Приказ от 23 октября 2013 г. N 1352-п о внедрении клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению свердловской области
Скачать 2.41 Mb.
|
ЖКБ. Синдром Мириззи. Обтурационный гнойный холангит. Флегмонозный калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Тяжелый сепсис. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Показано при остром катаральном холецистите. 2. Допустимо при неясной форме воспаления желчного пузыря. При этом уточнение диагноза осуществляется в течение 5 - 6 часов по результатам лечения. Его неэффективность подтверждает гнойно-деструктивный характер воспаления желчного пузыря или наличие обтурации. Высокая частота "слепых" предоперационных диагнозов является следствием недостаточной квалификации или технической оснащенности дежурной бригады. 3. В случаях вынужденного ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать: а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивных изменений; б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита; в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции. Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения). АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ. При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Неотложная операция показана: при обструкции желчного пузыря и гнойно-деструктивных формах (флегмона, гангрена, перфорация), а также при наличии признаков неограниченного перитонита (в т.ч. местного); при неэффективности попытки пробного консервативного купирования катарального холецистита; в диагностически неясных ситуациях для исключения деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать лапароскопию. 2. При отсутствии перитонита и условий для выполнения неотложной операции в ночное время она может быть отложена до утра. 3. Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т.д. Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (видеолапароскопия, мини-доступ) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Показаниями к интраоперационной холангиографии при выполнении холецистэктомии являются: наличие мелких (меньше 5 мм) конкрементов в желчном пузыре, признаков желчной гипертензии (по данным УЗИ), гипербилирубинемия, указание в анамнезе на приступы холедохеальных колик (локализация боли в околопупочной области справа, опоясывающий характер боли, потемнение мочи, озноб). Наличие сопутствующего острого отека в поджелудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосудов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать. В подпеченочное пространство рекомендуется устанавливать контрольный (сигнальный) дренаж. Мероприятия, направленные на выявление и устранение патологии протоков (холангиолитиаз) и БСДК, должны предприниматься на всех этапах лечения больных острым холециститом: перед абдоминальной операцией (анализ клинических проявлений, данных лабораторных исследований, УЗИ, МРТ-холангиография, ЭРХПГ и др.), во время ее выполнения (визуальная и инструментальная ревизия внепеченочных желчных протоков, интраоперационные УЗИ и холангиография, фиброхолангиоскопия) и в послеоперационном периоде (ЭПСТ и папиллодилатация, интраоперацинное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства). Вмешательства на протока (холедохотомия, холедохолитотомия, различные виды дренирования холедоха) выполнимы при ЛХЭ, но требуют дополнительного оснащения и высокой квалификации хирурга. Выполнение данного этапа операции при МЛХЭ требует меньших затрат и технически легче осуществимо. Чресфистульная санация желчных протоков в послеоперационном периоде в качестве завершающего этапа лечения могут проводиться после перевода больных в специализированные отделения, располагающие специализированным оборудованием. Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышают точность диагностики. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам. С тактической точки зрения (при отсутствии перитонита) целесообразно выделение 4-х основных групп больных: В условиях крайнего многообразия клинических форм и вариантов острого холецистита с тактических позиций целесообразно выделение 3-х основных клинических категорий пациентов: 1. Острый (чаще обтурационный) холецистит. Наиболее частая причина - острая блокада пузырного протока или шеечного отдела желчного пузыря, нарастающей пузырной гипертензией и прогрессирующей ишемией стенки. Преобладающий тип патологии. Острое поражение желчного пузыря (преобладает пузырная локализация боли, желтуха не характерна, может быть незначительная гипербилирубиемия, в основном за счет сдавления протоков напряженной шейкой). Для выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать алгоритм их экспресс-диагностики по данным общепринятых предоперационных исследований (см. приложения). Острый холецистит (без каких-либо других изменений в билиарном тракте, требующих хирургической коррекции). Наиболее частый вариант острого холецистита. Протоковая система вообще не изменена. Возникает на фоне ранних форм ЖКБ (I и II стадии) при наличии одиночных крупных камней в желчном пузыре, узких желчных протоках и т.п. Одномоментная холецистэктомия является наиболее желательным вариантом хирургического лечения, поскольку одновременно с удалением очага воспаления ликвидирует желчный пузырь, образования конкрементов в результате концентрации литогенной желчи (желчный пузырь - "фабрика по производству желчных камней" С.П. Федоров). ВЫБОР СПОСОБА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Международная согласительная встреча по лечению острого холецистита и холангита (Токио, 1-2 апреля 2006 г.). Легкий холецистит (I степень). Острый холецистит у практически здорового пациента без органных дисфункций и малыми воспалительными изменениями в желчном пузыре. Средней тяжести холецистит (II степень). Сопровождается одним из следующего: - лейкоцитоз > 18 x 10/л; - пальпируемый инфильтрат в правом верхнем квадранте живота; - срок от начала жалоб свыше 72 часов; - выраженные воспалительные изменения. Тяжелый холецистит (III степень). Сопровождается дисфункцией одного из следующих органов и систем: - сердечно-сосудистые нарушения (гипотензия, требующая коррекции); - дофамином в дозе > или = 5 мг/кг в минуту или любой дозой добутамина; - неврологические нарушения (снижение уровня сознания); - дыхательные нарушения (соотношение PaO/FiO2 < 300); - почечная недостаточность (олигоурия, креатинин > 177 мкмоль/л); - печеночная дисфункция (МНО > 1,5); - тромбоциты < 100,000. Способы холецистэктомии. 1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХА) - минимально инвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, располагающих возможностью круглосуточного применения подобных вмешательств. Применение ЛХА наиболее целесообразно у больных неосложненным острым холециститом (легкая форма по терминологии Токийского соглашения), развившийся на фоне ранних стадий желчнокаменной болезни (холецистолитиаз или хронический калькулезный холецистит). Реализация ЛХА у больных холециститом "средней тяжести" сопровождается повышенным риском ятрогенных осложнений, а при более распространенных стадиях ЖКБ (холангиолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки/БСДК/) - нерадикальна без использования специальных методов исследования (МРТ-холангиография, интраоперационное УЗИ, интраоперационная холангиография, интраоперационная фиброхолангиоскопия), хирургической коррекции протоковой системы и БСДК. Применение ЛХЭ противопоказано у больных с органными дисфункциями ("тяжелый" холецистит, Токио, 2006), а также при распространенном перитоните, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом или септическим шоком. 2. Мини-лапаротомная холецистэктомия (МХЭ) - минимально инвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый хорошо оснащенным хирургическим стационарам для лечения местноосложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести по терминологии Токийского соглашения, исключение - плотный перивезикальный инфильтрат), при "легком" холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических сложностей реализации ЛХЭ. Для менее оснащенных стационаров МХЭ рекомендуется в качестве более простой, менее затратной и не требующей сложного оборудования альтернативы ЛХА у больных "легким" холециститом. Применение МХЭ противопоказано у больных с органными дисфункциями ("тяжелый" холецистит, Токио 2006), а также при распространенном перитоните, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом или септическим шоком. 3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия целесообразна при "легком" и "среднетяжелом" течении острого холецистита в случаях отсутствия условий для применения менее инвазивных методик, а также в качестве способа конверсии или возникновения осложнений. Соответственно, при оказании неотложной хирургической помощи больным острым холециститом с помощью минимально инвазивных методик должна быть предусмотрены технические и кадровые условия для завершения любой операции широкой лапаротомией. В технически сложных ситуациях минимально инвазивных вариантах холецистэктомии методом выбора является своевременная конверсия на менее стесненный способ оперирования: при объединенном (однопортовом) доступе на дискретный многопортовый (объединенный +1; 3- или 4-портовый), при лапароскопическом оперировании - на мини-доступный, а при мини-доступном - на широкую лапаротомию. Конверсия должна осуществляться своевременно до возникновения осложнений: при обнаружении обстоятельств явно затрудняющих завершение операции избранным первоначально способом, а также отсутствии эффективного продвижения операции в течение 20 - 30 минут. В технически сложных ситуациях (выраженная инфильтрация тканей в воротах печени) вмешательство на желчном пузыре может быть ограничено удалением дна и тела желчного пузыря с оставлением и наружным дренированием его шеечного отдела (резекция желчного пузыря) или резекцией его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки (мукоклазия по Прибраму). Учитывая риск неполного удаления слизистой, образования кист и рецидива камней в культе желчного пузыря, приведенные выше особенности необходимо указать в протоколе операции и в выписных документах. Острый холецистит с латентным (бессимптомным) холангиолитиазом. Клинически неотличим от острого калькулезного холецистита, возникающего на фоне неизмененных желчных протоков. Ограничение объема операции холецистэктомией ведет к оставлению камней в протоках. Частота холангиолитиаза в странах с ранней хирургической тактикой лечения ЖКБ (10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 3 - 5%, что делает рутинную ревизию нерасширенных протоков (УЗИ, интраоперационная холангиография) при отсутствии соответствующей симптоматики нецелесообразной. В странах с менее активной практикой (1 плановая операция на 1 неотложную, как в России) частота холангиолитиаза не менее 20 - 25% (преимущественно у пациентов старших возрастных групп с длительным течением ЖКБ), в том числе в 10% случаев у больных острым холециститом в нерасширенных желчных протоках, при отсутствии гипербилирубинемии и признаков патологии протоков по результатам предоперационного УЗИ. Существующие диагностические возможности общей сети хирургических стационаров (биохимические исследования, чрескожное УЗИ) также не позволяют исключить латентный холангиолитиаз с достаточной степенью надежности. Поэтому рекомендуемый вариант хирургического лечения для большинства стационаров - трансабдоминальная (лапароскопическая, мини-лапаротомная или лапаротомная) холецистэктомия с интраоперационной ревизией желчевыводящих путей. Следует учитывать, что у больных острым холециститом и латентным холангиолитиазом операции продолжительнее и сложнее, чем у больных первой группы, что требует участия хирургов более высокой квалификации и использования более сложной аппаратуры. При наличии результатов предоперационной спиральной КТ, МРТ или трансдуоденальной эндоскопической ультрасонографии дистального отдела общего желчного протока вмешательство при остром холецистите можно выполнять без интраоперационного исследования желчных протоков. Острая окклюзия печеночно-желчного протока (механическая желтуха), вторичный (необтурационный) острый холецистит. 1. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преобладающая симптоматика со стороны желчных протоков - "центральная" локализация боли, выраженная гипербилирубинемия и механическая желтуха. Изменения в желчном пузыре носят вторичный, преимущественно катаральный, характер. Соответственно, нет перитонеальной симптоматики и нет угрозы распространения инфекции в брюшной полости со стороны желчного пузыря. Цель неотложного вмешательства - декомпрессия желчных протоков. Наиболее рациональный доступ и способ оперирования - пероральная манипуляционная фибродуоденоскопия (ЭПТ, назобилиарное дренирование). После купирования желтухи рекомендуется холецистэктомия. При ее планировании следует иметь в виду, что утрата автономности билиарного тракта ведет к его инфицированию и риску возникновения острого холецистита. Соответственно, не следует надолго откладывать удаление желчного пузыря. Метод резерва - трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках - одномоментные или этапные, с последующей чресфистульной санацией или эндоскопической папиллотомией. 2. Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Преобладающая клиника - острейший приступ центральных болей, присоединение гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкреонекроза без признаков панкреатогенного шока (умеренный панкреатит, Атланта 1992). Явления механической желтухи, как правило, уходят менее выражены и не представляют собой непосредственной угрозы для жизни пациента. Холецистит в большинстве случаев также имеет катаральный характер. |
Похожие:
 | Оказание медицинской помощи по профилю «гематология» Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 n 930н Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", обязательными... | | Регламент работы амбулаторно-поликлинического отделения областного... Ия медицинской помощи населению Томской области по профилю «онкология» и приказом мз РФ №915 «Порядок оказания медицинской помощи... |
| Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, предоставляемой... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ Положения о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 17.... |
| Приказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской... Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской... |  | Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих... «Совершенствование организации и финансового обеспечения медицинской помощи населению», организованная тфомс тверской области совместно... |
| Постановление От 22 октября 2012 г. N 1074 о программе государственных... В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской... | | Об утверждении программы «Развитие здравоохранения Ульяновской области на 2013-2020 годы» Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности... |
| Министерство общего и профессионального образования свердловской... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Рабочая программа по психиатрии, наркологии, медицинской психологии... Временного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также... |
| Постановление От 26 октября 2011 г. N 547-пп/11 о территориальной... Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 21. 10. 2011 n 856 "о программе государственных гарантий... | | Приказ 29 сентября 1993 г. N 228 об утверждении положения о клиническом... В целях совершенствования совместной работы лечебно профилактических учреждений, медицинских учебных заведений и научно исследовательских... |
| Челябинской области решение коллегии Заслушав доклад начальника отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской... | | Приказ от 31 мая 2012 г. N 785 об утверждении медико-экономических... С целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Республики Татарстан приказываю |
| Организация медицинской помощи населению на основе государственных минимальных Республики Беларусь, признания государством и обществом здоровья граждан как высшей ценности, современных достижений медицинской... | | Учебно-методическое пособие Кемерово 2005 Приведены данные по оказанию медицинской помощи при различных вариантах компрессионной травмы. Изложен перечень оснащения, необходимого... |
