытки неадекватны предоперационной подготовке.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ (НЕОПУХОЛЕВОЙ) НЕПРОХОДИМОСТИ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Операции по поводу ОКН должны выполняться под общей анестезией.
2. Хирургический доступ должен предполагать возможность широкой ревизии органов брюшной полости - широкую лапаротомию с иссечением старого рубца.
3. На этапах хирургического доступа ревизии, идентификации субстрата непроходимости, оценки жизнеспособности кишки и определения объема вмешательства обязательно участие в операции самого опытного хирурга (ответственного хирурга хирургической бригады).
4. При оценке степени изменений и жизнеспособности кишки должны использоваться следующие признаки: цвет, блеск серозной оболочки, отечность и инфильтрация стенки кишки, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов.
5. В случае остающихся сомнений в судьбе изменений, оставшихся после ликвидации всех сдавлений и восстановления проходимости кишечной трубки, допустимо отложить решение вопроса о резекции с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 12 - 24.
6. Гастроинтестинальная интубация кишечника во время операции оправдана при выявлении паралитического компонента кишечной непроходимости, а также для декомпрессии анастомозов и ушитых повреждений. При оперировании больных в состоянии шока от данной процедуры следует по возможности воздерживаться.
7. При выполнении резекции кишки следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения в сторону приводящего отдела на 35 - 40 см, в сторону отводящего отдела - на 20 - 25 см <*>.
--------------------------------
<*> Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения, а также ситуации, когда протяженность остающейся тонкой кишки недостаточна для обеспечения жизнедеятельности пациента в последующем.
8. Учитывая особенности кровоснабжения тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза "бок в бок".
9. Использование щадящих способов разрешения ОКН (видеолапароскопические и лапароскопически дополненные операции с использованием дополнительной мини-лапаротомии):
- целесообразно в условиях специализированных клиник и хирургических стационаров, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами;
- нецелесообразно при наличии распространенного или грубого рубцово-спаечного процесса брюшной полости, перитонита, вторичной ишемии или гангрены кишки, резкого раздутия кишечных петель.
10. В случаях, когда ОКН осложнена распространенным перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие перераздутия петель кишечника после ушивания лапаротомной раны возможно развитие компартмент-синдрома.
В этом случае целесообразно оставить рану открытой и вести брюшную полость "открыто" (см. раздел "Перитонит") до разрешения пареза кишечника. После его ликвидации рану послойно ушивают обычным способом.
N.B.: В протоколе операции должны быть четко приведены описания брюшной полости, брюшины и кишечной трубки, в том числе отводящей и приводящей петель кишечника; уровень и характер препятствия; наличие странгуляционных борозд и состояние брыжейки и кишечной стенки в месте странгуляции, повреждения, возникшие при проведении вмешательства, а также обстоятельства, послужившие основанием для выбора конкретного способа хирургической коррекции, и особенности хода вмешательства, способные повлиять на послеоперационное течение.
Особенности хирургического лечения отдельных вариантов острой неопухолевой кишечной непроходимости.
1. Лечение спаечной кишечной непроходимости (МКБ-10 56.5).
При острой спаечной кишечной непроходимости (обтурационной и странгуляционной) без некроза кишки производится разделение спаек путем их рассечения с восстановлением проходимости кишечной трубки на всем протяжении - от связки Трейца до слепой кишки.
При разделении сращений следует избегать любых повреждений, в том числе десерозирования кишечной стенки, особенно измененных ее участков, расположенных на приводящих петлях выше уровня непроходимости.
Операцию следует завершать укладыванием петель кишечника в функциональном положении.
Рекомендуемым способом декомпрессии приводящих отделов тонкой кишки является эвакуация содержимого через проведенный на 10 - 15 см за связку Трейца перфорированный назоинтестинальный зонд (в последующем возможно его оставление для продленной декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде).
Категорически не рекомендуется опорожнение растянутых петель кишечника через прокол измененного участка кишки.
2. Лечение инвагинации кишки (МКБ-10 К56.1) у взрослых - только хирургическое: дезинвагинация (при жизнеспособной кишке и отсутствии органической причины инвагинации) или резекция (в случаях гангрены кишки, неудачи попытки дезинвагинации, органической причины инвагинации - опухоль, дивертикул, стриктура и т.п.).
3. При заворотах, узлообразованиях (МКБ-10 К56.2) без некроза кишки - их устранение (разворот). После ликвидации заворота долихосигмы для профилактики рецидива заворота необходима мезосигмопликация, например, по Гаген-Торну, после чего операцию следует закончить ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой.
4. При обтурации пищевыми комками, желчными камнями (МКБ-10 - К56.3, К56.4) - низведение их в слепую кишку. При невозможности их низведения - энтеротомия с извлечением этих образований. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных изменений стенок. Ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении с последующим принятием мер по защите области швов (декомпрессия зоны ушивания назоинтестинальным зондом, дополнительная герметизация линии швов тахокомбом и т.п.) и брюшной полости (экстраперитонизация линии швов, лапароскопия через 2 - 3 суток с осмотром линии швов и т.п.).
5. При рецидивной спаечной непроходимости показана гастроинтестинальная интубация с последующим пролонгированным "шинированием" кишечника в течение 7 - 9 дней после операции.
Особенности хирургического лечения при возникновении затруднений.
1. При наличии трудноразделимых спаечных конгломератов с локализацией кишечной непроходимости в них и опасностью повреждения кишки при возможном разделении этих конгломератов (при сохранении достаточной длины остающейся тонкой кишки) допустимо применение шунтирующих межкишечных анастомозов, резекция всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.
2. При отсутствии такой возможности должна быть предпринята попытка разделения сращений, несмотря на риск повреждения кишечных петель. Возникшие перфорации и зоны десерозирования должны быть ушиты тонкими атравматическими нитями. Кроме того, при высоком риске несостоятельности (повреждения измененных петель кишечника, перитонит, выраженные системные дисфункции) должны быть предприняты меры защиты швов (интубация кишечника назоинстинальным зондом, дополнительное сближение и фиксаций сшитых участков для снятия натяжения с линии основных швов, герметизация швов клеящейся фибринной пленкой Тахокомб и пр.) или брюшной полости (экстраперитонизация линии швов).
3. При явно неразделимом инфильтративно-спаечном процессе и недостаточной длине остающейся части кишки в качестве крайней меры можно рекомендовать прекращение опасных или явно бесперспективных попыток диссекции, "открытое" ведение брюшной полости и продолжение попыток консервативного разрешения непроходимости.
Обязательным условием в таких случаях является зондовое дренирование желудка и ДПК, а также обеспечение введения в тощую кишку (при наличии такой возможности) ингредиентов питания с помощью установки (во время вмешательства или эндоскопическим способом после операции) назоинтестинального зонда. После этого в большинстве наблюдений происходит разрешение явлений непроходимости и появляется возможность полноценного послойного ушивания раны или только восстановления целостности кожных покровов.
4. При обширных, но возможно обратимых изменениях множества петель тонкой кишки, удаление которых может привести к непоправимым последствиям в отдаленном периоде:
- необходимо избегать несовместимых с жизнью сверхобширных одномоментных резекций, ограничивая первое вмешательство удалением явно некротизированных петель кишечника;
- ишемические изменения; допустимо отложить решение вопроса об объеме хирургического лечения с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 12 - 24 часа (это время следует использовать для медикаментозной коррекции системных расстройств и нарушений кровообращения в поврежденной кишечной стенке);
- множественные участки повреждения серозной оболочки, более глубоких слоев и сквозные повреждения кишечной стенки:
- следует использовать программные релапаротомии или лапароскопии для контроля процессов заживления поврежденных участков и их своевременной коррекции (дополнительные швы, экономные резекции, энтеростомии и т.п.) до возникновения фатальных осложнений (несостоятельность швов, перитонит);
- в крайних ситуациях оправдано временное отключение поврежденных петель (еюно- или илеостомия, 2-ствольная или с ушиванием отводящей культи), еюно- и илеостомии для питания и возвращения энтеральных потерь, анастомозирование с дополнительной герметизацией швов или в условиях полной декомпрессии зоны анастомоза (анастомозирование с У-образной петлей, выведенной на переднюю брюшную стенку в виде губовидной еюностомы) или использование средств защиты брюшной полости от прогнозируемой несостоятельности швов (мини-лапаростомия и дренирование брюшной полости в зоне анастомоза, экстраперитонизация анастомозов, зон перфораций и т.п.);
- последующее лечение этих пациентов, по возможности, следует продолжать в условиях специализированного хирургического центра.
Ведение послеоперационного периода.
Основными стандартами ведения послеоперационного периода являются:
- Послеоперационное лечение запущенных форм острой кишечной непроходимости предполагает настойчивое продолжение терапии водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза кишечника.
- При наличии распространенного перитонита, обширных резекций кишки, выраженных явлениях эндотоксикоза - фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, инфузионная терапия, антибактериальная терапия.
- Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (медикаментозная и физиотерапевтическими методами, после компенсации гиповолемии - эпидуральная блокада).
|
