Для этих ситуаций характерно острое начало, наличие классических признаков "раннего" перитонита и септического шока. Тем не менее, тактика лечения подобных больных, в целом, должна соответствовать изложенной в данном разделе исходя из факта состоявшегося массивного обсеменения брюшной полости, клинически доказанной вирулентности микрофлоры и наличия септического шока, неизбежности возникновения перитонита и чрезвычайно высокой вероятности его тяжелого течения.
Предоперационная подготовка. Возможности предоперационной подготовки на фоне прогрессирующего перитонита ограничены. Поэтому она должна быть короткой (лучше не более 2 - 4 часов) и продолжаться лишь до стабилизации состояния пациента.
Основным механизмом формирования шоковой реакции у больных перитонитом является прорыв перитонеальной (септической) агрессии через кишечный и печеночный барьеры - продолжающаяся массивная транслокация микроорганизмов, резорбция бактериальных токсинов, метаболитов и медиаторов воспаления.
Поэтому первичное хирургическое пособие следует рассматривать как элемент противошоковых мероприятий. Это означает, что управлять лечебным процессом на этом этапе должен реаниматолог, который должен определять продолжительность предоперационной подготовки, время начала операции, ее продолжительность и травматичность.
Действия хирурга, в первую очередь, должны быть направлены на снижение интенсивности бактериальной транслокации и гнойно-септической перитонеальной резорбции, достаточное для медикаментозного купирования шока. Для этого в большинстве наблюдений достаточно широко открыть брюшную полость (давление в ней и расположенных там органах сравняется с атмосферным, что резко снизит интенсивность всех видов резорбции), осторожно аспирировать перитонеальный выпот (без промывания) и изолировать источник перитонита от свободной брюшной полости (например, наложить временные швы на дефект).
У больных послеоперационным перитонитом эффективность противошоковых мероприятий можно существенно повысить, снять швов с лапаротомной широким разведением ее краев.
При выполнении абдоминальной операции на фоне шока следует помнить, что любые манипуляции с воспаленными тканями сами по себе разрушают последние барьеры, способствуя резкому ухудшению состояния пациента ("драматическая транслокация" микроорганизмов и токсинов из просвета кишечника и воспаленных тканей брюшной полости по Е.Г. Григорьеву). Поэтому первичное хирургическое пособие, предпринимаемое на фоне септического шока, должно быть минимальным по травматичности продолжительности (лучше не более 20 - 30 минут).
По предложению реаниматолога операция в любой момент может быть прекращена или приостановлена для продолжения общей программы противошоковых мероприятий.
Учитывая вынужденно недостаточный объем первичного хирургического пособия, следующую более полноценную санацию брюшной полости рекомендуется предпринимать не позднее 12 - 24 часов после выведения больного из шокового состояния.
Общую программу хирургических мероприятий - полноценную санацию брюшной полости (промывание брюшной полости, выполнение контрапертурных разрезов и т.п.), окончательное вмешательство на источнике перитонита и других органах (интубация кишечника, холецистэктомия, удаление камней из протоков, формирование анастомозов, выполнение ваготомии и т.п.) - лучше реализовать постепенно в процессе выполнения последующих санаций по мере улучшения состояния пациента.
Следует также помнить, что преждевременное восстановления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки у подобных больных может привести к рецидиву септического шока. Исходя из этого, любые варианты ушивания брюшной стенки до окончательной ликвидации явления инфекционно-токсического шока крайне нежелательны.
Критериями адекватности предпринятых мероприятий и назначенной терапии является стабилизация состояния пациента и купирования явлений септического шока.
Далее, в случае успеха, лечебная тактика должна формироваться по принципам лечения перитонита, осложненного тяжелым сепсисом (см. предыдущий раздел).
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТА
Оценка тяжести состояния пациента по APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).
Система оценки APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ.
Показатель APACHE П складывается из 3-х составляющих <*>:
1. APS (acute physiology score) - сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.
2. Оценка возраста пациента (0 - 6 баллов).
3. Оценка сопутствующих заболеваний (2 - 5 баллов).
--------------------------------
<*> Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов.
ОЦЕНКА
APS (ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)
┌──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Показатели │ Баллы │
│ ├──────┬──────────┬─────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬──────────┬───────┤
│ │ +4 │ +3 │ +2 │ + 1 │ 0 │ +1 │ +2 │ +3 │ +4 │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│PC │>= 41 │39 - 40,9 │ │38,5 - 38,9│ 36 - 38,4 │34 - 35,9│ 32 - 33,9 │30 - 31,9 │>= 29,9│
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│АД СРЕД. │>= 160│130 - 159 │110 - 129│ │ 70 - 109 │ │ 50 - 69 │ │ >= 49 │
│(ММ РТ. СТ.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ПУЛЬС (В МИН.)│>= 180│140 - 179 │110 - 139│ │ 70 - 109 │ │ 55 - 69 │ 40 - 54 │ >= 39 │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ЧД (В МИН.) │>= 50 │ 35 - 49 │ │ 25 - 34 │ 12 - 24 │ 10 -1 │ 6 - 9 │ │ >= 5 │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ГЕМАТОКРИТ (%)│>= 60 │ │50 - 59,9│ 46 - 49,9 │ 30 - 45,9 │ │ 20 - 29,9 │ │ >= 20 │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ЛЕЙКОЦИТЫ │>= 40 │ │20 - 39,9│ 15 - 19,9 │ 3 - 14,9 │ │ 1-2,9 │ │ >= │
│(ТЫС./ММ3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│КРЕАТИНИН │>= 300│170 - 299 │130 - 169│ │ 50 - 129 │ │ <50 │ │ │
│(МКМОЛЬ/Л) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│НАТРИЙ │>= 180│160 - 179 │155 - 159│ 150 - 154 │ 130 - 149 │ │ 120 - 129 │111 - 119 │>= 110 │
│(ММОЛЬ/Л) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│КАЛИЙ │ >= 7 │ 6 - 6,9 │ │ 5,5 -5,9 │ 3,5 - 5,4 │ 3 - 4 │ 2,5 - 2,9 │ │ > 2,5 │
│(ММОЛЬ/Л) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│PH │>= 7,7│7,6 - 7,69│ │7,5 - 7,59 │7,33 - 7,49│ │7,25 - 7,32│ 7,15 - │> 7,15 │
│АРТЕРИАЛЬНОЙ │ │ │ │ │ │ │ │ 7,24 │ │
│КРОВИ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│HCO3 │>= 52 │41 - 51,9 │ │ 32 - 40,9 │ 23 - 31,9 │ │ 18 - 21,9 │15 - 17,9 │ > 15 │
│(БИКАРБОНАТ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ММОЛЬ/Л## │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│PAO2, │ │ │ │ │ > 70 │ 61 - 70 │ │ 55 - 60 │ < 55 │
│ПРИ FIO2 < 50%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ММ РТ. СТ.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│<**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│AAPO2 │>= 500│350 - 499 │200 - 349│ │ < 200 │ │ │ │ │
│ПРИ FIO2 > 50%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ММ РТ. СТ.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ШКАЛА ГЛАЗГО │ >= 6 │ 6 - 9 │ 10 - 12 │ │ 13 - 15 │ │ │ │ │
└──────────────┴──────┴──────────┴─────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴───────┘
Оценка возраста пациента:
< 44 лет - 0 баллов;
45 - 54 года - 2 балла;
55 - 64 года - 3 балла;
65 - 74 года - 5 баллов;
> 75 лет - 6 баллов.
Оценка сопутствующих заболеваний:
1. Цирроз печени, подтвержденный биопсией.
2. IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association.
3. Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гаперкаиния, необходимость O2 на дому, легочная гипертензия).
4. Хронический гемодиализ.
5. Иммунодефицит.
Если у пациента выявляются вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция - то 5 баллов.
ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЯ APACHE П
Сумма баллов
|
Вероятность летального исхода
|
0 - 9 баллов
|
<5%
|
10 - 14 баллов
|
12%
|
15 - 19 баллов
|
25%
|
20 - 24 балла
|
30%
|
25 - 29 баллов
|
50%
|
30 - 34 балла
|
75%
|
35 баллов и больше
|
Свыше 80%
| |
