Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
Весьма существенными факторами, влияющими на выбор хирургической тактики являются также наличие явлений сепсиса и оценка их тяжести, а также типичная трансформация симптоматики по мере протрассирования перитонита (см. подробнее в разделе "Перитонит"): В ранние сроки превалируют классические проявления раннего перитонита кинжальная боль, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки, резкая боль при пальпации и повороте больного и т.д. При этом клиника абдоминального сепсиса, как правило, отсутствует. После присоединения абдоминального сепсиса в клинической картине начинают превалировать его проявления и симптоматика перитонеальной интоксикации на фоне стихания болевого синдрома и слабо выраженных симптомов раздражения брюшины. Присоединения тяжелого абдоминального сепсиса сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного на фоне дальнейшего стихания болевого синдрома, присоединения и прогрессирования органных и системных дисфункций. Из местных абдоминальных клинических проявлений характерны лишь остаточные - пастозность и незначительная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины не характерны и их отсутствие не должно служить основанием для исключения перфорации и перитонита. Присоединение септического шока (депрессия гемодинамики) еще более утяжеляет общее состояние больных. При этом абдоминальная симптоматика нередко оказывается нехарактерной (распластанный "лягушачий" живот, пастозность передней брюшной стенки, умеренное вздутие, жидкий стул). Объем диагностических исследований в приемном покое. Минимум диагностических исследований, необходимых при исключении (отказ от госпитализации) перфоративной язвы: Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Специальные исследования: всем больным - исследование ЧСС (пульса) ДД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного. Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Специальные исследования: - общеклинические: исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (по клиническим показаниям); - верификация язвенного процесса, перфорации и их осложнений: обзорная рентгенография (скопия) и (или) УЗИ брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям), лапароскопия (в неясных случаях), КТ или МРТ (по показаниям). Примеры формулировок развернутого диагноза: 1. Язвенная болезнь. Острая язва ДПК, осложненная прикрытой перфорацией. Подпеченочный абсцесс. 2. Язвенная болезнь. Хроническая язва пилородуоденальной зоны, осложненная субкомпенсированным стенозом, пенетрацией в гепатодуоденальную связку и перфорацией. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Лечебные мероприятия. Предоперационная подготовка. Общие мероприятия - выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка), выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения). Предоперационная подготовка показана больным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (токсическая и терминальная стадии перитонита по Симоняну, септический шок). Продолжительность желательно ограничивать 1 - 2 часами (особенности лечебных мероприятий при наличии явлений септического шока см. в разделе "Перитонит"). Консервативная терапия. При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий пациентов) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения со стволовыми нарушениями) возможно консервативное лечение по (Тейлору): Положение Фовлера. Постоянная активная аспирация желудочного содержимого. Холод на живот. Антибиотикотерапия (см. приложения). Инфузионно-трансфузионная терапия. Хирургическая тактика: Показана неотложная операция. Стандарты анестезиологического обеспечения операции: Общее обезболивание. Метод выбора - эндотрахеальный наркоз. Виды операции зависят от общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально-технического обеспечения оперативного вмешательства и возможностей адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем. Ушивание (иссечение) язвы. Основной способ лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения язвенной болезни (стеноза, пенетрации, кровотечений, малигнизации и риска ее возникновения, грубых рубцовых анатомических изменений в области язвы), а также при наличии условий для адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем. Наилучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую при том не требуется длительное лечение. В специализированных стационарах показания к этой операции могут быть расширены у больных с более длительным и осложненным течением язвенной болезни за счет пластических вмешательств на пилородуоденальной зоне (прецизионная техника восстановления двенадцатиперстной кишки, дуоденопластика). Необходимым условием остается возможность адекватной медикаментозной терапии язвенной болезни после выписки. Вынужденным показанием к этой операции может служить наличие высокого операционного риска у больных старших возрастных групп (старше 70 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и распространенных форм перитонита в поздних стадиях. В исключительных ситуациях основанием для ушивания перфоративной язвы может быть отсутствие квалифицированной хирургической бригады и ее материально-технического обеспечения. При этом следует отметить, что ушивание перфоративных язв по "вынужденным" показаниям сопровождается многократно большей летальностью и частотой абдоминальных осложнений (прежде всего, несостоятельностью швов), а также требует настоятельной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде и после выписки больного из стационара. Применение этой операции у больных перфоративной язвой желудка (исключение пилородуоденальная зона) ограничено существенной частотой малигнизации язвенного процесса. Ваготомии с вмешательством на язве и дренирующими операциями. Показания: осложненные длительно существующие язвы с локализацией в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперстной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка). Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара. Технически наиболее просты, эффективны и достаточно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с дренирующей желудок операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденостомией по Джабуле. Высоко специализированные хирургические отделения могут выполнять сложные варианты ваготомии и другие вмешательства на пилородуоденальной зоне. Противопоказаниями к применению этих вмешательств являются хроническая язва желудка и выраженный дуоденостаз. Больные относительно легко переносят ваготомию с дренирующей операцией. Однако объем операционной травмы при этих вмешательствах существенно больше, чем при ушивании. Поэтому крайне высокий операционный риск (старческий возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, распространенный перитонит и полиорганная недостаточность) является противопоказанием для применения, а возрастающая доступность современного медикаментозного лечения язвенной болезни с каждым годом сокращает необходимость выполнения ваготомии. Условиями успешного использования этого вида вмешательств являются соответствующая подготовленность хирургической бригады (умение выполнять различные варианты ваготомии и дренирующих операций) и лечащих врачей хирургического стационара (знание постваготомических расстройств, способов их профилактики, своевременной диагностики и лечения). Резекции желудка. В условиях специализированного стационара возможны пилоросохраняющие варианты. Показания при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, язвах пилородуоденальной зоны и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки очень ограничены, но практически те же, что и для ваготомии. Причина - резекция желудка относится к самым радикальным, но и самым травматичным способам лечения перфоративных язв. Противопоказания; общие (тяжелое состояние пациента, старческий возраст, выраженная сопутствующая патология), распространенные формы перитонита (начиная с фибринозно-гнойного) в поздних стадиях (с момента присоединения абдоминального сепсиса), наличие системных расстройств (в т.ч. гипопротеинемия), техническая невыполнимость вмешательства. Условия применения: подготовленность оперирующей бригады (техническое умение выполнять указанные операции) и лечащих врачей (знание пострезекционных расстройств). Минимально инвазивные технологии в лечении перфоративных язв. Видеолапароскопическое ушивание прободной язвы + санация брюшной полости. Рекомендуемый вариант хирургического пособия при наличии соответствующего оборудования, аппаратуры и подготовленной бригады хирургов. Противопоказаниями к видеолапароскопическому ушиванию являются общие противопоказания к напряженному пневмоперитонеуму, крайне тяжелое состояние пациента, выраженные местные воспалительные изменения (большой язвенный инфильтрат, стеноз пилородуоденальной зоны, сочетание перфорации с желудочно-кишечным кровотечением, перфорация края гигантской или пенетрирующей язвы). Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости является распространенный гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок, множественные, выраженный спаечный процесс и абсцессы брюшной полости. Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы (ушивание язвы из мини-доступа + лапароскопическая санация брюшной полости). Также рекомендуемый вариант хирургического пособия. Он технически проще, быстрее и чаще удается при выраженных местных изменениях. Условиями применения являются также наличие специального оборудования, инструментов и соответствующая подготовка хирургов. Так же как и в предыдущем варианте операция завершается видеолапароскопической санацией брюшной полости (условия применения и противопоказания те же, что и приведенные в предшествующем разделе). Послеоперационный период: основными стандартами являются: при явлениях разлитого гнойного перитонита - фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, антибактериальная терапия, настойчивая противоязвенная терапия. Диагностика и лечение возможной хеликобактерной инфекции могут быть осуществлены амбулаторно после выписки пациента или проведены по укороченной схеме параллельно с послеоперационной реабилитацией в хирургическом стационаре. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация: 1. Среднее пребывание больных в стационаре 10 - 12 суток, снятие швов на 10 - 12 день. 2. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 - 6 суток. Тем не менее на 7 - 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, анализа мочи, рентгеноскопия желудка, снятие швов). КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. 4. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность. Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению: - рентгеновский аппарат; - аппарат для УЗИ; - фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой; - электрохирургический блок; - рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов; - вакуумаспиратор; - оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии; - желудочные зонды; - общехирургический набор инструментов; "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный"; - атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов; - линейные сшивающие аппараты; - хирургический набор "Мини-Ассистент" (базовая комплектация). Для специализированных стационаров. Желательно наличие оборудования и инструментов для: - эндовидеохирургии; - операций из мини-доступа, комплектация для операций на желудке. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ Оказание помощи на догоспитальном этапе. Все больные желудочно-кишечным кровотечением и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК". О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении "лежа". При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
