Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
Примечание: Тактика хирургического лечения острого холецистита, сопутствующего очаговому или распространенному панкреонекрозу с явлениями панкреатогенного шока (тяжелый панкреат, Атланта, 1992), приведена в разделе "острый панкреатит". Особенностью тактики лечения больных с вклиненным камнем БСДК, поступивших до развития тяжелого панкреатита, является рекомендация как можно раньше (в течение первых 2-х часов) разблокировать БСДК (ЭПСТ, холедохолитотомия) или осуществить наружную декомпрессию желчных путей (холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, трансабдоминальная холедохостомия). 3. Обтурационный (чаще гнойный) холангит (вторичный, чаще необтурационный) холецистит. Инфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока у больных с сохраненным желчным пузырем. Клиническая картина острого холецистита и механической желтухи дополняется присоединением системной воспалительной реакции и сепсиса. Содержимое желчного пузыря может быть гнойным, но глубокая деструкция стенки желчного пузыря встречается относительно редко. Перитонеальная клиника выражена слабо, реальная угроза перитонита возникает нечасто. Основная угроза для жизни - холангиогенный сепсис с развитием холангиогенных абсцессов печени, печеночной и полиорганной недостаточности, септического шока. Летальность при обтурационном гнойном холангите 30% и более. Хирургическое лечение предпочтительно начинать с трансдуоденальных процедур (если есть такая возможность). Трансабдоминальные вмешательства - метод резерва. Вмешательства следует проводить с предельной осторожностью, избегая повышения давления в протоках. При проведении прямой холангиографии (ЭПТ, ИОХГ) в нерасширенные протоки не следует вводить больше 5,0 мл контраста, фиброхолангиоскопия при наличии признаков тяжелого сепсиса нецелесообразна. После купирования острой окклюзии протоков, как правило, купируется и острый холецистит, что позволяет легче выполнить холецистэктомию в отсроченном порядке. При обтурационном гнойном холангите, сопровождающемся явлениями сепсиса, необходима системная терапия этого осложнения. Явления асептического шока целесообразно попытаться купировать перед операцией. При отсутствии выраженных системных дисфункций оправдано одномоментные хирургические вмешательства. Подобные операции требуют соответствующей технической оснащенности и участия наиболее опытных специалистов. 4. Синдром Мириззи. Острый (обтурационный гнойный) холангит, механическая желтуха, острый (обтурационный) холецистит. Наиболее редкий вариант патологических изменений, обусловленный одновременной острой окклюзией желчного пузыря и общего печеночного протока камнем в месте их соприкосновения. Основной патогенетический механизм - формирование на камне пузырно-холедохеального свища. Клинические проявления сочетают проявления острого (обтурационного) холецистита, гнойного (обтурационного) холангита и механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование в виде монотехнологий малоэффективны. Возможно их использование в комбинации с применением чрескожных чреспеченочных и трансабдоминальных операций. Рекомендуемая тактика - неотложное трансабдоминальное вмешательство из мини-доступа. При отсутствии условий или навыков - традиционная операция из широкого доступа. Ключевой момент вмешательства - поперечное пересечение желчного пузыря на уровне шейки без попытки его отделения от гепатодуоденальной связки и гепатикохоледоха. При наличии свища такая попытка неизбежно приведет к обширному дефекту в стенке протока, закрыть который не удастся! Пересечение желчного пузыря поперек позволяет уточнить анатомические взаимоотношения изнутри, безопасно удалить тело и дно желчного пузыря, извлечь камень из пузырно-холедохеального свища, через него установить в гепатикохоледох Т-образный дренаж и закрыть дефект наложением швов на остатки шейки желчного пузыря выше и ниже дренажной трубки. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Этапный подход целесообразен у наиболее тяжелой части пациентов при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис, перитонит, септический шок), в технических (плотный инфильтрат, сложные анатомические варианты анатомии) или тактически трудных (ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков) ситуациях. Предпочтение должно отдаваться наименее инвазивным вариантам вмешательства с наименьшим риском серьезных осложнений. Традиционная операция из широкого лапаротомного доступа, вследствие своей травматичности, у этой категории больных должна рассматриваться как "операция отчаяния". Первым этапом такого лечения является купирование ургентного процесса путем деблокады зоны окклюзии. Желательно наружное отведение содержимого из блокированного желчного пузыря и внутреннее (ЭПТ) - из блокированных протоков. Применяется, как декомпрессия, так и дренирование блокированных отделов билиарного тракта. ОСТРЫЙ (ОБТУРАЦИОННЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ Целью декомпрессии является эвакуация жидкой части содержимого и ликвидация гипертензии. Достигают этого обычно использованием устройств с капиллярным внутренним просветом (специальные тонкостенные иглы, капиллярные трубчатые устройства из пластмасс). При навигационных тонкоигольных пункциях воспаленного желчного пузыря пассивное отхождение содержимого требуется дополнять активной аспирацией содержимого. В последующем воспалительная экссудация в просвет какое-то время продолжается, что требует тщательного наблюдения за течением холецистита, брюшины и окружающих органов. В части случаев требуются повторные пункции. Использование капиллярных трубок для дренирования недостаточно эффективно. Следует иметь в виду, что они способны обеспечить спонтанный отток лишь наиболее жидкой части отделяемого. Наличие вязкого гноя, хлопьев фибрина, детрита и других включений приводит к эпизодической блокаде оттока и недостаточной эффективности вмешательства. Пункционная катетеризация желчного пузыря (так называемая "пункционная микрохолецистостомия") не предполагает фиксации катетера в просвете желчного пузыря и герметизации дренирующего канала, опасна риском миграции катетера в свободную брюшную полость и подтекания содержимого в брюшную полость. Рекомендуемой операцией является формирование холецистостомы хирургическим путем на дренаже достаточного диаметра, обеспечивающей декомпрессию желчного пузыря и адекватное дренирование его содержимого через канал, надежно отграниченный от брюшной полости. При установке дренажа в просвет желчного пузыря следует иметь в виду, что, после дренирования размеры пузыря уменьшатся, и конец дренажа может вклиниться в шеечный отдел, блокируя отток желчи из протоков. Правильно установленный дренаж должен заканчиваться в теле желчного пузыря. ВТОРИЧНЫЙ (КАТАРАЛЬНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ Наиболее целесообразно транспапиллярное разрешение механической желтухи (ЭПТ, ЭПСТ, НБД). Желчный пузырь обычно не требует срочной декомпрессии или дренирования после ее разрешения. При отсутствии технической возможности можно рекомендовать одновременное вмешательство на желчном пузыре и протоках из мини-доступа (холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия, холедохостомия). Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках при реализации этапного лечения - их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 - 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 - 4/5 просвета дренируемого протока). У наиболее тяжелых пациентов можно ограничиться холецистотомией. Эмпиема желчного пузыря при гнойном холангите, в том числе возникающая в результате из окклюзии камнем в свище между желчным пузырем и общим печеночным протоком (синдром Мириззи), в качестве первого этапа помощи требуют наружного дренирования и желчного пузыря и блокированной части протоков. Наиболее безопасным способом разрешения гнойного холангита следует считать ЭПТ. Холангиографию при этом следует выполнять с осторожностью, избегая повышения давления в желчных протоках, объем вводимого рентгеноконтрастного раствора следует ограничивать (5,0 мл). Метод резерва - одновременная операция на желчном пузыре и протоках из мини-доступа (холецистостомия + холедохостомия). Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благоприятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств. Для дренирования протоков может быть также использована чрескожная чреспеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 - 3 мм. Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубления системных дисфункций). Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекает только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры. Второй этап: При сохраненном желчном пузыре и оставшейся патологии протоков - плановая одномоментная трансабдоминальная операция (мини-доступ, видеолапароскопия или открытая операция) или эндоскопическая папиллотомия с последующей трансабдоминальной холецистэктомией (видеолапароскопия, мини-доступ, открытая операция). При планировании холецистэктомии вторым этапом после ЭПТ следует учитывать существенный риск инфицирования желчного пузыря и возникновения острого холецистита в результате потери автономности билиарного тракта. При отсутствии выраженных воспалительных изменений в желчном пузыре и печеночной недостаточности целесообразна ранняя холецистэктомия через 2 - 3 дня после разрешения желтухи. При удаленном желчном пузыре и необходимости продолжения санации протоков - чресфистульное удаление конкрементов через 3 - 4 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллотомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия или повторное открытое вмешательство на протоках из широкой лапаротомии. Реализацию 2-го этапа лечения у больных обтурационным гнойным холангитом целесообразно откладывать на 2 - 3 месяца после его купирования. ЛИКВИДАЦИЯ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА И ИЗМЕНЕНИЙ БСДК, ВЫЯВЛЕННЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чресфистульное удаление камней) лучше завершать после улучшения состояния пациента в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудованием и специалистами. ПАЛЛИАТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оправдано у ограниченного числа крайне тяжелых пациентов, для которых холецистэктомия даже в плановом порядке представляет серьезную угрозу для жизни. Рекомендуемый объем неотложного вмешательства при остром (обтурационном) холецистите - холецистостомия (мини-доступ, лапароскопия) с полным удалением камней из желчного пузыря во время операции или через свищ. В ряде ситуаций можно ограничиться тонкоигольными пункционным санациями желчного пузыря под УЗ-навигацией. Рекомендуемый объем вмешательств при обтурации протоков - ЭПТ. При этом следует учитывать повышенный риск развития острого холецистита у больных с разрушенным сфинктерным аппаратом БСДК и сохраненным желчным пузырем. Послеоперационный период: Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации. Швы снимают на 7 - 10 сутки после любого способа холецистэктомии. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация. Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэктомии 10 - 12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности - 30 - 45 дней. При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, мини-доступ) в 2 - 4 раза меньше, чем после открытой операции. В случае ранней выписки на 7 - 8 сутки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспособности - 14 - 21 день. Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным Приказом МЗ РФ и ФСС РФ N 190/355 от 14.09.01). Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению: - аппарат УЗИ; - фиброгастродуоденоскоп; - рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов; - электрохирургический блок; - операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии; - вакуумаспиратор; - рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной; - общехирургический набор инструментов; - "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный"; - атравматические нити для наложения швов на желчные протоки; - латексные Т-образные дренажи; - средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов на холедохе (типа "Тахокомб"); - комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии; - набор инструментов для операций из мини-доступа (например, комплектация "Мини-Ассистент" для операций на желчном пузыре и протоках). Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100000 населения: - холедохоскоп; - эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии); - манипуляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии; - рентгеновский аппарат с ЭОУ. Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник: - диагностический фиброхолангиоскоп; - манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков; - хирургическая лупа с 2,5 - 4-кратным увеличением; - контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов; - наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования; - КТ (спиральный многосрезовый); - МРТ с программным обеспечением для холангиографии; - оборудование и расходные материалы для УЗИ дистального отдела общего желчного протока в процессе фибродуоденоскопии. ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ Шифр МКБ 10 - К 83.0 Холангит - острое неспецифическое воспаление желчных протоков. Этиопатогенез. Под острым холангитом принято понимать любое острое воспаление желчных протоков. В части ситуаций это контактные (вторичные) изменения дистальных отделов протоковой системы, не требующие специального лечения (например, контактные изменения при остром холецистите). В других случаях холангит является следствием системных заболеваний и меняет свое течение симметрично с результатами его лечения. Однако, в тех случаях, когда острый холангит (присоединение инфекции) развивается на фоне обтурации протоковой системы любой этиологии, ситуация радикально изменяется. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
