Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
Специальные исследования: всем больным - исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного. Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). При тяжелом течении панкреатита (Тяжелый панкреатит, Атланта 1992) перед операцией (если сроки проведения дополнительных исследований не противоречат неотложному характеру помощи, в которой нуждается пациент): общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, СОЭ, тромбоэластограмма, фиибриноген, прокальцитониновый тест, общий белок и белковые фракции. Специальные исследования: общеклинические - исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным); верификация панкреонекроза и его осложений: - УЗИ (диагностика воспалительно-инфильтративных изменений, выявление камней в протоковой системе и при любом подозрении на калькулезный панкреатит и холестаз); - КТ (наиболее целесообразно исследование с болюсным контрастированием для выявления гнойных осложнений после появления их клиники. Ограничения: снижение рассчитываемой гломерулярной фильтрации до величин менее 45 мл/мин. выполнение КТ требует осторожности и консультации нефролога, а также медикаментозной подготовки к исследованию, а при снижении ГФ ниже 30 мл/мин. (примерный уровень сывороточного креатинина при этом 2,0 мг/дЛ или 176,8 ммоль/л внутривенное контрастирование считается противопоказанным)); - МРТ (исследование с внутривенным контрастированием и МР-холангиографией позволяет оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (при наличии желтухи), ЭКГ и рентгенографию легких (по клиническим показаниям). Интерпретация данных контрастно-усиленной КТ и оценка тяжести панкреатита по шкале Балтазара (Balthazar E.J.). КТ-индекс тяжести панкреатита по Балтазару: A. Железа не изменена - 0 баллов. B. Железа увеличена - 1 балл. C. Наличие перипанкреатического воспаления - 2 балла. D. Одно жидкостное скопление - 3 балла. E. Два и более жидкостных скопления - 4 балла. Степень некроза: < 30% паренхимы (2 балла); 30% - 50% паренхимы (4 балла); >50% паренхимы (6 баллов). Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть - 10 баллов, минимальная - 0 баллов. После констатации факта наличия у больного острого панкреатита основными задачами диагностического процесса становятся экспресс-диагностика степени системных нарушений (есть признаки панкреатогенного шока или нет), конкретного варианта изменений в поджелудочной железе (отечная форма или панкреонекроз), а также вовлеченности в патологический процесс забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО (НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО) ПАНКРЕАТИТА Клинико-анатомические варианты: - острый панкреатит, отечная форма (синонимы: острый отек поджелудочной железы; отечный панкреатит; острый панкреатит, отечная форма, острый интерстициальный панкреатит); - панкреонекроз. Очаговый - очаговый некроз ткани поджелудочной железы (панкреонекроз) и (или) очаговый некроз окружающей ее клетчатки (перипанкреонекроз). Распространенный - поражение 2 - 3 отделов поджелудочной железы. По течению заболевания: Умеренное течение (mild pancreatitis, Атланта 1992) - отечный панкреатит или очаговый панкреонекроз без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств. Тяжелое течение (severe pancreatitis, Атланта 1992) - очаговый или (чаще) распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока и системными расстройствами. Основные осложнения панкреонекроза: Забрюшинная клетчатка (основные формы панкреатогенной агрессии - отек, некроз, инфильтрат, абсцесс, флегмона). Выделение степени распространенности зон панкреатогенной агрессии приобретает особое значение при использовании внебрюшинных малых доступов для их внебрюшинного дренирования и последующих программных санаций. Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому. S1 - левый верхний квадрант. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Как правило, она вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области, дополнительно к бурсооментостомии. Места возможных повреждений брюшины в левом боковом канале брюшной полости через несколько дней отграничиваются от свободной брюшной полости, что создает условия для безопасной санации гнойной полости через обе раны (бурсооментостома и контрапертура). S 2 - левый нижний квадрант. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S 1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделения всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области. D 1 - правый верхний квадрант. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть трудно достижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области. Через несколько дней подпеченочное пространство отграничивается сращениями от свободной брюшной полости и формируемое пространство становится пригодным для программных санаций. D 2 - правый нижний квадрант. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D 1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделения всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области. Брюшная полость (оментобурсит, перитонит). Прочие (механическая желтуха, пилетромбоз, гастростаз, аррозивное кровотечение, др.). Этапность развития панкреонекроза: Панкреатический шок (периоды гемодинамических нарушений и ферментной токсемии, В.С. Савельев), прорыв и распространение панкреатического секрета, местный отек и некробиоз тканей, резорбция активированных ферментов, токсинов и биологически активных веществ, острая полиорганная недостаточность. Асептический некроз (период стихания первичной интоксикации и отграничения некрозов, стабилизация состояния пациента, мнимое благополучие). Основные пути эволюции асептического некроза: обратное развитие; инфильтрат (асептический); формирующаяся киста (панкреатогенная коллекция экссудата); инфицирование. Однако, факт инфицирования еще не означает неизбежности нагноения! Инфицированный некроз (отек, некроз и инфильтрация тканей в зонах панкреатогенной агрессии, участки инфицированных и неинфицированных некрозов - ухудшается состояние больного, появляются клинико-лабораторные признаки инфицирования, возможно присоединение системной воспалительной реакции, сепсиса, рецидив полиорганной недостаточности). Основные пути дальнейшей эволюции тяжелого инфицированного панкреатита: - отграничение и резорбция очагов инфицированного некроза без развития гнойных осложнений; - инфицированный (микроабсцедирующий) панкреатогенный инфильтрат (выраженная плотная инфильтрация тканей поджелудочной железы и окружающих тканей, отграничивающая участки инфицированных и неинфицированных некрозов с микроабсцессами. Из-за тканевой гипертензии и значительности резорбирующих поверхностей характерны тяжелое состояние больного, признаки системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности); - панкреатогенный абсцесс (формирующаяся киста с нагноением или отграниченный капсулой гнойник). Состояние пациента чаще удовлетворительное или средней тяжести, субфебрилитет, лабораторные признаки воспаления, генерализация инфекционного процесса и ПОН не характерны, но возможны; - панкреатогенная флегмона (диффузное нагноение клетчатки). Диффузное гнойное пропитывание, чередующееся с очагами гнойного расплавления, еще не инфицированными некрозами, отеком и неизмененными участками тканей. Характерны рецидив тяжелого состояния пациента, тяжелый абдоминальный сепсис или септический шок, развернутая полиорганная недостаточность. Исходы: - выздоровление; - киста поджелудочной железы (осложнения - нагноение, механическая желтуха вследствие сдавление холедоха, гастро- или дуоденостаз, контактное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, аррозивное кровотечение в полость кисты с возникновением ложной аневризмы и ее осложнениями, спонтанный разрыв с прорывом в брюшную полость); - наружный панкреатический свищ; - хронический индуративный (калькулезный) панкреатит, в том числе в сочетании с кистой или наружным свищом поджелудочной железы (чаще возникает в результате Рубцовых стриктур и грубых деформаций панкреатических протоков) и его осложнения: механическая желтуха (сдавление холедоха), дуоденостаз (сдавление ДПК), кахексия, асцит. Предельный срок нахождения больного в приемном покое 2 часа. Если наличие острого панкреатита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика тяжелых форм острого панкреатита. При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы панкреатита и всех выявленных на этот момент осложнений. Основой верификации тяжелого панкреатита являются признаки панкреатогенного шока. Диагноз панкреонекроза может быть сформулирован без операции на основе высокого уровня гиперамилаземии (свыше 100 г/ч.л), синдромов перионизма и воспалительного ответа (SIRS), результатах экстренного УЗИ (КТ, МРТ). При сомнении в форме панкреатита и его дифференциальной диагностике с другими заболеваниями показана экстренная диагностическая лапароскопия. Формулировка развернутого диагноза, примеры: Острый панкреатит, отечная форма. Очаговый панкреонекроз (умеренное течение). Перипанкреатический инфильтрат. Острый панкреатит, тяжелое течение. Распространенный асептический панкреонекроз. Серозный отек клетчаточных пространств Dl, S1. Панкреатогенный шок. Распространенный инфицированный панкреонекроз (тяжелое течение). Гнойный оментобурсит. Обширная забрюшинная панкреатогенная флегмона SI, S2. Тяжелый абдоминальный сепсис. ПОН. ЛЕЧЕНИЕ Острый панкреатит, отечная форма (mild pancreatitis, Атланта 1992): Хирургическое лечение нецелесообразно. Голод. Назогастральный зонд. Холод на живот. Ненаркотические анальгетики. Спазмолитики. Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы) и обладающие антипротеазным эффектом (эпсилонаминокапроновая к-та). Критерий эффективности - выраженный положительный эффект через 6 - 8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток. В противном случае речь идет о изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании. ОЧАГОВЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ Без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств (умеренное течение - mild pancreatitis, Атланта 1992). Госпитализация в хирургическое отделение. При отсутствии осложнений оперативное лечение нецелесообразно. Голод. Назогастральный зонд. Холод на живот. Ненаркотические анальгетики. Спазмолитики. Инфузионная терапия в объеме 20 - 30 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, сандостатин, октреотид) и обладающие антипротеазным эффектом, пероральное назначение панкреатических ферментов. Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (см. приложения). Профилактика тромбоэмболических осложнений (см. приложения). Антацидные препараты; средства, снижающие желудочную секрецию, и профилактика гастродуоденальных кровотечений. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Очаговый или распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами - severe pancreatitis, Атланта, 1992. Тяжесть клинических проявлений острого (деструктивного) панкреатита в наибольшей степени определяется распространенностью зоны панкреатогенной агрессии по забрюшинной клетчатке и интенсивностью резорбции ее продуктов, а не обширностью некроза поджелудочной железы. Панкреатогенный шок. 1. Немедленное начало адекватного лечения (лучше с момента поступления в приемный покой). 2. Срочная госпитализация из приемного покоя в ОРИТ. 3. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств, назогастральный зонд. 4. Антисекреторная терапия: атропин, спазмолитики, H2 - блокаторы или блокаторы водородной помпы, сандостатин или октреотид 100 - 250 мкг п/к 3 раза в день, пероральное назначение панкреатических ферментов. 5. Профилактика тромбоэмболических осложнений (см. приложения). 6. Возможно более ранняя нутритивная поддержка. Предпочтительна эндоскопическая установка назоинтестинального зонда для энтерального питания. Успех лечения во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении тяжелого панкреатита с момента поступления в хирургический стационар. В период панкреатогенного шока лапаротомия, марсупиализация и люмботомия, предпринятые в целях предотвращения прогрессирования панкреонекроза, существенно ухудшают состояние больного и увеличивают частоту гнойных панкреатогенных осложнений. Эффективность ранних минимально инвазивных вмешательств на неинфицированных клетчаточных пространствах и их наружное дренирование при панкреатогенном шоке не доказана, но их применение повышает риск гнойных осложнений. Диагностическая лапароскопия в этот период показана для верификации тяжелого панкреатита (при неэффективности менее инвазивных методик) и дифференциальной диагностики с другими ургентными заболеваниями. При этом обязательно исследование перитонеального экссудата на активность амилазы. Лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного перитонита, холецистостомию при механической желтухе, лапароскопическую фенестрацию забрюшинной клетчатки при ее серозном отеке (признаки инфицирования - противопоказание к фенестрации), марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите целесообразнее выполнять в неотложном порядке после адекватной предоперационной подготовки. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
