В случаях, когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены сразу после операции.
--------------------------------
<*> Вторичный катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях червеобразного отростка. В большинстве случаев аппендэктомия нецелесообразна. Исключения - явная нежизнеспособность стенки или сомнения в ее жизнеспособности.
<**> Простой или "катаральный" аппендицит - воспалительные изменения отсутствуют. Клиника обусловлена другим заболеванием. Аппендэктомия нецелесообразна, поскольку обусловленные ей послеоперационные расстройства могут существенно затруднить выявление истинной причины ургентного состояния. Исключение: повреждения отростка или его брыжейки при выделении.
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
При флегмонозном аппендиците рекомендуется аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов. При местном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется санация, дренирование подвздошной ямки, малого таза (посев выпота).
Распространенный перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.
Наличие перитонита с признаками тяжелого абдоминального сепсиса и (или) септического шока - соответствующей программы послеоперационного ведения (см. соответствующий раздел).
ГАНГРЕНОЗНЫЙ И ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ
Локальные вмешательства (аппендэктомию) при гангренозном аппендиците рекомендуется выполнять из открытых инцизионных доступов (мини-доступ, доступ по Мак-Бурнею).
Распространенный перитонит при гангренозном и перфоративном аппендиците требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.
Гипербилирубинемия и гангренозный (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекального угла (пилефлебит).
Способы профилактики нагноений в области раны:
Дренирование подкожной клетчатки передней брюшной стенки, чрезмерно травмированной или контактировавших с инфицированным выпотом в ходе операции, рекомендуется выполнять перфорированным дренажем, установленным над ушитым апоневрозом. Концы дренажа лучше выводить наружу через дополнительные проколы вне основной раны. Резиновый выпускник также используется для дренирования, но эффективность его применения ниже.
Дренирование предбрюшинной клетчатки, имевшей контакт с инфицированными тканями или инфицированную перитонеальным выпотом, лучше выполнять дополнительным перфорированным дренажем, установленным в предбрюшинную клетчатку через отдельный прокол (проколы - в случае сквозного дренажа).
Установку "сигарного" тампона до брюшины используют для формирования сквозного канала в ране до брюшины (например, при риске несостоятельности швов экстраперитонизированного купола слепой кишки), но при этом следует учитывать, что эффективность дренирования раневого отделяемого до удаления тампона относительно невелика, а в случае нагноения будут инфицированы все слои раны.
Более целесообразной альтернативой "сигарному" тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажей подобного типа.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
1. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный - отказ от разделения инфильтрата (полный плотный инфильтрат - консервативное лечение, неполный - дренирование места подтекания дренажами, экстраперитонизация или отграничение этой зоны тампонами от свободной брюшной полости).
2. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез.
3. Использование тампонов должно быть ограничено применением "сигарных" конструкций случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов (марлевая составляющая целесообразна только в случаях неуверенного гемостаза), наложенных на купол слепой кишки.
Более целесообразной альтернативой "сигарному" тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажных устройств подобного типа.
В последней ситуации целесообразно дополнительно "экстраперитонизировать" купол слепой кишки, отграничив зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
4. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.
5. При аппендиците, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование.
Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде - в ПИТ РАО.
Послеоперационный период.
Общий анализ крови назначается на 2 сутки после операции и перед выпиской. Швы снимают на 7 - 8 сутки после любого способа аппендэктомии.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация.
Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной аппендэктомии 4 - 5 суток, общая продолжительность нетрудоспособности - 20 - 35 дней (при неосложненных формах острого аппендицита). При осложнениях острого аппендицита или осложненном течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен до 22 суток и более.
Среднее пребывание больных в стационаре после эндовидеохирургической и лапароскопически дополненной аппендэктомии 3 - 4 суток. Контрольный осмотр рекомендуется проводить на 7 - 8 сутки. Общая продолжительность нетрудоспособности при неосложненном течении 10 - 21 день.
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:
рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;
электрохирургический блок;
операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
вакуум-аспиратор;
комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
аппарат для УЗИ;
общехирургический набор инструментов;
"комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный";
атравматические нити для наложения швов на купол слепой кишки.
Дополнительное оборудование и расходные материалы для минимально инвазивной аппендэктомии:
- эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии); электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции;
- набор инструментов для операций из мини-доступа (инструменты типа "Мини-Ассистент", лучше для сверхмалых доступов);
- лапароскопические линейные сшивающие аппараты;
- специальные лигатурные и шовные материалы.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Шифр МКБ 10 - К 81
Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Основные причины: желчнокаменная болезнь (80 - 90%), поражение стенки пузыря панкреатическими ферментами, сосудистые изменения, редкие причины (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия и т.п.).
Независимо от причины, прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей пузырной гипертензией (секреция раздраженной слизистой оболочкой в условиях блокады желчного пузыря) и нарушением кровообращения в пузырной стенке. Присоединение неспецифической микрофлоры в большинстве случаев происходит позднее.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый, т.д.
По этиологии: калькулезный, описторхозный, т.д.
Клинико-морфологические формы:
Катаральный Гнойно-деструктивные формы:
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный.
Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).
Осложнения:
Гепатопанкреатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напряженной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синдром Мириззи (миграция вклиненного камня из шеечного отдела желчного пузыря в протоки), холангиолитиаз, перихоледохеальный лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи, острый и хронический панкреатит.
Брюшная полость: перитонит-отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, распространенный), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по выраженности SIRS (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).
Общие: Органные и системные дисфункции, пневмония и т.п.
Особенностью острого калькулезного холецистита является необходимость учитывать объем фоновых патологических изменений, обусловленных ЖКБ.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХОЛЕЛИТИАЗА
Холестериновый тип (95% наблюдений). Холестериновые или смешанные камни. Основная причина - концентрация "литогенной" желчи в желчном пузыре. Камни первично генерируются в желчном пузыре, затем распространяются по билиарному тракту. Соответственно распространяются патологические изменения. Холецистэктомия, как правило, прерывает процесс камнеобразования.
Билирубиновый тип (5% наблюдений). Чисто билирубиновые камни. Основные причины - гемолитические состояния, гиперспленизм, патология печени, некоторые паразитарные заболевания. Камни образуются в любых отделах желчевыводящих путей. Холецистэктомия не всегда прерывает процесс камнеобразования. Необходимо лечение основного заболевания, при гиперспленизме показана спленэктомия.
СТАДИИ ЖКБ
I. Холецистолитиаз (носительство камней в желчном пузыре).
II. Хронический калькулезный холецистит (Эпизоды пузырных колик и ли острого холецистита в анамнезе).
III. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз (Миграция камней в желчные протоки или холангиолитогенез у больных с конкрементами в желчном пузыре).
IV. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз, патология БСДК (присоединение папиллита, рубцового стеноза или несостоятельности БСДК).
V. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз, патология БСДК и паренхиматозных органов (развитие билиарного цирроза печени, хронического индуративного панкреатита и других экстрабилиарных осложнений).
В случаях, когда острый холецистит возникает на фоне камненосительства, он является первым клиническим проявлением ЖКБ, во всех остальных ситуациях острый холецистит возникает на фоне уже имеющейся хронической патологии. С III стадии накопленные изменения протоковой системы, БСДК, печени и поджелудочной железы требуют соответствующей диагностики и лечения.
Оказание помощи на догоспитальном этапе.
Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
На догоспитальном этапе и при транспортировке больного острым холециститом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизмы слабительных препаратов.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холецистита.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин)), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), определение температуры тела.
Специальные исследования: исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, по показаниям - ректальное исследование, вагинальное исследование женщин (осмотр гинеколога).
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин и креатинин крови), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования:
- общеклинические - исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (при наличии клинических показаний), по показаниям - ректальное исследование, вагинальное исследование женщин (осмотр гинеколога);
- УЗИ (настоятельно рекомендуемое исследование всем категориям больных) установление или исключение наличия и формы острого холецистита;
- ФГДС (при наличии желтухи);
- МРТ (наиболее целесообразна для предоперационного уточнения состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также протоков поджелудочной железы);
- КТ (наиболее целесообразна для дифференциальной диагностики перивезикулярных инфильтратов и опухолевых процессов, холангиогенных абсцессов печени, деструктивно-инфильтративных изменений поджелудочной железы, абсцессов брюшной полости и т.п.).
Обоснованный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого холецистита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика перитонита, обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы воспаления и всех выявленных на этот момент осложнений.
Основой экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита может служить выявление симптомов обтурации желчного пузыря, раздражения брюшины (в т.ч. локального) и общих признаков воспаления.
Серьезное влияние на выбор хирургической тактики оказывают также экстрапузырные изменения в органах гепатопанкреатобилиарной зоны и системные дисфункции. Они также должны быть отражены в диагнозе.
Формулировка развернутого диагноза, примеры:
ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит (предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
ЖКБ. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. Катаральный калькулезный холецистит (предполагается желчнокаменная болезнь, холецисто- и халангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним из конкрементов. Как следствие, механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и не носит обтурационного характера. Панкреатита нет).
|
