Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
| Этиология и классификация. Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающемся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия для кровотока причины портальной гипертензии могут быть классифицированы как подпеченочные (тромбоз селезеночной вены, наружное сдавливание воротной вены), внутрипеченочные (цирроз печени, хронический активный гепатит, гепатоцеллюлярная карцинома) и надпеченочные (тромбоз печеночных вен, поражение трехстворчатого клапана). Эпидемиология. К моменту установления диагноза примерно у 30% больных с циррозом имеются ВРВП. Приблизительно через 10 лет количество этих пациентов достигает 90%. Риск смерти пациентов от первого кровотечения составляет 20% в течение 6 недель наблюдения, в то же время в 40% случаев кровотечение прекращается спонтанно. Кровотечение из ВРВП - это наиболее частое летальное осложнение цирроза печени. Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени: Пациенты класса "A" по шкале Чайлд-Пью; в 40% случаев имеются ВРВП. Пациенты класса "C" по шкале Чайлд-Пью: в 85% случаев имеются ВРВП. У некоторых пациентов развитие ВРВП и кровотечение может возникать на ранних стадиях заболевания, даже при отсутствии цирроза. Пациенты с гепатитом C и мостовидным фиброзом: в 16% случаев имеют ВРВП. Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода (Paquet). 1 степень: единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются). 2 степень: единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции остаются четко выраженными. Сужение пищевода отсутствует. Нет истончения эпителия на венах. 3 степень: отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуфляции воздуха. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. 4 степень: просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуфляции воздуха. Эпителий над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА ВСЕМИРНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Минимум диагностических исследований для исключения факта кровотечения: Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность АЛТ, АСТ, ЩФ, анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка). Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела, выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом (в том числе отмывание до "чистой воды", как подготовка к ФГДС), пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного: Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза и креатинин), общий белок и альбумин крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость, ПТИ (при наличии технической возможности - МНО, АЧТВ, процент протромбина по Квику, фибриноген по Клаусу), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Специальные исследования: - общеклинические: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям); - установление или исключение факта кровотечения: выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС; - верификация цирроза, портальной гипертензии и оценка источника кровотечения: УЗИ, ФГДС, при наличии технической возможности и условий для проведения эндоваскулярных процедур - КТ или прямая ангиография (портография); - лабораторные критерии тяжести кровопотери (см. кровоточащую язву). Оказание помощи на догоспитальном этапе. Все больные желудочно-кишечным кровотечением и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ "ТЦМК". К мероприятиям первой врачебной помощи относятся: инфузионная терапия (с целью возмещения дефицита ОЦК), при клинических признаках портальной гипертензии введение вазоконстрикторов (вазопрессин и его синтетические аналоги - терлипрессин (реместип)) в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг. Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении "лежа". При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом. Лечение. Особенности интенсивной терапии и предоперационной подготовки (в том числе для проведения минимально инвазивных вмешательств). При остром или массивном кровотечении во избежание бронхиальной аспирации крови может потребоваться трахеальная интубация. Стабилизация гемодинамики - показана инфузионная терапия, затем - коррекция кровопотери. Трансфузия эритроцитарной массы показана при уровне гемоглобина ниже 70 - 80 г/л или уровне гематокрита ниже 32 - 34%. Препараты, корригирующие коагулопатию (нативная плазма, тромбоцитарная масса), - по данным коагулограммы. Специальные гемостатические мероприятия. При ведении пациентов с варикозным расширением вен ЖКТ и кровотечением рекомендуются следующие варианты лечения: - гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии (остановившееся кровотечение с угрозой рецидива); - блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore (см. Приложение N 14); - эндоскопический гемостаз; - чрескожное чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода (при наличии технической возможности); - TIPS - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (при наличии технической возможности); - хирургическое вмешательство. Гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии в виде применения вазоконстрикторов (вазопрессин, терлипрессин), вазодилятаторов и констрикторов нижнего пищеводного сфинктера наиболее оправдана у больных с остановившимся кровотечением и высоким риском рецидива. Может применяться в качестве помощи больным с продолжающимся кровотечением в виде фоновой терапии, неудаче или неэффективности тампонады источника кровотечения зондом-обтуратором. Фармакотерапия соматостатином (аналогами) эффективна для прекращения кровотечения, по меньшей мере, временно, у значительной части пациентов. Соматостатин может быть более эффективен, чем его аналог окреотид. Около 30% больных не отвечают на терапию бетта-блокаторами снижением ГВПД, несмотря на адекватную дозировку. Комбинированная терапия вазоконстрикторами и вазодилятаторами приводит к синергическому эффекту в уменьшении портального давления. Изосорбид 5-мононитрат в сочетании с бетта-блокаторами показал дополнительную эффективность в снижении портального давления особенно у пациентов, не ответивших на монотерапию бетта-блокаторами. Тем не менее, этот положительный эффект может быть нивелирован отрицательным воздействием на функцию почек и показатель долгосрочной смертности, особенно у пациентов старше 50 лет. Следовательно, стандартное применение комбинированной терапии не рекомендуется. Блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore является наиболее целесообразным экстренной средством помощи больным с продолжающимся кровотечением. Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов - тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2% раствора промедола). Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см3 (только не воду!) и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем. Пищеводный баллон раздувают воздухом небольшими порциями, первоначально 60 см3, в последующем, - по 10 - 15 см3 с интервалом в 3 - 5 минут. Соблюдение этих условий необходимо для того, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят обычно до 80 - 100 см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение. После того как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое и тщательно промывают желудок холодной водой до "чистой воды". Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду. Если желудок действительно отмыт от старой крови, то ее появление свидетельствует о рецидиве кровотечения. ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОКОНСТРИКТОРОВ
Снижению портального давления способствует использование бетта-блокаторов, нитратов (глицеротринитрат 20 мг трансдермально на 24 часа или 40 - 70 мкг/мин внутривенно), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5 - 2 часа. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке еще в течение 24 часов для своевременного выявления рецидива кровотечения. При сомнении в правильности положения раздутых баллонов зонда рекомендуется обзорная рентгенография нижней половины грудной клетки с захватом верхней половины живота. При правильной установке желудочный баллон должен быть виден ниже диафрагмы, а пищеводный - в средостении. Эндоскопический гемостаз: Чаще используется в качестве меры профилактики рецидивов кровотечения. Существенно не повышает риска возникновения или прогрессирования энцефалопатии. 1 группа: эндоскопическая склеротерапия. Виды склерозантов: Производные жирных кислот (этаноламинолеат, морруат натрия). Синтетические вещества 0,5 - 2% полидоканол (этоксисклерон). Препараты различных групп (этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил (букрилат)). 2 группа: эндоскопическое лигирование (например, с помощью устройства HX-21L1, Olympus). 3 группа: облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (гистоакрил, букрилат, цианоакрилат). Чрескожное чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода. Также преимущественно используется в отсроченном порядке после остановки кровотечения для профилактики его рецидивов. Способ высокоэффективен, сопровождается меньшей частотой рецидивов по сравнению с эндоскопической окклюзией вен, энцефалопатия после эмболизации не возникает. Используется в качестве самостоятельного способа лечения или "моста" к трансплантации печени. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Чаще используется в отсроченном порядке. Высокоэффективный способ профилактики рецидивов кровотечения. "Мост" к трансплантации печени. После его выполнения существует значительный риск прогрессирования энцефалопатии, что требует диетотерапии и соответствующего лечения. Хирургическое лечение. Рекомендуемое вмешательство - операция Пациоры (поперечная гастротомия в субкардиальном отделе желудка, циркулярное прошивание и лигирование на значительном протяжении всех расширенных вен подслизистого слоя в зоне кардиально-пищеводного перехода). При отсутствии гиперспленизма или региональных форм портальной гипертензии удаление селезенки нецелесообразно. Абдоминальная операция усложняет последующую трансплантацию печени, но также может служить "мостом" к ее выполнению в последующем. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
