АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ
Преимущественно консервативная терапия.
После улучшения состояния, компенсации органных и системных дисфункций пациент может быть переведен из ОРИТ в хирургическое отделение.
Продолжение антибиотикопрофилактики инфицирования некрозов и синдромной терапии.
Показаниями к хирургическому лечению (пункция под УЗИ или КТ, видеолапароскопия, мини-доступ, открытая операция) острых парапанкреатических коллекций экссудата (формирующихся кист) являются их осложнения: выраженный болевой синдром, экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, портальная гипертензия), кровотечение, перфорация в брюшную полость.
Инфицированный панкреонекроз.
Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки происходит у значительной части больных тяжелым панкреатитом и в ранние сроки, однако гнойные осложнения возникают не у всех. Основная задача хирургической тактики лечения в этот период, наряду с интенсивной (синдромной) терапией и протезированием органных дисфункций, - профилактика развития гнойных осложнений.
Желательна верификация факта инфицирования очагов некроза (тонкоигольная навигационная пункция и биопсия).
Диагностика (критерии, посевы крови, мочи, мокроты), мониторинг и лечение сепсиса.
Мониторинг (ежедневно с балльной оценкой) и лечение органных дисфункций.
Адекватная антибактериальная терапия, целью которой является (см. приложение N 12).
Нутритивная поддержка (см. приложение N 13).
Борьба с гипергидратационным синдромом. Предшествовавшие этапы многодневной интенсивной терапии тяжелого панкреатита, как правило, требовали и сопровождались инфузиями больших объемов жидкости. Возникающая гипергидратация в последующем становится самостоятельным фактором, способным вызывать или усугублять расстройства гемодинамики, дыхания и т.п. Кроме того, избыточная жидкость, депонирующаяся в клетчаточных пространствах, в значительной степени затрудняет отграничению очагов инфицирования и способствует распространению инфекции.
Попытки ранних дренирующих операций на клетчаточных пространствах (по поводу инфицированного некроза) не снижают общей летальности по сравнению с консервативной терапией (отказ от дренирования при инфицированном некрозе до возникновения абсцессов и флегмон), но сопровождаются большей частотой нагноений.
Способов эффективного хирургического лечения инфицированного панкреонекроза до возникновения гнойных осложнений не существует. Показанием к хирургическому лечению являются его осложнения; перитонит, в том числе инфицированный оментобурсит <*>, формирующиеся инфицированные кисты, экстраорганные сдавления внепеченочных желчных путей, желудка, ДПК и т.п.
--------------------------------
<*> При инфицированном оментобурсите рекомендуется наружное дренирование сальниковой сумки из мини-доступа.
Обратное развитие очагов инфицированного некроза в результате консервативного лечения является наиболее благоприятным вариантом его эволюции.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФИЦИРОВАННОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА
Основой тактики хирургического лечения осложнений инфицированного панкреонекроза является их дифференциальная и топическая диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ).
Инфицированный (микроабсцедирующий) панкреатогенный инфильтрат. Целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры (по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю.
Значительных полостей в таком инфильтрате нет, попытки его разделения хирургическим путем малоэффективны, но неизбежно приводят к повреждениям вовлеченных в него сосудов, полых и паренхиматозных органов.
Панкреатогенный абсцесс. При панкреатогенном абсцессе имеется объединенная гнойная полость с плотными стенками. Имеются вполне благоприятные условия для эффективного дренирования очагов нагноения хирургическим путем. Интенсивная терапия в большинстве наблюдений не требуется.
Предпочтительным является использование минимально инвазивных хирургических технологий.
При небольших (до 3 - 5 см) абсцессах, не содержащих секвестров достаточно их одномоментного опорожнения с помощью навигационных тонкоигольных пункций под контролем УЗИ или КТ.
При средних по величине абсцессах (5 - 7 см), не содержащих секвестров лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием одним или несколькими перфорированными дренажами.
При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах рекомендуется использовать открытые методы дренирования - мини-доступ или традиционные операции.
Панкреатогенная флегмона. Представляет собой более или менее обширную зону нагноения в клетчаточных пространствах с множественными перегородками, в которой области воспаления и некробиоза перемежаются с очагами стерильного, инфицированного и подвергающегося гнойному расплавлению некроза.
Показаны вскрытие, дренирование и программная санация всей пораженной части забрюшинной клетчатки с соблюдением общих правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров, программные санации до ее полного очищения.
В качестве местного лечения можно рекомендовать промывания гнойной полости 0,5% диоксидином (разовый объем не более 140 мл) и рыхлое тампонирование салфетками, пропитанными 1% диоксидином.
При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.
S1. Минимально инвазивное дренирование забрюшинной клетчатки левого верхнего квадранта рекомендуется выполнять из 2-х мини-разрезов: 1 - в левом подреберье в проекции желудочно-ободочной связки (бурсооментостомия) и контрапертуры в левой поясничной области. Тупым путем с помощью инструментов, кольцевого ранорасширителя и ретроперитонеоскопа разделяют перемычки в гнойной полости.
S1 + S2. При распространении флегмоны вниз в левой подвздошной области внебрюшинно выполняют дополнительный разрез. Перегородки разделяют рукой через нижний доступ, формируя слева от позвоночника единую гнойную полость от диафрагмы до таза. Объединенную полость дренируют сквозными перфорированными дренажами из всех 3-х разрезов.
D1. Забрюшинную флегмону, расположенную в правом верхнем квадранте забрюшинной клетчатки, дренируют также из двух разрезов: 1 - в правом подреберье по среднеключичной линии (вскрытие клетчатки через подпеченочное пространство с элементами мобилизации головки поджелудочной железы по Кохеру).
D1 + D2. Правостороннюю забрюшинную флегмону, распространившуюся сверху на правый нижний квадрант дренируют аналогично левосторонней локализации из дополнительного внебрюшинного доступа в правой подвздошной области.
Основаниями для каждой последующей санации предпочтительно должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации); ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (санация по требованию).
При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения возможно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими программными санациями традиционным способом.
ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:
Первый этап - купирование панкреатогенного шока и ведение больных с асептическим панкреонекрозом.
Основная задача - возможно более ранняя госпитализация больного в ОРИТ ближайшего хирургического стационара, где осуществляется интенсивная терапия панкреатогенного шока <*>.
--------------------------------
<*> При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:
Предпочтительным является консервативное лечение.
Ошибочное выполнение широкой лапаротомии в периоды шока и асептического течения некроза существенно ухудшает состояние больных, увеличивает риск инфицирования и снижает возможности использования в последующем минимально инвазивных технологий.
Возможности консервативного лечения в любом ОРИТ, прошедшем государственное лицензирование и аккредитацию, достаточны для оказания такой помощи.
Больной в период панкреатогенного шока, как правило, нетранспортабелен.
После купирования шока наступает улучшение, что позволяет перевести больного в хирургическое отделение этого же стационара для лечения асептического панкреонекроза.
Лечение осложнений асептического некроза (формирующиеся кисты, механическая желтуха, аррозии желудочно-кишечного тракта) при необходимости могут быть продолжены в условиях межмуниципального центра.
Второй этап - лечение гнойных осложнений.
Основой ведения больных на этом этапе является комплексная интенсивная терапия с протезированием витальных функций, топическая диагностика формирующихся осложнений, их адекватное дренирование и программная санация с помощью минимально инвазивных вмешательств.
Рецидив ПОН требуют повторной госпитализации в РАО и продолжения (или перевода в РАО межмуниципального центра).
Присоединение гнойных осложнений диктуют целесообразность перевода больного в межмуниципальный или областной стационар.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента.
Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ и эпидуральной блокадой (при наличии показаний).
При выполнении перевязок, холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств требуется общая анестезия. Возможно использование местной анестезии.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация:
Средние сроки стационарного лечения больных легким панкреатитом рекомендуется не превышать 3 - 5 дней, очаговым панкреонекрозом без очаговых последствий - 7 - 14 дней, панкреатогенным инфильтратом - 14 - 20 дней, панкреатогенным абсцессом - 24 - 28 дней, панкреатогенной флегмоной: малоинвазивное дренирование и программные санации - 35 - 40 дней, вскрытие и санации из широких разрезов - 50 - 60 дней.
Критерии выписки из стационара больных тяжелым панкреатитом: удовлетворительное состояние, нормализация температуры тела и данных лабораторных исследований, восстановление энтерального питания, очищение операционных ран.
Амбулаторное долечивание должно предполагать лечебное питание, заместительную терапию ферментами, назначение H2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы и спазмолитиков.
Через 6 - 8 месяцев после перенесенного панкреонекроза больной должен быть исследован на предмет хронического индуративного панкреатита, стриктур протоков и кист поджелудочной железы.
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:
- аппарат УЗИ;
- фиброгастродуоденоскоп;
- рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;
- электрохирургический блок;
- операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
- вакуум-аспиратор;
- общехирургический набор инструментов; "комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный";
- атравматические нити;
- комплект оборудования и инструментов для диагностической и манипуляционной лапароскопии (видеолапароскопии);
- набор инструментов для операций из мини-доступа (комплектация "Мини-Ассистент" для операций на желчном пузыре и протоках).
Дополнительное оборудование для специализированных центров:
- аппараты УЗИ, КГ, МРТ;
- инструменты и расходные материалы для навигационных пункций и пункционного дренирования под контролем фиброгастродуоденоскопии, УЗИ, КТ, МРТ;
- набор инструментов для операций из мини-доступа (комплектация "Мини-Ассистент" для операций на желчном пузыре и протоках, ретроперитонеоскоп).
ЯЗВА ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА,
ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ
Шифр МКБ 10 - К 25, К 26, К 28
Определение - ургентное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающееся в разрушении стенок указанных органов язвенным процессом и возникновении сообщения их просвета с брюшной полостью или забрюшинным пространством.
Классификация:
1. По этиологии: язвенная болезнь, язвы хронические и острые.
2. По локализации перфорации: желудок, пилородуоденальная зона, 12-перстная кишка, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. По наличию сочетания перфорации язвенного процесса с кровотечением, стенозом, пенетрацией, малигнизацией.
4. По типу перфорации: в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, в забрюшинное пространство, прикрытая перфорация.
5. Осложнения: перитонит (см. раздел "перитонит"), забрюшинная клетчатка (абсцесс, флегмона), оценка полиорганной недостаточности в баллах.
Оказание помощи на догоспитальном этапе.
Все больные желудочно-кишечными перфорациями и подозрением на наличие этой патологии подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.
При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК".
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Обоснованное подозрение на возникновение перфорации является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар, имеющий соответствующую лицензию и аттестованный персонал для оказания неотложной хирургической помощи.
Больные перемещаются и транспортируются в положении лежа.
Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания эвакуируют желудочное содержимое.
При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия.
Основные задачи экстренной диагностики в хирургическом стационаре.
Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции.
Необходимо стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок; пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК).
Следует выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом - исключает возможность простого ушивания перфоративного отверстия. Прободение гигантской пенетрирующей язвы существенно меняет прогноз и требования к объему операции.
|
